TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HÓA - PHẦN 1 pdf

Tên bài giảng: TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HÓA
Đối tương: Y2 và Chuyên tu 2
Giảng viên : ThS BS Đào Xuân Lãm
Mục tiêu:
1. Mô tả được định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân của các triệu chứng
chức năng của bộ máy tiêu hóa.
2. Biết cách khám bộ máy tiêu hóa, đặc biệt là khám bụng.
3. Khám và phát hiện được cổ chướng, gan to.
Phương tiện giảng dạy:
1. Projector
2. Laptop.
Nội dung bài giảng:

A. Nhắc lại giải phẩu sinh lý:
* Bộ máy tiêu hóa gồm:
Ống tiêu hóa đi từ miệng , qua thực quản, dạ dày tá tràng, hổng tràng, hồi tràng
qua đại tràng ( đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma,
trực tràng ) và kết thúc ở hậu môn.
Bên cạnh có các tuyến tiêu hóa mà 2 tuyến lớn là gan và tụy.


* Chức năng của hệ tiêu hóa gồm:
1. Vận chuyển, nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hóa.
2. Phân hủy thức ăn thành những phần có phân từ nhỏ hơn, hay còn gọi là chức
năng tiêu hóa
3. Hấp thụ thức ăn đã được tiêu hóa: chủ yếu là ruột.
4. Chuyển hóa thức ăn đã được hấp thu thành những chất cần thiết cho cơ
thể:chủ yếu là gan.

* Khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa gồm:
- Hỏi bệnh: phát hiện các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hóa.

- Khám phần tiêu hóa trên: miệng, họng, tuyến nước bọt, thực quản…
- Khám bụng: phần lớn tuyến tiêu hóa nằm trong ổ bụng.
- Khám trực tràng.
Các triệu chứng chức năng và các dấu hiệu lâm bệnh lý cần phải được phân tích
kỹ, và phải phối hợp với các thăm khám cận lâm sàng cũng như những dấu chứng
toàn thân.
B. Triệu chứng chức năng của hệ tiêu hóa:
- Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh tiêu hóa, đôi khi là các yếu tố
chẩn đoán bệnh, đôi khi là yếu tố định hướng các thăm khám cận lâm sàng.
Cần khai thán các chi tiết liên hệ.
- Mặt khác phai ghi nhớ rằng đây là những dấu hiệu chủ quan, dựa vào lời khai
của người bệnh, nên không thể dựa hoàn toàn vào đó để chẩn đoán.
Các triệu chứng chức năng gồm có:

ĐAU BỤNG: ( sẽ trình bày sau )

NÔN ÓI:
1. Định nghĩa: nôn là tình trạng chất chứa trong dạ dày bị tống mạnh và nhanh
qua đường miệng ra ngoài.
Buồn nôn ( nausea) là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn ra được.
2. Biểu hiện lâm sàng:
a. Đặc điểm của nôn:
+ Thời gian xảy ra nôn.
+ Ngay sau khi ăn hoặc chậm
+ Nôn vọt xảy ra đột ngột
+ Số lần nôn.
+ Các điều kiện thuận lợi: sốt, ánh sáng, tiếng động, thức ăn, thuốc
b. Đặc điểm của chất nôn:
+ Khối lượng: nhiều, ít
+ Mùi, màu sắc.

+ Chất nôn: có thể là dịch trong hay vàng ( mật ), mủ ( vở abcès gan
vào dạ dày, máu đỏ tươi hay đen, có phân ( thủng đại tràng hay tắc
ruột cao), dị vật như sỏi-giun , thức ăn chưa tiêu , thuốc….
3. Hậu quả của nôn.
Phụ thuộc vào tình trạng kéo dài của nôn hay vào bệnh nguyên phát mà hậu
quả của nôn có thể :
+ Tình trạng mất nước và điện giải.
+ Tình trạng tim mạch: hạ huyết áp và trụy tim mạch.
+ Tình trạng bài tiết nước tiểu: thiểu hoặc vô niệu.
+ Hội chứng Mallory Weiss: rách niêm mạc thực quản vùng tâm vị.
+ Toàn thân: gầy, sụt cân nhanh chóng, suy mòn…
4. Nguyên nhân .
a. Tại bộ máy tiêu hóa:
o Những bệnh gây tắc hẹp ống tiêu hóa: hẹp môn vị do loét, K ; hẹp thực
quản, tắc ruột.
o Những bệnh gây viêm cấp ống tiêu hóa:viêm dạ dày do nhiễm khuẩn,
nhiễm độc; viêm ruột cấp do nhiễm khuẩn
o Bệnh lý ở gan, mật, tụy: sỏi mật, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp
b. Những bệnh trong ổ bụng:
o Bệnh lý màng bụng
o Chấn thương ổ bụng
o Có thai, thai ngoài tử cung,đau bụng kinh,u nang buồng trứng xoắn
o Sỏi thận, niệu quản đang trong cơn đau.
c. Nguyên nhân ngoài bộ máy tiêu hóa, ngoài ổ bụng:
o Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, cơn cao huyết áp
o Bệnh thần kinh trung ương: viêm màng não, u não, chấn thương sọ
não, chứng đau nữa đầu Migrain…
o Bệnh tâm thần.
o Nhiễm độc: thuốc trừ sâu, nhiễm cetone acid, hội chứng ure máu cao,
do thuốc…

o Bệnh nội tiết
o Bệnh tai mũi họng: HC tiền đình,bệnh Menìere….
Ợ:
Định nghĩa:là tình trạng chất chứa trong dạ dày và thực quản kể cả hơi đi ngược
lên miệng
Ơ không là triệu chứng quan trong, là biểu hiện của :
-Rối loạn vận động của dạ dày: lỗ tâm vị không đóng kín.
-Thức ăn lưu lại trong dạ dày quá lâu bị lên men và sình hơi
Cần phân biệt thêm ợ hơi, ợ nước chua, ợ nước đắng….
Nguyên nhân:
1. Bệnh của dạ dày:viêm loét dạ dày tá tràng,hẹp môn vị, rối loạn chức năng cơ
vòng tâm vị.
2. Bệnh ngoài dạ dày: suy gan do bất kỳ nguyên nhân gì, tắc ruột.

