SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HIVAIDS

Chương 10
SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
MỤC TIÊU
1. Liệt kê được những đặc tính dược lý của các thuốc kháng HIV (ARV).
2. Trình bày được nguyên tắc thiết lập phác đồ điều trị HIV/AIDS.
3. Liệt kê và phân tích được những phác đồ điều trị HIV/AIDS hàng 1 và
hàng 2 cho nngười lớn theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt nam 2005.
MỞ ĐẦU
HIV, viết đầy đủ bằng tiếng Anh là Human Immuno-deficiency Virus, là
một loại retrovirus thuộc họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước
khoảng 100 nm. Đích tấn công của HIV là tế bào CD4 và các đại thực bào, do
đó gây suy giảm miễn dịch cho cơ thể. HIV là căn nguyên của bệnh AIDS
(Acquired Immuno-Deficiency Syndrome, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải) hiện được coi là căn bệnh thế kỷ với sự gia tăng rất nhanh. Theo
UNAIDS & WHO, cứ mỗi ngày trên thế giới có thêm 14.000 người nhiếm
HIV mới, trong đó trẻ em khoảng 2.000.
Tại Việt nam, ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tháng 12 năm
1990. Số luỹ tích đến 31 tháng 12 năm 2005 là 104.111, trong đó số ca AIDS
là 17.289 và tử vong là 10.071. Như vậy đại dịch HIV/AIDS đe doạ mạng
sống của hàng vạn người trong đó đối tượng 20 đến 29 tuổi chiếm 15% năm
1993 đã tăng đến 62% vào cuối năm 2002. Ước tính đến 2010, số người nhiễm
HIV sẽ là 350.970 trong đó số chuyển sang AIDS là 112.227.
HIV có 2 loại: HIV-1 gặp ở phần lớn các trường hợp nhiễm HIV còn
HIV-2 gặp chủ yếu ở Tây Phi. Thuốc điều trị HIV có tác dụng kháng
retrovirus gọi là ARV (Anti Retro Virus). Việc sử dụng thuốc kháng retrovirus
(ARV) trong điều trị HIV/AIDS sẽ giúp kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, đây là một nhóm thuốc có đặc tính tác dụng
rất phức tạp, có phạm vi điều trị hẹp, nhiều tác dụng không mong muốn và lại
rất đắt tiền, do đó nguyên tắc chỉ định và hướng dẫn sử dụng điều trị có nhiều
điểm khác biệt so với việc điều trị các nhóm bệnh thông thường. Để giúp dược
sĩ lâm sàng thực hiện nhiệm vụ tư vấn về sử dụng thuốc, chuyên đề này nhằm

190
cung cấp các thông tin liên quan đến thuốc và tư vấn sử dụng thuốc ARV cho
đối tượng là người lớn. Các thông tin về phác đồ điều trị chủ yếu lấy từ các
nguồn "HIV/AIDS Treatment Information Service 2000", eTG update 2006 và
"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV của Bộ Y tế 7/3/2005.
1. NHỮNG KIẾN THỨC CƠ BẢN LIÊN QUAN ĐẾN HIV/AIDS
1.1. Phân loại giai đoạn lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
- Lâm sàng giai đoạn I :
Giai đoạn này kéo dài từ 3 đến 8 tuần. Bệnh nhân mặc dù đã nhiễm
HIV nhưng không có triệu chứng. Hoạt động vẫn ở mức độ bình thường (mức
độ I). Đây là giai đoạn cửa sổ, nếu lấy máu để truyền trong giai đoạn này sẽ
dễ bị nhiễm HIV, mặc dù đã làm các xét nghiệm sàng lọc.
- Lâm sàng giai đoạn II :
Giai đoạn này kéo dài 3 tháng đến 10 năm hoặc dài hơn. Có thể sụt <
10% trọng lượng cơ thể. Có một số biểu hiện nhiễm trùng nhẹ tại da và niêm
mạc (nấm họng, viêm góc miệng ), có thể gặp Zona, nhiễm trùng đường hô
hấp trên tái phát (viêm xoang do vi khuẩn); tuy nhiên hoạt động vẫn bình
thường (mức độ II).
- Lâm sàng giai đoạn III :
Bệnh nhân sụt trên 10% trọng lượng cơ thể. Bắt đầu gặp các biểu hiện
lâm sàng ồ ạt: tiêu chảy mạn tính , sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 1
tháng, nhiễm Candida ở miệng, có lao phổi trong vòng 1 năm trở lại, nhiễm vi
khuẩn nặng: viêm phổi, viêm cơ có mủ. Hoạt động mức độ III: nằm liệt
giường < 50% số ngày trong tháng trước đó.
- Lâm sàng giai đoạn IV:
Đây là giai đoạn biểu hiện hội chứng AIDS trên lâm sàng: sụt > 10%
trọng lượng cơ thể cộng với tiêu chảy mạn tính, sốt kéo dài không rõ nguyên
nhân trên 1 tháng. Hội chứng AIDS đầy đủ bao gồm các triệu chứng trên,
kèm theo 1 hoặc nhiều biểu hiện sau:
+ Các bệnh nhiễm trùng cơ hội đặc trưng cho suy giảm miễn dịch như

viêm phổi do Pneumocytis jiroveci, bệnh Toxoplasma ở não, nhiếm nấm
191
Cryptococcus ngoài phổi, bệnh do Cytomagalovirus (CMV) Đây là những
bệnh ít xảy ra ở cơ thể có đáp ứng miễn dịch bình thường.
+ Nhiễm trùng do các căn nguyên thông thường: nếu gặp ở người
nhiễm HIV thì có khuynh hướng nặng hơn, tần suất cao hơn và triệu chứng
thường không điển hình như nhiễm Herpes simplex virus (HSV), nhiễm lao.
+ Ung thư hoá: Ung thư phát sinh ở những hệ thống ít xảy ra ung thư ở
những người có đáp ứng miễn dịch bình thường, ví dụ như ung thư hệ lympho:
hạch to dạng Kaposi’s sarcoma, u lympho không Hodgkin.
+ Biểu hiện trực tiếp của nhiễm HIV: bệnh não do HIV, bệnh tuỷ do
HIV, bệnh thần kinh: liệt, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, rối loạn cảm giác
nóng lạnh, rối loạn vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Hoạt động
mức độ IV: nằm liệt giường > 50% số ngày trong tháng trước đó.
1.2. Phân loại bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS theo chỉ số xét nghiệm:
Biểu hiện đặc hiệu nhất là trong huyết thanh có kháng thể đặc hiệu
kháng HIV hoặc kháng nguyên của HIV. Bên cạnh đó vì HIV phá huỷ hệ
miễn nhiễm của cơ thể, diệt CD4 nên đây là chỉ số thường dùng để phân loại
mức độ bệnh. Bình thường số lượng T-CD4 từ 500 - 1500/mm3. ở giai đoạn
đầu (kéo dài khoảng 5 - 10 năm), bệnh nhân chưa có triệu chứng vì cơ thể
chưa bị mất hoàn toàn sức chống đỡ với các tác nhân nhiễm trùng. Số lượng
T-CD4 giảm tương ứng với mức độ suy giảm miễn dịch. Triệu chứng lâm
sàng chỉ bắt đầu khi tế bào TCD4 giảm < 200/mm3; đây là giai đoạn suy giảm
miễn dịch nặng, lúc đó nhiễm trùng cơ hội và ung thư bắt đầu xuất hiện. Nếu
không có xét nghiệm T-CD4, có thể tính tổng số tế bào lympho thay thế: được
coi là suy giảm miễn dịch nặng khi tổng số tế bào lympho < 1.200 tế
bào/mm3. Ngoài ra, số lượng lympho toàn phần cũng giảm; tỉ lệ TCD4/T-
CD8 < 1 (bình thường 1,5 - 2,5). ở giai đoạn muộn, số lượng hồng cầu, tiểu
cầu, bạch cầu đều giảm.
2. THUỐC ARV

