ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG THUỐC BUPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT pps

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM GÂY TÊ TUỶ
SỐNG BẰNG THUỐC BUPIVACAIN TRONG
PHẪU THUẬT
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM GÂY TÊ TUỶ SỐNG
BẰNG THUỐC BUPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT
VÙNG VÙNG DƯỚI RỐN TRẺ EM

TÓM TẮT
Nghiên cứu thực hiện trên 40 bệnh nhân tuổi từ 1- 6 tuổi, có tình trạng
sức khoẻ ASAI,II được chỉ định phẫu thuật ở bụng dưới và chi dưới tại
phòng mổ nhi, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt
Đức từ tháng 2 - 2006 đến tháng 8 – 2006.
Mục tiêu: (1)Đámh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTTS trẻ
em bằng thuốc bupivacain 0,5% cho các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới.
(2)Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ.
Phương pháp: Sau khi giải thích được bố mẹ bệnh nhân chấp nhận,
chúng tôi tiến hành GTTS với bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg. Chúng tôi

theo dõi và đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau, ức chế vận động và ảnh
hưởng lên hô hấp, tuần hoàn sau khi gây tê và các tác dụng phụ như nôn,
buồn nôn, đau đầu.
Kết quả: Thời gian khởi tê ở mức T10 là < 1 phút, thời gian vô cảm
mức T10 là 89,7 ± 21,9 phút, mức cao ức chế cảm giác là T6. Thời gian ức
chế vận động <2 phút, thời gian phục hồi vận động 55,3 ± 24,4 phút. Mức độ
vô cảm trong mổ được đánh giá dựa theo bảng điểm Gunter cho chất lượng
tê tốt chiếm 97,5%. Không có trường hợp nào giảm độ bão hoà oxy, ghi
nhận trong quá trình phẫu thuật luôn duy trì huyết động ổn định. Không thất
bại trường hợp nào khi chọc kim GTTS. Nôn và buồn nôn có một bệnh nhân
và không có trường hợp nào đau đầu sau mổ.
Kết luận: (1)Gây tê tuỷ sống ở trẻ em với bupivacain 0,5% liều
0,3mg/ kg đảm bảo vô cảm tốt cho phẫu thuật bụng dưới và chi dưới. (2)Gây
tê tuỷ sống ở trẻ em với bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg duy trì được huyết
động, hô hấp ổn định. (3)Thời gian ức chế vận động ngắn tạo điều kiện phục
hồi vận động sớm sau mổ.
ABSTRACT
TO EVALUATE THE EFFECT OF SPINAL ANESTHESIA IN
CHILDREN WITH BUPIVACAIN 0.5%
FOR THE SURGERY ON THE LOWER ABDOMEN AND LIMBS
Duong Quang Tuan, Bui Ich Kim
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007:
100 – 109
Objectives: Spinal anesthesia in expert hands is an excellent method
for children for appropriate surgery. The aim of this study was to evaluate
the sensory effects of spinal anesthesia in children with hyperbaric 0.5%
bupivacain for the sergery on the lower abdomen and limbs, And to
determine the complications.