RỐI LOẠN VỀ NUỐT :
Khó nuốt, biểu hiện những bệnh của họng và thực quản. Cần phân biệt:
Nuốt đau: từ vướng đến đau rát, đau thắt khi thức ăn đi qua ( viêm họng, áp xe
thành sau họng – thực quản).
Nuốt khó: cường độ biến thiên, lúc khởi đầu chỉ xảy ra với các thức ăn lớn, dần
dần trở nên thường xuyên hơn, với thức ăn nhão, cuối cùng với cả chất lỏng.
Nguyên nhân là lòng thực quản hẹp lại do ung thư thực quản, sẹo bỏng thực quản,
hẹp tâm vị hay khối u ở ngoài đè lên thực quản. Thường bệnh nhân có thể nói
được chổ hẹp là ở cổ, sau xương ức hay sau mũi ức, nhưng có khi cảm giác khó
nuốt chiếu lên cao hơn.
Nuốt khó có thể kèm theo nuốt đau. Thức ăn không qua được chỗ hẹp có thể bị
đưa ra ngoài lại ( trớ : regurgitation ), ta cũng cần phân biệt với nghẹn đặc, sặc
lỏng do liệt màng hầu và lưỡi gà: thức ăn đặc chỉ khó nuốt trong khi thức ăn
lỏng có thể đi nhầm đường lên mũi và đường hô hấp gây sặc.

TIÊU CHẢY:

1. Định nghĩa – Phân loại:
Tiêu chảy là thải phân nhiều lần trong ngày, phân lỏng, lượng trên 300 grams / ngày. Về
sinh lý bệnh đây là một sự vận chuyển bất bình thường của nước và chất điện giải qua
niêm mạc ruột. Rối loạn này do 5 cơ chế khác nhau:
a. Tiêu chảy tiết dịch: do kích thích tiết dịch hay do ức chế sự hấp thu nước ở tế bào
ruột (hệ thống AMP Adenylatecylase, hay G.M.P vòng, gặp trong triêu chảy cấp
do độc tố của vi khuẩn: dịch tả, nhiễm Escherichia Coli có sinh độc tố ruột, nhiễm
trụ cầu, còn gặp trong tiêu chảy mãn tính có nguồn gốc nội tiết.
Lượng phân tống ra nhiều, lỏng, có thể gây mất nước trầm trọng và không giảm đi
khi nhịn ăn.
b. Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột, bờ bàn chải của tế bào ruột bị phá hủy
(siêu vi, lỵ trực tràng) cho đến phá hủy một phần thành ruột do viêm, loét (bệnh
Crohn, viêm đại tràng xuất huyết).
Số lần tống phân tăng, nhưng số phân thải ra không quá nhiều như trong nhóm
trước, phân đôi khi có máu, mủ.
c. Tiêu chảy do rối loạn vận động ruột: vận động giảm, thức ăn ứ lại, vi khuẩn cộng
sinh phát triển nhiều gây tiêu chảy.
Thông thường do vận động tăng, đẩy thức ăn chưa tiêu háo kịp xuống, kéo theo
một lượng nước, gặp trong viêm đại tràng co thắt, các nguyên nhân nội tiết hay
thần kinh. Lượng phân trong trường họp này không quá nhiều (cở 500ml/ngày) số
lần tống phân tăng: có thể làm giảm với các thuốc làm giảm nhu động ruột và
nhịn ăn.
d. Tiêu chảy thẩm thấu: do trong lòng ruột có những áp lực thẩm thấu cao, kéo theo
một lượng nước vào lòng ruột như các ion Mg, PO4, SO4, chất nhuận tràng, các
carbohydrate không hấp thu được (Lactulose)
Tiêu chảy này hết khi bỏ thuốc và lượng ít.
e. Tiêu chảy do tiêu hóa kém (vì thiếu dịch tiêu hóa): cắt dạ dày, ruột, tắt mật, hay
thiếu vi khuẩn cộng sinh (do dùng thuốc)
3. Mô tả tiêu chảy:
Trước một bệnh nhân tiêu chảy ta cần hỏi:

- Hoàn cảnh xuất hiện cấp hay mãn tính.
- Số lượng lần tống phân.
- Số lượng phân.
- Tính chất phân: sệt - lỏng – có đàm – có máu
- Các dấu hiệu kèm khi đang tống phân, mót rặn, buồn nôn, sốt.
- Các biểu hiện của mất nước cấp nếu có: mạch nhanh huyết áp sụt, khát
môi khô, tiểu ít, mắt lõm, chuột rút…
- Các trệu chứng suy dinh dưỡng, thiếu máu thiếu vitamin vốn là hậu quả
của một tiêu chảy mãn kéo dài.
4. Nguyên nhân:
a. Tiêu chảy cấp:
i. Nhiễm khuẩn đường ruột:
- Nhiễm khuẩn xâm lấn Shigella, Campylobacter jejuni, Samonella,
Escherichia Coli
- Nhiễm khuẩn có độc tố: dịch tả, tụ cầu, Escherichia Coli có độc tố, C.
perfringens.
- Nhiễm siêu vi: bại liệt, Coxsackies, Echovirus, Parvovirus và
Rotavirus.
ii. Nhiễm ký sinh trùng: Amibe, Giardia
iii. Các nhiễm khuẩn toàn thân: nhiễm trùng huyết, cúm, sốt rét.
iv. Nhiễm độc: nấm độc, toan máu hay Urê máu cao, thủy ngân, arsen.
v. Nguyên nhân khác:
- Do dị ứng
- Do thuốc: Natri sulfat, kháng sinh, Digitaline, quinidine, dầu thu đủ.
- Lo lắng, lao tâm stress
- Khó tiêu, sau khi ăn nhiều.
b. Nguyên nhân của tiêu chảy mãn tính:
i. Có tổn thương thành ruột:
 Ung thư tiêu hóa: Ung thư đại tràng, Lyphoma ruột.
 Các bệnh viêm: viêm đại trực tràng xuất huyết, bệnh Crohn, lao ruột,