2.1. Phân loại
Thuốc ARV được phân loại theo vị trí tác dụng trên từng giai đoạn
nhân lên của HIV (Bảng 10.1).
192
Bảng 10.1. Vị trí tác dụng của các thuốc ARV hiện có
Chu trình nhân lên của
HIV
Tên nhóm ARV tác dụng
Sao mã sớm nhờ Reverse
Transcriptase
Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors*
(NRTI)
Non Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors
(NNRTI)
Lắp ráp trong bào tương
thành HIV mới nhờ
protease
Protease Inhibitors (PI)
Ghi chú:
Các chất thuộc nhóm NRTI* có cấu tạo từ nucleosid, tuy nhiên có 1
chất cấu tạo nucleotid là Tenofovir nên có nhiều lúc được viết riêng thành 1
nhóm là NtRTI.
Từ cơ chế tác dụng của các ARV có thể thấy: Các thuốc ARV hiện nay
không ngăn cản được quá trình thâm nhập của HIV vào tế bào người bệnh mà
chỉ ngăn cản quá trình hình thành virus mới, cũng không ngăn cản được quá
trình phóng thích virus ra khỏi tế bào. Bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời vì
luôn còn lại một số virus nằm trong các tế bào không hoạt động và tế bào ở tổ
chức thần kinh (ARV không thâm nhập được qua hàng rào máu não). Bảng 2
trình bày các thuốc ARV hiện đang lưu hành.
Bảng 10.2. Một số thuốc ARV hiện đang lưu hành

Tên quốc tế Tên biệt dược Tên viết tắt
NRTI (Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors)
Zidovudin Retrovir, AZT AZT, ZDV
Didanosin Videx ddI
Lamivudin Epivir 3TC
Stavudin Zerit d4T
Abacavir Ziagen ABC
Zalcitabin HIVID ddC
NtRTI (Nucleotid Reverse Transcriptase Inhibitors)
193
Tenofovir Viread TDF
NNRTI (Non Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors)
Delavirdin Rescriptor DLV
Nevirapin Viramune NVP
Efavirenz Sustiva, Stocrin EFV
PI (Protease Inhibitors)
Amprinavir Agenerase AMP
Indinavir Crixivan IDV
Lopinavir Kaletra LOP
Nelfinavir Viracept NFV
Fosamprenavir Lextiva fosAPV
Ritonavir Norvir RIT
Saquinavir Invirase SAQ
Thuốc phối hợp
2 thuốc Combivir, Lamzidivir AZT + 3TC
3 thuốc Nevitro, Triamune,
d4T-FDC
d4T + 3TC + NVP
Ghi chú:
Các ARV có thể tác dụng chỉ với một trong 2 loại HIV hoặc cả 2:

NNRTI chỉ có tác dụng với HIV-1 còn NRTI và IP tác dụng cả HIV-1 và
HIV-2.
2.2. Các đặc tính dược động hoc
2.2.1. Các NRTI
Tóm tắt một số thông số dược động học của NRTI được trình bày trong
bảng 3.
Bảng 10.3. Các thông số dược động học của các NRTI
Thông số Zidovudin Lamivudin Stavudin Didanosin Abacavir Zalcitabin
SKD % 64 86 86 40 83 85
T
1/2
/ HT (h) 1,1 5,0 1,4 1,4 1,5 2,0
T
1/2
/TB (h) 3 - 4 12 3,5 8 - 24 3 2 - 3
Liên kết
protein ht %
35 < 35 < 5 < 5 < 50 < 5
Chuyển hoá
%
80 < 20 60 50 > 80 30
Bài xuất
%
20 > 80 40 50 < 5 70
194
Nhìn chung, sinh khả dụng (SKD) các ARV nhóm NRTI dạng uống
khá cao; chất có SKD thấp nhất là didanosin cũng có SKD khoảng 40%. Thời
gian bán thải từ huyết tương (T
1/2
/ HT) của các NRTI đều ngắn nhưng điều

này ít ảnh hưởng đến độ dài tác dụng vì các ARV phân bố mạnh vào trong tế
bào.
Khả năng thâm nhập qua hàng rào máu não của các NRTI đều tốt, ví dụ
mức zidovudin trong dịch não tuỷ bằng 55% trong huyết tương.
Các NRTI chuyển hoá phần lớn qua gan. Zidovudin bị liên hợp
glucuronic tại gan và bài xuất 80% qua nước tiểu ở dạng này, trái lại
lamivudin lại bài xuất chủ yếu qua ống thận ở dạng còn hoạt tính, chỉ khoảng
10% chuyển hoá qua gan. Stavudin bài xuất qua thận khoảng 40% ở dạng
không biến đổi với 2 cơ chế: lọc qua cầu thận và bài tiết qua ống thận; 60%
còn lại được chuyển hoá qua gan. Abacavir hầu như bị chuyển hoá hoàn toàn
bởi gan, 83% bài xuất qua nước tiểu ở dạng đã chuyển hoá, chỉ khoảng 2%
dạng còn hoạt tính, một tỷ lệ nhỏ bài xuất qua phân.
Như vậy hính ảnh chuyển hoá của các NRTI rất đa dạng và do đó chức
năng gan-thận là cần phải tính đến khi lựa chọn thuốc.
2.2.2. Các NNRTI
Hiện có 3 thuốc thuộc nhóm NNRTI được lưu hành. Tóm tắt một số
thông số dược động học của NNRTI được trình bày trong bảng 4
Bảng 10.4. Các thông số dược động học của các NNRT
Thông số Nevirapin Efavirenz Delavirdin
SKD% 50 43 85
T1/2 HT (h) 25 48 5,8
Liên kết protein % 60 99 98
Đặc tính chuyển hoá Cảm ứng CYP
3A4
Cảm ứng CYP
3A4
Kìm hãm
Bài xuất % < 3 < 3 < 3
Các đặc tính về SKD cũng tương tự nhóm NRTI, ở mức trung bình
(40-50%) hoặc cao (> 80%). Do liên kết với protein huyết tương cao nên tỷ lệ

