Dùng thuốc trong tiêu chảy cấp do nhiễm khuẩn pps

Dùng thuốc trong tiêu chảy cấp
do nhiễm khuẩn

Khi người bệnh bị nhiễm khuẩn, mỗi ngày đi ngoài trên 3 lần
hoặc tối thiểu là 200g phân kéo dài dưới 14 ngày gọi là tiêu chảy nhiễm
khuẩn cấp (TCNKC). Không chỉ ở các nước đang phát triển, mà ngay ở
các nước phát triển điều kiện vệ sinh môi trường,
Một vài lưu ý chung
Khi người bệnh bị nhiễm khuẩn, mỗi ngày đi ngoài trên 3 lần hoặc tối
thiểu là 200g phân kéo dài dưới 14 ngày gọi là tiêu chảy nhiễm khuẩn cấp
(TCNKC). Không chỉ ở các nước đang phát triển, mà ngay ở các nước phát
triển điều kiện vệ sinh môi trường, thực phẩm khá hơn thì TCNKC vẫn xảy
ra với quy mô không nhỏ. Ví dụ như ở Mỹ mỗi năm, mỗi người dân mắc
trung bình 1,4 lần, cả nước có 900.000 lượt nhập viện 6.000 người chết
(2002). Xuất độ gây bệnh của từng tác nhân cũng khác nhau tùy vùng. Việc
nắm được xuất độ từng tác nhân gây bệnh ở mỗi địa phương sẽ giúp định
hướng trong chẩn đoán và điều trị.
Khoảng 50% trường hợp TCNKC là do virut và chỉ giới hạn trong 24
giờ, chỉ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng, chữa triệu chứng, bệnh sẽ khỏi
trước khi tìm nguyên nhân, không cần làm xét nghiệm. Khoảng 50% trường
hợp TCNKC còn lại thường có kèm theo sốt, có máu hoặc mủ trong phân thì
ngoài việc dựa vào lâm sàng cần xét nghiệm xác nhận sự có mặt của tác
nhân. Cách làm có phân biệt này cho phép điều trị kịp thời, tránh được sai
sót nhưng cũng bảo đảm tiết kiệm.
Các tác nhân gây ra triệu chứng có khi không đặc trưng, có khi có một
số điểm giống nhau. Khi xác định được tác nhân gây bệnh (như cách trên)
thì phải dùng kháng sinh đặc hiệu. Nếu chỉ căn cứ vào một số triệu chứng
không đầy đủ, tự ý dùng thuốc không đúng, bệnh không khỏi, gây kháng
thuốc, đôi khi còn lây lan thành dịch.
Tính kháng thuốc của mỗi loại vi khuẩn ở các địa phương thường
không giống nhau. Nên dùng khởi đầu bằng một kháng sinh thông thường,

nếu không đáp ứng mới chuyển sang dùng kháng sinh mạnh. Cách dùng thận
trọng này giúp tránh kháng thuốc, tiết kiệm chi phí, dành kháng sinh dự trữ
(để dùng đến khi cần thiết).
Một số trường hợp đặc biệt tuy có nhiễm khuẩn nhưng không cần thiết
hoặc không được dùng kháng sinh (sẽ nói ở dưới).
Các thuốc chữa triệu chứng như dung dịch bù nước, chất điện giải,
thuốc trợ tim mạch rất quan trọng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,
cần phải dùng kháng sinh đặc hiệu chữa nguyên nhân. Cần thấy rõ đầy đủ
vai trò ý nghĩa cả hai loại thuốc này.
Thuốc và cách dùng
Những thuốc chữa triệu chứng
Bù nước và chất điện giải: Trường hợp mất nước, chất điện giải chưa
nhiều, dùng dung dịch uống oresol. Trường hợp mất nước, chất điện giải
nhiều phải dùng dung dịch tiêm truyền natriclorua 0,9% hay dung dịch
ringer lactat. Không chỉ bù đủ lượng mà còn phải bù kịp thời. Bù không kịp
thời cho hiệu quả kém, thậm chí gây tử vong. Nhưng cũng không truyền
thừa, truyền quá nhanh, vì sẽ gây rối loạn do thừa hay gây sốc. Phải truyền
trong điều kiện nhà cửa, phương tiện bảo đảm, có nhân viên chuyên môn
theo dõi, chuẩn bị sẵn phương tiện thuốc cấp cứu (chống sốc).
Dùng thuốc trợ tim mạch: bản thân việc truyền dịch đã giúp ổn định
tim mạch. Chỉ dùng khi cần thiết.
Các thuốc đặc hiệu:
Trường hợp nhiễm Escherichia Coli qua ăn uống. Với các chủng
E.coli thông thường, dùng bactrim, berberin. Trường hợp bị kháng, dùng
fluoroquinolon. Với trường hợp E.coli sinh độc tố shiga không dùng kháng
sinh vì chúng làm tăng sự phóng thích độc tố, gây chứng tán huyết – urê
huyết cao.
Trường hợp nhiễm Samonella:
Các chủng Samonella thông thường (gọi chung là S.non-typhi) hay bị
nhiễm vào thức ăn. Chỉ khi nhiễm một lượng lớn, sinh ra đủ độc tố, mới gây