Methods: In this clinical prospective study has been done on 40

patients from 01 to 16 years of age whom were scheduled for spinal
anesthesia with hyperbaric 0.5% bupivacain for surgery on the lower
abdomen and limbs. We evaluated the following: motor block, latency of
analgesia, the onset and maximum length and duration of sensory block,
cardiovascular and respiratory changes, incidence of headache, nausea or
vomiting.
Results:. The onset of sensory block at T10 was <1 min in all
children. Duration of sensory block was 89.7± 21.9 min, the highest level of
analgesia is at T6. The onset of motor block was < 2min in all cases,
Recovery time of motor block was 55.3 ± 24.4 min. There was no case of
oxygen desaturation. Hypotension and bradycardia was no occurred, we
observed a hemodynamic stablity during the operation. Spinal anesthesia
was not failed in all cases. There was no case to occurr the postdural
puncture headache. Nausea and vomiting observed in one patient.
Conlusion: Spinal anesthesia in children is a special method suitable
for use only by anesthesiologist. Spinal anesthesia in children with
hyperbaric 0.5% bupivacain provide reliable anesthesia for the surgery on
the lower abdomen and limbs, and continues to gain acceptance as
alternative to general anesthesia in children.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong lịch sử người ta đã nghiên cứu và áp dụng nhiều phương pháp
vô cảm nhằm mục đích an toàn, thuận lợi cho phẫu thuật, hạn chế tối đa tác
dụng không mong muốn và thực hiện được trên nhiều lứa tuổi.
Ngay từ đầu thế kỷ 20, Lord H.Tyrrell Gray biện hộ cho GTTS ở trẻ
em rằng “Phương pháp GTTS sẽ trở thành một vị trí quan trọng ở ngoại
khoa trẻ em trong tương lai”. Nhưng giữa thế kỷ trước GTTS ở trẻ em bị bỏ
quên bất chấp những báo cáo rải rác nó vẫn hầu như không được dùng cho
mãi tới 1984 GTTS được nghiên cứu và báo cáo bởi Abjian và cộng sự, từ
đó GTTS lại được đưa vào và thành công tới kỷ nguyên hiện đại.

Cùng với sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS, GTTS phối hợp với
gây mê toàn thể mà phổ biến là gây mê hít đã đem lại chất lượng tê cao hơn,
an toàn hơn và giảm đáng kể các biến chứng của kỹ thuật GTTS, đồng thời
giúp cho trẻ được yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành GTTS
và ngược lại hạn chế tác dụng không mong muốn do GM thể hít gây ra.
Ở Việt Nam, đã có nhiều báo cáo kết quả GTTS bằng bupivacain ở
người lớn cho thấy tác dụng vô cảm kéo dài, mất vận động chi dưới, và
GTNMC và GTKC bằng Bupivacain đã được nghiên cứu và áp dụng nhiều
cho các phẫu thuật bụng dưới và hai chi dưới ở trẻ em nhưng GTTS còn
chưa có những báo cáo chính thức về vấn đề này.
Những lý do trên đã hướng cho chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
"Đánh giá tác dụng GTTS trẻ em bằng bupivacaine 0,5% cho các phẫu thuật
vùng bụng dưới và chi dưới". Với mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTTS trẻ em bằng
thuốc bupivacaine 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ nhi khoa gây mê hồi sức,
khoa phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 2006 đến tháng 8-2006.
Đối tượng
Bệnh nhi ở độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi, có tình trạng sức khoẻ ASAI,
ASA II theo phân độ của hội các nhà gây mê thế giới, có chỉ định phẫu thuật
theo kế hoạch vùng dưới rốn và chi dưới, có thể vô cảm bằng GTTS, được
gia đình đồng ý phương pháp vô cảm này
Phương pháp nghiên cứu
- Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu.
- Cỡ mẫu: 40 BN được vô cảm bằng gây mê thể hít và GTTS bằng
bupivacain 0,5% liều 0,3 mg/kg cân nặng.
Chuẩn bị phương tiện gây mê và gây tê

