HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAINE TĂNG TRỌNG LIỀU THẤP docx

HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAINE TĂNG
TRỌNG LIỀU THẤP


Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng Bupivacaine đơn
thuần liều thấp và Bupivacaine phối hợp với Fentanyl liều thấp để mổ nội
soi cắt đốt U xơ tuyến tiền liệt.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có nhóm chứng. 110 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đốt U xơ tuyến tiền
liệt vô cảm bằng gây tê tủy sống được chia thành 2 nhóm: Nhóm B gồm 55
bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng 7mg Bupivacaine 0,5%, nhóm BF gồm
55 bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng 5mg Bupivacaine 0,5% phối hợp
với 20 mcg Fentanyl. Bệnh nhân được gây tê tủy sống tại khe liên đốt L4-L5
ở tư thế nằm nghiêng. Bệnh nhân được xác định mức tê, mức độ phong bế
vận động, thời gian tê, thời gian phục hồi vận động, tỷ lệ các tai biến chính
do phẫu thuật như hội chứng chảy máu, hội chứng tái hấp thu nước, các tác
dụng không mong muốn như tụt huyết áp, lạnh run, buồn nôn, nôn, ngứa ,
lượng dịch truyền, Ephedrine sử dụng. Nhịp tim, huyết áp, SpO
2
được theo
dõi mỗi 3 phút.
Kết quả: Hội chứng chảy máu xảy ra ở 2 bệnh nhân (1,80%), không
có trường hợp nào có hội chứng tái hấp thu nước. Tất cả các bệnh nhân có
kết quả tê tốt. Ở nhóm B đa số bệnh nhân đạt được mức tê T10, nhóm BF đa
số ở mức T12; thời gian tê nhóm B là 121,00 ± 21,59 phút, nhóm BF:
137,27 ± 15,92 phút (p=0,045); mức độ liệt vận động: nhóm B đa số có liệt
vận động trong đó 67,27% liệt hoàn toàn hai chân, nhóm BF tỷ lệ liệt vận
động ít hơn và tỷ lệ bệnh nhân liệt hoàn toàn hai chân là 41,82% (p=0,003);
Tỷ lệ tụt huyết áp xảy ra với tỷ lệ 3,64% ở cả hai nhóm, không có trường
hợp nào bị suy hô hấp, các tác dụng không mong muốn khác đều ít xảy ra.

Kết luận: Liều 7mg Bupivacaine 0,5% tăng trọng đơn thuần và 5mg
Bupivacaine 0,5% tăng trọng phối hợp với 20 mcg Fentanyl trong gây tê tủy
sống để mổ nội soi cắt đốt U xơ tuyến tiền liệt đều cho kết quả tốt, giảm tỷ lệ
tai biến và tác dụng không mong muốn.


Abstract
Purpose: To evaluate the effect of low – dose hyperbaric Bupivacaine
and low-dose Bupivacaine-Fentanyl spinal anesthesia for transurethral
prostatectomy.
Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial. 110
patients undergoing TURP with spinal anesthesia were randomically divided
into 2 groups. The first group received 7 mg hyperbaric Bupivacaine 0,5%
and the second one received 5mg hyperbaric Bupivacaine 0,5% combined
with 20 mcg Fentanyl. Drugs were administered at the L4 – L5 interspace
with the patient in the lateral position. The patients were determined about
sensory block level, degree of motor block, duration of sensory, motor
block. Rate of irrigating fluid absorption (TURP syndrome), hypovolemia
were assessed.Adverse effects such as hypotension, shivering, pruritus,
nausea, vomiting, volume of intravenous infusion, dose of Ephedrine were
recorded. Rate of heart, blood pressure, SpO
2
were monitored every 3
minutes.
Results: There were 2 cases of hypovolemia in both groups (1,80%),
adsorption of irrigating fluid didn’t happen. The sensory block was adequate
for surgery in all patients. The sensory block level was higher in group B but
duration of sensory block were shorter (p=0,045). The mean level of motor
block was higher and the duration of motor block was longer in group B
(p=0,003). The rate of hypotesion and shivering were 3,64% in both groups.

