ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DIỄN TIẾN VIÊM GAN DO CYTOMEGALOVIRUS TỪ 1 – 12 THÁNG pps

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DIỄN TIẾN
VIÊM GAN DO CYTOMEGALOVIRUS TỪ 1 – 12 THÁNG


TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhiễm CMV là một tình trạng nhiễm trùng khá phổ biến
với biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi, đường lây truyền và tình trạng
miễn dịch của người bị nhiễm. Nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi có
thể gây tổn thương đa cơ quan đặc biệt là gan. Những nghiên cứu về tổn
thương gan do CMV còn hạn chế. Vì thế, đề tài nghiên cứu này sẽ giúp các
Bác sỉ nhi khoa lưu ý hơn về tác nhân gây viêm gan ở trẻ nhũ nhi.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích.
Kết quả: 40 bệnh nhân bị viêm gam do CMV và 22 trường hợp được
tái khám sau 3 tháng với các tỷ lệ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: tất cả
bệnh nhi đều dưới 6 tháng tuổi, nam chiếm 72,5%, 57,5% là con thứ nhất,
87,5% trẻ bú mẹ, 90% mẹ có IgG(+), vàng da 100%, phân bạc màu 45%,
gan to 60%, lách to 30%, thiếu máu 32,5%, tiểu cầu giảm 5%, Bilirubine
trực tiếp tăng 65%, 62,5% có PAL > 650 U/L men gan tăng từ 2 đến 4 lần
chiếm 85% đối với AST và 90% đối với ALT, trị số Deritis >1,5 là 67,5%.
Kêt luận: Theo dõi sau 3 tháng trên 22 bệnh nhi cho thấy diễn tiến tốt
hơn được ghi nhận đối với các triệu chứng vàng da, thiếu máu, Bilirubine
trực tiếp và AST, huyết thanh CMV IgM chuyển âm trong 63,6% trường
hợp.
ABSTRACT
CLINICAL, LABORATORY AND PROGRESSIVE FEATURES OF
CYTOMEGALO VIRAL
HEPATITIS IN CHILDREN FROM 1 TO 12 MONTHS AT
CHILDREN ‘ S HOSPITAl N2.
Huynh Trong Dan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement
of No 4 - 2007: 62 – 65
Objectives: Cytomegaloviral infection is a rather widespread

infectious condition. Its clinical manifestations may be different depending
on age, transmitted method and autoimmunity of patient. Cytomegaloviral
infection can cause multi- organ injuries in neonates and infants, especially
liver. There is a few research about Cytomegaloviral hepatic injury. So, this
study helps Pediatricians who will pay attention to hepatitic causes in infant.
Methods: A cross-sectional descriptive and analytic study carried.
Results: A mong 40 Cytomegaloviral hepatitis infants. 22 patients
were re-examined after 3 months and they have clinical and laboratory
features: all of them are under 06 month; male is in 72,5% cases; 57,5%
cases are first-born; 87,5% patients are breastfeed; IgG is positive in 90%
mothers; jaudice is in 100%; acholic stool is in %; hepatomegaly is in 60%
cases; splenomegaly is in 30% cases; anemia is in 32,5% cases;
thrombocytopenia is in 5% cases; direct bilirubin increases in 65% cases;
PAL is over 650 U/l in 62,5% cases; 85% patient increase AST and 90%
patient increase ALT over 2-4 times; Deritis index is over 1,5 in 67,5%
cases.
* BV. Nhi đồng II

Conclusion: In 22 followed cases, we realized that the symptoms
such as jaudice, anemia, direct bilirubin and AST decrease gradually; and
CMV IgM converts to negative in 63,6% cases.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) là một bệnh lý đa dạng, phức tạp.
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng miễn dịch của người
bị nhiễm, và vào thời điểm lây lan. Nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi có
thể gây tổn thương đa cơ quan đặc biệt ở gan.
Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán viêm gan siêu vi trẻ em dưới 12
tháng gặp không ít khó khăn vì xét nghiệm tìm các tác nhân gây viêm gan
khá nhiều và đắt tiền, không phải tất cả các cơ sở y tế đều có thể thực hiện
được và nếu làm đồng loạt các xét nghiệm này sẽ tốn kém nhiều cho gia

