UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT – PHẦN 1 potx

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT –
PHẦN 1


I. ĐẠI CƯƠNG:
Định nghĩa:
Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào gan hoặc tế
bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan. Nguyên nhân ung thư gan chưa
rõ.
1. Sự thường gặp:
- Tỷ lệ ung thư gan: 5 - 6% tổng số các ung thư.
- Theo Tổ chức y tế thế giới (1988) ung thư gan là 1 trong 8 ung thư phổ biến nhất
thế giới, ước chừng mỗi năm có thêm 250.000 ca mới mắc.
- Theo địa lý:
+ Các nước có tần suất thấp, tỷ lệ 1-3/100.000 dân là các nước Bắc Âu Tây Âu,
Canada, Mỹ, úc.
+ Các nước có tần suất trung gian tỷ lệ là 10-12/100.000 dân, gấp 5-10 lần nơi tần
suất thấp. Đó là Nhật Bản và nhiều nước vùng quanh Địa trung hải.
+ Khu vực tần suất cao, như châu á (Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông,
Indonexia, Philipin, Việt Nam).
Nhiều nước châu Phi nhất là phía nam sa mạc Sahara như Mozambic, Nam Phi
tỷ lệ là 30/100.000 dân (gấp 10 - 30 lần châu Âu).
- Theo thống kê trên phạm vi Hà Nội:
+ Phạm Hoàng Anh và cộng sự: ung thư gan (UTG) đứng thứ 3 sau ung thư phổi
36,8%, ung thư dạ dày 25,5%, ung thư gan 20,2% (1993).
+ Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng: thống kê năm 1987 - 1991, 310 ca ung thư
gan/1539 ca ung thư các loại (30%), đứng thứ hai sau ung thư dạ dày.
- Các tỉnh phía Nam: Nguyễn Văn Sơn (1991) cho biết UTG phổ biến nhất hay
gặp tại Trung tâm u bướu thành phố Hồ Chí Minh.
Hầu hết bệnh nhân UTG đến ở giai đoạn muộn, hạn chế nhiều đến kết quả điều trị.
Tỷ lệ tử vong gần như 100%.

- Tuổi hay gặp >50 tuổi (Âu Mỹ: 60 tuổi, Nam Phi: 30 tuổi).

2. Nguyên nhân bệnh sinh:
Cho đến nay chưa rõ nguyên nhân của UTG, người ta mới chỉ nói tới các yếu tố
nguy cơ (Risk- Factors), đó là:
2.1. Các bệnh gan mạn tính:
Các bệnh gan mạn tính thường được coi là nền của UTG, trong đó kể đến bệnh xơ
gan, viêm gan mạn tính, viêm gan virut Tùy theo bệnh mà tỷ lệ ung thư hóa
nhiều hay ít.
- Xơ gan hoại tử sau viêm gan virut 15- 20% ung thư hóa.
- Xơ gan do dinh dưỡng có 1% ung thư hóa.
- Các nước phương tây xơ gan phần lớn do rượu (ở Pháp 80% xơ gan do rượu) ung
thư xảy ra chủ yêu ở các trường hợp xơ gan do rượu.
- Theo Villa, 1991: 90% UTG có xơ gan đi kèm (thời kỳ viêm hoại tử, tái sinh kéo
dài của xơ gan là thời kỳ thích hợp cho sự hình thành ung thư - ung thư bắt đầu từ
các nốt tân tạo của xơ gan).
Nhiều tác giả cho rằng xơ gan là trạng thái tiền UTG, đặc biệt là các xơ gan có
hàm lượng a- fetoprotein (AFP) tăng cao kéo dài.
2.2. Các bệnh viêm gan do virut
- ở các nước phương Tây, rượu là nguyên nhân cơ bản của xơ gan - UTG thì ở
châu á, châu Phi viêm gan do virut đặc biệt là virut B là yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất dẫn đến xơ gan và UTG.
- Nhiễm khuẩn mạn tính với virut viêm gan B (hepatitis B virus- HBV) với sự hiện
diện của HBsAg (+) trong huyết thanh.
- Người có HBsAg (+) có nguy cơ dễ mắc UTG nguyên phát tăng gấp 223 lần so
với người có HBsAg (-) (theo Beasley - 1981 và Fusan Yehl - 1989).
- Các nghiên cứu ở mức phân tử trên người mang HBV mạn tính (người mang
HBsAg kéo dài trên 6 tháng) và súc vật thực nghiệm đã mang Hepadnavirut- một
virut giống HBV ở người, người ta tìm thấy phản ứng PRC (Polymeraza chain
Reation) của HBV tích hợp trong DNA của tế bào ung thư. Sự tích hợp này đưa