- Hệ thống máy mê vòng kín Datex Ohmeda Aestiva/5 và thuốc mê
bốc hơi Sevo.
- Hộp dụng cụ gây tê, săng lỗ, các dụng cụ sát khuẩn, bơm tiêm 1-5ml
để tiêm thuốc tê, Kim chọc GTTS số G25 hoặc G27 của hãng B.Braun, hoặc
kim tiêm thường G25, G26 dài 2,4 cm hoặc 1,2 cm. Thuốc tê bupivacain
hydrochloride 0,5% (Marcain Heavy của hãng AtraZeneca AB, Thụy Điển)
- Phương tiện theo dõi huyết động: Theo dõi mạch, huyết áp, Sp02,
nhịp thở, ECG bằng máy monitoring Kontron, tự động liên tục 5 phút/ lần.
Kỹ thuật tiến hành
Gây mê hít: tất cả BN đều được gây mê thể hít bằng hệ thống máy mê
kín Datex Ohmeda Aestiva/5, úp mask mặt với hỗn hợp thuốc mê sevo/Fi02:
50- 60%, lưu lượng 1,5 lít- 02 lít/phút, duy trì cho đến hết cuộc mổ. Làm
đường truyền tĩnh mạch kim luồn G24 hoặc G22 với trẻ lớn và truyền dịch
tinh thể: Nước muối sinh lý 0,9% hoạc Ringer lactate.
Đặt BN nghiêng sang trái, sát trùng da và chọc tuỷ sống ở khoang
gian đốt sống thắt lưng L3-L4 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song
song với cột sống, khi có nước não tuỷ chảy ra thì xoay chiều vát của kim 90
độ lên phía đầu. Tốc độ bơm thuốc trong 10 giây, không pha thuốc với dịch
não tuỷ trước khi tiêm. Liều lượng thuốc tê bupivacaine 0,3mg/ kg, ngay sau
khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, đặt BN theo tư thế phẫu thuật.
Các chỉ số theo dõi
Đánh giá thời gian khởi tê
Thời gian khởi tê là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang
dưới màng nhện đến khi BN mất cảm giác đau.
Đánh giá vùng chi phối mất cảm giác theo sơ đồ phân bố cảm giác
của Scott. D.B
T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống.
T10 mất cảm giác đau từ rốn trở xuống.
Bắt đầu đánh giá thời gian khởi tê ngay sau khi tiêm thuốc bằng cách
kẹp da vùng mũi ức xuống và theo dõi sự thay đổi M, HA, thở, dấu hiệu cựa

của BN sau đó cứ 1 phút một lần để xác định thời gian khởi tê.
Tương tự như vậy có thể đánh giá giới hạn trên của vùng giảm đau
bằng phương pháp kẹp da vùng trên rốn, dưới rốn và vùng mũi ức để tìm
ranh giới và dấu hiệu của đau và không đau.
Đánh giá sự thay đổi
Mạch, huyết áp, nhịp thở, dấu hiệu cựa, Sp02 của BN trước trong và
sau mổ.
Đánh giá chất lượng giảm đau của GTTS kết hợp gây mê
Chúng tôi dựa vào bảng điểm Gunter làm tiêu chuẩn đánh giá tác
dụng giảm đau.
0 - 1 điểm: Chất lượng tê kém: Không thể giảm nồng độ thuốc mê bốc
hơi ở bất kỳ thời điểm nào trong phẫu thuật, hoặc tăng lại nồng độ thuốc mê
bốc hơi sau khi đã hạ lúc đầu.
2 điểm: Chất lượng trung bình: Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm,
nhưng mạch và huyết áp ³ 20% so với mạch và huyết áp trước rạch da.
3 điểm: Chất lượng tốt: Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng mạch
và HA £ 20% so với mạch và huyết áp trước rạch da.
Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ
Dựa vào bảng điểm đánh giá đau của Broadmand căn cứ chủ yếu vào
5 dấu hiệu: huyết áp, khóc, cử động, kích động và tư thế bệnh nhân.
0 điểm: trẻ không đau, 1 điểm: đau nhẹ, 2 điểm: đau vừa, 3 điểm: rất
đau
Theo dõi sau mổ 30 phút/1lần mỗi lần quan sát 5 phút, 2 lần liên tiếp
có điểm số đau đều ³ 3 hoặc khi phải dùng liều thuốc giảm đau đầu tiên được
tính là hết tác dụng giảm đau.
Đánh giá thời gian phong bế vận động
Được tính từ khi tiêm thuốc tê cho đến khi trẻ tự đứng dậy được hoặc
đạp mạnh chân, hoặc co duỗi chân theo lệnh hoặc khi có kích thích.
Đánh giá tác dụng phụ sau mổ
- Đánh giá tỷ lệ nôn trong và sau mổ

- Tỷ lệ đau đầu
Xử lý kết quả nghiên cứu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm
SPSS 13.0: Số trung bình (), độ lệch chuẩn, So sánh nhiều trung bình với
test Anova, so sánh tỷ lệ % bằng test c2. Với giá trị p < 0,05 sự khác nhau có
ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Bảng 1. Giá trị trung bình của tuổi, giới tính và cân nặng
Tham số

