NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ppsx

NHỒI MÁU CƠ TIM SAU
PHẪU THUẬT PHÌNH
ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG




NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH
ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

Tóm tắt
Biến chứng tim là nguyên nhân chính gây tử vong trong phẫu thuật
động mạch chủ.
Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá liên quan giữa các yếu tố nguy cơ
lâm sàng và biến chứng và tử vong tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ
bụng dưới thận.
Phương pháp: Từ 10/1998-6/2006 tại BV Bình Dân, 250 bệnh nhân
gồm 190 nam, 60 nữ, tuổi trung bình 73 tuổi, được mổ phình động mạch chủ
bụng dưới thận chương trình. Yếu tố nghiên cứu là nhồi máu cơ tim và tử
vong do tim xảy ra trong 30 ngày sau mổ. Phân độ nguy cơ bị biến chứng

tim sau mổ theo 7 yếu tố nguy cơ tim lâm sàng: tuổi trên 70 tuổi, tiền căn
nhồi máu cơ tim, tiền căn đau ngực, suy tim ứ huyết, tiền căn tai biến mạch
máu não, suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), tiểu đường.
Kết quả: Nhồi máu cơ tim sau mổ xảy ra ở 19 bệnh nhân (7,6%), trong
đó tử vong 7 bệnh nhân (2,8%). Số bệnh nhân có 0, 1, 2, hay ³ 3 yếu tố nguy cơ
là 32 (13%), 92 (37%), 89 (36%) và 37 (14%) theo thứ tự. Tỉ lệ nhồi máu cơ
tim sau mổ ở nhóm 0, 1, 2 hay ³ 3 yếu tố nguy cơ là 3,1% ; 7.6% ; 7,8% và
10,8%. Tỉ lệ tử vong do tim sau mổ ở nhóm 0, 1, 2 hay ³ 3 yếu tố nguy cơ là 0
%; 2,1% ; 4,5% và 2,7%.
Kết luận: Ở những bệnh nhân ổn định khi đi mổ phình động mạch chủ
bụng dưới thận, chỉ số nguy cơ tim lâm sàng có thể xác định nhóm có nguy
cơ cao bị biến chứng tim sau mổ. Chỉ số nguy cơ tim có thể xác định được
những bệnh nhân cần làm các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim không xâm
lấn trước mổ hay các phương pháp điều trị tích cực trước mổ và những bệnh
nhân có thể thực hiện phẫu thuật ngay vì các xét nghiệm phân độ nguy cơ
tim không giúp ích nhiều.
ABSTRACT
Purpose of study: Myocardial infarction (MI) is an important cause of
morbidity and mortality after aortic surgery. The purpose of this
observational study was to examine the relationship of clinical risk factors
and cardiac events in patients undergoing infrarenal aortic aneurysm (IAA)
repair.
Material and Methods: We studied 250 patients, 190 males, 60
females, undergoing elective IAA repair from October 1998 to June 2006 at
Binh Dan Hospital. The mean outcome were MI and cardiac death. Seven
clinical Cardiac Risk Factors were used to identify the high-risk patients: age
70 years or older, current or prior angina pectoris, prior MI, congestive heart
failure, prior cerebrovascular accident, diabetes, renal failure (preoperative
serum creatinine ³ 1,8 mg/dL).
Results: Perioperative MI occurred in 19 patients (7,6%), of whom 7