Yersiniose.
 Các bệnh ký sinh trùng ruột: amip, giun lươn, Gardia lamblia.
 Hội chứng kém hấp thu: cắt ruột, dạ dày, thiếu men (lactase) tiên
phát hay thứ phát do teo villi (sprue)
 Định vị ruột của sida.
ii. Hội chứng kém tiêu hóa:
 Sau cắt dạ dày, cắt ruột.
 Nguyên nhân tụy và mật.
iii. Tiêu chảy tăng vận động:
 Viêm đại tràng mãn
 Hội chứng Zollinger – Ellinson
 Cường giáp, carcinoide
iv. Tiêu chảy do loạn khuẩn: dùng kháng sinh dài ngày.

TÁO BÓN
Lượng phân ít đi, dưới 200gram, khô nước hơn và số lần đi cầu thưa hơn dưới 3 lần
trong 1 tuần.
1. Mô tả:
a. Đi đại tiện khó khăn
b. Mổi lần phải rặn nhiều, vận dụng cả thành bụng
c. Phân cứng
d. Rối loạn toàn thân: nhức đầu hồi hộp, cáu gắt
e. Khám cơ thể thấy lổn nhổn khối ở hố chậu trái.
2. Nguyên nhân:
a. Chức năng
i. Cấp:
 Sốt nhiễm khuẩn gây mất nước cấp
 Do thuốc: giảm nhu động ruột
 Phản xạ do đau
ii. Mãn:

 Chế độ ăn ít nước
 Nghề nghiệp ít hoạt động
 Ngộ độc chì
 Suy nhược
 Rối loạn tâm thần
b. Thực thể
i. U đại trực tràng
ii. Đại trực tràng dài, lớn
iii. Viêm đại tràng mãn tính
iv. Trĩ, nứt hậu môn
v. Tổn thương thần kinh: hội chứng màng não tăng áp lực sọ não
và bệnh tổn thương ở tuỷ sống

HỘI CHỨNG LỴ: (HỘI CHỨNG TRỰC TRÀNG – Syndrome rectale)
1. Định nghĩa:
a. Bao gồm những rối loạn đại tiện và các cơn đau đặc biệt do tổn thương
thực thể ở đại tràng và trực tràng gây nên.
b. Bệnh nhân tống phân nhiều lần, mỗi lần ra ít phân, có khi không có
phân, chỉ có nhầy và mủ.
c. Đau quặn từng cơn dọc theo đại tràng, kèm theo phản xạ mót rặn, đau
buốt ở hậu môn, bắt bệnh nhân phải ra ngồi cầu ngay nhưng phân có
thể không có.
2. Nguyên nhân: do tổn thương thực thể ở trực tràng và đại tràng Sigma, ảnh
hưởng đến phản xạ tống phân.
a. Lỵ amip
b. Lỵ trực khuẩn
c. Ung thư trực tràng
d. Ung thư đại tràng Sigma
e. U cạnh trực tràng: U xơ tiền liệt tuyến, U xơ tử cung.
Lỵ trực trùng và amip có khi bắt đầu bằng tiêu chảy, mặt khác hội chứng

lỵ có thể gặp trong tiêu chảy do E. coli, hội chứng Fiessinger-Leroy-
Reiter.
Trước một hội chứng lỵ kéo dài phải thăm và soi trực tràng để kịp phát
hiện một u trực tràng.
KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HÓA:
Gồm có:
 Khám phần đầu ống tiêu hóa, miệng họng, thực quản.
 Khám hậu môn và trực tràng.
 Khám bụng là nơi chứa đại bộ phận cỉua ống tiêu hóa, gan và tụy.

1) Khám phần tiêu hóa trên:
Theo truyền thống, miệng thuộc lãnh vực mô tả của mô khẩu xoang và họng thuộc tai
mũi họng, nhưng một thăm khám tiêu hóa đầy đủ thì phải bắt đầu từ các tổn thương ở
đây.
a) Môi:
 Màu nhạt trong thiếu máu, tím trong suy tim, suy hô hấp, môi son được mô tả
trong xơ gan, tương phản với màu vàng nhạt của da và niêm mạc.
 Môi lớn trong bệnh to đầu chi.
 Nứt kẽ mép: thiếu vitamin nhóm B. Môi chẻ bẩm sinh, môi khô là dấu hiệu
thiếu nước.
b) Miệng:
 Dùng đèn pin và đè lưỡi để quan sát có thể thấy các mảng đen trong bệnh
Addison. Các vết loét do nhiễm khuẩn cấp. Lổ ống Stenon sưng đỏ: quai bị
 Các u tuyến nước bọt. Hạt Koplik trong sởi (mặt trong má). Màng trắng của
nhiễm nấm.
c) Lưỡi:
 Đóng bợn trắng do nhiễm khuẩn. Lưỡi đen trong các bệnh Addison, thiếu sinh
tố PP, Urê máu cao.
 Lưỡi mất gai, nhợt nhạt trong thiếu máu. Các mảnh dày và cứng màu trắng :
Leukoplasia. Lưỡi lớn trong to đầu chi, suy tuyến giáp. Lưỡi teo một bên

