NHẬN XÉT VỀ LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TIM MẠCH TRONG BỆNH KAWASAKI potx

NHẬN XÉT VỀ LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TIM MẠCH
TRONG BỆNH KAWASAKI

TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng và tổn thương tim
mạch trong bệnh Kawasaki điều trị tại bệnh viện TƯ Huế và bệnh viện
Trường Đại Học Y Huế từ tháng 2/2004-3/2006
Phương pháp: 15 trẻ mắc bệnh Kawasaki được nghiên cứu. Mỗi trẻ
đều được chúng tôi khám lâm sàng kỹ lưỡng và làm đầy đủ các xét
nghiệm(CTM, VSS, CRP,Siêu âm tim) vào các thời điểm lúc chẩn đoán
bệnh và 1-2 tuần sau điều trị.
Kết quả: 93,3% trẻ bị bệnh <5 tuổi, trai gặp nhiều hơn nữ chiếm
80%, 60% sống tại Huế. 53,3% trường hợp chẩn đoán có đủ 6/6 tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh. Lâm sàng thấy: 100% trẻ có biểu hiện: sốt liên tục trên 5
ngày, viêm kết mạc 2 bên, biến đổi khoang miệng, biến đổi đầu chi, ban đỏ
đa dạng; 53,3% có hạch cổ to >1,5 cm; Cận lâm sàng có biểu hiện hội chứng
viêm đáng chú ý với: 93,3% cas đều có tăng bạch cầu, có CRP> 50 mg/l.
80% có VS giờ đầu tăng > 50 mm, 53,3% BN có tiểu cầu tăng >
500.000/mm3 vào đầu tuần thứ 2 của bệnh. Tổn thương động mạch vành ở
46,6%, hở van 2 lá 13,3%, tiến triển thuận lợi sau điều trị với gamaglobulin
liều 2g/kg.
Kết luận: tổn thương động mạch vành gặp tỷ lệ rất cao trong bệnh
Kawasaki, bệnh đáp ứng nhanh với điều trị đặc hiệu bằng gamaglobulin.
ABSTRACT
Objectives: Studying clinical features and cardiovascular lesions of
Kawasaki disease treated at Hue Central Hospital and Hue Medical College
Hospital from Feb. 2004 until Mar. 2006.
Methods: 15 patients with Kawasaki disease were enrolled in the
study. Clinical examination, subclinical tests (full blood count, ERS,
echocardiography) were done for each child at the time of diagnosis and 1–2
wks after treatment.

Results: Most children were under 5 years old (93.3%), in which boys
were 80%, and 60% lived in Hue. 53.3% patients had 6/6 criteria of the
disease. All patients had fever over 5 days, bilateral conjunctivitis, changes
in the mouth mucosa, changes in the peripheral extremities and rash.
Cervical lymphadenopathy (> 1.5 cm in diameter) is rarely seen (53.3%).
The rates of leucocytosis, elevated serum CRP levels > 50 mg/L, elevated
ESR > 50 mm in first hour, and thrombocytosis over 500.000/mm
3
by the
2nd week of illness were 93.3%; 93.3%; 80%; and 53.3%, respectively.
Coronary artery lesions and mitral regurgitation were seen at rate of 46.6%
and 13.3%. Children with Kawasaki disease got better under treatment of
gamma globulin at single dose of 2 mg/kg.
Conclusion: Coronary artery lesions were frequent in Kawasaki
disease. The disease had good progress under treatment of gamma globulin
at single dose of 2 mg/kg.
ÐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Kawasaki được mô tả lần đầu tiên tại Nhật bản từ năm 1967 bởi
bác sĩ Tomisaku Kawasaki. Lúc đầu bệnh có tên là “hội chứng hạch-da-niêm
mạc”. Bệnh xảy ra mọi nơi trên thế giới nhưng tập trung chủ yếu ở châu Á.
Nếu không được điều trị khoảng 20-30% bệnh nhân sẽ bị tổn thương phình
giãn động mạch vành, từ đó gây ra các biến chứng như: tắc, hẹp, nhồi máu
cơ tim và chết đột ngột
(4,5,7)
. Ở Việt nam trong nhưng năm gần đây bệnh
được phát hiện khá nhiều chủ yếu tập trung ở Viện nhi quốc gia Hà nội và
Bệnh viện nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh. Còn tại các tỉnh khu vực
miền trung hầu như chưa có báo cáo nào đề cập đến bệnh này. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
Nêu đặc điểm lâm sàng của bệnh Kawasaki ở Huế và các vùng phụ