qua hàng rào máu não thấp. Tuy nhiên, thuốc qua được rau thai và sữa mẹ
(Bảng 4).
Các thuốc nhóm NNRTI đều chuyển hoá chủ yếu qua cyt. P450,
nevirapin qua CYP 3A4 còn efavirenz qua CYP 3A4 và CYP 2C6. Kiểu
195
tương tác do các NNRTI có thể là gây cảm ứng hoặc kìm hãm hệ cyt. P450.
Do đặc tính chuyển hoá này, các ARV có thể gặp tương tác bất lợi với nhiều
thuốc cùng chuyển hoá qua hệ enzym này. Lượng bài xuất của ARV ở dạng
không biến đổi qua thận không đáng kể.
2.2.3. Các PI
Hiện có 6 thuốc thuộc nhóm PI được lưu hành. Tóm tắt một số thông số
dược động học của NNRTI được trình bày trong bảng 5.
Bảng 10.5. Các thông số dược động học của các PI
Thông số Amprenavir Indinavir Nelfinavir* Ritonavir Saquinavir Lopinavir
SKD %
35 - 90 60 20 - 80 60 4 - 12 ?
T1/2 HT
(h)
7 - 11 1,5 - 2 3,5 - 3 3 - 5 7 - 12 6 - 8
Liên kết
protein
%
10 60 98 99 98 99
ức chế
CYP
3A4
++ ++ ++ ++++ + +++
Bài xuất
%
< 3 11 1 - 2 3,5 < 3 < 3

Ghi chú: Nelfinavir (Viracept) bị rút khỏi thị trường châu Âu 5/6/2007
theo quyết định của EMEA (European Medicines Agences).
Bảng 5 cho thấy SKD của PI là thấp và dao động: SKD của
Saquinavir chỉ 4% với dạng nang cứng và 12% với nang mềm; amprenavir và
nefinavir có SKD cao hơn nhưng dao động rất nhiều giữa các dạng thuốc.
Về chuyển hoá, các PI đều chuyển hoá mạnh ở gan qua hệ cyt. P450
(CYP 3A4) và đều là các chất kìm hãm mạnh enzym gan, do đó việc kê đơn
các thuốc này phải thận trọng do hậu quả tương tác với chính nó hoặc thuốc
phối hợp.
2.3. Tác dụng không mong muốn và cách xử trí
2.3.1. Tác dụng không mong muốn (ADR)
196
ADR là trở ngại lớn nhất khi sử dụng thuốc ARV cho điều trị
HIV/AIDS. Không chỉ những ADR nặng như viêm tuỵ, gan nhiễm mỡ, suy
tuỷ mà cả những ADR nhẹ nhưng do dùng lâu dài cũng thành nghiêm trọng
như ỉa chảy, buồn nôn. Ngay cả một số ADR nhẹ như dị ứng mẩn đỏ ở da
tuy không ảnh hưởng đến sức lao động nhưng gây mặc cảm cho bệnh nhân do
lo sợ mọi người biết mình dùng thuốc ARV. May mắn là đa số các ADR
thường chỉ gặp ở những tuần đầu và hầu hết tự khỏi sau khoảng 4 - 5 tuần mà
không cần xử trí.
Tỷ lệ ADR tăng khi gặp tương tác thuốc. Theo nhiều nghiên cứu công
bố, tỷ lệ bệnh nhân phải ngừng thuốc trong năm đầu điều trị bằng liệu pháp
HAART do ADR là 40%. Bản thân bệnh nhân với bệnh mắc kèm (gan, thận,
tiểu đường, rối loạn lipid máu ) cũng làm tăng nguy cơ ADR và làm trầm
trọng thêm các tai biến do dùng thuốc. Điều trị ARV là phải dùng thuốc
suốt đời trong khi chế độ ăn uống cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ gặp và mức độ
trầm trọng của ADR. Trong 3 nhóm thuốc thì nhóm PI có tỷ lệ gây ADR cao
nhất và các ADR của nhóm này cũng thường ở mức độ nghiêm trọng.
Bảng 10.6. Một số ADR nghiêm trọng của các ARV
Thuốc ARV ADR nghiêm trọng

NRTIs
ADR chung cho cả
nhóm
Nhiễm toan lactic, nhiễm mỡ gan, rối loạn phân bố
mỡ*
Abacavir Như ADR chung, ngoài ra: Phản ứng quá mẫn (sốt,
đau đầu, đau cơ, đau bụng ) ( Không được dùng lại
nếu đã gặp vì có thể tử vong.
Didanozin Như ADR chung, ngoài ra: Viêm tuỵ, ỉa chảy, buồn
nôn, bệnh lý thần kinh ngoại biên (5-12%, tăng nguy
cơ nếu dùng cùng stavudin), viêm tuỵ (1-9%). __
Lamivudin Như ADR chung, ngoài ra: Rối loạn chức năng gan,
thiếu máu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, viêm
tuỵ (hiếm).
Stavudin Như ADR chung, ngoài ra: Bệnh lý thần kinh ngoại
vi (5-24%), viêm tuỵ (hiếm).
Tenofovir Như ADR chung, ngoài ra: Mệt mỏi, đau đầu, ỉa
chảy, buồn nôn, nôn. Có thể gây suy thận và rối loạn
điện giải.
Zalcitabin Như ADR chung, ngoài ra: Bệnh lý thần kinh ngoại
197
vi, loét miệng, viêm tuỵ (hiếm)
Zidovudin Như ADR chung, ngoài ra: Buồn nôn, nôn (ngay sau
khi uống), thiếu máu, giảm bạch cầu đa nhân trung
tính, đau cơ, bệnh lý cơ
NNRTIs
ADR chung cho cả
nhóm
Ban da, rối loạn chức năng gan, sốt
Delavirdin Như ADR chung