trong liệt thần kinh dưới lưỡi.
d) Lợi và răng:
 Nung mủ, tình trạng răng, răng đinh vít Hutchinson do giang mai bẩm sinh,
đường chì (lead line) trong ngộ độc chì.
e) Họng:
 Chủ ý tìm amidan sưng to, có mủ, sùi vòm họng, liệt màng hầu, chẻ đôi.
2) Khám hậu môn và trực tràng:
a) Thường là phần cuối của khám lâm sàng, sau khám bụng. Có thể quan sát ngoài
và thăm trực tràng băng ngón tay mang găng. Khám bên ngoài có thể thấy trĩ
ngoại, dò hậu môn, sa trực tràng, các u hạt viêm.
b) Khám trực tràng bằng ngón tay là động tác không thể thiếu. Kỹ thuật khám đã học
trong phần triệu chứng ngoại và thực tập. Dùng găng hay bao ngón tay bôi trơn,
đưa qua hậu môn vào trực tràng, các tuyến cùng tiền liệt tuyến ở nam giới, một
phần tử cung ở nữ giới, xem xét có u cục bất thường… kết thúc khi rút găng khảo
sát có máu không.
c) Trước một bệnh nhân có biểu hiện bất thường về tống phân, sau khi ghi nhận lời
khai của bệnh nhân, nên bảo bệnh nhân giữ phân lại để xem.
 Lọn phân lớn, nhỏ, dẹt.
 Độ cứng , mềm, phân nhảo hay lỏng.
 Có máu bọc trong phân hay bọc ngoài phân. Phân màu nhạt (trong tắc mật,
phân có nhầy hay váng mỡ)
KHÁM BỤNG VÀ PHÁT HIỆN GAN LỚN - CỔ CHƯỚNG:

Ở bụng ngoài ống tiêu hóa và gan, lách, tụy còn có các cơ quan khác (hạch, bộ phận sinh
dục nữ…) do đó khi khám phải có hệ thống, phải biết mô tả chi tiết các dữ kiện tìm được
theo vị trí các vùng ở ngoài da trước khi kết luận bất thường tìm thấy thuộc cơ quan nào.
Trước khi khám ta cần nắm được:
1) PHÂN KHU VÙNG BỤNG:
a) Các điểm mốc: nũi ức, điểm thấp của khu sường trước rốn, gai chậu trước trên,
đường giữa, đường giữa đòn hay giữa cung đùi

b) Các điểm đau thông thường: Điểm túi mật Murphy bờ ngoài cơ thẳng, bờ sường
phải. Điểm ruột thừa Mc. Burney 1/3 ngoài đường rốn gai-chậu trước trên. Vùng
đầu tụy ống mật Chauffard Rivet. Điểm mũi ức. Điểm sườn lưng (sườn 12 cơ thắt
lưng).
c) Các vùng: phân khu vùng bụng theo 2 cách 4 ô bên trái , dưới trái, trên phải, dưới
phải chi bởi đường giữa và đường qua rốn (hình 1), hay 9 vùng, phân định bởi 2
đường kẻ ngang qua bờ dưới sườn và đường qua 2 gai chậu trước trên và 2 đường
giữa cung đùi phải trái thành 9 vùng với các nội tạng tương ứng bên dưới.


Phân khu vùng bụng 9 vùng( Hình 2 )


 Vùng thượng vị
 Vùng hạ sườn phải
 Vùng hạ sườn trái
 Vùng rốn
 Vùng mạng mỡ phải
 Vùng mạng mỡ trái
 Vùng hạ vị
 Vùng hố chậu phải
 Vùng hố chậu trái
* Phía trước: kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn nơi có điểm thấp
nhất; đường dưới qua 2 gai chậu trước trên
Kẻ 2 đường dọc ổ bụng : qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên 1 đường)
Như vậy sẽ chia ổ bụng ra thành 9 vùng, 3 tầng mỗi tầng 3 vùng
* Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên,
mào chãu ở dưới.
d) Hình chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng:
 Vùng thượng vị

* Thùy gan trái
* Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị.
* Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật
* Tá tràng
* Tụy tạng
* Đám rối thái dương
* Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng
* Tỉnh mạch chủ bụng
* Hệ thống bạch huyết
 Vùng hạ sườn phải
* Thùy gan phải
* Túi mật
* Góc đại tràng phải
* Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải
 Vùng hạ sườn trái
* Lách
* Một phần dạ dày
* Góc đại tràng trái
* Đuôi tụy
* Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái.
 Vùng rốn:
* Mạc nối lớn: không chỉ ở vùng này mà tỏa đi nhiều vùng trong ổ bụng
* Đại tràng ngang
* Ruột non
* Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột
* Hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo
* Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên
* Tỉnh mạch chủ bụng
 Vùng mạng mỡ phải
* Đại tràng lên

* Thận phải
* Ruột non
 Vùng mạng mỡ trái
* Đại tràng xuống
* Thận trái
* Ruột non
 Vùng hạ vị
* Ruột non
* Trực tràng và đại tràng sigma
* Bàng quang
* Đoạn cuối của niệu quản
Ở phụ nữ có thêm bộ phận sinh dục: tử cung, 2 vòi trứng, dây chằng rộng, dây
chằng tròn, động tỉnh mạch tử cung
 Vùng hố chậu phải
* Manh tràng
* Ruột non, chủ yếu là ruột cuối
* Ruột thừa
* Buồng trứng phải
* Động, tỉnh mạch chậu góc phải
* Hệ thống hạch bạch huyết
* Một phần cơ đáy chậu
 Vùng hố chậu trái
* Đại tràng sigma
Ruột non (đoạn có túi thừa Meckel)
* Buồng trứng trái
* Động, tỉnh mạch chậu góc trái
* Hệ thống hạch bạch huyết
* Một phần cơ đáy chậu
Phía sau:vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản

Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì một số nội tạng có thể thay đổi bẩm sinh
hoặc do mắc phải.Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày
sang trái. Thận sẽ không nằm trong hố chậu bình thường, manh tràng, ruột thừa
không nằm trong hố chậu phải mà ở vùng hạ sườn phải, v.v…

2) CÁCH KHÁM BỤNG:
a) Điều kiện khám phải tối ưu: đủ ánh sáng, ấm, bệnh nhân nằm ngửa thoải mái,
được giải thích để hợp tác, người thầy thuốc có thể ngồi, độ cao thích hợp bên
phải người bệnh. Tay người thầy thuốc không được ướt, sưởi ấm trước khi khám
nếu khí hậu lạnh.
Khi khám phối hợp nhìn, sờ, gõ, nghe. Vùng khám có thể bắt đầu tùy lúc, bắt đầu
từ chổ không đau, kết thúc ở chổ đau. Khám có hệ thống, không bỏ sót, nhưng
không bắt bệnh nhân phải thay đổi vị trí nhiều lần.
Để thuận tiện trong trình bày, ở đây ta mô tả cách khám qua nhìn, sờ…
b) Quan sát (nhìn):
Da bụng, các nếp nhăn của da, cử động theo nhịp thở. Hình thái bụng lõm hình
thuyền (suy kiệt) bụng căng phình do chướng hơi, nước hay khối u, tình trạng rốn,
tình trạng ở các chổ thoát vị thông thường, các vết sẹo, các nhu động thấy được –
(dấu rắn bò) các tĩnh mạch bàng hệ.
c) Sờ nắn là phần quan trọng nhất: dùng cả bàn tay, không nên chỉ dùng các ngón
tay hay một ngón, khám thật nhẹ nhàng từ vùng nông đến vùng sâu, vùng không
đau trước vùng đau, theo mỗi nhịp thở của bệnh nhân để cảm nhận các bất thường
có thể gặp được: khối u đau, đề kháng thành bụng, có thể dùng bàn tay kia phối
hợp đẩy từ sau ra trước ở 2 hố hông để nhận rõ hơn, hay dùng một bàn tay áp sát
thành bụng, bàn tay kia chồng lên và ấn xuống để tạo áp lực, với bụng chứơng,
không rõ hơi hay nước, ta ghi nhận độ cứng, mềm, mức đàn hồi và dấu hiệu sóng
vỗ hay đá cục phối hợp với gõ.
Sờ nắn đúng phương pháp ta có thể:
 Tìm được các điểm đau (viêm ruột thừa, viêm túi mật…) trong viêm phúc
mạc, có điểm đau khi thả ra (đau giảm áp)

 Tình trạng cơ bụng: gò cứng và phản ứng.
 Các cơ quan bình thường sờ được động mạch bụng, thân các đốt sống L3–L5 ,
bờ dưới gan, cực dưới thận và bất thường: gan, lách lớn, lượng nước, tử cung
và phần phụ, thủng đại tràng hay khối u.
 Có một khối sờ được bất thường, trước khi kết luận cơ quan nào, ta cần mô tả
vị trí, kích thước tính chất bờ ngoài, độ cứng mềm, đau hay không đau hay
không đau, di động hay không, có mạch đập hay không, cũng như gõ đục
trong…
d) Gõ:
 Bình thường ta có vùng âm trống Trauble dưới bờ sườn trái của túi hơi dạ dày,
vùng đục trước gan.
 Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi.
 Gõ đục và âm đục chuyển về vùng thấp khi thay đổi vị trí cổ chướng, vùng
đục của khối u, mất vùng đục ở gan do thủng tạng rỗng
e) Nghe: Ít quan trọng nhưng không nên bỏ sót. Đặt ống nghe lên thành bụng ta có
thể nhận biết:
 Am ruột: giãm trong liệt ruột, tăng, có thanh cao trong các trường hợp nghẽn
ruột.
 Am thổi của hẹp độnng mạch chủ hay phình động mạch chủ bụng, âm tim thai
và nhau.
 Trong hẹp môn vị, có tiếng óc ách của dịch dạ dày ứ lại khi đói.

KHÁM PHÁT HIỆN CỔ CHƯỚNG

1. Định nghĩa: là sự tích tụ dich trong khoang màng bụng.
Khối lượng dịch có thể nhiều hay ít và người ta có thể chia ra:
+ Cổ chướng tự do hay toàn thể: khi dịch chiếm toàn ổ bụng và tự do di chuyển
trong toàn ổ bụng.
+ Cổ chướng khu trú: khi chất dịch bị giới hạn vào một phần hoặc một vị trí nào
đó trong ổ bụng.