cận.
Nhận xét về thương tổn mạch vành qua theo dõi và điều trị.
ÐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Ðối tượng
Gồm 15 BN được chẩn đoán xác định Kawasaki nằm điều trị tại khoa
Nhi bệnh viện Trung Ương Huế và Khoa Nhi bệnh viện trường Ðại Học Y
khoa Huế từ 2/2004 - 3/2006.
Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán của trung tâm nghiên cứu Nhật bản
Sốt kéo dài ít nhất 5 ngày k
ết
h
ợp ít nhất 4 trong số 5 dấu hiệu đặc
trưng sau:
Sốt kéo dài ít nhất 5 ngày k
ết
h
ợp ít nhất 4 trong số 5 dấu hiệu đặc
trưng sau:
1
Viêm kết mạc hai b
ên
không sinh mủ
2
Có ít nh
ất 1 trong 3 biến
đổi sau của niêm mạc miệng:
-Môi đỏ khô hoặc rộp.
-Lưỡi đỏ nổi gai (lư
ỡi đỏ

như quả dâu tây).
-Ðỏ lan toả niêm m
ạc
miệng họng.
3
Có ít nh
ất 1 trong các biến
đổi ở đầu chi:
-Ðỏ tím da l
òng bàn tay
Sốt kéo dài ít nhất 5 ngày k
ết
h
ợp ít nhất 4 trong số 5 dấu hiệu đặc
trưng sau:
chân (trong giai đoạn cấp).
-Phù nề mu b
àn tay, bàn
chân.
-Bong da đầu ngó
n, ngón
chân trong giai đoạn bán cấp.
4
Ban đỏ đa dạng thư
ờng ở
thân, nhưng không bao gi
ờ có
bọng nước
5
Sưng h

ạch cổ không hoá
mủ, đư
ờng kính >1,5 cm,
thường ở 1 bên.
- Tất cả các bệnh nhân đều được làm đầy đủ các xét nghiệm: CTM-
tiểu cầu, VSS, CRP, và thăm dò siêu âm-Doppler tim vào các thời điểm lúc
vào viện, sau điều trị 1 tuần, sau điều trị 2 tuần.
- Tiêu chuẩn siêu âm đánh giá ÐMV: Giãn khi đường kính ³ 4mm, phình
khi đường kính ³6 mm.
- Ðiều trị kết hợp gamaglobulin liều 2g/kg/1 liều duy nhất truyền tĩnh
mạch và Aspirin liều 100 mg/kg/ngày cho tới khi hết sốt 3 ngày chuyển sang
liều duy trì 10 mg/kg/ngày cho tới khi tất cả xét nghiệm huyết học và siêu
âm trở về bình thường.
KẾT QUẢ
Tuổi
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:
Tuổi

B
ệnh
nhân
%
X ±
SD(tháng)

< 1
tuổi
9 60,0

1-5

tuổi
5 33,3

> 5
tuổi
1 6,7
Tổng

15 100

16,8
±20,4
Giới
Nam 12 BN (80%); Nữ 3 BN (20%)
Ðịa phương
Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo vùng:
Ðịa
phương
Bệnh
nhân
%
Huế 9 60,0
Quảng
trị
2 13,3
Quảng
bình
3 20,0
Ðà
nẵng

1 6,7
Tổng 15 100
Ðặc điểm lâm sàng
Bảng 3: Chẩn đoán sơ bộ trước khi xác định chính xác bệnh:
Chẩn
đoán
B
ệnh
nhân
%
Chẩn
đoán
B
ệnh
nhân
%
Viêm họng

2 13,3
Nhiễm
trùng huy
ết do tụ
cầu
5 33,3
Viêm
khớp thiếu niên
1 6,7
Nhiễm
trùng đường tiểu

2 13,3
Sốt kéo dài

3 20,0
Kawasaki 2 13,3
Bảng 4: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp và có giá trị chẩn đoán:
Biểu
hiện lâm sàng

Bệnh
nhân
T
ỉ lệ
%
1. S
ốt
cao liên t
ục >5
ngày
15 100
2. Viêm
đ
ỏ kết mạc 2
bên
15 100
3 Bi
ến
đ
ổi khoang
miệng