Efavirenz ADR chung, ngoài ra: các rối loạn thần kinh tâm thần
(mất ngủ, ác mộng, tâm trạng thất thường); Thường
diễn ra trong vài tuần đầu và tự mất đi sau vài ngày
hoặc vài tuần (Nên uống về đêm hoặc cùng với thuốc
an thần nhẹ)
Nevirapin Như ADR chung
Protease Inhibitors (PIs)
ADR chung cho cả
nhóm
Rối loạn phân bố mỡ*, tăng đường huyết, tăng lipd
huyết (hay gặp nhất với ritonavir), rối loạn chức năng
gan
Amprenavir Như ADR chung, ngoài ra: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy,
ban đỏ, dị cảm
Indinavir Như ADR chung, ngoài ra: Sỏi thận, buồn nôn, tăng
bilirubin huyết
Lopinavir +
Ritonavir
Như ADR chung, ngoài ra: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy
Nelfinavir Như ADR chung, ngoài ra: Iả chảy, buồn nôn, khó
chịu ở đường tiêu hoá (10-30%)
Ritonavir Như ADR chung, ngoài ra: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy,
dị cảm
Saquinavir Như ADR chung, ngoài ra: Iả chảy, buồn nôn, đau
vùng thượng vị
Ghi chú:
* Rối loạn phân bố mỡ bao gồm sự tích luỹ mỡ ở một số bộ phận cơ thể
như ngực, gáy, bụng nhưng lại tiêu mỡ ở các chi và mặt. Tuy nhiên sự tiêu
mỡ gặp nhiều với các dẫn chất thimidin như stavudin, zidovudin
** Không được dùng lại thuốc với bệnh nhân đã gặp phản ứng quá mẫn

vì nguy cơ tử vong.
2.3.2. Cách xử trí khi gặp ADR:
198
Để hạn chế ADR, cần phải:
- Nắm rõ tiền sử bệnh tật và tiền sử dị ứng thuốc cũng như các thuốc
mà bệnh nhân đang dùng dùng trước khi kê đơn.
- Khám kỹ lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước khi lựa
chọn phác đồ. Những bệnh nhân có bệnh gan, thận, tiểu đường, tăng lipid
máu, bệnh cơ quan tạo máu phải được lưu ý để tránh các thuốc làm tổn hại
thêm các cơ quan này Lựa chọn thuốc phù hợp để tránh tác dụng phụ lên cơ
quan bị bệnh, ví dụ không kê zidovudin cho người có bệnh ở cơ quan tạo
máu, tránh các thuốc gây dị ứng với người có cơ địa dị ứng như mề đay, hen
.
- Hạn chế tối đa số thuốc kê mỗi lần khi điều trị bệnh.
- Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân định kỳ trong quá trình điều trị để xử trí
kịp thời khi các ADR kéo dài hoặc nghiêm trọng.
- Trong một số trường hợp, phối hợp thuốc nhằm giảm liều lượng cũng
góp phần hạn chế ADR, ví dụ Kaletra là biệt dược phối hợp Lopinavir và
Ritonavir nhằm lợi dụng tương tác kìm hãm CYP3A4 để hạn chế liều (bình
thường nếu dùng đơn độc liều của ritonavir là 600mg/ngày trong khi nếu dùng
phối hợp thì chỉ còn 200mg/ngày)
- Có thể chọn giờ uống thuốc để hạn chế bớt ADR, ví dụ:
+ Một số ADR ở đường tiêu hoá như buồn nôn, nôn có thể
giảm nếu uống thuốc lúc ăn. Tuy nhiên, điều này không được làm nếu thức ăn
ảnh hưởng đến hấp thu thuốc.
+ Cho bệnh nhân uống thuốc trước khi ngủ ban đêm để giảm bớt
tác dụng kích thích, bồn chồn
Hầu hết các ADR do ARV gây ra gặp nhiều trong tháng đầu điều trị rồi
giảm dần sau khoảng 4 - 5 tuần mà không cần ngừng thuốc hoặc xử trí. Vì vậy
phải giải thích rõ cho bệnh nhân để họ chấp nhận và yên tâm điều trị, không

tự ý ngừng thuốc mà phải liên hệ chặt chẽ với bác sĩ điều trị để được tư vấn.
Bảng 10.7. Các tác dụng không mong muốn (ADR) và cách xử trí
199
ADR ARV Thường gặp Hiếm gặp Nguy cơ
tăng
Xử trí
Stavudin
(d4T)
Bệnh lý thần
kinh ngoại vi
(TKNV)
- Đau đầu, mất
ngủ, ban đỏ
- Loạn dưỡng
mỡ, ỉa chảy,
buồn nôn
- Viêm tuỵ,
nhiễm toan
lactic kèm
thoái hoá mỡ
gan
- Phối hợp
với: các
thuốc có
cùng ADR
(didanosin)
hoặc các chất
kìm hãm
CYP3A4
- Lưu ý ở

BN có tiền
sử
- Tránh yếu
tố nguy cơ
do phối hợp
thuốc
Lamivudine
(3TC, Epivir)
- Đau đầu,
mất ngủ, mệt
mỏi
- Ban đỏ.
- Buồn nôn
-Bệnh lý
TKNV, nhiễm
toan lactic
kèm thoái hoá
mỡ gan (tỷ lệ
ít hơn
stavudin). HIV
tiến triển
phối hợp với
thuốc có
cùng ADR
- Lưu ý ở
BN có tiền
sử
- Tránh yếu
tố nguy cơ
do phối hợp

thuốc
Efavirenz
(EFV,
Stocrin)
- Đau đầu,
mất ngủ, ác
mộng, khó
tập trung, lú
lẫn
- Ban đỏ,
buồn nôn, ỉa
chảy
- Hội chứng
Stevens-
Johnson,
- ý định tự vẫn
- ADR giảm
dần sau
khoảng 4
tuần.
- Uống trước
khi ngủ
Nevirapine
(NVP,
Viramune)
Đau đầu Ban đỏ Viêm gan,
hoại tử gan
Lưu ý chức
năng gan ở
BN

Zidovudine Đau đầu, mệt - ức chế tuỷ - Uống khi
200
(AZT,
Retrovir)
mỏi, buồn
nôn
xương, thiếu
máu, giảm
bạch cầu trung
tính
- Nhiếm toan
lactic kèm
thoái hoá mỡ
gan, bệnh lý
cơ vân
ăn với bữa
ăn ít chất
béo nếu
buồn nôn
- Nếu có dấu
hiệu ức chế
tuỷ xương:
phải ngừng
cho đến khi
hồi phục
mới được
dùng lại
Didanosine
(DDI, Videx)
Đau đầu, mất

ngủ, buồn
nôn, ỉa chảy
Viêm tuỵ,
bệnh lý
TKTƯ, nhiễm
toan lactic
kèm thoá hoá
mỡ gan, bệnh
lý võng mạc
-Phải ngừng
nếu gặp
ADR trầm
trọng như
viêm tuỵ
Kaletra
(Lopinavir +
Ritonavir,
LPV/RTV )
Đau đầu, mất
ngủ, mệt mỏi,
buồn nôn, ỉa
chảy
Viêm tuỵ, tăng
nguy cơ xuất
huyết, tăng
transaminase
Bất thường
về chuyển
hoá lipid,
tăng glucose

