TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN pdf

TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN




TÓM TẮT
Tác giả hồi cứu 38 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn, gồm 24 nam và
14 nữ, trong 13 năm (1989-2001), tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và
Bênh viện Đại Học Y Dược. 52,6% trừng hợp (t.h.) có tiền sử phẫu thuật dạ
dày. 28,9% t.h không có tiền sử phẫu thuật bụng. Bệnh cảnh lâm sàng
thường giống tắc ruột do những nguyên nhân khác trong khi X quang bụng
không sửa soạn thường chỉ giúp xác định tắc ruột. Vì vậy, chẩn đoán trước
mổ khó. Về điều trị, tác giả đề nghị mổ sớm và lưu ý rằng mở lòng ruột nên
được chỉ định một cách thận trọng. Tác giả cũng nhấn mạnh đến việc giáo
dục bệnh nhân về chế độ ăn để phòng tránh tái phát.
SUMMARY
INTESTINAL OBSTRUCTION DUE TO PHYTOBEZOARS
The author reviewed 38 cases (included 24 males and 14 females) of
intestinal obstruction due to phytobezoars during 13 years (1989-2001) at
Nhan dan Gia dinh hospital and University Medical Center. 52,6% of cases
had previous gastric surgery. 28,9% of cases had no previous abdominal
operation. Clinical presentations were often identical with intestinal
obstruction due to other causes while plain abdominal films were helpful
only in confirming obstruction. So, preoperative diagnosis was difficult. In
treatment, the author suggested early operation and noticed that enterotomy
should be indicated carefully. The author also emphasized dietary education
to prevent the recurrrence.
MỞ ĐẦU
Tắc ruột do bã thức ăn (TRDB) gặp không nhiều nhưng không phải là
hiếm. Năm 1972, Đặng Hanh Đệ thông báo 2 trường hợp (t.h) TRDB sau cắt
dạ dày. Năm 1983, Nguyễn Đình Hối và Hà Văn Quyết

(10)
báo cáo 19 t.h u
bã thức ăn đường tiêu hóa trong đó có 14 t.h TRDB. Năm 1995, Hà Văn
Quyết và cộng sự
(11)
tổng kết được 31 t.h TRDB trong 17 năm tại Bệnh viện
Việt - Đức.
Mặc dù cơ chế hình thành, yếu tố thuận lợi đã được biết đến từ lâu
nhưng trên thực tế, TRDB thường chỉ được chẩn đoán trong lúc mổ
(8)
. Việc
điều trị phẫu thuật tuy không khó nhưng biến chứng sau mổ và tái phát vẫn
còn là vấn đề cần lưu ý. Nghiên cứu này nhằm đúc rút một số kinh nghiệm
trong chẩn đoán và điều trị TRDB.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Khảo sát hồi cứu 37 t.h TRDB được điều trị tại khoa Ngoại, Bệnh
viện Nhân Dân Gia Định từ 1/1989 đến 12/2001 và 1 t.h TRDB được điều trị
tại Bệnh viện Đại học Y Dược năm 2001.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi, giới
Tuổi nhỏ nhất: 19, tuổi lớn nhất: 88, tuổi trung bình: 56,3. Tỉ lệ
nam/nữ: 24/14 = 1,7/1 (Bảng 1).
Bảng 1: Phân bố tuổi ở 38 trường hợp
Lứa tuổi Số ca (%)
< 20
20 – 30
2 (5,3%)
2 (5,3%)
31 – 40
41 – 50

51 – 60
61 – 70
71 – 80
> 80
6 (15,8%)
4 (10,5%)
6 (15,8%)
7 (18,4%)
9 (23,6%)
2 (5,3%)
Tiền sư
11 t.h (28,9%) không tiền sử mổ bụng. Tiền sử ở 27 t.h như Bảng 2.
Bảng 2: Tiền sử mổ bụng.
Loại phẫu thuật

S
ố ca
(%)
Cắt dạ dày
Cắt dạ dày + c
ắt
thần kinh X
Cắt thần kinh X
Nối vị tràng
16
(42,1%)
1 (2,6%)

2 (5,3%)

1 (2,6%)

Cắt tử cung
Vết thương th
ấu
bụng
Viêm ruột thừa
Mổ bắt con
1 (2,6%)

1 (2,6%)

3 (8,0%)

2 (5,3%)