15 100
- Môi đ
ỏ
s
ẫm hoặc rộp
rỉ máu
13 86,7

- Lư
ỡi
đỏ, nổi gai
12 80,0

- Ð
ỏ lan
tỏa niêm m
ạc
miệng
11 73,3

4. Bi
ến
đ
ổi đầu chi (có
ít nh
ất 1dấu
hiệu)
15 100
- Phù n
ề

mu bàn tay,
chân
10 66,7

- Ð
ỏ tím
bàn tay, chân
6 40,0

-
Bong
da đ
ầu ngón ở
cuối tuần thứ 2

15 100
5. Ban
đỏ đa dạng
15 100
6. H
ạch
góc hàm (Ðk >
1,5cm)
8 53,3

Bảng 5: Thời gian xuất hiện và biến mất của các dấu hiệu chẩn đoán:
Biểu
hiện lâm sàng

Xuất

hiện (ngày)

Biến
mất (ngày)

1. Viêm
đ
ỏ kết mạc 2
bên
3,6 ±
1,9
8,8 ±
4,2
2. Bi
ến
đ
ổi khoang
miệng

- Môi đ
ỏ
sẫm hoặc rộp

rỉ máu
4,2 ±
1,6
11,4
± 3,7
- Lư
ỡi

đỏ, nổi gai
3,9
±
1,6
11,1
± 3,4
- Ð
ỏ lan
tỏa niêm m
ạc
miệng
3,6
±
1,7
11,4
± 3,4
3. Bi
ến
đ
ổi đầu chi (có
ít nh
ất 1dấu
hiệu)

- Phù n
ề
mu bàn tay,
chân
4,5
±

2,2
8,2
±
3,5
- Ð
ỏ tím
bàn tay, chân
3,6
±
1,3
7,5
±
2,7
-
Bong
da đ
ầu ngón ở
cuối tuần thứ 2

11,2
± 1,7
22,9
± 3,4
4. Ban
đỏ đa dạng
4,4±
1,5
7,4 ±
1,7
5. H

ạch
góc hàm (Ðk >
1,5cm)
2,3 ±
2,2
9,1 ±
2,2
6.
Thời gian sốt trung b
ình
đ
ến khi chẩn đoán ra bệnh: 9,0
Sốt ± 4,2 ngày
Th
ời gian hết sốt sau điều
trị đặc hiệu: 3,1 ± 1,6 ngày.
Thời gian sốt trung b
ình
của bệnh l
à: 12,3 ± 4,5 ngày.
Bệnh nhân sốt ngắn nhất l
à 8
ngày, bệnh nhân sốt dài nhất l
à
23 ngày
Ðặc điểm xét nghiệm
Bảng 6: Kết quả xét nghiệm vào thời điểm chẩn đoán xác định bệnh:
Xét
nghiệm
Trung

bình
B
ệnh
nhân
%
B
ạch
cầu tăng
17.320
± 5.510
14/15

93,3
Ða
nhân trung
tính tăng
64,4 ±
18,6
13/15

86,7
Ti
ểu
c
ầu tăng >
500.10
3

/mm
3

673 ±
112
8/15 53,3
VSS
gi
ờ đầu >
50 mm
90,8 ±
26,6
12/15

80,0
CRP
> 50 mg/l
112 ±
47,8
14/15

93,3
Bảng 7: Tổn thương tim trong bệnh Kawasaki
T
ổn
Chung
ÐMV
ÐMV
C
ả 2
thương
ĐM vành

phải trái bên
Vị
trí t
ổn
thương
7(46,6%)

6
(40,0%)
6
(40,0%)
5(30,0%)

Kích
thước
(mm)

4,98
± 0,59
4,53
± 0,53

Ðiều trị
Ðiều trị với gamaglobulin liều cao 2g/kg/ngày liều duy nhất ở 12/15
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80%. Thời gian giảm sốt sau dùng gamaglobulin là:
1,2 ± 0,4 ngày. Thời gian trung bình bắt đầu dùng gamaglobulin của chúng
tôi là:11,9 ± 4,9 ngày, sớm nhất là 7 ngày, muộn nhất là 21 ngày.
BÀN LUẬN
Tuổi mắc bệnh Kawasaki thường gặp nhất là trẻ nhỏ < 5 tuổi. Trong
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 93,3% trẻ vào viện < 5 tuổi, tuổi trung