No patient experienced respiratory depression in any groups. The other side-
effects were low in both groups.
Conclusion: Dose 7mg hyperbaric Bupivacaine 0,5% and 5 mg
hyperbaric Bupivacaine 0,5% combined with 20 mcg Fentanyl in spinal
anesthesia for TURP were adequate, decreased rate of complications and
side-effects.
MỞ ĐẦU
U xơ tuyến tiền liệt (UXTTL) còn gọi là bướu lành tuyến tiền liệt hay
phì đại tuyến tiền liệt lành tính. Tại bệnh viện Bình Dân UXTTL đứng hàng
thứ hai chỉ sau sỏi đường tiết niệu (9). Ở Việt Nam hiện nay tần suất bệnh
UXTTL tăng so với trước.
Điều trị UXTTL chủ yếu là ngoại khoa, trong các phương pháp ngoại
khoa, cắt đốt nội soi (CĐNS) qua đường niệu đạo được ưa chuộng. Phương
pháp vô cảm để phẫu thuật nội soi cắt đốt UXTTL có nhiều, trong đó gây tê
tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm thường được áp dụng nhất. Để hạn
chế được những rối loạn huyết động, những ảnh hưởng đến chức năng hô
hấp cần phải giới hạn mức phong bế tủy sống. Một trong những cách để giới
hạn mức phong bế tủy sống là giảm liều thuốc tê.
Tại Việt Nam, trong GTTS để mổ nội soi cắt đốt UXTTL liều
Bupivacaine sử dụng còn khá cao và chưa thống nhất, đồng thời việc nghiên
cứu hổn hợp Bupivacaine và Fentanyl chưa có hệ thống. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu dùng Bupivacaine đơn thuần và hổn hợp Bupivacaine-
Fentanyl liều thấp để GTTS trong mổ nội soi cắt đốt UXTTL. Chúng tôi hy
vọng kết quả nghiên cứu sẽ đem lại một số kinh nghiệm thực tế lâm sàng.
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng Bupivacaine tăng trọng
liều thấp để mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt.
Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định liều lượng của các thuốc dùng trong gây tê tủy sống để mổ
nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt.

-Xác định hiệu quả phong bế cảm giác và vận động của GTTS bằng
Bupivacaine đơn thuần liều thấp và hổn hợp Bupivacaine - Fentanyl liều
thấp.
-Xác định các tai biến trong và sau mổ, “khả năng giảm thiểu” tác
dụng không mong muốn của phương pháp GTTS liều thấp trên bệnh nhân
lớn tuổi cắt đốt nội soi UXTTL.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm
chứng.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt tại bệnh
viện Bình Dân có ASA 1,2,3 trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 7
năm 2006, được vô cảm bằng gây tê tủy sống.
Chúng tôi đã thực hiện trên 110 bệnh nhân và được chia thành 2
nhóm:
+ Nhóm 1 (Nhóm M): Dùng 7 mg Marcaine 0,5% tăng trọng.
+ Nhóm 2 (Nhóm M-F): Dùng 5mg Marcaine 0,5% tăng trọng phối
hợp với 20 mcg Fentanyl.
PHƯƠNG THỨC TIẾN HÀNH
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được thăm khám trước mổ, đánh giá tổng trạng, chức năng
các cơ quan hô hấp, tim mạch, gan, thận, thần kinh, cột sống, da vùng lưng
và các xét nghiệm cận lâm sàng về đông máu, công thức máu, sinh hóa máu,
X.quang lồng ngực, điện tâm đồ, phân loại ASA. Tất cả các bệnh nhân có
ASA 1,2,3 không có chống chỉ định gây tê tủy sống sẽ được chọn nghiên
cứu.
Lập đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18-20 G, sử dụng dịch tinh thể
để bù lại lượng dịch đã mất do nhịn ăn uống và để cho thuốc đường tĩnh mạch.
Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ

Thuốc gây mê, hồi sức cấp cứu (Ephedrine, Atropine,Epinephrine,
Diprivan, dãn cơ, an thần, giảm đau ), máy gây mê, hệ thống cung cấp O
2
.
Dụng cụ đặt nội khí quản, máy dùng để theo dõi bệnh nhân gồm các bộ
phận: đo huyết áp tự động, nhịp tim, điện tim, SpO
2
.
Dụng cụ gây tê đựng trong hộp vô khuẩn.
Kỹ thuật gây tê tủy sống
Bệnh nhân nằm nghiêng với tư thế cong lưng tôm, vị trí chọc dò là
khoảng thắt lưng L4-L5. Sau khi gây tê xong, bệnh nhân được nằm ở tư thế
phụ khoa để mổ và thở oxy qua mũi 3 lit/phút.
Thu thập số liệu
Trước bơm thuốc tê
Bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn mạch, SpO
2
, huyết áp,
điện tâm đồ (DII).
Sau bơm thuốc tê
Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 3 phút cho
đến khi kết thúc phẫu thuật và mỗi 15 phút sau mổ cho đến khi chuyển trại
để ghi nhận tình trạng tụt huyết áp, giảm SpO
2
. Tụt huyếp áp khi huyết áp
tâm thu giảm # 30% trị số ban đầu hoặc dưới 90 mmHg.
- Đánh giá mức tê, thời gian tê, mức độ liệt vận động theo thang điểm
Bromage, thời gian liệt vận động.
- Ghi nhận các tác dụng phụ như tụt huyết áp, ngứa, buồn nôn, lạnh
run , tỷ lệ bệnh nhân bị mất máu nhiều trong và sau mổ, hội chứng tái hấp

thu nước, số lượng dịch truyền và éphédrine tiêu thụ để nâng huyết áp ổn
định huyết động.
- Đánh giá kết quả tê
Tê tốt
Trong lúc mổ bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác đau, nằm yên không
cần cho thuốc gì thêm.
Tê trung bình
Bệnh nhân than đau ít và chịu đựng được khi dùng thêm giảm đau như
fentanyl 50 –100 mcg.
Thất bại
Bệnh nhân không chịu đựng được, phải gây mê.
Tất cả bệnh nhân trong các nhóm sử dụng liều lượng thuốc khác nhau
được so sánh về tuổi, ASA, tỉ lệ bệnh nhân có tụt huyết áp, thay đổi nhịp
thở, giảm SpO
2
, thời gian phẫu thuật, thời gian bắt đầu tê, thời gian tê, mức
tê, độ liệt vận động, thời gian liệt vận động, tác dụng phụ
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0 để xử lý số liệu, kiểm định
thống kê và giá trị P<0,05 được xem là có giá trị thống kê.
KẾT QUẢ
Chúng tôi đã tiến hành gây tê tủy sống cho 110 bệnh nhân để phẫu
thuật nội soi cắt đốt UXTTL được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, kết
quả như sau:
Tuổi
Trung bình: 71,07 ± 7,94 tuổi; Thấp nhất: 54 tuổi; Cao nhất: 86 tuổi.
Bệnh kèm theo
Bảng 1: Bệnh kèm theo.
STT

B

ệnh
phối hợp
S
ố
lượng
BN
Tỷ
lệ %
1 Tăng
huyết áp
49

44,5
2 Tiểu
đường
10

9,1
3 Tai
bi
ến mạch
máu não
3 2.7
4 Thi
ểu
năng vành
33

30
5

Viêm
ph
ế quản
mạn
1 0,9
Thời gian phẫu thuật
Trung bình: 43,15 ± 19,33 phút. Thấp nhất: 15 phút. Cao nhất: 110
phút.
Các tai biến và tác dụng không mong muốn
Bảng 2: Tai biến và tác dụng không mong muốn:
STT

Tai
biến
S
ố
lượng
Tỷ
lệ (%)
1 Ch
ảy
máu
2 1,82
2 Hội
ch
ứng tái
h
ấp thu
nước
0 0

3 Tụt
huyết áp
6 5,55
4 L
ạnh
run
4 3,64
3 Các
tai biến v
à
0 0
tác d
ụng
không
mong
muốn khác

So sánh kết quả của hai nhóm
Đặc điểm chung
Bảng 3.Đặc điểm về tuổi, ASA:

Nhóm
B
Nhóm
B-F
p
Tuổi

69,13
± 8,17

73,02
± 7,26
ASA
1
10 9
ASA
37 32


>0,05
2
ASA
3
8 14
T
ổng
cộng
55 55
Kết quả tê
Bảng 4: Kết quả tê.
Kết
quả
Nhóm
B
Nhóm
B-F
T
ổng
cộng
Tốt 55 55 110

Trung
bình
0 0 0
Thất
bại
0 0 0
Tổng
cộng
55 55 110
Mức tê
Bảng 5: Mức tê.
M
ức
tê
Nhóm
M
Nhóm
M-F
T
ổng
cộng
T10 46 4 50
T12 9 51 60
T
ổng
cộng
55 55 110
Độ liệt
Bảng 6: Mức độ liệt vận động:
Độ

liệt
Nhóm
M
Nhóm
M-F
T
ổng
cộng
Đ
ộ
0: c
ử
động
bình
thường
5 19 24
Đ
ộ
1: g
ập gối
yếu
1 4 5
Đ
ộ
2: C
ử
động b
àn
chân yếu

12 9 21
Đ
ộ
3: Không
cử động.