huyết
- Giám sát
chặt bệnh
nhân có tiền
sử bệnh gan
và tiểu
đường, rối
loạn lipid
máu
- Thay đổi
chế độ ăn
(giảm mỡ)
- Ngừng
thuốc nếu
cần
201
Hầu hết các ADR do ARV gây ra gặp nhiều trong tháng đầu điều trị rồi
giảm dần sau khoảng 4 tuần mà không cần ngừng thuốc hoặc xử trí. Vì vậy
phải giải thích rõ cho bệnh nhân để họ chấp nhận và yên tâm điều trị, không
tự ý ngừng thuốc mà phải liên hệ chặt chẽ với bác sĩ điều trị để được tư vấn.
2.4. Tương tác thuốc
2.4.1. Tương tác thuốc ARV với thuốc khác
Thuốc ARV không chỉ gây tương tác với thuốc khác mà còn chịu tương
tác do thuốc khác gây ra (Bảng 8). Cơ chế tương tác rất đa dạng, có thể là các
tương tác dược lực học, trong đó phối hợp các thuốc có cùng độc tính là hay
gặp nhất. về cơ chế tương tác dược động học thì 2 giai đoạn hay gặp tương tác
nhất là hấp thu và chuyển hoá. Trong 3 nhóm thuốc ARV được dùng,
nhóm NNRTI và đặc biết là PI gây nhiều tương tác thuốc nhất, trong đó chủ
yếu là theo cơ chế tương tác trên giai đoạn chuyển hoá (cảm ứng và ức chế
cyt.P450 tại gan).

Didanosin với các dạng bào chế có tá dược NaHCO3 (viên nhai, bột
pha dung dịch uống cho trẻ em) lại hay gây tương tác do chính chất kiềm có
trong tá dược của thuốc này.
Hậu quả do phối hợp thuốc mang lại rất khó đoán trước vì nhiều khi
bản thân các ARV vừa là thuốc gây tương tác lại vừa là thuốc chịu tương tác.
May mắn là tương tác gây hậu quả nghiêm trọng buộc phải chống chỉ định
không nhiều. Nếu những thuốc điều trị bệnh gặp phải trong quá trình dùng
ARV được dùng với thời gian ngắn thì chỉ cần theo dõi chặt chẽ trong quá
trình điều trị. Bảng 8 liệt kê những tương tác của thuốc ARV gây ra với thuốc
khác
202
Bảng 10.8. Tương tác của ARV và thuốc khác
(Sắp xếp tên thuốc theo vần ABC)
Thuốc ARV (1) Thuốc phối hợp (2) Hậu quả
Amprenavir
Diazepam Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2)
Efavirenz, nevirapine,
dexamethasone
Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (1)
Delavirdine Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (1)
Saquinavir Có thể giảm nồng độ cả 2 thuốc
Amlodipine, dapsone,
felodipine, quinidine,
tacrolimus, tricyclic

antidepressants,
verapamil
Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2)
Delavirdine
Alprazolam,
midazolam, triazolam
Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2)
→ tăng an thần và dãn cơ
Cisapride Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2)
→ kéo dài QT
Clarithromycin,
amprenavir, saquinavir
Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (1)
→ Tăng độc tính
D/c Ergotamin Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2)
Các chất kháng H2 và
chẹn bơm proton
Do thuốc (2) tăng pH dạ dày nên làm
giảm hấp thu thuốc (1) → Không phối
hợp

Didanosin (dạng bào
chế có tá dược
NaHCO3 (viên nhai,
bột pha dung dịch uống
cho trẻ em)
Giảm hấp thu cả (1) và (2)
→ Uống cách nhau 1h
Indinavir Tăng nồng độ và t1/2 của thuốc (2)
→ Tăng độc tính
Rifampicin, rifabutin - Thuốc (1) làm giảm chuyển hoá
thuốc (2)→ tăng độc tính thuốc (2)
- Thuốc (2) làm tăng chuyển hoá, do đó
giảm nồng độ thuốc (1) → giảm hiệu
quả thuốc (1)
203
Didanosin
Dapsone, quinolones,
itraconazole capsules,
ketoconazole
Do dạng bào chế của didanosin có tá
dược NaHCO3 (viên nhai, bột pha
dung dịch uống cho trẻ em) nên gây
kiềm hoá dịch vị → giảm hấp thu
thuốc (2) → Uống cách nhau 1h
Ganciclovir Giảm bài xuất thuốc (1) qua thận
→ tăng độc tính
Indinavir Tương tác do chất kiềm trong tá dược
của didanosin như nêu trên
Tenofovir
Tăng nồng độ thuốc (1) → tăng độc

tính → giảm liều thuốc (1) và theo dõi
điều trị chặt chẽ
Efavirenz
Amprenavir,
caspofungin, indinavir,
lopinavir, saquinavir
Tăng nồng độ và t
1/2
của các thuốc (2)
Cisapride
Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2) →
Kéo dài QT
Dẫn chất ergos
Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2) →
tăng độc tính
Midazolam, triazolam
Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2) →
tăng tác dụng an thần và dãn cơ
Nelfinavir, ritonavir
Tăng nồng độ và t1/2 của thuốc (2) →
tăng độc tính
Rifampicin Giảm nồng độ thuốc (1)
Indinavir
Delavirdine

Tăng nồng độ thuốc (1) → tăng độc
tính
Efavirenz, Nevirapine
Giảm nồng độ thuốc (1) → giảm hiệu
quả điều trị
Nelfinavir Tăng nồng độ cả thuốc (1) và (2)
Didanosin Tương tác do chất kiềm trong tá dược
của didanosin như nêu trên → giảm
hấp thu thuốc (1)
Lamivudine Zidovudine
Tăng độc tính trên hệ tạo máu → theo
dõi công thức máu hàng tháng
Lopinavir
+Rtonavir
Efavirenz
Giảm nồng độ thuốc (1) → xem xét
khả năng phải tăng liều thuốc (1)
Nevirapine Giảm nồng độ lopinavir
204
Nelfinavir
Amiodarone, quinidine
Tăng nồng độ và t
1/2
của thuốc (2) →
Kéo dài khoảng QT
Efavirenz
Giảm nồng độ thuốc (1) → xem xét
khả năng phải tăng liều thuốc (1)
Chẹn kênh Ca++ Tăng nồng độ thuốc (2)
Delavirdin Tăng nồng độ thuốc (1)

Indinavir
Tăng nồng độ cả thuốc (1) và (2) →
tăng độc tính
Nevirapine
Amprenavir, indinavir,
lopinavir, saquinavir
Giảm nồng độ các thuốc (2)
Ketoconazole Tăng nồng độ thuốc (1) và giảm nồng
độ thuốc (2)
Rifampicin Giảm nồng độ các thuốc (1)
Protease
Inhibitors :
amprenavir
indinavir
lopinavir
nelfinavir
ritonavir
saquinavir
Midazolam, triazolam
Tăng nồng độ thuốc (2) → tăng ức
chế TKTƯ và ức chế hô hấp
Cisapride, pimozide Tăng nồng độ thuốc (2) tăng nguy cơ
loạn nhịp tim
Amiodarone,
lignocaine
Tăng nồng độ thuốc (2) → tăng nguy
cơ loạn nhịp tim
D/c ergos
Tăng nồng độ thuốc (2) → tăng độc
tính