đến làm tăng tác dụng của gen điều hòa gen X làm mất tác dụng ức chế của men
ức chế ung thư, làm hoạt hóa men C-myc, N-myc các gen đó làm tế bào tăng sinh
không giới hạn.
- Theo Tổ chức y tế thế giới, 1983 thì 80 - 90% bệnh nhân UTG ở châu á châu Phi
có mang HBsAg trongmáu. ấn Độ 80%, Hồng Kông 80%, Đài Loan 74%.
- Việt Nam: tỷ lệ mang HBsAg trong máu ở bệnh nhân UTG là 72% (Hoàng Thủy
Nguyên, 1982) và 76% theo Nguyễn Giang, bệnh viện K Hà Nội, 1989; Khoa tiêu
hóa bệnh viện 108 (1989-1991) tỷ lệ UTG có HBsAg trong máu là 84%; Phan Thị
Phi Phi, Đại học y khoa Hà Nội 1993 là 82%)
- Ngày nay, virut C gây viêm gan cũng được coi là một yếu tố nguy cơ của UTG
nguyên phát - trước gọi là virut non A non B, phát hiện năm 1989 là virut RNA
nhỏ thuộc họ virut Flavivirut (bao gồm Dengue virus, Yellow virus). HCV được
chẩn đoán do tìm thấy kháng thể kháng HCV (anti-HCV).
Theo Simonnetty và cộng sự thì 71% UTG có HCV (+).
2.3. Độc tố Aflatoxin của nấm mốc (AF):
ở những vùng có tỷ lệ mắc UTG cao trên thế giới các nghiên cứu đều cho thấy
nhiễm HBV và nhiễm độc tố nấm mốc AF là 2 nguy cơ chính hàng đầu gây UTG.
Nấm mốc Aflatoxin và Luteoskyrin ở thức ăn ngũ cốc (lạc, ngô ) ăn các nấm mốc
của ngũ cốc dễ bị UTG (AF là sản phẩm của 2 chủng nấm mốc là Aspergillus
Flavus và Aspergillus Paraciticus có tự nhiên ở khắp nơi và rất dễ xâm nhiễm vào
thực phẩm và thức ăn gia súc. Trong số 17 AF đã được cô lập đáng lưu ý là AFB1,
AFB2, AFG1 và AFG2 trong đó AFB1 là độc nhất. Aspergillus thường ký sinh ở
các loại ngũ cốc giàu chất béo và Protid như ngô, lạc, đậu tương
Cơ chế tác động của AF chưa được xác định rõ ràng, người ta mới chỉ tìm thấy
mối liên quan của AF với UTG đi kèm hiện tượng đột biến gen, trong đó nói nhiều
tới là gen P53- là hệ thống gen bảo vệ không cần cho sự phát triển tế bào, sự thay
đổi của gen không trực tiếp gây ung thư, nhưng sự thay đổi của gen P53 có sự
khiếm khuyết của DNA làm kéo dài đời sống các tế bào - các tế bào có nguy cơ
chuyển thành ác tính hóa.
Xác định AF trong lương thực thực phẩm bằng cách sắc ký mỏng, sắc ký trên