Trung bình

n
Giới tính

Nam

Nữ

40
38

2
Tuổi (năm)

4,5 ± 1,8
Cân nặng

17,3 ± 4,7

Đặc điểm loại phẫu thuật
Bảng 2. Phân loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật

Cách thức phẫu thuật

Số bệnh nhân
Lỗ đái thấp

Tạo hình niệu đạo

9
Ân tinh hoàn

Hạ tinh hoàn

11
Thoát vị bẹn

Cắt và khâu cổ bao thoát vị

12
Nang thừng tinh

Bóc nang và khâu cổ bao thoát vị

3
Rò niệu đạo

Cắt đường rò

3
Nang rốn

Cắt nang

1
U xơ thần kinh mu chân

Cắt u

1
Nhận xét: Số BN có hai loại phẫu thuật với hai đương mổ khác nhau:
3/ 40, số BN mổ lại lần hai, ba: 7/ 40, các phẫu thuật chủ yếu vùng sinh dục
hậu môn.
Đánh giá thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm
Bảng 3. Đánh giá thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm
Thời gian

T10

T8

T6
1

40

9

31
2

40

6

34
3

40

2

38
4

40

2

38
Nhận xét: Thời gian khởi tê ở T10 là vùng đủ để rạch da BN không
đau trong các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới là ngay phút đầu tiên (100
%). Vùng vô cảm ở mức ngang và dưới T8 là 100%. Vùng vô cảm ngang và
dưới T6 chiếm 95%.
Các phẫu thuật ẩn tinh hoàn, nang thừng tinh, thoát vị bẹn đòi hỏi
mức vô cảm tới T12. Vì vậy không có thất bại trong phương pháp này.
Đánh giá tác dụng vô cảm sau GTTS
Thời gian vô cảm ở T10

Bảng 4 Thời gian vô cảm ở T10
Giá trị
Thời gian

± SD

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất
Thời gian vô cảm T10 (phút)

89,7 ± 21,9

54

176
Thời gian phẫu thuật

34,6 ± 27,3

10

152
Nhận xét: Thời gian vô cảm T10 là thời gian từ khi khởi tê ở mức T10
đến khi xuất hiện đau trở lại ở T10 khi có kích thích. Nhóm nghiên cứu thời
gian vô cảm trung bình là 98,7 ± 21,9 phút. Thời gian trung bình tác dụng vô
cảm lâu hơn thời gian phẫu thuật.

Đánh giá chất lượng vô cảm
Biểu đồ.1. Đánh giá chất lượng gây tê theo Gunter

Nhận xét: Kết quả ở bảng 3.8. cho thấy ở nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh
nhi có chất lượng tê tốt chiếm 97,5%, trung bình 2,5%.
Thời gian ức chế và phục hồi vận động chân
Bảng 5. Thời gian ức chế vận động
Thời gian ức chế vận động chân (phút)

n

%
1

34

85
2

6

15
3

0

0
Nhận xét: Thời gian ức chế vận động trong NC rất nhanh với 100% <
2 phút.
Biểu đồ 2. Thời gian phục hồi vận động chân sau mổ
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phục hồi vận động
trung bình là 55,3 ± 24,4 phút, số bệnh nhân hồi phục vận động chân ở
khoảng thời gian 46 phút-75 phút có tỷ lệ lớn hơn các khoảng thời gian khác