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: (Bảng 3)
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh
Đặc điểm Số
ca (%)
Đau bụng
Nôn
Bí trung đại tiện
Bụng chướng nhiều
Am ruột tăng
Sờ được khối u
Răng rụng nhiều
37
(97,4%)

31
(81,6%)
17
(44,7%)
23
(60,5%)
22
(57,9%)
1
(2,6%)
5
(13,2%)
X Quang b
ụng đứng
không sửa soạn:
Tắc ruột hoàn toàn
Tắc ruột không ho
àn
toàn
Không dấu tắc ruột
Thấy được khối ba
Siêu âm b
ụng: khối
echo dày, có hơi bên trong
Chụp đại tràng th
ấy
khối bã đoạn cuối hồi tràng
34

17
(50,0%)

10
(29,4%)
7
(20,6%)
3
(8,0%)
1
(2,6%)
1
(2,6%)
Loại thức ăn trước khởi bệnh
8 t.h (21,1%) khai thác được loại thức ăn mà bệnh nhân ăn trước khởi
bệnh, gồm có: rau muống (2 t.h), rau má (1 t.h), rau hẹ (1 t.h), nấm (1 t.h),
mít (1 t.h), chuối hột (1 t.h), trái cóc (1 t.h). Đa số đều được hỏi lại sau mổ.
Chẩn đoán trước mo
Chỉ có 2 t.h (5,4%) chẩn đoán được trước mổ. Đa số chỉ dừng lại ở
chẩn đoán Tắc ruột (TR) cơ học chưa rõ nguyên nhân hoặc TR do dính sau
mổ. Chẩn đoán lầm lẫn hay gặp là Viêm ruột thừa (Bảng 4).
Bảng 4: Chẩn đoán trước mo
Chẩn đoán S
ố ca
(%)
T
ắc ruột do dính
sau mo
Tắc ruột do u
Tắc ruột cơ h

ọc
không rõ nguyên nhân
Tắc ruột do bã th
ức
ăn
Viêm ruột thừa
Bụng ngoại khoa
18
(47,3%)
1
(2,6%)
8
(21,1%)
2
(5,3%)
8
(21,1%)
(2,6%)

Thương tổn khi mổ: (Bảng 5)
Bảng 5: Thương tổn khi mo
Thương tổn S
ố ca
(%)
V
ị trí tắc: hỗng
tràng
giữa hỗng và h
ồi
tràng

hồi tràng
Kích thư
ớc khối
bã: (ghi nhận ở 18 t.h)
4 – 6 cm
7 – 10 cm
> 10 cm
Nhiều khối ba
Thương tổn k
èm:
Dính ruột
Viêm gây hẹp
11
(28,9%)
2
(5,3%)
25
(65,8%)

11
(61,1%)
6
(33,3%)
1
(5,6%)
1
(2,6%)
5
(13,2%)
(2,6%)

Điều trị
Phẫu thuật được áp dụng cho tất cả 38 t.h. Loại phẫu thuật như trên
Bảng 6.
Bảng 6: Loại phẫu thuật điều trị
Loại phẫu thuật S
ố ca
(%)
Đẩy khối b
ã qua
manh tràng
Mở lòng ru
ột lấy
ba
Cắt đoạn ruột non
12
(31,5%)
23
(60,5%)
3
(8,0%)
Sau mổ, 5 t.h (13,2%) nhiễm vết mổ, không có t.h nào bị xì chỗ mở
ruột hay miệng nối, không có tử vong, 1 t.h (2,6%) tái phát TRDB lần 2 sau
2 tháng.
BÀN LUẬN
Xuất đo
TRDB ít gặp. Nguyễn Đức Ninh (10) có 3 t.h TRDB trong số 480 t.h
TR cơ học (0,5%). Theo Lo
(8)
, xuất độ TRDB trong nhiều nghiên cứu là 0,3 -