giấy, sắc ký lỏng cao áp.
2.4. Các yếu tố nguy cơ khác.
a. Rượu: là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến các bệnh gan mạn tính như xơ gan, viêm
gan mạn
Tác giả Nhật, 1993: sự phát triển các bệnh gan liên quan chặt chẽ với mức độ
nghiện rượu và thời gian nghiện rượu.
Sự ác tính hóa ở các bệnh nhân xơ gan rượu này tăng rõ rệt. Tỷ lệ ung thư hóa ở
xơ gan rượu sau 5 năm: 19,4%, 10 năm: 44,3%, 15 năm là 58,2%.
b. Yếu di truyền: người ta nói nhiều tới vai trò hocmon giới tính vì tỷ lệ nam giới
mắc UTG cao trội hơn hẳn phụ nữ. Mức testosterol cao cũng liên quan tới gia tăng
UTG.
c. Độc chất dioxin: chất độc màu da cam có chứa tạp chất Dioxin, với một liều
nhỏ Dioxin (một vài microgam) đã có thể làm hỗn loạn hệ thống gen của gan tác
dụng giống và mạnh hơn các chất gây ung thư khác như Benzopyren và
Dimetylamin.
d. Các yếu tố nguy cơ khác
- Chế độ ăn mất cân đối, thiếu đạm kéo dài.
- Nhiễm sắt huyết thanh (Hemochromatose).
- Dùng thuốc tránh thai kéo dài.
- Giống người.
Bệnh sinh: vì chưa rõ nguyên nhân nên bệnh sinh cũng chỉ là giả thuyết:
- Sự tăng sinh bất thường, ồ ạt của tế bào gan gây chèn ép xâm lấn xung quanh gây
hoại tử một vùng lớn gan, tế bào ác tính của gan di căn sớm theo đường máu, bạch
mạch tới các cơ quan tim, phổi, dạ dày
- Sự tăng sinh mạnh mẽ của tế bào gan ác tính cần nhiều nguyên liệu cho nó. Chất
dinh dưỡng tập trung hầu hết cho sự phát triển của tế bào gan ác tính nên gây suy
kiệt cơ thể nhanh chóng.
- Tế bào ung thư sinh ra nhiều men Hyaluronidaza, men này phá hủy tổ chức lân
cận tạo thành huyết khối di chuyển đi xa gây tắc phổi, não, chi

3. Đáp ứng miễn dịch trong ung thư gan
Để giải thích vì sao tế bào gan ung thư thoát khỏi sự phá hủy và kiểm soát của cơ
chế miễn dịch, giả thuyết cho rằng:
- Kháng nguyên của tế bào gan ung thư quá ít nên cơ thể không thể nhận biết
được, chúng có thể không có hoặc có rất ít kháng nguyên lạ nên không kích thích
được hệ thống miễn dịch sinh kháng thể chống lại tế bào ung thư, do đó tế bào ung
thư thoát khỏi tính đáp ứng miễn dịch.
- Hoặc cơ thể đáp ứng miễn dịch nhưng quá ít và yếu so với sự phát triển quá
nhanh của tế bào UTG làm cho tế bào UTG thoát khỏi đáp ứng miễn dịch (tức sự
kiểm soát của kháng thể).

4. Phân loại ung thư gan:
a. Theo tổ chức học
- Ung thư biểu mô.
- Ung thư ống mật trong gan.
- Ung thư gan thể phối hợp.
b. Theo lâm sàng
- Thể gan to, nhân cứng (hay gặp ở châu Âu, Việt Nam ít gặp).
- Thể gan to, đau, sốt, dễ nhầm với áp xe gan.
- Thể gan to, vàng da (vàng da tăng dần vào giai đoạn cuối).
- Thể gan to trên mặt có u cục to nhỏ không đều cứng như đá (hay gặp).
- Thể có sốt cao 39-400 tiến triển nhanh, tử vong sớm.
- Thể có cổ chướng mức độ vừa, dịch màu hồng.
- Thể khác: ung thư mặt trên, dưới gan.