bình là 16,8 ± 20,4 tháng. Trẻ trai gặp gấp 4 lần trẻ gái. Kết quả này của
chúng tôi cũng giống với nhận xét của nhiều tác giả khác
(2,6)
. 60% bệnh nhân
sống tại thành phố Huế, 40% đến từ các địa phương khác trong đó chủ yếu là
tại Quảng Bình.
Chẩn đoán của bệnh nhân khi vào viện phần lớn là nhầm với bệnh
cảnh nhiễm trùng huyết do tụ cầu. Chẩn đoán xác định chính xác ngay từ khi
vào viện còn thấp (13,3%). Ðiều này cho thấy bệnh Kawasaki rất dễ bị bỏ
sót tại các phòng khám hoặc các trường hợp bệnh nhẹ tự khỏi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các BN đều có đầy đủ tiêu
chuẩn để chẩn đoán xác định như tiêu chuẩn chẩn đoán của trung tâm nghiên
cứu bệnh Kawasaki của Nhật bản đưa ra. Trong số đó có 53,3% bệnh nhân
có đủ 6/6 triệu chứng, 100% bệnh nhân có 5/6 triệu chứng chẩn đoán.
Nhận xét về tần xuất của từng triệu chứng chúng tôi thấy các dấu hiệu
sốt cao > 5 ngày, viêm kết mạc 2 bên, thay đổi khoang miệng, biến đổi đầu
chi và phát ban gặp ở 100% trường hợp, chỉ có dấu hiệu hạch cổ sưng to ít
gặp nhất 53,3% trường hợp. Trong các dấu hiệu biến đổi khoang miệng thì
dấu viêm nứt môi rỉ máu đặc trưng nhất gặp trong 86,7% trường hợp. Trong
các dấu biến đổi đầu chi dấu bong da đầu chi đặc trung nhất gặp trong 100%
trường hợp. Hồ Sĩ Hà cũng gặp sốt cao> 5 ngày, biến đổi khoang miệng,
biến đổi đầu chi trong 100% trường hợp còn viêm kết mạc trong 96,9%, phát
ban đa dạng 98% và hạch góc hàm 53,6%
(2)
. Nguyễn Thị Kim Thoa gặp sốt
cao> 5 ngày, biến đổi khoang miệng trong 100% trường hợp, hạch góc hàm
96,3%, biến đổi đầu chi 85,2%, phát ban đa dạng 85,2%, viêm kết mạc trong
81,5%
(6)
.

Các triệu chứng của bệnh đều xuất hiện rất sớm trong tuần đầu của
bệnh. Dấu hiệu xuất hiện sớm nhất sau sốt trong nghiên cứu của chúng tôi là
sưng hạch cổ vào ngày thứ 2-3 của bệnh còn các dấu hiệu còn lại xuất hiện
vào ngày thứ 3-4 của bệnh và kéo dài cho đến tuần thứ 2 của bệnh. Tất cả
các bệnh nhân bị bệnh đều sốt rất cao và không đáp ứng với thuốc hạ sốt
thông thường và kháng sinh, chính vì vậy mà trẻ đều phải nhập viện khá
sớm trung bình 4,1 ± 2,1 ngày. Thời gian chẩn đoán ra bệnh thường khá
muộn trung bình là 9,0 ± 4,2 ngày. Chẩn đoán xác định bệnh Kawasaki < 7
ngày chiếm tỷ lệ chưa cao chỉ 38,5%. Ðiều này cho thấy việc chẩn đoán sớm
bệnh Kawasaki đòi hỏi rất nhiều vào sự nhạy bén của người thầy thuốc. Bởi
vì các triệu chứng riêng của bệnh cũng rất giống với nhiều bệnh khác và các
triệu chứng cũng không phải đồng loạt xuất hiện nếu như chúng ta không có
kinh nghiệm hoặc chưa gặp lần nào sẽ dễ nhầm với các bệnh thông thường
khác. Chỉ khi điều trị theo hướng các bệnh thông thường đó không khỏi lúc
đó mới nghĩ tới bệnh Kawasaki.
Một trong những kinh nghiệm của chúng tôi cần nghĩ đến bệnh
Kawasaki sớm khi bệnh nhân đã phát ban mà sốt không giảm. Bởi vì triệu
chứng phát ban thường dễ được người mẹ phát hiện và đưa trẻ đến khám, mà
đa phần phát ban ở trẻ em do các bệnh khác thường kèm với giảm hoặc hết
sốt nhanh sau khi ban mọc.
Chúng tôi thấy sau 5 ngày hầu hết các triệu chứng đã xuất hiện và tồn
tại cho tới giữa tuần thứ 2, ngoại trừ triệu chứng bong da đầu chi là xuất hiện
muộn vào cuối tuần thứ 2 bởi vậy theo chúng tôi chúng ta có thể chẩn đoán
dễ dàng bệnh Kawasaki vào đầu tuần thứ 2 nếu như bệnh nhân có đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán, chỉ khi nào chúng ta đã thực sự có nhiều kinh nghiệm bản
thân sau khi đã gặp một số trường hợp bệnh này rồi mới nên chẩn đoán bệnh
Kawasaki ngay trong tuần đầu của bệnh. Việc chẩn đoán thật sớm bệnh này
là rất cần thiết nhưng vì chi phí điều trị rất đắt do đó với điều kiện thực tế
của nước ta chúng ta chỉ nên áp dụng cho những trường hợp có yếu tố nguy
cơ tổn thương ÐMV cao là sốt kéo dài >10 ngày, trẻ trai (7/7), lứa tuổi <