Dextropropoxyphene,
fentanyl, tramadol
Tăng nồng độ thuốc (2) → tăng độc
tính
Carbamazepine,
phenytoin,
phenobarbitone
Giảm nồng độ các thuốc (1)
Efavirenz Giảm nồng độ các thuốc (1)
Rifabutin - Giảm nồng độ thuốc (1), đặc biệt là
ritonavir và saquinavir → không được
phối hợp
- Tăng nồng độ thuốc (2) → có thể
phải giảm 50% liều của thuốc (2) khi
phối hợp với indinavir, nelfinavir,
amprenavir, lopinavir
Rifampicin
Giảm nồng độ các thuốc (1) → mất tác
dụng kháng virus → không phối hợp
Macrolides - ritonavir và amprenavir có thể làm
205
tăng nồng độ erythromycin
- lopinavir và ritonavir có thể làm tăng
nồng độ clarithromycin
- ritonavir và saquinavir có thể làm
tăng nồng độ azithromycin
Các chất ức chế HMC-
CoA reductase
(Simvastatin,
atorvastatin,

fluvastatin, pravastatin)
Tăng nồng độ thuốc (2), trong đó:
- Simvastatin có thể gây bệnh lý cơ và
tiêu cơ vân → chống chỉ định
- Hậu quả với các chất còn lại ít hơn →
Thận trọng → Cũng có tài liệu chống
chỉ định phối hợp với tất cả các statin
Ketoconazole,
itraconazole
indinavir, saquinavir bị tăng nồng độ
→ giảm liều indinavir nhưng không
cần chỉnh liều với saquinavir
- Amprenavir, lopinavir, ritonavir làm
tăng nồng độ thuốc (2) → giảm liều
thuốc (2)
Ritonavir
Tăng nồng độ thuốc (1) → tăng ADR
Sildenafil
Tăng nồng độ thuốc (2) → nguy cơ tụt
huyết áp và cương đau dương vật
Cyclosporin,
tacrolimus
Amprenavir, lopinavir làm tăng nồng
độ thuốc (2) → theo dõi nồng độ máu
của thuốc (2)
Ritonavir
Amiodaron, quinidin Tăng nguy cơ kéo dài QT
Clarithromycin Tăng ADR của thuốc (2)
Efavirenz Tăng nồng độ cả thuốc (1) và (2)
Các protease Inhibitor

nói chung
Tăng nồng độ thuốc (2) → tăng ADR
Saquinavir
amprenavir Tăng nồng độ cả thuốc (1) và (2)
dexamethason Giảm sinh khả dụng thuốc (1)
Efavirenz, nevirapin Tăng nồng độ thuốc (1)
Stavudin Ribavirin Giảm nồng độ thuốc (1)
Ganciclovir Tăng độc tính trên máu của thuốc (1)
→ giảm liều hoặc ngừng thuốc (1)
Lamivudin Thường dùng phối hợp mặc dù độc
tính trên máu tăng → theo dõi số lượng
206
Zidovudin
hồng cầu hàng tháng trong 3 tháng đầu
Lorazepam Oxazepam Tăng sinh khả dụng thuốc (1)
Paracetamol Tăng nguy cơ độc tính trên gan và
giảm bạch cầu trung tính
Vancomycin Tăng nguy cơ giảm bạch cầu trung tính
2.4.2. Tương tác thuốcARV với thức ăn
Thuốc ARV có phạm vi điều trị hẹp đòi hỏi phải rất thận trong trong
những trường hợp có thể gây thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương. Việc
sử dụng thuốc ARV là suốt đời làm cho nguy cơ gặp tương tác vởi thức ăn và
đồ uống là khó tránh khỏi. Bảng 9 trình bày tương tác của thuốc ARV với
thức ăn và hướng dẫn giờ uống thuốc so với bữa ăn.
Bảng 10.9. Tương tác thuốc ARV - thức ăn và hướng dẫn giờ uống thuốc
Thuốc ARV
Ảnh hưởng của thức
ăn đến sinh khả dụng
Giờ uống thuốc
so với bữa ăn

Amprenavir 21% Không phụ thuộc
Didanosine 84% 30ph đến 1h trước khi ăn
Efavienz
Tăng khi thức ăn nhiều
chất béo (50 - 70%)
30ph đến 1h trước khi ăn
Indinavir 50-70% 30ph đến 1h trước khi ăn
Lamivudine Không Không phụ thuộc
Lamivudine +
Zidovudine
Không Không phụ thuộc
Lamivudin + Zidovudin
+ Abacavir
Không Không phụ thuộc
Lopinavir + Ritonavir > 50% Khi ăn hoặc sau ăn
Nelfinavir 300 % Khi ăn hoặc sau ăn
Nevirapine 25 - 30% Không phụ thuộc
Ritonavir 15% Khi ăn hoặc sau ăn
Saquinavir
200 - 600%
40-70% khi + nước
bưởi
30ph đến 1h trước khi ăn
Không uống cùng nước
bưởi
Stavudine Không Không phụ thuộc
Zalcitabine > 50 % 30ph đến 1h trước khi ăn
Zidovudine Không Không phụ thuộc
Zidovudin + Lamivudine Không Không phụ thuộc
207

Nhìn chung những thuốc ARV được tăng hấp thu nhờ bữa ăn đều được
lợi dụng bữa ăn nhằm tăng sinh khả dụng. Tuy nhiên nếu chỉ tăng khi bữa ăn
có nhiều chất béo thì lại phải uống xa bữa ăn vì như vậy sinh khả dụng sẽ rất
thất thường và có nhiều khi gây nguy hiểm (efavirenz). Những thuốc không bị
ảnh hưởng bởi thức ăn có nhiều lợi thế vì an toàn hơn và dễ chọn giờ uống
thuốc hơn. Những trường hợp này có thể lợi dụng bữa ăn để làm giảm kích
ứng (nếu có). Từ ảnh hưởng của bữa ăn để quyết định giờ uống thuốc so với
bữa ăn rất phức tạp, không giống như những thuốc thường dùng khác, do đó
cần tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng (Bảng 14).
2.4.3. Cách hạn chế tương tác bất lợi
- Phải nắm vững tất cả các thuốc bệnh nhân đang điều trị, kể cả các
thuốc không kê đơn để tránh tương tác thuốc có thể gặp phải.
- Hạn chế tối đa số thuốc trong mỗi lần kê đơn.
- Giám sát chặt chẽ những trường hợp có tương tác bất lợi để kịp thời
xử trí (giảm liều, thay thuốc ).
- Không được kê đơn những thuốc có tương tác chống chỉ định.
- Phải tuân thủ giờ uống thuốc so với bữa ăn nhằm tránh việc tăng hoặc
giảm nồng độ của thuốc theo dự kiến của nhà sản xuất.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
Có 4 nguyên tắc cần tuân thủ:
1/ Phải dùng thuốc ARV suốt đời
2/ Hạn chế ADR trước mắt và lâu dài
3/ Không được dùng 1 hoặc 2 thuốc mà phải phối hợp ít nhất 3 thuốc
(HAAT)
4/ Phải luôn bảo đảm nồng độ điều trị của thuốc ARV trong máu
1. Phải dùng thuốc ARV suốt đời:
Thuốc ARV không chữa khỏi bệnh HIV/AIDS mà chỉ ngăn chặn sự
phát triển HIV, nhờ đó giúp bảo toàn và tăng cường hệ thống miễn dịch. Nếu
ngừng thuốc, bệnh sẽ chuyển thành AIDS. Các nghiên cứu về ngừng ARV cho

