Những lưu ý khi sử dụng thuốc điều trị gout (Kỳ II) ppsx

Những lưu ý khi sử dụng thuốc điều
trị gout (Kỳ II)



NSAIDS là thuốc được dùng ở các bệnh nhân không có những
bệnh khác đi kèm.
Indomethacin là chọn lựa kinh điển nhưng tránh dùng cho bệnh
nhân lớn tuổi, vì thường gây những tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung
ương.
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS)
NSAIDS là thuốc được dùng ở các bệnh nhân không có những bệnh
khác đi kèm.
Indomethacin là chọn lựa kinh điển nhưng tránh dùng cho bệnh nhân
lớn tuổi, vì thường gây những tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương.
Tuy nhiên, có thể dùng hầu hết các loại NSAIDS. Nên chọn loại thuốc có tác
dụng nhanh, nhưng không nên dùng aspirin vì nó làm thay đổi lượng acid
uric, kéo dài và làm tăng cường độ đợt gout cấp. Các thuốc ức chế
Cyclooxygenase-2 (COX-2) cũng đem lại kết quả điều trị tốt.
Khởi đầu với liều cao trong 2-3 ngày rồi giảm liều dần xuống trong
vòng 2 tuần. Bệnh nhân phải hết đau ít nhất 2 ngày trước khi ngưng
NSAIDS.
Chú ý: Tránh dùng NSAIDS trên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá
tràng hoặc xuất huyết tiêu hoá, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân rối loạn chức
năng gan, bệnh nhân đang dùng coumarin (có thể thay thế bằng thuốc ức chế
COX-2), và những bệnh nhân nặng ở khoa săn sóc đặc biệt có nguy cơ viêm
dạ dày do stress.
Corticoids
Có thể sử dụng cho những bệnh nhân không dùng được NSAIDS hoặc
colchicine. Một số chuyên gia khớp học khuyên dùng corticoids thay vì
NSAIDS trong điều trị gout cấp. Corticoids có thể dùng đường uống, tiêm

tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp, hoặc dùng gián tiếp qua trung gian
hormon adrenocorticotropic (ACTH).
Dùng corticoids tiêm không mang lại ưu điểm nào hơn trừ trường hợp
bệnh nhân không thể dùng được thuốc uống.
Tiêm corticoids nội khớp đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân chỉ đau ở
một khớp để tránh tác dụng toàn thân của corticoids uống. Cần đảm bảo là
không có tình trạng nhiễm trùng khớp trước khi tiêm nội khớp.
Có thể dùng ACTH liều 40 IU tiêm bắp để thúc đẩy sự sản xuất
corticoid bằng chính tuyến thượng thận của bệnh nhân. Dùng thuốc này
không cần giảm liều từ từ như đối với prednisone.
Probenecid
Một số nhà khớp học chọn dùng probenecid vì ít gây tác dụng phụ
hơn allopurinol. Probenecid có thể dùng ở đa số đàn ông bị gout, tuổi trung
niên, khoẻ mạnh.
Chỉ định dùng allopurinol thay vì probenecid khi có suy thận (GFR
<50 ml/phút), sỏi thận, đang uống aspirin (ức chế tác dụng của probenecid),
sản xuất quá nhiều acid uric, và khi không đáp ứng với điều trị probenecid.
Probenecid có thể tương tác với một số thuốc khác.
Bệnh nhân dùng probenecid cần uống 2 lít nước mỗi ngày khi bắt đầu
điều trị để bảo đảm đủ nước tiểu tránh nguy cơ sỏi thận.
Sulfinpyrazone
Sulfinpyrazone là một chất làm tăng bài tiết acid uric qua nước tiểu có
tác dụng kháng tiểu cầu nhưng ít dùng vì nguy cơ ức chế tủy xương.
Allopurinol
Allopurinol ngăn chặn xanthine oxidase và làm giảm sản xuất acid
uric. Do đó, nên được dùng ở các bệnh nhân sản xuất quá nhiều acid uric và
bệnh nhân có nguy cơ hội chứng phân giải khối u (tumor lysis syndrome) để
đề phòng ngộ độc thận trong khi đang điều trị ung thư. Đây là thuốc hiệu
quả nhất để làm giảm lượng acid uric trong huyết thanh. Tuy nhiên, rượu có
thể làm giảm hiệu quả của allopurinol.