1tuổi (6/7)
(3,4,5)
.
Xét nghiệm máu trong bệnh Kawasaki cho thấy phản ứng viêm rất
mạnh giống như trong các trường hợp nhiễm trùng nặng do vi khuẩn. > 80%
bệnh nhân đều có tăng bạch cầu ÐNTT, tăng VSS > 50 mmHg, CRP> 50
mg/l. 53,3% bệnh nhân có tiểu cầu tăng > 500.000/mm3 vào đầu tuần thứ 2
của bệnh. Các xét nghiệm viêm này chỉ giảm xuống nhanh chóng từ sau khi
điều trị đặc hiệu với gamaglobulin tĩnh mạch liều cao, ngoại trừ VSS thường
giảm chậm hơn thường sau 3-4 tuần mới về giới hạn bình thường.
Tổn thương ÐMV gặp khoảng từ 20-25% trường hợp theo các nghiên
cứu của nước ngoài. Tuy nhiên tỷ lệ này lại gặp cao hơn trong các báo cáo
trong nước, theo Hồ Sĩ Hà là 39,2%
(2)
, theo Ðỗ Nguyên Tín là 27,5%
(1)
. Tổn
thương ÐMV chúng tôi gặp trong 46,6% trường hợp đều là giãn tại gốc
động mạch, chúng tôi chưa có trường hợp nào bị phình động mạch. Tổn
thương cả 2 ÐMV trong 5/15 cas, tổn thương bên phải 6/15 tổn thương bên
trái 6/15 cas. Chúng tôi có 1 trường hợp phát hiện bệnh vào ngày thứ 6 ở 1
trẻ 3 tháng tuổi đã có tổn thương giãn ÐMV gốc cả 2 bên và hở van 2 lá Ðây
là 1 điều rất đặc biệt vì tổn thương ÐMV diễn ra rất sớm so với hầu hết các
tác giả khác. Tỷ lệ tổn thương ÐMV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn
rất nhiều so với các tác giả khác có thể là do việc chẩn đoán Kawasaki của
chúng tôi còn chưa thực sự dễ với nhiều bác sĩ chưa lần nào gặp bệnh này
nên dễ bỏ sót những trường hợp nhẹ hoặc hết sốt nhanh < 1 tuần, chỉ những
trường hợp nặng sốt kéo dài đã điều trị kháng sinh mạnh nhiều ngày không
đỡ khi hội chẩn thì mới xác định được, với những trường hợp này trẻ đều
thuộc nhóm có yếu tố nguy cơ cao của tổn thương vành. Thêm vào đó nhiều

bác sĩ chỉ thực sự tin chẩn đoán là Kawasaki khi đã có tổn thương vành.
Chúng tôi có 12/15 bệnh nhân được điều trị với gamaglobulin liều
2g/kg/1 lần duy nhất trong đó tất cả các trường hợp có tổn thương ÐMV này
đều được điều trị bằng gamaglobulin ngay sau khi chẩn đoán. Kết quả điều
trị rất ngoạn mục, phần lớn bệnh nhân đều giảm và hết sốt < 24 giờ, và cải
thiện rõ rệt tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. chúng tôi không gặp tác dụng
phụ nào của thuốc. Chúng tôi thấy tất cả 7 trường hợp có tổn thương ÐMV
này đều ngừng tiến triển giãn và 2 trường hợp hở van 2 lá sau 2 tuần điều trị
bắt đầu cải thiện mức độ hở van giảm và sau 6 tháng theo dõi điều trị đều trở
về giới hạn bình thường. Kết quả này của chúng tôi cũng hoàn toàn phù hợp
với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Các nghiên cứu đều cho rằng
điều trị sớm với Gamaglobulin liều cao sẽ làm giảm rõ rệt tỷ lệ tổn thương
ÐMV, còn Aspirin đơn thuần không làm giảm được tỷ lệ tổn thương
vành
(1,4,7)
.
KẾT LUẬN
Bệnh Kawasaki rất thường gặp ở trẻ nhỏ <5 tuổi, tỷ lệ tổn thương
động mạch vành gặp rất cao 46,6%. Tiến triển thuận lợi sau điều trị bằng
gamaglobulin liều cao.