thấy tải lượng virus tăng lại rất nhanh: sau 1,6 đến 2,2 ngày đã tăng gấp đôi và
sau khoảng 10- 20 ngày thì quay trở lại số lượng trước khi điều trị. Liệu pháp
208
HAAT càng hiệu quả thì quá trình "bật ngược" càng mạnh. Chính vì vậy việc
quyết định khi nào bắt đầu sử dụng thuốc rất quan trọng. Các nghiên cứu cho
thấy dùng thuốc sớm ngay khi mới phát hiện cũng không có lợi vì:
- Ở giai đoạn này bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường và quá trình này
có thể kéo được khoảng 10 năm.
- Bắt đầu sớm quá thì quá trình dùng thuốc sẽ kéo dài, lúc đó vấn đề chi
phí sẽ rất khó khăn. Hơn nữa thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ (ADR) gây
cản trở cuộc sống, tương tác thuốc nhiều. Vì những lý do này việc dùng thuốc
càng lâu thì khả năng thành công càng ít và dễ tạo thêm chủng kháng thuốc.
Do đó nguyên tắc điều trị là chỉ chọn những đối tượng có khả năng tuân thủ
điều trị tốt, không được điều trị nửa vời.
2. Hạn chế ADR trước mắt và lâu dài:
Thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ, đặc biệt khi dùng phác đồ
HAART. Theo các số liệu đã công bố thì có tới 40% bệnh nhân sử dụng
HAART phải ngừng thuốc trong năm đầu do gặp ADR. Tỷ lệ ADR phụ thuộc
cơ địa bệnh nhân, tương tác thuốc và bản thân phân tử thuốc. Những loại
ADR nhẹ như ban đỏ, ỉa chảy, mệt mỏi, nhức đầu nếu kéo dài cũng ảnh
hưởng không nhỏ đến cuộc sống bình thường của bệnh nhân. Tuy nhiên
thường thì tác dụng phụ loại này hết sau khoảng 1 tháng điều trị. Tác dụng phụ
nguy hiểm phải cân nhắc kỹ trước khi chỉ định là viêm gan, thiếu máu, rối
loạn chuyển hoá (nhiễm toan lactic, tăng đường huyết, tăng lipid huyết ).
Phản ứng phụ nhiều khi chỉ là nổi mẩn trên da nhưng lại ảnh hưởng nhiều đén
sự hoà nhập của bệnh nhân với cộng đồng. Thường thì bệnh nhân vẫn đi làm
và dấu bệnh, do đó nếu thường xuyên có mụn đỏ trên da thì bệnh nhân khó
chấp nhận. Do đó hiểu rõ ADR và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân là việc
cần làm trước khi lựa chọn phác đồ.
3. Không được dùng 1 hoặc 2 thuốc mà phải phối hợp ít nhất 3 thuốc ARV:

209
Hình 1. Liên quan hiệu quả điều trị và số thuốc trong phác đồ
Khoảng cuối những năm 80 thế kỷ XX, việc sử dụng 1 mình AZT cũng
cho kết quả tốt. Tuy nhiên ngay sau đó hiện tượng kháng thuốc đã xẩy ra rất
nhanh. Từ sau 1995 cùng với phát minh ra nhóm Protease Inhibitors (PI), liệu
pháp 3 thuốc ra đời. Hiện tại các phác đồ điều trị đều dùng từ 3 thuốc phối hợp
trở lên và được gọi là HAAT (Highly Active Anti-Retroviral Therapy); HAAT
là "liệu pháp sử dụng tổng hợp các ARV tác dụng mạnh". Đây là giải pháp
đối phó với tình trạng kháng thuốc của virus HIV. Các nghiên cứu cho thấy
việc sử dụng 1 hoặc 2 thuốc không có khả năng ức chế bền vững sự tăng tải
lượng HIV trong máu. Chỉ có HAAT mới đạt mục tiêu này và khống chế ngăn
ngừa được đột biến của virus HIV. Sử dụng HAAT sẽ khống chế được tải
lượng virus, bảo tồn và tăng được T-CD4, nhờ đó giúp bệnh nhân có được
cuộc sống bình thường và ngăn ngừa đột biến, giảm kháng thuốc.
4. Phải luôn bảo đảm nồng độ điều trị:
Những nguyên nhân ảnh hưởng đến nồng độ thuốc HIV trong máu có
thể là:
- Uống không đủ liều.
- Uống không đúng khoảng cách quy định.
- Gặp tương tác thuốc.
- Chất lượng thuốc không bảo đảm.
3 thu c ARVố
2 thu c ARVố
1 thu c ố
ARV
0 thu c ố
ARV
%
b nh ệ
nhân

m c ắ
AID
S
ho c ặ
t ử
vong
210
Hai nguyên nhân đầu tuỳ thuộc vào khả năng tuân thủ điều trị của bệnh
nhân, thất bại thường do không uống thuốc đều đặn. Điều trị được coi là
thành công khi tải lượng virus < 500. Việc tự ý bỏ thuốc, quên uống thuốc sẽ
giảm tỷ lệ thành công (Bảng 10).
Bảng 10.10. Liên quan khả năng tuân thủ điều trị
và tỷ lệ điều trị thành công
Mức tuân thủ (%) Tỷ lệ thành công (%)
> 95 81
90 - 95 64
80 - 89 50
70 - 79 25
< 70 6
Mức tuân thủ điều trị được tính theo công thức:
Số lần uống thuốc/1 tháng – Số lần quên uống
thuốc/tháng
% Tuân thủ ĐT =
Số lần uống thuốc/1 tháng
Các nghiên cứu trong lĩnh vực này cho thấy nếu quên thuốc > 3 lần
trong 1 tháng thì sẽ dẫn đến kháng thuốc và mất hiệu quả điều trị. Như vậy,
việc tư vấn dùng thuốc để bệnh nhân chấp nhận uống thuốc đều đặn là rất
quan trọng.
3.2. Những tiêu chuẩn cho phép chỉ định điều trị bằng HAAT
Do những tiến bộ trong hiểu biết về bệnh lý và quá trình gây bệnh của