(2,8%) died. The number of patient who had 0, 1, 2, or ³ 3 clinical cardiac
risk factor was 32 (13 %), 92 (37 %), 89 (36 %) and 37 (14 %) respectively.
Rate of MI with 0, 1, 2 or ³ 3 clinical cardiac risk factors were 3,1% ; 7,6%
;7,8% and 10,8% respectively. Rate of cardiac death with 0, 1, 2 or ³ 3
clinical risk factors were 0 %; 2,1% ; 4,5% and 2,7% respectively.
Conclusion: In stable patients undergoing elective IAA repair, this
clinical cardiac risk index can identify patients at highest risk for cardiac
complications. This index may be useful for identification of candidates for
further risk stratification with noninvasive technologies or other
management strategies, as well as low risk patients in whom additional
evaluation is unlikely to be helpful.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật trên động mạch chủ (ĐMC) bụng khoảng 2-
8%, và nguyên nhân chính gây tử vong là nhồi máu cơ tim (NMCT) chiếm 5%.
Do đó, việc phòng ngừa biến chứng tim sau mổ ĐMC bụng là chủ yếu khi đánh
giá BN trước mổ. Việc tất cả các bệnh nhân mổ ĐMC bụng phải được làm các
xét nghiệm phân độ nguy cơ tim để tìm bệnh mạch vành trước mổ là điều hợp
lý nhưng không được khuyên vì quá tốn kém và có biến chứng. Do đó, để bệnh
nhân có thể hưởng lợi tối đa từ việc làm các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim
trước phẫu thuật động mạch chủ bụng, điều quan trọng là chọn lựa nhóm bệnh
nhân nào cần phải làm các xét nghiệm này trước mổ, dựa trên các yếu tố lâm
sàng chỉ điểm rằng có nguy cơ cao bị biến chứng tim sau mổ. Nhiều nghiên
cứu đã xác định việc sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản (chỉ số nguy cơ
tim mạch) sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật ngay tức khắc cho phần lớn bệnh
nhân và cho phép dành các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim cho một số ít bệnh
nhân có nguy cơ cao.
Tại Việt Nam, việc đánh giá nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ các
phẫu thuật lớn như phình động mạch chủ bụng chưa được thực hiện một
cách có hệ thống. Các nghiên cứu chỉ nêu lên các kết quả phẫu thuật và biến
chứng mà chưa đi sâu vào việc tìm các yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau

mổ để phân độ bệnh nhân trước mổ (12,7,9)
Nghiên cứu được tiến hành để:
1- Phân loại bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận theo
các yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ.
2- Xác định tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong do tim sau mổ phình
động mạch chủ bụng dưới thận theo chỉ số nguy cơ tim
3- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng và tử vong sớm do
tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm 250 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng dưới
thận chương trình tại bệnh viện Bình Dân từ 10/1998 đến 6/2006. Loại bỏ
bệnh nhân mổ cấp cứu do vỡ túi phình và những bệnh nhân chết trên bàn mổ
không do nguyên nhân tim.
Tại BV Bình Dân, trước mổ bệnh nhân được khám tim mạch và gây
mê hồi sức. Chúng tôi phân nhóm bệnh nhân theo 7 yếu tố nguy cơ bị biến
chứng tim sau mổ: (1) tuổi trên 70 tuổi, (2) tiền căn nhồi máu cơ tim (hay có
sóng Q trên ECG, siêu âm tim có vùng vô động), (3) tiền căn thiếu máu cơ
tim (đau ngực, hay có đoạn ST chênh xuống > 1 mm trên ECG, siêu âm tim
có vùng giảm động), (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền căn tai biến mạch máu não,
(6) suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), (7) tiểu đường. Các xét nghiệm
tầm soát bệnh mạch vành (ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức với
Dobutamine, chụp động mạch vành ) được làm theo yêu cầu của bác sĩ tim
mạch. Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi tại phòng Hồi Sức trong 24 giờ, sau
đó chuyển về khoa Mạch máu. Đo ECG, định lượng men tim (CPK, CK-
MB, troponine I) 6 giờ, 24 giờ, 72 giờ sau mổ và theo yêu cầu của bác sĩ
điều trị.
Yếu tố nghiên cứu là tử vong do tim và biến chứng tim xảy ra trong
30 ngày sau mổ.
Biến chứng tim gồm đau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp
tim

