TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HÓA - PHẦN 4 docx

VÀNG DA

ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG
BM NỘI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
ĐỐI TƯNG : Sinh viên Y2, CT2
THỜI GIAN : 1 tiết
MỤC TIÊU :
1. Nêu được phân loại và nguyên nhân vàng da
2. Biết cách khám bệnh nhân vàng da
3. Kể được và biện luận được các xét nghiệm cần làm trên bệnh nhân
vàng da.
1. ĐẠI CƯƠNG :

2. ĐỊNH NGHĨA
Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở mô (da, niêm, củng mạc
mắt) do tăng Bilirubin máu.

3. CHUYỂN HÓA BILIRUBIN


 Hồng cầu vỡ ra sẽ tạo ra Heme, sau đó chuyển thành Bilirubin gián
tiếp (GT)(indirect) hay còn gọi là Bilirubin chưa kết hợp (unconjugated).
Bilirubin này tan trong mỡ, không tan trong nước nên phải gắn với
albumin huyết tương để di chuyển được trong máu.
 Bilirubin GT được đưa vào tế bào gan nhờ các protein Y và Z.
 Trong tế bào gan, Bilirubin GT sẽ kết hợp với với acid Glucuronic
nhờ men Glucuronyl transferase thành Bilirubin trực tiếp (TT)( Direct) có
thể tan trong nước.
 Bilirubin TT được tiết qua dòch mật, theo ống mật đổ vào tá tràng.
 Tại ruột, vi khuẩn đường ruột sẽ biến đổi Bilirubin TT thành
Urobilinogene, một phần được tái hấp thu vào máu theo chu trình ruột

gan sau đó thải ra nước tiểu dưới dạng Urobilin, phần lớn Urobilinogene
được thải qua phân dưới dạng Stercobilin.

4. CƠ CHẾ GÂY VÀNG DA :
4.1 Tăng sản xuất Bilirubin GT : như tán huyết.
4.2 Gỉam khả năng thu nhận Bilirubin GT : như do bẩm sinh hay một số
thuốc như rifamycin.
4.3 Gỉam khả năng kết hợp với acid Glucuronicdo hoạt động của men
Glucuronyl transferase giảm do bẩm sinh, nhiễm trùng huyết hay thuốc
nhưchloramphenicol, pregnanediol .
4.4 Gỉam bài tiết Bilirubin TT ra tiểu quản mật như tổn thương tế bào
gan.
4.5 Tắc nghẽng đường mật gây tăng chủ yếu Bilirubin TT.

5. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN VÀNG DA
5.1 Vàng da trước gan với tăng Bilirubin GT ưu thế
 Tán huyết
 Một số thuốc cản trở quá trình thu nhận Bilirubin GT vào gan
như Rifampin, Probenecid, Ribavirin.
5.2 Vàng da tại gan :
5.2.1. Tăng Bilirubin GT ưu thế
 Một số thuốc làm giảm khả năng kết hợp acid Glucuronic như
chloramphenicol, prenanediol gây tăng Bilrubin GT ưu thế.
4.2.2 Tăng Bilirubin hỗn hợp hay TT ưu thế
 Viêm gan siêu vi cấp, mạn
 Viêm gan rượu
 Viêm gan tự miễn
 Viêm gan do thiếu máu (ischemic hepatitis)
 Tổn thương gan do độc tố
 Ung thư tế bào gan

 Xơ gan
 Vàng da liên quan đến thai kỳ
Khi tế gan bò tổn thương sẽ ảnh hưởng đến khả năng kết hợp với
acid Glucuronic và khả năng bài tiết Bilirubin TT. Khả năng kết hợp
thường bảo tồn hơn khả năng bài tiết Bilirubin trong viêm gan và xơ
gan. Tăng Bilirubin TT ưu thế khi khi khả năng bài tiết Bilirubin TT
giảm nặng hơn nhiều so với khả năng kết hợp.
5.3 Vàng da do tắc mật sau gan : Tăng Bilirubin TT ưu thế
 Tắc ống mật chủ do sỏi, u xâm lấn, nhiễm sán lá gan
 Ung thư đường mật
 Chèn ép đường mật (ung thư đầu tụy, viêm tụy)
 Viêm đường mật
5.4 Tăng Bilirubin máu bẩm sinh
 Thiếu men Glucuronyl transferase (hội chứng Gilbert, Crigler-
Najjar) tăng chủ yếu Bilirubin GT.
 Hội chứng Dubin-Johnson do rối loạn bài tiết mật tăng chủ yếu
Bilirubin TT.

6. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA
6.1 Bệnh sử
 Hỏi tiền căn gia đình về bệnh gan, vàng da.
 Hỏi tiền căn sử dụng thuốc, uống rượu, tiếp xúc độc chất
để
gợi ý nguyên nhân.
 Thời điểm phát hiện vàng da, vàng mắt . Diễn tiến vàng
da ra sao và các triệu chứng đi kèm như đau hạ sườn phải, sốt, sụt
cân, phù….
 Hỏi bệnh nhân có ăn nhiều carrot, cà chua, đu đủ, vì có thể
gây vàng da do lắng đọâng carotene. Một số thuốc cũng có thể
gây vàng da như Mepacrine, fluorescein nhưng không tăng

bilirubin. Tuy nhiên những trường hợp này không gây vàng niêm
mạc và củng mạc.
 Nứơc tiểu có sậm màu không? Vàng da xuất hiện đồng
thời với nước tiểu sậm màu gợi ý đến bệnh lý gan mật, vàng da
không kèm nước tiểu sâm màu gợi ý tăng Bilirubin gián tiếp
thường gặp trong tán huyết.
 Hỏi màu phân, tính chất phân. Phân nhạt màu hay đi cầu
phân mỡ gợi ý tình trạng tắc mật hoàn toàn.
6.2 Khám lâm sàng
 Vàng da do tăng Bilirubin có nhiều mức độ khác nhau từ
vàng nhẹ đến vàng sậm như đồng đen.
 Trường hợp vàng da nhẹ phải quan sát bệnh nhân dưới ánh
sáng mặt trời, chú ý những vùng da mỏng như da mặt, lòng bàn
tay.
 Khám củng mạc mắt, xem niêm mạc dưới lưỡi hay sàn
miệng có nhuộm màu vàng không ? .
 Quan sát nước tiểu có màu vàng sậm hay không? Lắc lọ
đựng nước tiểu xem có bọt màu vàng hay không ? (foam test),
nếu bọt màu vàng chứng tỏ có Bilirubin trong nước tiểu.
 Xem phân có bạc màu không?
 Khám các cơ quan khác như gan, lách, túi mật để gợi ý
nguyên nhân.
6.3 Cận lâm sàng
6.3.1. Xét nghiệm sinh hóa gan mật
o BILIRUBIN máu :
o Bilirubin toàn phần (TP )bình thường 0,8-1,2 mg/dl,
Bilirubin trực tiếp (TT) 0,2-0,4 mg/dl, Bilirubin gián tiếp
(GT) 0,6-0,8 mg/dl.
o Bilirubin TP >2,5mg/dl : phát hiện vàng da ; 2-2,5mg/dl
chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm

sàng.
o Tỷ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP
< 20% : tăng Bilirubin GT ưu thế, thường gặp trong
tán huyết, một số thuốc như rifampin
> 50% : tăng Bilirubin TT ưu thế gặp trong vàng da tại
gan hay sau gan.
20-50% : tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng
da tại gan.
 PHOSPHATASE KIỀM (ALP)
o Tăng trong ứ mật, tuy nhiên có thể tăng trong bệnh
xương hay có thai.
 GGT:
o Tăng trong ứ mật. GGT, ALP cùng tăng chứng tỏ ALP
tăng do bệnh lý gan mật.
 MEN GAN : ALT, AST đánh giá tình trạng hoại tử tế bào
gan.
 BILIRUBIN niệu
o Bilirubin xuất hiện trong nước tiểu khi tăng Bilirubin TT
 STERCOBILIN trong phân
o Stercobilin trong phân/ 24 giơ ø: giảm khi có tắc mật.
6.3.2. Xét nghiệm hình ảnh : Giúp tìm nguyên nhân vàng da
 Siêu âm gan mật
 CT scan
 MRI đường mật (MRCP)
 Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
 The hyperbilirubinemia. Harrison’s Principle of Medicin, 17
th

edition, 2008. The McGraw-Hill company, Inc.
 Jaudice. Harrison’s Principle of Medicin, 17
th
edition, 2008. The
McGraw-Hill company, Inc.
 Steven D . Lidofsky. Jaundice. Gastrointestinal and Liver
Disease, 7
th
edition 2002.