2. Thăm khám phát hiện cổ chướng:
a. Nhìn:
- Tùy lượng dịch trong ổ bụng; tùy theo cổ trướng khu trú hay tự do mà hình dáng
bụng khác nhau từ không thay đổi gì cho đến bụng phình to căng, bè ra khi nằm kèm rốn
đầy, phẳng hoặc lồi ra.
- Tuần hoàn bàng hệ
b. Sờ:
- Dich ít không thấy gì đặc biệt.
- Dịch trung bình, nhiều và tự do bụng căng nhiều hoặc ít tùy lượng dịch.
- Tìm dấu hiệu sóng vỗ thấy dương tính: người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng,
người khám lấy 1 bàn tay áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào
thành bên đối diện, se? thấy có cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện,
- Tìm dấu hiệu cục đá nổi: lấy tay ấn nhanh vào thành bụng , sẽ đụng vào một vật
cứng rồi biến mất ngay, giống như cục nước đá hoặc quả trứng nổi trong nước . Dấu hiệu
cục đá dương tính chứng tỏ có một khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng ( thường là lách
to).
- Cổ trướng khu trú: Thành bụng chổ mềm chổ căng hoặc cứng. Dấu hiệu sóng vổ cũng
có thể dương tính (+) nếu dịch nhiều.
c. Gõ: Là phương pháp xác định cổ trướng quang trọng nhất. Có nhiều cách gõ:
* Theo hình nan hoa, vành xe đạp mà rốn là trung tâm.
* Gõ theo đường song song theo chiều dọc bắt đầu từ đường trắng giữa.
* Gõ theo đường song song theo chiều ngang từ thượng vị xuống. Cần gõ 2 tư thế nằm
ngửa rồi nằm nghiêng 2 bên.
- Kết quả:
* Lượng dịch ít: Vùng đục ở thấp vùng trong ở trên, vùng đục thường bé, vùng trong
rộng hơn, khi thay đổi tư thế nằm nghiêng 2 bên seơ thấy hiện tượng này roơ hơn. Nếu
lượng dịch quá ít phải để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi cho ḍch tập trung xuống
vùng hạ vi, hoặc bảo bệnh nhân nằm xấp chống 4 chi, dịch sẽ tập trung vùng rốn, gõ ở đó
sẽ thấy đục.
* Lượng dịch trung bình, nhiều và tự do: Hiện tượng vùng dịch ở thấp, vùng trong ở trên

càng rõ, càng nhiều dịch càng rõ. Vùng đục rộng , vùng trong hẹp khu trú ở rốn hoặc
thượng vị. Giới hạn vùng đục, vùng trong ở tư thế nằm ngửa là một đường cong quay
xuống phía hạ vị.
* Cổ trướng khu trú:vùng đục vùng trong không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

KHÁM BỤNG PHÁT HIỆN GAN TO
 Nhìn bụng ở tư thế năm ngửa và tư thế đứng, phát hiện một số triệu chứng:
+Cổ trướng
+Tuần hoàn bàng hệ
+Vùng hạ sườn phải cao:
Nếu gan to nhiều làm vùng hạ sườn phải nhô cao và vùng thượng vị củng nhô cao.
Thành bụng quá mỏng có thể nhìn thấy vùng lồi lõm gồ cao ở vùng gan.
+Túi mật to: Ở vị trí túi mật nhìn thấy khối tròn gồ cao di động theo nhịp thở giống
như bóng đèn đáy tròn
 Sờ bụng:
(1) Sờ gan theo phương pháp di động đầu ngón tay theo nhịp thở. Khi hít vào sâu
bờ dưới của gan hạ thấp trượt trên đầu ngón tay khi thở ra gây cảm giác giúp
nhận định về tính chất của gan và túi mật.
* Sờ vào bờ gan và mặt gan nhẵn hay gồ ghề
* Mật độ gan mềm, chắc hay rắn.
* An vào gan có cảm giác đau không. Nếu gan to, tìm vị trí đau nhất hoặc ấn
dọc theo khoang liên sườn tương ứng với vị trí của gan ở mạn sườn phải để tìm
điểm đau, tìm dấu hiệu ấn lõm do phù khu trú.
(2) Sờ gan ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái. Nguyên tắc sờ theo bờ dưới
phía trước của gan.
Nhận định tính chất bờ gan:
* Khuôn hình bờ gan
* Mềm mại, chắc
* Bờ tròn nhọn, sắc
* Mật độ gồ hay nhẵn

Ở người bình thường chỉ có thể sờ thấy bờ gan ở cạnh ức phải
Nên sờ gan vào lúc đói để tránh nhằm với vòng cung của dạ dày
Ở bệnh nhân có cổ trướng. Phải chọc tháo bớt nước cổ trướng để thành bụng
mềm mại dễ phát hiện gan và bờ gan. Nếu bụng có nhiều nước cổ trướng tìm
dấu hiệu nước đá nổi khi có gan to.

 Gõ bụng
Phương pháp gõ bụng xác định ranh giới phía trên và phía dưới của gan.
Gõ gan theo qui tắc định vị:
* Ranh giới tuyệt đối phía trên
Gõ thẳng đứng xác định ranh giới giữa tiếng trong của phổi và tiếng đục của gan.
Gõ theo ngón tay giữa, dọc theo các khoang liên sườn. Xác định bờ trên của gan:
Theo đường cạnh ức phải: liên sườn 5
Theo đường giữa xương đòn: liên sườn 6
Theo đường nách trước: Liên sườn 7
* Ranh giới phía dưới: xác định bờ dưới của gan
Nên gõ nhẹ vì gan tiếp cận với các cơ quan tạng rỗng (dạ dày, ruột). Gõ theo tư
thế nằm ngang, ngón tay đặt song song với bờ sườn từ rốn lên khi nghe tiếng
trong di chuyển dần lên phía trên đạt tới tiếng gõ đục. Đánh dấu vị trí gan, xác
định giới hạn đục của gan, vẽ bờ dưới của gan
Bình thường ranh phía dưới của gan vòng theo cung của bờ sườn không vượt quá
bờ sườn, ở dưới mũi ức cạnh đường ức phải 2cm. không vượt quá đường cạnh
trước, trái.
Vị trí dưới của gan có thể khác nhau, do hình dạng lồng ngực thay đổi. Lồng ngực
có thành cao thì bờ dưới của can nằm ở vị trí cao hơn. Khi lồng ngực xẹp (trong
trường hợp bệnh lý của phổi, hoặc dị dạng lồng ngực, bờ dưới của gan bị đẩy
xuống thấp. Cần xác định kích thước của gan theo diện đục ở bờ trên và bờ dưới.
Bình thường diện đục của gan:
* Theo đường nách trước phải từ 10 – 12 cm
* Theo đường giữa xương đòn phải 9 – 11cm