Tử vong do tim là tử vong do nhồi máu cơ tim, suy tim, đột tử. Tử
thiết không được thực hiện để xác định nguyên nhân tử vong.
Nhồi máu cơ tim sau mổ khi có xuất hiện sóng Q mới > 0,04 giây và
sâu > 1 mm hay đoạn ST-T chênh lên > 2 mm và/hay tăng men tim (CK-
MB, Troponine I).
Thiếu máu cơ tim sau mổ là khi đoạn ST chênh xuống > 1 mm ở 0,08s
tính từ điểm J hay ST chênh lên > 2 mm
Suy tim khi có chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ điều trị và/hay sử dụng
thuốc giao cảm để duy trì huyết động; và/hay có hình ảnh phù phổi trên
Xquang ngực, và/hay có giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim sau mổ.
Loạn nhịp khi có ngoại tâm thu thất, trên thất hay cơn nhịp nhanh, hay
rung thất, rung nhĩ, rối loạn dẫn truyền.
Bệnh nhân có bệnh mạch vành khi có tiền căn nhồi máu cơ tim, tiền
căn thiếu máu cơ tim, kết quả chụp động mạch vành dương tính, siêu âm tim
gắng sức với dobutamine dương tính, tái lưu thông mạch vành (nong mạch
vành với giá đỡ hay bắc cầu mạch vành).
Phân tích số liệu với phần mềm Epi info 2000. Kết quả được diễn tả
bằng % bệnh nhân được nghiên cứu. Các phép kiểm định thống kê c
2
hay
Student để khảo sát sự tương quan giữa các biến số nghiên cứu với ngưỡng ý
nghĩa là p < 0,05.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Từ 10/1998 -6/2006, có 250 bệnh nhân được mổ phình ĐMC chương
trình tại BV Bình Dân do cùng một êkíp phẫu thuật, gồm 190 nam và 60 nữ.
Ghép thẳng 194 trường hợp (77%) và ghép chữ Y có 56 trường hợp (23%).
Tuổi trung bình 73 tuổi (31-95). Số bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 62 %. Có
146 (58%) bệnh nhân có bệnh mạch vành. (Bảng 1). Nhóm có bệnh mạch
vành có tỉ lệ rối loạn lipide máu cao hơn nhóm không có bệnh mạch vành.

(Bảng 2).
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch của
250 BN
Bệnh lý v
à
yếu tố nguy cơ
S
ố Bệnh nhân
(%)
Tuổi ³ 70 156 (62%)
Nữ 60 (24%)
Bệnh lý v
à
yếu tố nguy cơ
S
ố Bệnh nhân
(%)
ASA 2/3/4 106
(43%)/140(56%)/ 3
(1%)
B
ệnh mạch
vành
146 (58%)
Ti
ền sử
thiếu máu cơ tim
15 (6%)
Ti
ền sử

nhồi máu cơ tim
18 (7%)
ECG
NMCT

15 (6%)
Bệnh lý v
à
yếu tố nguy cơ
S
ố Bệnh nhân
(%)
ECG
TMCT
78 (31%)
ECG ngo
ại
tâm thu thất
13 (5%)
ECG rung
nhĩ
3 (1%)
EF (%) 66 (61-71)
Suy tim 13 (5%)
Cao huy
ết
áp
151 (60%)
Bệnh lý v
à

yếu tố nguy cơ
S
ố Bệnh nhân
(%)
Tiểu đường

10 (4%)
R
ối loạn
lipid máu
86 (34%)
Thuốc lá 99 (40%)
Suy thận 11 (4%)
H
ẹp động
mạch cảnh
14 (6%)
Tai bi
ến
mạch máu não
26 (10%)
B
ệnh phổi
14 (6%)
Bệnh lý v
à
yếu tố nguy cơ
S
ố Bệnh nhân
(%)

COPD
Thuốc tim mạch d ùng trước mổ
Thu
ốc chẹn
bêta
30 (12%)
Thu
ốc ức
chế men chuyển
21 (8%)
Thu
ốc ức
chế calci
60 (24%)
Dẫn xu
ất
nitrate
55 (22%)
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch của 146 bệnh nhân có
bệnh mạch vành