6%. Nam giới thường gặp nhiều hơn nữ
(2,8,12)
.
Căn nguyên
TRDB thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày
hoặc cắt thần kinh X để điều trị loét dạ dày tá tràng. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền
sử này thay đổi từ 45-84% t.h
(2,3,5,8,10,12)
. Hai loại phẫu thuật nói trên làm
giảm đáng kể bài tiết acid trong dịch vị, dẫn đến việc phân cắt các chất xơ
trong thức ăn không hoàn toàn, dễ tạo các u bã gây TR. Theo Buchholz
(2)
và
Verstandig
(12)
, phẫu thuật mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng làm cho những
mảnh thức ăn lớn - mà bình thường sẽ bị môn vị ngăn lại - đi nhanh xuống
ruột non và vì vậy cũng có thể gây TR; chúng tôi đã có 1 t.h TRDB trên
bệnh nhân có tiền sử chỉ nối vị – tràng. Ngoài ra, chúng tôi và các tác giả
khác
(8,12)
còn thừa nhận dính ruột sau mổ hoặc u, viêm gây hẹp sẵn một phần
lòng ruột cũng là yếu tố thuận lợi để bã thức ăn dễ gây TR ở những t.h
không có tiền sử phẫu thuật dạ dày.
Chế độ ăn nhiều xơ, răng rụng, sức nhai kém cũng là những yếu tố
căn nguyên quan trọng. Nếu hỏi kỹ, có 33-71% t.h khai ăn nhiều chất xơ
trước khởi bệnh
(2,3,6,12)
và nếu khám kỹ, có thể phát hiện sức nhai kém ở 14 -
50% t.h

(2,6)
. Tuy nhiên, theo Norberg, sức nhai có thể không quan trọng bằng
thói quen ăn uống
(2)
. Ở nước ta, những loại rau quả nhiều xơ thường gây
TRDB là: rau má, rau muống, củ chuối, chuối hột, măng, cam, vú sữa
Chẩn đoán
Tỉ lệ chẩn đoán được TRDB trước mổ khá thấp, vào khoảng 3 -
18%
(5,8,10)
. Chẩn đoán khó vì khi đã gây TR, triệu chứng lâm sàng của TRDB
không khác TR do những nguyên nhân khác. Khối u bã, theo chúng tôi và
các tác giả khác
(5,8,10)
, ít sờ thấy được trong lúc bụng chướng. Vì vậy, để
chẩn đoán được TRDB ở bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh TR, kinh
nghiệm của chúng tôi trước hết là phải nghĩ đến nó như là một nguyên nhân
của TR, phải lưu ý tiền sử phẫu thuật dạ dày, hỏi kỹ về thức ăn trước khởi
bệnh và không quên khám răng ở người già.
Chụp bụng đứng không sửa soạn cần thiết nhưng thường chỉ chứng tỏ
có TR non cơ học, thường là tắc thấp, ít khi thấy được khối bã dưới dạng
khối mờ có lốm đốm hơi bên trong như mô tả
(3,5,8,12)
. Năm 1989,
Verstandig
(12)
chứng minh chụp ruột non hoặc chụp đại tràng bằng thụt
barium có thể thấy được u bã ở 76,9% t.h, thường dưới dạng hình khuyết
nằm trong lòng ruột, có các kẽ ngấm chất cản quang. Gần đây, Ko (1993)
(10)

dùng siêu âm bụng ở 3 t.h và đều thấy được khối bã. Boudiaf
(1)
và Furukawa
(2001)
(4)
thì cho CT scan rất hữu ích trong việc chứng minh khối u bã gây
TR. Chúng tôi có 1 t.h chụp đại tràng bằng thụt barium thấy được khối bã ở
đoạn cuối hồi tràng và 1 t.h siêu âm bụng thấy khối bã. Những khảo sát hình
ảnh bổ sung này, theo chúng tôi, nếu có điều kiện, nên thực hiện để giúp
chẩn đoán trước mổ.
Thương tổn
Vị trí tắc thường ở đoạn cuối hồi tràng
(2,5,8,10)
mặc dù một số nghiên
cứu ghi nhận tỉ lệ tắc ở hỗng tràng hoặc đoạn đầu hồi tràng nhiều hơn
(12)
.
Theo chúng tôi, tắc cao hay thấp tùy vào kích thước khối bã. Lo
(8)
và
Verstandig
(12)
cho rằng tắc cao có thể do dính ruột sau mổ góp phần vào.
Đáng lưu ý là luôn có khoảng 11 - 31% t.h có nhiều u bã cùng một lúc, nên
khi mổ nhất thiết phải kiểm tra dạ dày và toàn bộ ruột non để tránh bỏ
sót
(5,6,12)
. Ngoài ra, dính ruột và những sang thương đã gây hẹp lòng ruột là
những thương tổn đi kèm cần được lưu ý đánh giá và giải quyết trong mổ vì