* Theo đường cạnh ức phải 8 – 11cm
Chẩn đoán gan to:
Muốn chẩn đoán gan to phải xác định ranh giới vùng đục tuyệt đối của gan, kết hợp
với sờ bụng để xác định bờ gan.
Trong khi khám gan, bụng có cổ trướng căng hoặc trướng hơi, bờ trên của gan cũng
có thể bị đẩy lên cao
Một số vị trí đặt biệt của gan:
Ở một số người bình thường tùy theo vị trí và tư thế của gan mà bờ dưới của gan có
thể thay đổi.
* Gan nằm đổ ra phía sau. Bờ dưới của gan lên cao. Chiều cao của gan
ngắn hơn bình thường , nên tuy gan to vẫn không sờ thấy gan.
* Gan đổ ra phía trước. Bờ gan xuống thấp – khi khám gan có thể sờ thấy bờ của
gan mấp mé bờ sườn.
* Gan nằm chếch theo cung sườn nên khi bệnh nhân hít vào sâu đẩy vòm hoành
xuống cũng có thể sờ thấy gan mấp mé bờ sườn
 Nghe gan:
Trong chẩn đoán bệnh lý của gan mật. Phương pháp nghe ít có giá trị, tuy nhiên
chỉ có một số ít trường hợp bệnh lý của gan có thể dùng ống nghe để. Nghe:
+ Tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục do có sự tăng sinh quá mức của mạch
máu trong các bệnh ác tính của gan.
+ Tiếng ồn do cọ xát phúc mạc với mặt gan trong viêm nhiễm quanh gan.
 Gan đau: Khi khám gan, sờ ấn vào gan bệnh nhân cảm thấy đau là dấu hiệu đặc
trưng của bệnh viêm nhiễm của gan hoặc gan bị căng do ứ máu làm vỏ gan bị
kích thích gây đau.
+ Đau trong áp xe gan, ung thư gan (tìm thấy vị trí đau khi sờ ấn)
+ Gan đau tức trong gan to do suy tim.

Nguyên nhân của Gan to ( Hepatomegaly )
- Bình thường: thùy Reidel, vòm hòanh hạ thấp.
- Khối u ( tumor ): hầu hết là thứ phát như K di căn gan, một số ít là nguyên phát

như ung thư gan nguyên phát.
- Sung huyết tỉnh mạch ( venous congestion ):suy tim, thuyn tắc tỉnh mạch gan.
- Bệnh lý huyết học: leukemia, Lymphoma, rối loạn tăng sinh tủy….
- Tắc mật: phần lớn là tắc mật ngòai gan.
- Bệnh lý viêm: viêm gan, abces gan…
- Bệnh lý chuyển hĩa: gan nhiễm mỡ, Wilson……
- Nang ( cyst ): gan đa nang, hydatid.

ĐAU BỤNG
Là triệu chứng thừong gặp nhất trong bệnh lý tiêu hóa và cấp cứu. Phân tích kỹ hơn cơn
đau phối hợp với thăm khám, ta có thể có những định hướng đúng để xử trí khẩn cấp hay
tiến hành chẩn đoán thêm.
I) Mô tả và phân tích cơn đau:
Bệnh nhân khai có cơn đau bụng: ta để họ mô tả kể lại nhưng thường không đầy đủ.
Sau đó ta phải hỏi thêm để biết hết các yếu tố liên hệ.
A) Vị trí cơn đau:mô tả lại theo phân tích và khi khám, có thể phù hợp với các bệnh
lý các cơ quan khác nhau
 Dưới sườn phải: Túi mật, đường mật, gan, thận phải
 Dưới sườn trái:Tụy, góc trái đại tràng ngang, thận trái
 Thượng vị: dạ dày, đại tràng ngang
 Hố chậu phải: manh tràng, ruột thừa
 Hố chậu trái:Đại tràn Sigma
 Cổ điển người ta mô tả( số điểm đau của nội tạng)
 Điểm túi mật: giao điểm của bờ sườn trái với đường rãnh nác vai.
 Vùng đầu tụy ống mật Chauffard Rivet, phân giác trên của góc trên phải, cách
rốn 3cm
 Điểm ruột thừa Mc Burney: 1/3 ngoài của đường nối của gai chậu trước trên
phải và rốn.
B) Hướng lan: Đặc thù cho một số bệnh
 Đau dạ dày lan lên ngực và lưng

 Đau vùng gan lan lên vai phải và lưng phải
 Đau thận lan ra trước bụng và hướng xuống theo mặt trong đùi
 Đau tụy lan ra lưng trái
C) Tính chất và cường dộ cơn dau:
 Nhẹ chỉ có cảm giác đầy bụng cho đến đau lâm râm âm ỉ. Ơ mức độ nặng hơn
ta có cơn đau thật sự với các tính chủ quan khác nhau:
 Đau như dao đâm (thủng dạ dày) xuyên từ trước ra sau
 Đau như xoắn vặn
 Đau nóng như đốt, cảm giác bỏng (Brulure)
 Đau quặn là cơn đau xảy ra từng đợt (colique): ở một vị trí nhất định tăng lên
rồi giảm dần trong một thời gian ngắn, sau đó lại tái hiện do sự dãn đột ngột
các tạng (ruột giá, túimật, đường mật, niệu quản, khi đau nhiều bệnh nhân vật
vã, la hét.
D) Hoàn cảnh xuất hiện:
 Có thể đột ngột, không có yếu tố phát khởi hoặc sau khi ăn đặc biệt (mỡ, dầu,
ruột). Sau khi di chuyển trên đoạn đường xóc, liên hệ đến các kỳ kinh…
 Cơn đau dạ dày tá tràng xảy ra sau khi ăn
 Cơn đau quặn ruột thường xảy ra lúc sáng xớm
 Đối với cơn đau dạ dày, sự xuất hiện có tính cách chu kỳ (3 lần trong ngày sau
khi ăn, tái phát vào mùa lạnh , từng đợt. Đợt kéo dài 2-3 tuần
 Đau sỏi mật: đau quặn thất thườngsau khi ăn mỡ. Cơn đau không kéo dài
E) Các biến đổi tăng giảm
 Do thức ăn hay thuốc antacid (loét dạ dày trá tràng)
 Tăng lên do thức ăn: rượu dấm, thuốc aspirine
 Giảm sau khi ói, đi cầu
 Vị thế giảm đau
F) Các biểu hiện kèm theo: nôn tiêu chảy vàng da, sốt tiểu máu, tiểu đục,kinh nguyệt
giúp định hướng rõ cơ quan bị đau
G) Các yếu tố liên hệ đết tiền sử:
 Nghề nghiệp: ngộ độc chi.