5. Giải phẫu bệnh lý
Đại thể: gan có kích thước to (90%), một số có kích thước bình thường hoặc nhỏ
(l0%). Các ổ ung thư thường vàng nhạt hoặc trắng xám, xanh nổi cao trên mặt gan
mật độ rắn.
Xung quanh tổ chức ung thư có nhiều mạch máu tập trung giãn to, chủ yếu do máu

của động mạch gan. Ngoài các ổ UTG, ở nhu mô còn thấy tổn thương của xơ gan.
Di căn của UTG thường gặp ở các cơ quan lân cận (cuống gan, phúc mạc) hoặc xa
hơn (phổi, xương, dạ dày, tụy ).
Vi thể:
+ Ung thư biểu mô gan (Carcinom tế bào nhu mô gan hoặc Hepatoma) là phổ biến
nhất (80% trường hợp), các tế bào ung thư rất biệt hóa, ít biệt hóa trung gian hoặc
hợp thành từng đám hoặc từng bè.
+ Ung thư biểu mô ống mật (Cholangioma Malignant) phát sinh từ những tế bào
ống mật trong gan có hình xếp thành tuyến (l0%).
+ Ung thư hỗn hợp biểu mô gan và ống mật (6%).
+ Ung thư trung mô gan: rất hiếm gặp, gồm các u Sarcoma mạch máu

6. Tế bào học của ung thư gan nguyên phát:
Tế bào thường có kích thước to nhỏ khác nhau đứng riêng lẻ thành từng đám hoặc
từng bè gợi lại cấu trúc bè gan, có thể xuất hiện các giọt mật trong tế bào (trên tiêu
bản nhuộm Giêmsa những giọt mật này nằm trong nguyên sinh chất tế bào bắt
màu lục xanh mà không một tế bào nào khác trong cơ thể có đặc điểm này).
Nhân tế bào càng lớn có thể là nhân quái nhân chia, nhiều hạt nhân.

7. Mô bệnh học:
a. U gan thể bè: tế bào ung thư thường tạo nên tế bào gan với một hoặc nhiều
hàng tế bào tách ra bởi các xoang mạch rỗng nhưng do mất cực tính nên các bè sắp
xếp theo nhiều hướng khác nhau.
b. U gan thể ống tuyến: loại này có khi nhầm với ung thư biểu mô đường mật, vì
các tế bào này cũng có hình trụ hoặc vuông sắp xếp tạo thành hình ống méo mó
rộng hẹp khác nhau với một hoặc nhiều hàng tế bào.
c. Ung thư gan thể đảo: các tế bào ung thư tạo thành những đám nhỏ tách biệt
nhau bởi những xoang huyết quản giãn rộng.
d. Ung thư thể nhú: các tế bào ung thư bám quanh một trục liên kết tạo thành
dạng nhú, phần đáy nhú có một số hàng tế bào, phần trên chỉ có một hàng tế bào.

e. Ung thư gan thể không điển hình: rất khó chẩn đoán, do các tế bào ít dính vào
nhau, đứng riêng lẻ và có thể có nhiều hình thái.
II. TRIỆU CHỨNG HỌC
1. Giai đoạn khởi phát:
Một vài triệu chứng gợi ý:
- Rối loạn tiêu hóa nhẹ: ăn ít, chậm tiêu hoặc ăn nhiều mà không béo lại gầy đi.
- Tức nặng hoặc hơi đau hạ sườn phải, đây là triệu chứng sớm, nhưng ít được chú
ý tới.
- Gầy sút cân, mệt mỏi không rõ nguyên nhân.
- Tình cờ sờ thấy khối u vùng HSP, toàn trạng vẫn bình thường, vì có khối u nên
đi khám bệnh.