37 23 60
Tổng
cộng
55 55 110
Thời gian tê và thời gian liệt
Bảng 7: Thời gian tê và thời gian liệt.
N
hóm
M
Nhóm
M-F
p
Th
ời
gian tê
(Phút)
121,00
± 21.59
137,27
± 15,92
0,045

Th
ời

gian li
ệt
92,09
± 34,07
60,18
± 48,02
<
0,001
(Phút)

Thay đổi nhịp tim qua các thời điểm
Nhịp
tim

Biểu đồ 3.7: Thay đổi nhịp tim.
Tác dụng không mong muốn
Bảng 8: Tác dụng không mong muốn.
Tác
dụng phụ
Nhóm
M
Nhóm
M-F
T
ổng
cộng
Tụt
huyết áp
4
(7,27%)

2
(3,64%)
6
(5,45%)
L
ạnh
run
2
(3,64%)
2
(3,64%)
4
(3,64%)
Tác
d
ụng phụ
khác
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
Lượng dịch truyền và Ephedrine
Bảng 9: Lượng dịch truyền.

Nhóm
Nhóm
T
ổng

M M-F cộng
Dưới
500ml
46 42 88
Dịch
truyền
Trên
500ml
9 13 22
Không
dùng
53 53 106
Dưới
10mg
2 0 2
Ephdrine

Trên
10mg
0 2 2
BÀN LUẬN
Trong gây tê vùng, cần phải xác định mức tê tối thiểu cho mỗi loại
phẫu thuật. Khi mức tê cao sẽ kèm theo rối loạn huyết động nhiều, liệt vận
động nhiều (liệt cao và kéo dài)
(11)
. Khi liệt từ cơ bụng trở xuống làm ảnh
hưởng đến cơ hô hấp phụ, thường làm bệnh nhân lo sợ vì cảm giác khó thở,
nhất là những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh hô hấp kèm theo cần sử dụng cơ
hô hấp phụ, làm tăng tai biến và tác dụng không mong muốn. Theo nhiều
nghiên cứu, Bupivacaine hyperbare nồng độ 0,5% tiêm ở khoảng thắt lưng

L2-3 hoặc L3-4 thể tích 1,5 ml, 2 ml, 3 ml (7,5 mg, 10mg, 15 mg)
(5(7)
ở tư
thế nằm nghiêng thì mức phong bế cảm giác được xác định tương ứng là
T10, T8, T7.
Hiện nay trong khi mổ nội soi cắt đốt UXTTL, hầu hết các bác sỹ phẫu
thuật đều giữ cho áp lực ở bàng quang thấp để phòng hội chứng tái hấp thu
nước, mặt khác do sự cải thiện về kỹ thuật và máy móc nên thời gian phẫu
thuật đã được rút ngắn đi nhiều. Vì vậy bác sỹ gây mê hồi sức cần phải thay đổi
liều lượng và thể tích thuốc tê để đạt mức vô cảm cho phù hợp. Theo Beers
(1)
,
mức tê cần thiết đạt được phù hợp để mổ nội soi cắt đốt UXTTL là L1.
Trong nghiên cứu của Guinard JP
(7)
, khi sử dụng liều Bupivacaine
6mg để gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt đốt UXTTL thì tỷ lệ thất
bại phải chuyển qua gây mê là 0,72%. Như vậy liều Bupivacaine 7mg dùng
trong nghiên cứu của chúng tôi có thể là hợp lý.
Để đạt được mức tê thấp phù hợp, giảm mức độ và thời gian liệt vận
động cần phải giảm liều thuốc tê. Việc phối hợp Fentanyl với Bupivacaine
cho phép giảm liều thuốc
(8)
. Thuốc nhóm Morphinique thêm vào dung dịch
thuốc tê trong giới hạn an toàn được khuyến cáo đối với Fentanyl là 10 – 20
mg
(10)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều 5mg Bupivacaine phối hợp với
20 mcg Fentanyl nằm trong khuyến cáo của nhiều tác giả
(8,10)