B
ệnh
mạch v
ành
(n=146)
Không
b
ệnh mạch
vành (n=

104)
p
Cao
huyết áp
94
(64%)
57
(55%)
NS
Tiểu
đường
7
(5%)
3 (3%)

NS
Thu
ốc
lá
50
(34%)
49
(47%)
NS
Tai
bi
ến mạch
máu não
14
(10%)

12
(12%)
NS
Bệnh 8 6 (6%)

NS

B
ệnh
mạch v
ành
(n=146)
Không
b
ệnh mạch
vành (n=
104)
p
phổi COPD

(5%)
Suy
thận
7
(5%)
4 (4%)

NS
Rối
lo

ạn lipid
máu
59
(40%)
27
(26%)
0.01
Tử vong do tim và biến chứng tim sau mổ
- Tử vong chung là 21 trường hợp (8,4%). Nhồi máu cơ tim sau mổ có
19 trường hợp (7,6%), trong đó tử vong do nhồi máu cơ tim có 7 trường hợp
(2,8% của cả nhóm và 36,8% các trường hợp bị nhồi máu cơ tim) (Bảng 3).
- Có 9 (52,6%) trường hợp nhồi máu cơ tim xảy ra trong 24 giờ đầu,
trong đó 4 (44,4%) trường hợp tử vong. Có 2 trường hợp nhồi máu cơ tim ở
ngày thứ 2, có 4 trường hợp nhồi máu cơ tim ở ngày thứ 3, có 1 trường hợp
nhồi máu cơ tim ngày thứ 4 và 1 trường hợp nhồi máu cơ tim vào ngày thứ
13 sau mổ. (Hình 1). Chỉ có 2 trường hợp nhồi máu cơ tim sau mổ ở ngày
thứ 1 và thứ 3 thuộc loại có sóng Q và đoạn ST chênh lên. 89% các trường
hợp nhồi máu cơ tim còn lại thuộc loại không có sóng Q với đoạn ST chênh
xuống chiếm 89%.
- Trong 146 bệnh nhân có bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim xảy ra
trong 12 trường hợp (8,2%), tử vong 5 trường hợp (3,4 %). Trong 104 bệnh
nhân không bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim có 7 trường hợp (6,7%), tử
vong 2 trường hợp (1,9%). Không có sự khác biệt về biến chứng tim và tử
vong do tim giữa hai nhóm. (Bảng 4).
- Trong số 32 (13%) bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu
cơ tim sau mổ là 1 trường hợp (3,1%), không có tử vong do tim. Có 92 (37%)
bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim sau mổ 7 trường hợp (7,6
%), tử vong 2 (2,1%) trường hợp. Có 89 (36%) bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ
tim, nhồi máu cơ tim 7 trường hợp (7,8%), tử vong do tim 4 trường hợp
(4,5%). Có 37 (14%) bệnh nhân có ³ 3 yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim 4

trường hợp (10,8%), tử vong do tim 1 trường hợp (2,7%) (Bảng 5). Nhồi máu
cơ tim và tử vong do tim cao hơn ở nhóm có chỉ số nguy cơ ³ 2
Bảng 3: Biến chứng tim của 250 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ
bụng dưới thận chương trình

S
ố bệnh
nhân (%)
Nhồi máu c
ơ
tim
19 (7,6%)
Thiếu máu c
ơ
tim
26 (10,4%)
Suy tim 6 (2,4%)
Loạn nhịp tim

12 (4,8%)
T
ử vong do
7 (2,8%)
tim
T
ử vong
chung
21 (8,4%)

Hình 1: Biến chứng NMCT và tử vong do tim sau mổ
Bảng 4: Biến chứng tim sau mổ liên quan với bệnh mạch vành