2. Giai đoạn toàn phát:
a. Triệu chứng cơ năng.
- Rối loạn tiêu hóa: bụng bắt đầu chướng to lên, sau ăn thấy tức bụng, đầy hơi, đôi
khi buồn nôn và nôn.
- Mệt mỏi tăng nhiều, không lao động được, gầy sút cân nhanh (5 - 6kg/1 tháng).
- Đau tức vùng HSP, có khi đau dữ dội như cơn đau quặn gan nhưng thường
xuyên liên tục hơn.
b. Triệu chứng thực thể.
- Gan to (toàn bộ hoặc một phần) sờ thấy dưới HSP 2 - 3 cm hoặc 7 - 9 cm, thậm
chí to choán gần hết ổ bụng. Trên mặt gan có những u cục cứng một hoặc nhiều
cục to nhỏ không đều. Nếu u to >3 cm thì khi nghe có thể thấy T4 (ít gặp), nhưng
nếu có T4 thì có ý nghĩa chẩn đoán là ổ UTG. Gan to, cứng như đá. Bờ tù hoặc
ghồ ghề ấn vào đau tức nhẹ hoặc không đau còn di động theo cơ hoành, nhưng hạn
chế.
- Lách: không sờ thấy hoặc đôi khi sờ thấy dưới bờ sườn trái 2 - 3 cm hơi chắc
(gặp ở UTG trên nền xơ).
- Có thể có tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng giai đoạn cuối.
- Toàn thân gày, cơ bắp teo nhỏ, suy kiệt.

- Da vàng rơm, xanh bủng, màu “vàng bẩn” của ung thư.
- Có thể sốt cao, sốt dao động, sốt kéo dài (nhầm với apxe gan).
- Có thể phù, xuất huyết, sao mạch, bàn tay son, da khô, lông tóc rụng (biểu hiện
suy gan).
- Có khi đau bụng như viêm phúc mạc cấp.
c. Triệu chứng xét nghiệm:
Trường hợp điển hình (hoặc đến muộn) thì lâm sàng đã hướng nhiều tới UTG khi
nghi ngờ cần làm xét nghiệm.
- Xquang: bóng gan to, vòm hoành phải lên cao di động cơ hoành kém, có thể
chụp cắt lớp để phát hiện u ở sâu.
- Chụp động mạch chọn lọc: tìm khu vực tăng tưới máu hoặc hình ảnh biến dạng
của thân tĩnh mạch lớn trong gan.
- Chụp gan với đồng vị phóng xạ: thấy các “nhân nóng” nơi tập trung nhiều xạ khi
ổ ung thư chưa hoại tử là hình ảnh của ổ UTG.
- Siêu âm gan: có thể thấy hình ảnh:
+ Tăng âm (Hyperechoic khối âm đặc trên siêu âm có màu trắng sáng, có bờ ranh
giới rõ so với nhu mô xung quanh.
+ Giảm âm (Hypoechoic) khối ít âm hay âm thưa trên siêu âm có màu đen tối, có
bờ viền hoặc không có bờ viền, gianh giới rõ.
+ Đẳng âm có bờ giảm âm (Isoechoic) khối âm giống như xung quanh nhưng được
phân biệt bởi một bờ giảm âm xung quanh.
+ Hỗn hợp (mixed) khối u vừa đặc vừa thưa, âm xen kẽ nhau.
- Soi ổ bụng: thấy trên mặt gan có u cục to nhỏ màu trắng ngà, xung quanh khối u
mạch máu nổi rõ (tăng tưới máu).Trên mặt gan có u cục sần sùi như hoa suplơ,
chùm nho, dễ chảy máu.
- Các xét nghiệm hóa sinh:
Định lượng ỏ Fetoprotein (AFP) theo phương pháp Ouchterlony- AFP là kháng
nguyên bào thai xuất hiện nhiều khi UTG nguyên phát. Người bình thường AFP
<5 ng/ml. Trong UTG nguyên phát AFP >100-500ng/ml.
Xét nghiệm AFP làm theo phương pháp Elisa (Ezyme linked Immuno Sorbent

Assay) Kit Bohringer (Tây Đức) tại lab Đại học Y khoa Hà Nội, chia 4 mức độ:
Theo Dominique Franco (1984)
- Bình thường AFP £ 20 ng/ml
- Tăng nhẹ 20 - 120 ng/ml
- Tăng vừa 120 - 500 ng/ml
- Tăng mạnh > 500 ng/ml
+ Arginase: (Gt: 120UI, K gan, Arginaza<30UI
- Bình thường: £ 20 ng/ml
- Tăng nhẹ: 21 - 100 ng/ml
- Tăng vừa: 101 - 500 ng/ml
- Tăng rất cao: > 1000 ng/ml