 Tiền sử các lần đau trước
(1) Cac bệnh đã mắc: kiết lỵ, giang mai
(2) Các chẩn đoán đã có trước
II) “KHÁM MỘT BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG PHẢI TOÀN DIỆN” không được bỏ sót
một hệ thống nào, đặc biệt chú trọng đến:
A) Số dấu hiệu toàn thân
 Tình trạng sốc: mạch nhanh, hay gặp; viêm tụ cấp, thủng dạ dày, thai gnào tử
cung vỡ, viêm phúc mạc, xuất huyết nội
 Vàng da kết mạc: gan, mật
 Suy mòn: lao, ung thư
 Tình trạng nhiễm khuẩn: áp xe gan, viêm phúc mạc
B) Dấu hiệu khi khám bụng:
 Tìm các điểm đau cổ điển:
(1) Mc. Burney
(2) Điểm sườn lưng
(3) Điểm niệu quản trên và giữa
(4) Nghiệm pháp Murphy
 Dấu kích thích phúc mạc: thành bụng không di động theo nhịp thở, gò cứng,
đau giảm áp, dấu rắn bò
 Jhông bỏ sót hăm trực tràng và âm đạo. Trực tiếp xem phân, chất nôn và nước
tiểu.
C) Làm các xét nghiệm vận lâm sàng theo định hướng:
 Chụp phim
 Siêu âm
 Xét nghiệm
D) Kết thúc khám ta phải phân biệt được 3 loại đau bụng:
 Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa: diễn tiến nhanh chóng đưa đến tử
vong nếu không chẩn đoán và can thiệp kịp thời
(1) Thủng dạ dày
(2) Tắc ruột

(3) Viêm ruột thừa
(4) Thai ngoài tử cung
(5) Viêm túi mật cấp
(6) U nang buồng trứng xoắn
 Đau bụng cấp cứu nội khoa: Cơn đau trội lên của một tình trạng đau bụng kéo
dài, tiền sử các lần đau trước: viêm ruột cấp, loét dạ dày tá tràng cần chú ý các
tình huống biến chứng có thể chuyển qua nhóm trước
(1) Cơn đau dạ dày cấp trên (viêm, loét)
(2) Cơn đau quặn gan
(3) Apxe gan
(4) Sỏi mật, viêm túi mật, giun chui ống mật
(5) Đau bụng kinh (thống kinh)
(6) Viêm đại tràng cấp do Amip
(7) Đau bụng do dị ứng, thiếu calci máu nhiễm khuẩn
(8) Viêm ruột cấpCơn đau quặn thận
 Đau bụng mãn tính: diễn tiến kéo dài hàng tuần cho đến hàng tháng
(1) Loét dạ dày tá tràng
(2) Giun
(3) Sỏi mật
(4) Viêm đại tràng mãn
(5) Lao ruột
(6) Viêm phần phụ
(7) Các khối u ở bụng
III) Mô tả một số đau bụng nội khoa
A) Đau loét dạ dày tá tràng:
Ở thượng vị lói ra lưng, cột sống và dưới sườn trái, xảy ra sau bữa ăn 1-2 giờ, đỡ
đau sau khi ăn, uống thuốc kiềm, đau như xoắn vặn, nhẹ thì có cảm giác cồn cào,
đói. Mỗi đợt đau kéo dài 2-3 tuần, trong đó bệnh nhân có cơn đau như in lặp lại
hàng ngày.
Trong biến chứng thủng dạ dày có cơn đau cấp mạnh như xuyên từ trước đến sau,

kèm theo dấu kích thích phúc mạc
B) Cơn đau quặn gan:
Đau ở dưới sườn phải, lói lên ngực hay vai phải, cơn đau xảy ra đột ngột về đêm,
sau các bữa ăn nhiều mỡ, chất béo. Đau như ép, xảy ra từng đợt ngắn làm bệnh
nhân phải gập người ra trước, không giám cử động hay thở mạnh, kèm theo
buồnnôn, nôn, chướng hơi. Cơn đau kéo dài vài giờ rồi hết hay tái phát sau 24-48
giờ có thể có vàng da, nước tiểu sậm màu, sốt. Ít khi cơn đau kéo dài quá 3 ngày.
C) Cơn đau đại tràng:
Khu trú ở một đoạn đại tràng hay dọc theo khung đại tràng, với cảm giác căng đau
kèm sình hơi toàn bộ, giảm đi sau khi tiêu chảy hay thoát hơi

Ti liệu tham khảo:
1. Mac Cleo. Clinical Examination, 2010.
2. Differential Diagnosis in Internal Medicin. Walter Siegenthaler, 2007.
3. A pocket Manual of Differential Diagnosis in Internal Medicin, 5
th
eds, Stephen N
Adler et al. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.