nhiễm độc. Biểu hiện thường dữ dội (đau quặn bụng, đi ngoài nhiều lần,
sốt). Nhưng khi tách khỏi nguồn lây (thức ăn) thì bệnh không nặng thêm.
Chỉ cần dùng thuốc chữa triệu chứng. Với người khỏe mạnh, không cần thiết
dùng kháng sinh. Với trẻ nhỏ tuổi, người già nếu cần thì dùng bactrim, nếu
bị kháng dùng fluoroquinolon.
Riêng trường hợp nhiễm Salmonella enterica typhi (chủng thương
hàn) cần phải dùng kháng sinh đặc hiệu chữa dứt điểm, cắt đứt nguồn lây
(tiệt khuẩn các bệnh phẩm), nếu không, sẽ phát thành dịch. Ở một số vùng
(xa xôi, ít dùng kháng sinh, chưa bao giờ có dịch thương hàn) có thể dùng
một trong các kháng sinh chloramphenicol, bactrim, amoxicillin. Ở hầu hết
các vùng khác (thành thị, đồng bằng, dùng nhiều kháng sinh, đã từng có dịch
thương hàn), vi khuẩn kháng hầu hết các thuốc trên “gọi là chủng thương
hàn đa kháng”, phải dùng kháng sinh fluoroquinolon (thí dụ như ofloxacin).
Kháng sinh diệt vi khuẩn làm chúng phân giải ra nhiều độc tố gây trụy
tim mạch, nên không tấn công bằng liều cao ngay ngày đầu, chỉ dùng liều
bằng 2/3 liều điều trị thông thường, rồi tăng lên ở các ngày tiếp theo cho đến
khi đạt yêu cầu giảm sốt và duy trì liều ấy (xấp xỉ liều điều trị thông
thường).
Sau khi dùng một đợt, bệnh khỏi, tuy nhiên có một số ít người bệnh
tuy không còn triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm phân vẫn còn vi
khuẩn. Cần dùng đợt khác kịp thời để chữa dứt điểm.
Trường hợp nhiễm Shigella: phổ biến trong cộng đồng, truyền từ
người sang người. Có thể dùng bactrim, negram (acid nalixidic), berberin.
Trường hợp bị kháng mới dùng fluoroquinolon.
Trường hợp nhiễm campylo-bacter: Nhiễm do dùng thịt gia cầm chưa
nấu chín. Với người còn khả năng miễn dịch, dùng erythromycin nhưng phải
sau 4 ngày triệu chứng mới giảm. Nếu erythrormycin bị kháng, dùng
fluoroquinolon.
Trường hợp nhiễm virut: Hay gặp nhất là nhiễm Rotavirus (ở trẻ nhỏ)
và một số trường hợp nhiễm Norovirus ở trong các gia đình (nhiều hơn ở

người lớn). Có thể phát thành dịch nhưng không nguy hiểm. Chỉ cần dùng
thuốc chữa triệu chứng.
Trường hợp nhiễm khuẩn ít gặp như nhiễm Giardia (hay gặp ở nhà
trẻ) dùng metronidazol. Nhiễm Cryptopordium (do nguồn nước hay du lịch)
nếu bệnh nặng hay người giảm khả năng miễn dịch cần dùng paromomycin
kết hợp với azithromycin. Ở trẻ nhỏ còn khả năng miễn dịch nên dùng
nitazoxamid.
Điều trị TCNKC thường ít ngày trừ nhiễm thương hàn có khi phải
dùng nhiều đợt. Vì thế độc tính của thuốc ít thể hiện. Tuy nhiên cần lưu ý
chloramphenicol gây suy tủy, bactrim gây bí tiểu tiện, sỏi niệu,
fluoroquinolon gây hại các khớp xương chịu lực. Người có thai 3 tháng đầu
thai kỳ, trẻ em nên tránh dùng thuốc này.