HIV nên quyết định điều trị cũng có nhiều thay đổi so với ban đầu. Hiện tại
liệu pháp HAAT đủ mạnh để kéo dài được cuộc sống của bệnh nhân AIDS
nhưng chi phí cao và tác dụng phụ cũng nhiều, do đó quan điểm về thời điểm
bắt đầu điều trị rất khác nhau (Bảng 13).
Bảng 10.13. Một số quan điểm trong quyết định bắt đầu điều trị bằng
HAART cho bệnh nhân nhiễm HIV-1 mạn tính
Phân loại lâm
sàng
Lượng
CD4
HIV/máu
(phiênbản/ml)
Ý kiến
211
(TB/mm3)
Hội chứng AIDS
đầy đủ
Bất kỳ Bất kỳ Điều trị
Hội chứng AIDS
không đầy đủ
< 200 Bất kỳ Điều trị
Không có triệu
chứng AIDS
> 200 -
< 350
Bất kỳ Còn tranh luận có nên
ĐT?
Không có triệu
chứng AIDS
> 350 > 55. 000

2 quan điểm:
- Điều trị vì nếu không
ĐT tỷ lệ chuyển sang
AIDS sau 3 năm là >
30%
- Trì hoãn và theo dõi
thường xuyên lượng CD4
Không có triệu
chứng AIDS
> 350 < 55.000 Đa số đề nghị không ĐT
vì tỷ lệ chuyển sang
AIDS sau 3 năm < 15%
Ở nước ta, theo quyết định của Bộ Y tế 7/3/2005, chỉ định dùng ARV
cho người lớn, trẻ vị thành niên có nhiễm HIV ở trong giai đoạn AIDS theo
các tiêu chí lâm sàng và/hoặc số tế bào TCD4 hoặc tổng số tế bào lympho cụ
thể như sau (bảng 14):
Bảng 10.14. Tiêu chuẩn để quyết định cho dùng thuốc ARV ở Việt
nam
Nếu có số TCD4 Nếu không có số TCD4
- Nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không
phụ thuộc TCD4 là bao nhiêu
- Nhiễm HIV ở giai đoạn III, khi số
TCD4 < 350 tế bào/mm3
- Nhiễm HIV giai đoạn I hoặc II, khi
số TCD4 # 200 tế bào/mm3
- Nhiễm HIV ở giai đoạn IV không
phụ thuộc tổng số TCD4 là bao nhiêu
- Nhiễm HIV giai đoạn II hoặc III khi
tổng số tế bào lympho # 1.200 tế
bào/mm3

Không điều trị tất cả những người có HIV (+) vì lợi ích lâm sàng không
có chứng minh. Người nhiễm HIV khi chưa có chỉ định dùng thuốc ARV cần
được tiếp tục theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3 - 6 tháng một lần để xem
tiến triển của bệnh và chỉ định điều trị bằng ARV trong tương lai.Cần nhớ
212
rằng, không phải BN nào đạt các tiêu chuẩn trong bảng 14 cũng đều được đưa
vào điều trị mà còn cần một tiêu chuẩn quan trọng khác là "người bệnh phải
sẵn sàng tuân thủ điều trị”, nghĩa là:
- Thể hiện sự hiểu biết về bệnh HIV/AIDS và điều trị bằng ARV.
- Thể hiện sự hiểu biết về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
- Thể hiện sự hiểu biết về tác dụng phụ của thuốc ARV sử dụng.
- Thể hiện sự hiểu biết về sự cần thiết theo dõi sau điều trị.
- Có người giám sát điều trị.
- Có cuộc sống ổn định.
- Thể hiện sự tuân thủ điều trị hoặc dự phòng nhiễm trùng cơ hội
(NTCH) qua thăm khám định kỳ hoặc tham gia các lớp tập huấn trước điều
trị.
3.3. Phác đồ điều trị
3.3.1. Thiết lập phác đồ
Các phác đồ điều trị hiện nay đều ≥ 3 thuốc (HAAT). Các kiểu phối
hợp khuyến cáo được trình bày trong bảng 11.
Bảng 10.11. Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị HIV/AIDS
2 NRTI Phối hợp với:
Zidovudine + Lamivudin
Zidovudine + Didanosine
Stavudine + Lamivudine
Hoặc NNRTI
Nevirapine / Efavirenz
Hoặc 1 PI + Ritonavir liều thấp
Lopinavir + Ritonavir

Indinavir + Ritonavir
Saquinavir + Ritonavir
Hoặc:
Khi tải lượng virus > 100.000 phiên
bản/ml :
Abacavir
3.3.2. Các phác đồ được sử dụng tại Việt nam
(Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV của Bộ Y tế tháng
3/2005”)
213
Bảng 10.12. Các phác đồ điều trị HIV bằng ARV đang dùng ở Việt
nam
Phác đồ hàng 1
(Ưu tiên)
Zerit (d4T) + Epivir (3TC) + Viramune (NVP)
Phác đồ hàng 2
(Thay thế)
a / Zerit (d4T) +Epivir (3TC) + Stocrin (EFV)
b/ Combivir (AZT + 3TC) + Viramune (NVP)
c/ Combivir (AZT + 3TC) + Stocrin (EFV)
1. Phác đồ ưu tiên hàng 1: d4T + 3TC + NVP
- Chỉ định:
. Sử dụng cho tất cả các BN bắt đầu điều trị HIV bằng thuốc ARV.
. Không sử dụng cho người bệnh có ALT (SGOT) > 2,5 lần so với chỉ
số bình thường.
- Thận trọng khi BN có dùng thuốc chống lao có rifampicin; trường
hợp này nên thay phác đồ (nếu có thể).
2. Phác đồ thay thế : Có 3 phác đồ thay thế là 2a, 2b và 2c:
2.a. d4 / 3TC / EFV
- Chỉ định:

Thay cho phác đồ 1khi bệnh nhân không dùng được NVP (dị ứng, viêm
gan do NVP)
- Lưu ý:
+ Không dùng cho phụ nữ có thai (PNCT) vì gây dị dạng thai nhi.
+ Nếu dùng cho bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ phải khuyến cáo thực hiện
các biện pháp tránh thai có hiệu quả.
+ Liên quan đến EFV:
. Không uống EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo do nguy cơ tăng
ADR trên thần kinh.
. Uống EFV vào buổi tối để giảm bớt ADR gây rối loạn giấc ngủ.
. Không dùng phác đồ này cho người có bệnh lý tâm thần (hiện tại hoặc
tiền sử).
2.b. AZT / 3TC / NVP
- Chỉ định:
. Khi bệnh nhân không dùng được d4T (dị ứng, gặp độc tính trên thần
kinh, viêm tuỵ )
214