đình bệnh nhân.
Ở Việt Nam, riêng tại TPHCM, đặc biệt BVNĐ 2 những nghiên cứu
về viêm gan do CMV ở trẻ nhũ nhi còn hạn chế. Vì vậy chúng tôi xin được
thực hiện đề tài:“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh viêm
gan do CMV” để rút ra những đặc điểm của bệnh lý này và từ đó định hướng
chẩn đoán sớm, chính xác và theo dõi bệnh nhân thích hợp.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến viêm gan do
CMV ở bệnh nhi từ 01 tháng đến 12 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
09/2003 đến 05/2005.
Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng
- Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng
- Xác định những thay đổi triệu chứng lâm sàng: vàng da, gan lách to,
tiêu phân bạc màu giữa hai thời điểm nghiên cứu lúc nhập viện và khi tái
khám sau 3 tháng.
- Xác định những thay đổi triệu chứng cận lâm sàng: Bilirubine toàn
phần, Bilirubine trực tiếp, Transaminases, gamma GT, PAL giữa hai thời
điểm nghiên cứu lúc nhập viện và khi tái khám sau 3 tháng.
- Xác định tỷ lệ sự chuyển đổi huyết thanh CMV IgM (+) giữa hai
thời điểm nghiên cứu lúc nhập viện và tái khám sau 3 tháng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Đối tượng nghiên cứu
- Dân số mục tiêu: Tất cả trẻ em viêm gan do CMV.
- Dân số chọn mẫu: Tất cả trẻ em từ 1 tháng tuổi đến 12 tháng tuổi
viêm gan do CMV đang điều trị nội trú tại khoa nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng
2 từ tháng 9/2003 đến tháng 5/2005.

Cở mẫu
Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn.
Tiêu chí chọn mẫu
Vàng da
AST, ALT > 80 U/L
Số lượng bạch cầu < 15.000
Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể CMV IgM (+)
Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể IgM anti HAV(-), HBs Ag (-),
IgM anti HBc (-).
Cách thu thập, xử lý và trình bày số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 để xử lý và phân tích dữ kiện.
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân: 100% dưới 6 tháng tuổi, nam
chiếm 72,5% (gấp 2,6 lần nữ), trẻ sanh đủ tháng là 92,5%, con thứ nhất là
57,5%, cân nặng lúc sanh >2.500 gram là 87,5% trong đó số trẻ bú mẹ là
87,5%, CMV IgG dương tính của mẹ là 90% nhưng chỉ có 5% là có CMV
IgM dương tính.
Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện: vàng da 100% (tiêu chí chọn bệnh),
phân bạc màu 40%, gan to 60%, lách to 40%. Thời gian sau sanh xuất hiện
vàng mắt, vàng da vào thời điểm <30 ngày là 62,7%.
Đặc điểm cận lâm sàng: 32,5% có triệu chứng thiếu máu, 5% có số
lượng tiểu cầu giảm, men gan tăng từ 2 đến 4 lần chiếm 85% đối với AST và
90% đối với ALT, chỉ số Deritis >1.5 là 67,5%, Birirubine trực tiếp tăng 65%,
PAL >650 U/L là 62,5%, GGT >80 U/L là 75%.
Theo dõi sau 3 tháng điều trị chúng tôi ghi nhận trên 22 bệnh nhân
cho thấy diển tiến tốt
Về lâm sàng
Bệnh nhân hết vàng da, vàng mắt là 63,6% (p=0.000), phân bạc màu
là 36,4% (p=0.003), triệu chứng gan lách to vẫn không thay đổi.
Về cận lâm sàng

Bệnh nhân hết triệu chứng thiếu máu là 27,2% (p=0.025), Birirubine
trực tiếp giảm xuống bình thường là 63,6% (p=0.001), các triệu chứng PAL,
AST, ALT vẫn không thay đổi. Huyết thanh chẩn đoán CMV IgM dương
tính sang âm tính là 63,6% (p=0.000).
BÀN LUẬN
Đường lây truyền
Đường lây truyền chủ yếu của CMV từ mẹ sang con qua nhau thai,
qua dịch tiết âm đạo, qua phân và nước tiểu. Nghiên cứu của chúng tôi viêm
gan do CMV thường gặp ở trẻ từ 6 đđến 12 tháng tuổi, cũng như tỷ lệ mẹ
nhiễm CMV IgG dương tính > 90% phù hợp với nghiên cứu của (Nguyễn
Trọng Hiếu, Đỗ Thị Ngọc Diệp, AAP).
Thời gian sau sanh vàng mắt vàng da
Theo nghiên cứu của chúng tôi thường dưới 30 ngày, vàng da vàng
mắt này làm cho cha mẹ bệnh nhân và nhân viên y tế nghĩ nhiều đến vàng da
sinh lý ở trẻ sơ sinh, chỉ sau một thời gian vàng da không giảm mà tăng dần
lên có thể kèm theo triệu chứng tiêu phân bạc màu mới nghĩ đến bệnh lý
gan. Đây cũng là một điểm khác biệt so với các viêm gan siêu vi khác có
thời gian vàng da trung bình là 7 ngày {Nguyễn Hữu Trí }.
Tiêu phân bạc màu
Chiếm tỷ lệ là 45% bệnh nhân viêm gan CMV, điều này chứng tỏ có
hiện tượng tắc mật đối với viêm gan CMV đã được Martin S.Hirch và NIH
mô tả, tắc mật ở đây có thể là do viêm đường mật bào thai. Trong các trường
hợp vàng da ứ mật nói chung thì viêm gan CMV là 3%-5% {William
Balistreri }. Dấu hiệu gan to là 60% kết quả này phù hợp với
(Conboy)(Stagno). Tính chất gan to trong CMV thường có mật độ chắc và to
dần. Đây có thể là do phản ứng của hệ thống võng nội mô từ trong bào thai
mà CMV có tính hướng đến các cơ quan đặc biệt là gan. Lách to trong viêm
gan CMV thường to dần và kéo dài trong nhiều tháng nhiều năm{ Nguyễn
Duy Thanh } đây cũng là một trong những điểm quan trọng giúp phân biệt
với chẩn đoán các viêm gan siêu vi khác vì ít khi có lách to dần và kéo dài.