là yếu tố thuận lợi cho TRDB tái phát.
Điều trị
TRDB ít đáp ứng với điều trị bảo tồn nên thường chỉ được giải quyết
bằng phẫu thuật
(2,3,8,9,12)
. Khi mổ, phương pháp ưu tiên là bóp khối bã ra
thành nhiều mảnh và đẩy qua manh tràng, nếu không đẩy được thì mới mở
lòng ruột để lấy khối bã, cắt đoạn ruột chỉ áp dụng cho những t.h khối bã
không thể đẩy lên hay xuống được và ruột đã có nguy cơ hoại tử, vỡ.
Theo Vernon (1969), tỉ lệ đẩy khối bã qua manh tràng thành công có
thể đến 38% t.h
(9)
. Lo
(8)
có 37% t.h đẩy được khối bã qua manh tràng, 53%
phải mở lòng ruột lấy bã và chỉ 10% phải cắt đoạn ruột. Số liệu của chúng
tôi tương tự của tác giả này và đều không có biến chứng bục, xì chỗ mở ruột
hay miệng nối. Verstandig
(12)
có tỉ lệ đẩy được khối bã qua manh tràng đến
94% dù đa số tắc ở hỗng tràng hoặc đầu hồi tràng, có lẽ vì đa số được chẩn
đoán sớm bằng chụp cản quang và được mổ sớm. Ngược lại, Hà Văn
Quyết
(5)
có tỉ lệ phải mở ruột lấy bã đến 84%, không có t.h nào đẩy được
khối bã qua manh tràng, tỉ lệ xì chỗ mở ruột gây viêm phúc mạc là 13%
trong khi không có biến chứng này ở nhóm phải cắt đoạn ruột.
Tỉ lệ tái phát, theo nhiều tác giả, có thể 10-14% t.h
(2,5,6)
.

Theo chúng tôi:
- Khi đã chẩn đoán được thì nên mổ sớm. Mổ sớm giúp tránh được
loét và hoại tử thành ruột tại chỗ khối u bã đè ép, vì vậy, có thể bóp, đẩy
khối bã mà ít bị vỡ, nứt ruột; mặt khác, thành ruột trên chỗ tắc ít phù nề, ít
tổn thương tuần hoàn nên nếu có phải mở lòng ruột cũng ít nguy cơ xì.
- Khi mở ruột, không nên mở ngay chỗ khối bã. Lý tưởng nhất là mở
ngay dưới khối bã, nơi ruột lành lặn. Mở ở vị trí này ít bị xì nhưng nhiều khi
khó lấy được những khối bã lớn, chắc; do vậy, có thể đẩy khối bã ngược về
phía trên một đoạn ngắn rồi mở ruột lấy bã. Tuy nhiên, không nên chỉ định
mở lòng ruột quá dễ dãi vì bao giờ cũng có nguy cơ xì chỗ mở ruột; và nếu
tổn thương tại chỗ đã nặng thì đừng ngại cắt đoạn ruột.
- Luôn nhớ: phẫu thuật không có nghĩa chữa dứt điểm TRDB, do vậy,
trong mổ nên giảm bớt những yếu tố thuận lợi nếu có thể được (gỡ dính, cắt
bỏ đoạn ruột hẹp ) và sau mổ phải dặn dò kỹ bệnh nhân về chế độ ăn, cách
ăn để phòng tránh tái phát.
KẾT LUẬN
TRDB ít gặp. Chẩn đoán trước mổ không quá khó nếu lưu ý đến tiền
sử phẫu thuật điều trị loét dạ dày tá tràng, hỏi kỹ về thức ăn trước khi khởi
bệnh và không quên khám răng ở bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh TR.
Chụp bụng đứng không sửa soạn thường giúp xác định TR, nhưng để thấy
được khối bã có lẽ cần các phương tiện hình ảnh khác (chụp cản quang, siêu
âm, CT).
Về điều trị, nên mổ sớm một khi đã chẩn đoán được TRDB. Chọn
cách mổ nào tùy thuộc vào đánh giá thương tổn trong khi mổ. Nhưng, điều
trị tốt nhất có lẽ là phòng ngừa bằng cách hướng dẫn kỹ chế độ ăn cho bệnh
nhân, nhất là người già yếu, răng rụng và những bệnh nhân sau phẫu thuật dạ
dày.