. Cho nên kết
quả có được có thể áp dụng trong thực tế lâm sàng.
Bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình là 71,07± 7,94 tuổi, thấp
nhất là 54 tuổi, cao nhất là 86 tuổi. Vì bệnh UXTTL thường gặp ở người lớn
tuổi, tần suất bệnh càng cao khi tuổi càng lớn. Vì vậy trong nghiên cứu của
chúng tôi, kết quả thu được như vậy là lẻ đương nhiên. Đồng thời vì lớn tuổi
nên bệnh nhân thường trong bệnh cảnh đa bệnh lý, các bệnh phối hợp thường
gặp là cao huyết áp (44,55%), thiếu máu cơ tim (30,00%). Chính những bệnh
lý kèm theo này làm tăng tỷ lệ tai biến trong và sau mổ. Tuy nhiên do gây tê
tủy sống với liều Bupivacaine thấp, thời gian phẫu thuật rút ngắn (43,15 ±
19,33 phút), áp lực trong bàng quang thấp nên tỷ lệ các tai biến và tác dụng
không mong muốn do phẫu thuật cũng như do gây tê tủy sống đều giảm.
So sánh sự kết hợp bupivacaine và fentanyl với bupivacaine đơn thuần
chúng tôi nhận thấy như sau:
Về tuổi và xếp loại ASA của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đối
đồng nhất không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Về hiệu quả tê: tất cả bệnh nhân đều có kết quả tê tốt đủ để phẫu
thuật, không có trường hợp nào cần phải cho thêm thuốc giảm đau.
Theo Boucher và cộng sự
(4)
thì Fentanyl không làm thay đổi bản chất
ức chế tủy sống khi gây tê tủy sống với Procaine.Theo Ben-David và cộng
sự
(2)
thì Fetanyl phối hợp với Bupivacaine không làm ảnh hưởng đến mức tê
nhưng làm tăng cường việc ức chế cảm giác và kéo dài thời gian tê. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BF liều Bupivacaine thấp hơn nhưng thời
gian tê dài hơn và mức tê thấp hơn (Đa số đạt T12); mức độ liệt vận động
nhiều hơn và thời gian liệt vận động kéo dài hơn trong nhóm sử dụng
bupivacaine liều 7mg (Nhóm B).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, sự thay đổi nhịp tim ở các thời
điểm khác nhau của hai nhóm tương tự nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05). Không có bệnh nhân nào bị giảm nhịp tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân (5,45%) bị tụt huyết
áp, trong đó có 2 bệnh nhân tụt huyết áp do mất máu nhiều trong mổ. Tỷ lệ
hạ huyết áp ở hai nhóm là giống nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê. Biboulet P
(3)
chứng minh rằng khi gây tê tủy sống với liều Bupivacaine
5mg ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn có nguy cơ xảy ra tụt huyết áp. Kết quả của
chúng tôi, tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm dùng liều Bupivacaine 5mg là 3,64%.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hoa
(9)
, tỷ lệ tụt huyết áp khi gây tê
tủy sống với liều Bupivacaine 4 mg là 3,3%. Như vậy tỷ lệ tụt huyết áp khi
dùng liều 4 mg và 5 mg tương tự nhau.
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng việc thêm
Fentanyl vào Bupivacaine liều thấp làm giảm tỷ lệ lạnh run trong gây tê tủy
sống ở bệnh nhân lớn tuổi
(6)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ lạnh run
ở hai nhóm nghiên cứu là 3,64%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p>0,05).
Các tác dụng không mong muốn khác đều không xảy ra ở cả hai
nhóm.
Lượng dịch truyền và Ephedrine sử dụng là tương tự nhau giữa hai
nhóm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
KẾT LUẬN
Khi gây tê tủy sống với liều Bupivacaine 0,5% tăng trọng 7mg đơn
thuần và Bupivacaine 0,5% tăng trọng 5mg có pha thêm 20 mcg Fentanyl

đều đạt kết quả tốt, giảm tác dụng không mong muốn thích hợp cho phẫu
thuật nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt. Đặc biệt với liều Bupivacaine 5mg
có pha thêm 20 mcg Fentanyl thì kết quả tê tốt, mức tê hợp lý, thời gian tê
kéo dài, mức độ liệt vận động ít, thời gian liệt vận động ngắn, huyết động
tương đối ổn định, tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ thấp, tác dụng
không mong muốn ít xảy ra.