Thật vậy trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Diệp thì lách to trong viêm gan
siêu vi B là 6,7% và viêm gan siêu vi A là 6,5%.
Về cận lâm sàng
Birirubine trực tiếp tăng 65% phù hợp với kết quả {Donner}. Theo
Dusheiko mức độ tăng Birirubine có tương ứng với độ nặng của bệnh và giá
trị tiên lượng. Các men gan thường tăng nhẹ và ít khi vượt quá 300 U/L phù
hợp với nhận xét của Dermmler. Tỷ lệ Deritis (AST/ALT >1,5) đây cũng là
một điểm khác biệt giữa viêm gan do CMV với các viêm gan siêu vi khác có
tỷ lệ Deritis <1. Về triệu chứng thiếu máu của nghiên cứu chúng tôi chiếm tỷ
lệ khá cao là 32,5% điều này được Dermmler và Martin S.Hirch mô tả.
Sau 3 tháng điều trị chúng tôi nhận thấy dấu hiệu gan lách to vẫn
không thay đổi, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu
của Kimberline và nói lên tính chất kéo dài của gan lách to, còn thời gian
gan lách to bao nhiêu chúng tôi chưa rỏ cần phải nghiên cứu thêm, các triệu
chứng vàng da vàng mắt, tiêu phân bạc màu, thiếu máu giảm một cách rỏ rệt
theo hướng diễn tiến tốt. Huyết thanh chẩn đoán CMV IgM dương tính sang
CMV IgM âm tính là 63,3%. Theo Demmler kháng thể IgM chỉ tồn tại ở giai
đoạn cấp trong vòng 4 -16 tuần của nhiễm trùng nguyên phát có triệu chứng
hay không có triệu chứng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đặc điềm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến trên 40
bệnh nhân viêm gan do CMV từ 1 tháng đến 6 tháng tuổi với 22 bệnh nhân
tái khám sau 3 tháng, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:
1. Viêm gan CMV thường gặp ở trẻ từ 1 tháng đến 12 tháng tuổi, tỷ lệ
nam /nữ = 2,6 lần, tỷ lệ mẹ nhiễm IgG CMV dương tính là 90%, 57,7% bệnh
nhân là con thứ nhất.
2. Triệu chứng vàng da gặp ở tất cả các bệnh nhân từ khi khởi bệnh
đến lúc nhập viện thời gian trung bình là 30 ngày, tiêu phân bạc màu 45%,
gan to 60%, lách to 30%, thiếu máu 32,5%.
3. Triệu chứng cận lâm sàng viêm gan CMV: Bilirubine trực tiếp

chiếm 65%, PAL tăng> 650U/L chiếm 62,5%, GGT tăng 75%, AST, ALT
tăng từ 2 đến 4 lần so với trị số bình thường, chỉ số Deritis > 1,5.
4. Tái khám sau 3 tháng về các triệu chứng vàng mắt vàng da còn
chiếm tỷ lệ 36,4%, tiêu phân bạc màu và thiếu máu giảm một cách rỏ rệt
chiếm 4,5%, gan lách to vẫn không thay đổi.
5. Về các triệu chứng cận lâm sàng tái khám sau 3 tháng Bilirubine
trực tiếp chiếm 36%, PAL tăng > 650 U/L chiếm 36,4%, GGT tăng 59%,
AST, ALT không thay đổi.
6. 14/22 (63,6%) bệnh nhân có huyết thanh chuyển đổi từ CMV IgM
dương sang CMV IgM âm tính sau 3 tháng tái khám.
ĐỀ XUẤT
Thông qua đề tài với các kết qủa thu thập được qua nghiên cứu chúng
tôi xin được góp phần hiểu biết về bệnh lý viêm gan do CMV ở trẻ nhũ nhi.
Đây là một bệnh lý mà các nghiên cứu ở TPHCM đặc biệt BV Nhi Đồng 2
còn hạn chế. Chúng tôi xin được đề nghị bảng tóm tắt các triệu chứng gợi ý
chần đoán sớm và theo dõi bệnh nhân viêm gan do CMV.
1. Tuổi <12 tháng
2. Mẹ có IgG CMV d
ương
và/hoặc IgM dương
3. Tiền căn bú mẹ
4.Vàng da sớm trong giai đoạn s
ơ
sinh
5. Vàng da kéo dài > 2 tuần
6. Gan to
7. Lách to
8. Tiêu phân bạc màu
9. Bilirubine trực tiếp > 60mg/l
10. AST, ALT tăng t

ừ 2 đến 4 lần
11. PAL ≥ 650 U/L
12. Hb ≤ 10 g/dl