với p < 0,05.
Thay đổi tuần hoàn
Biểu đồ 3. Thay đổi nhịp tim qua các thời điểm theo dõi
Biểu đồ 4. HATT-HATB-HATTr qua các thời điểm theo dõi
Nhận xét: (Biểu đồ 3 và biểu đồ 4)
- Nhịp tim trung bình của các bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu đều giảm
so với ban đầu là thời điểm trước gây mê luôn nằm trong giới hạn sinh lý và
tương đối ổn định trong suốt quá trình mổ (p > 0,05), không có trường hợp
nào giảm phải can thiệp điều trị.
- HATT ổn định và có xu hướng giảm nhẹ về cuối cuộc phẫu thuật.
Nhóm nghiên cứu chỉ số HATB ổn định trong quá trình phẫu thuật.
Theo dõi HATTr trong suốt quá trình vô cảm đến khi BN tỉnh hoàn
toàn ổn định.
Thay đổi về hô hấp
Biểu đồ 5. Sự thay đổi SpO2 qua các thời điểm theo dõi
Biểu đồ 6. Tần số thở qua các thời điểm theo dõi (lần/phút).
Nhận xét: (Biểu đồ 3.5 và biểu đồ 3.6)
- Chỉ số bão hoà ô xy của nhóm nghiên cứu có giá trị trung bình từ
97,9-100%.
- Trong quá trình diễn ra cuộc mổ nhịp thở trung bình của các bệnh
nhi có sự thay đổi không đáng kể chỉ từ 1-5% so với ban đầu. Tần số thở có
su hướng giảm và ổn định về cuối cuộc mổ và hoàn toàn nằm trong giới hạn
bình thường, không có trường hợp nào giảm đến mức phải can thiệp.
Thời gian giảm đau sau mổ
Bảng 6. Thời gian giảm đau sau mổ
Thời gian (phút)

n = 40
SD

177,8 35,2
Giá trị nhỏ nhất

126
Giá trị lớn nhất

250
Nhận xét: Khám lại sau 20 giờ có 18 bệnh nhân (45%) được hỏi hoàn
toàn không đau từ khi kết thúc phẫu thuật hoặc không biết mình mới trải qua
cuộc phẫu thuật. 11 bệnh nhân (27,5%) ngay sau thoát mê có quấy khóc cho
tới vật vã nhưng khi có mẹ thì tất cả sau đó đều nằm yên tĩnh. Những bệnh
nhân có đau sau mổ đều ở mức độ đau nhẹ và vừa không có bệnh nhân nào
đau dữ dội. Nhóm nghiên cứu thời gian giảm đau sau mổ tối thiểu là 126
phút, tối đa là 250 phút, trung bình là 177,8 35,2 (n = 22).
Các tác dụng phụ sau mổ
Bảng 7. Tác dụng phụ sau mổ
Tác dụng phụ

n

%
Nôn - buồn nôn

1/40

2,5
Đau đầu (trẻ từ 4 tuổi trở lên)

0/27

0,0
Nhận xét: Theo dõi từ khi bệnh nhân tỉnh đến 24 giờ sau phẫu thuật,
tác dụng phụ nôn, buồn nôn có 1 bệnh nhân chiếm 2,5% và không có bệnh
nhân nào đau đầu sau mổ.
BÀN LUẬN
Bàn luận về thay đổi hô hấp, tuần hoàn
Không có sự thay đổi nào đáng kể về hô hấp (nhịp thở, độ bão hoà
oxy trong máu tĩnh mạch) trước trong và sau mổ. Không gặp trường hợp nào
thở chậm hay ngừng thở phải bóp bóng hỗ trợ, và cũng không có trường hợp
nào độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mach < 95%. Nhịp thở có su hướng giảm
ở vào cuối cuộc mổ và giai đoạn hồi tỉnh nhưng vẫn trong giới hạn sinh lý
bình thường. (Biểu đồ 5, 6, 3, 4).
Theo dõi tần số tim liên tục, nhịp tim luôn ổn định, không có bệnh
nhân nào bị chậm nhịp tim và phải dùng atropin. HATT, HATB, HATTr
trước gây tê, trong suốt quá trình vô cảm và phẫu thuật, ổn định thay đổi
không đáng kể trong và sau mổ. Không có trường hợp nào hạ HA mà phải
điều chỉnh dịch hoặc dùng thuốc tăng HA và cũng không có bệnh nhân nào
tăng HA, mạch nhanh là một trong những dấu hiệu của đau mà phải tăng trở
lại thuốc mê bốc hơi. Qua đó có thể thấy phương pháp gây tê tuỷ sống bằng