B
ệnh
MV
(n=
Không
b
ệnh MV (n=
104)
146)
Nhồi
máu cơ tim
12
(8,2%)
7
(6,7%)
Thiếu
máu cơ tim
16
(10,9%)
10
(9,6%)
Loạn
nhịp
8
(5,4%)
4
(3,8%)

Suy
tim
4
(2,7%)
2
(1,9%)
Tử
vong do tim
5
(3,4%)
2
(1,9%)
Tử
vong chung
13
(8,9%)
8
(7,6%)
Bảng 5: Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ tim và biến chứng tim sau
mổ
S
ố
y
ếu tố
nguy cơ

S
ố
BN
NMCT

sau mổ
T
ử
vong do
tim
T
ử
vong
chung
0
32
(3%)
1
(3,1%)
0 2
(6%)
1
92
(37%)
7
(7,6%)
2
(2,1%)
7
(8%)
2
89
(36%)
7
(7,8%)

4
(4,5%)
7
(8%)
³ 3

37
(14%)
4
(10,8%)
1
(2,7%)
5
(14%)
Các yếu tố nguy cơ của biến chứng tim sau mổ
Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng trước mổ và biến
chứng nhồi máu cơ tim sau mổ, chúng tôi ghi nhận chỉ có tiền căn nhồi máu
cơ tim, ECG có sóng Q có tỉ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn có ý nghĩa thống kê
(p< 0,05). (Bảng 6)
Bảng 6: Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và nhồi máu cơ tim sau
mổ

Bi
ến
chứng
NMCT
(n=19)
Không
NMCT
(n=231)

P
Tuổi
trên 70
12
(63%)
144
(62%)

Phái
nữ
4
(21%)
56
(24%)

Nhồi 5 13 <0.001

Bi
ến
chứng
NMCT
(n=19)
Không
NMCT
(n=231)
P
máu cơ tim (26%) (6%)
Thi
ếu
máu cơ tim

11
(58%)
127
(55%)

ECG
NMCT

5
(26%)
10
(4%)
<
0.001
ECG
TMCT
8
(42%)
70
(30%)

Suy
tim
0 13
(6%)

Cao 13 138

Bi
ến

chứng
NMCT
(n=19)
Không
NMCT
(n=231)
P
huyết áp (68%) (60%)
Tiểu
đường
0 10
(4%)

Suy
thận
1
(5%)
10
(4%)

Tai
bi
ến mạch
máu não
4
(21%)
22
(10%)

Bệnh

phổi COPD

1
(5%)
27
(12%)


Bi
ến
chứng
NMCT
(n=19)
Không
NMCT
(n=231)
P
Thu
ốc
chẹn bêta
1
(5%)
29
(13%)

Ức
chế calci
4
(21%)
56

(24%)

Dẫn
xuất nitrate
2
(11%)
53
(23%)

Ức
ch
ế men
chuyển
0 21
(9%)

Nong 0 2 (1%)



Bi
ến
chứng
NMCT
(n=19)
Không
NMCT
(n=231)
P
mạch vành

BÀN LUẬN
Theo bảng phân độ nguy cơ tim mạch của Eagle theo loại phẫu thuật
thì phẫu thuật ĐMC và các mạch máu lớn thuốc nhóm có nguy cơ tim mạch
cao > 5% nên Boersma khi nghiên cứu biến chứng tim trong phẫu thuật ĐMC
bụng đã đề nghị dùng các yếu tố nguy cơ tim mạch gồm 7 điểm để phân độ
nguy cơ tim gồm: (1) tuổi trên 70 tuổi, (2) tiền căn nhồi máu cơ tim (hay có
sóng Q trên ECG, siêu âm tim có vùng vô động), (3) tiền căn thiếu máu cơ
tim (đau ngực hay có đoạn ST chênh xuống > 1 mm trên ECG, siêu âm tim có
vùng giảm động), (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền căn tai biến mạch máu não, (6)
suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), (7) tiểu đường. Nghiên cứu chúng tôi
sử dụng chỉ số nguy cơ tim này để phân độ
5)
.