Khoảng 3-10% bệnh nhân dùng allopurinol bị khó tiêu, nhức đầu, tiêu
chảy hoặc nổi sẩn, mẩn ngứa. Hiếm gặp hơn là trường hợp phản ứng quá
mẫn với allopurinol với tỉ lệ tử vong khoảng 20-30%. Các biểu hiện của
phản ứng quá mẫn là sốt, hoại tử biểu bì nhiễm độc, suy tủy, tăng eosinophil,
phản ứng bạch cầu, suy thận, suy gan, và viêm mạch máu. Corticoids thường
được dùng trong trường hợp phản ứng quá mẫn. Phản ứng quá mẫn với
allopurinol thường gặp ở bệnh nhân suy thận, bệnh nhân dùng lợi tiểu, và
bệnh nhân khởi đầu bằng viên allopurinol hàm lượng 300 mg.
Allopurinol cần được ngưng khi bệnh nhân nổi sẩn ngứa.
Trong đa số trường hợp nên bắt đầu bằng liều 100mg mỗi ngày và
điều chỉnh liều mỗi tháng tuỳ theo mức acid uric cho đến khi đạt mục tiêu 5-
6 mg/dl.
Lưu ý vấn đề tương tác thuốc. Ví dụ, allopurinol kéo dài thời gian bán
hủy của azathioprine và 6-mercaptopurine, làm tăng độc tính của của
cyclophosphamide. Dùng chung với ampicillin tăng nguy cơ sẩn ngứa.
Một khi mục tiêu acid uric đã đạt và giữ được ổn định trong 6 tháng,
ngưng colchicine dự phòng đợt cấp.
Nên tránh dùng các thuốc làm tăng acid uric ở bệnh nhân bị gout.
Tránh dùng lợi tiểu thiazide cho bệnh nhân gout có tăng huyết áp. Tuy nhiên
khi thuốc thực sự cần thiết, vẫn có thể dùng nếu điều chỉnh lại liều lượng
allopurinol hoặc probenecid.
Allopurinol có thể được dùng phối hợp với probenecid. Tuy nhiên,
cần lưu ý rằng allopurinol tăng thời gian bán hủy của probenecid và ngược
lại, probenecid lại tăng đào thải allopurinol.
Những chọn lựa điều trị khác bao gồm:
Urate-oxidase không tái tổ hợp (uricase) được dùng ở châu Âu để đề
phòng tăng uric acid máu nghiêm trọng do hoá trị ung thư, và cho bệnh nhân
kháng với các điều trị gout thông thường. Gần đây Cơ quan Quản lý Thực
phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê chuẩn aspergillus flavus uricase
để dự phòng hội chứng ly giải khối u. Tuy nhiên, thuốc này có tính tạo miễn

dịch rất cao và có thể gây sốc phản vệ.
Bệnh nhân mẫn cảm với allopurinol thường dung nạp oxypurinol, là
một chất chuyển hoá của allopurinol.
Benzbromarone là một tác nhân tăng uric-niệu hiệu quả. Tuy nhiên,
nó có thể gây nhiễm độc gan cấp.
Febuxostat, chất ức chế xanthine oxidase không purine chuyên biệt,
là một thay thế có tiềm năng cho allopurinol để điều trị gout. Dùng đường
uống và được chuyển hoá chủ yếu ở gan. Ngược lại, allopurinol và những
chất chuyển hoá của nó lại được bài tiết chủ yếu qua thận. Do đó, có thể
dùng febuxostat cho những bệnh nhân suy thận mà không cần phải điều
chỉnh liều. Hiệu quả và tác dụng phụ của febuxostat tương tự allopurinol.
Chất ức chế thụ thể angiotensin losartan và chất hạ triglyceride-máu
fenofibrate vi hạt có tác dụng uric-niệu vừa phải. Do đó có thể dùng cho
sbệnh nhân gout có tăng huyết áp và tăng triglyceride máu.
Vitamin C, với tác dụng uric-niệu, có thể làm giảm nồng độ acid uric
trong huyết thanh.