ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN ppt

z
X^]W






















Đ
Đ
I
I
Ề
Ề
U

U


T
T
R
R
Ị
Ị


V
V
I
I
Ê
Ê
M
M


G
G
A
A
N
N


B

B


M
M
Ạ
Ạ
N
N


ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN


VIII - ĐIỀU TRỊ :
A - ĐIỀU TRỊ CHUNG CHO CÁC TRƯỜNG HỢP VGM
1/ Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống ( quan trọng nhất)
- Trong đợt hoạt động BN cần được nằm viện, bất động,
- Chế độ ăn: đủ chất , hợp khẩu vị, đủ calo( 2500-3000calo) nhiều đạm(
100g/24h), nhiều sinh tố, hạn chế mỡ. Hạn chế đạm khi có h/c gan- não.
2/ Thuốc : ( Liệu pháp bệnh gan cơ sở(05 nhóm thuốc))
2.1/ HTN ngọt ưu trương 5%,10%,30%.
+ T/d: - Tăng nuôi dưỡng
- Giải độc gan bằng thẩm thấu.
- Cho gan nghỉ ngơi
- Lợi tiểu
- Pha thuốc
* Duphalac : gói 15ml chứa 10g lactulose.hộp 10; 20 gói,.
+ TD : nhuận tràng thẩm thấu, hạ NH3 huyết.
+ CCTD: sự hấp thu NH3 ở ruột phụ thuộc vào độ pH

Lactulose thủy phân bởi các enzym của vi khuẩn đường ruột thành các acid hữa
cơ, gây giảm pH ở đoạn kết tràng .
Mặt khác trong mt acid NH3 ->NH4 không khuếch tán được vào máu .
+ TDP : Chướng bụng , phân lỏng; ngứa, đau hậu môn.
+ CĐ : Táo bón , h/c gan não.
+ CCĐ :- Viêm thực thể đường ruột
- H/C bán tắc, tắc ruột.
- Đau bụng không rõ nguyên nhân
- Liều lượng& cách dùng:
Uống 1- 3 gói/24h tùy theo lứa tuổi.
Giảm liều khi có tiêu chảy
2.2/ Thuốc giải độc tb gan :
*Arginin -> tác động trực tiếp vào vòng urê:
+Eganin: viên 200mg.
- Chỉ định : VGC, VGM, gan nhiễm mỡ, suy gan, xơ gan
- Liều: 200mg x 2viên/24h ; chia làm 2 lần uống sau bữa ăn
*Sarganin x 2v/24h
+Aspactat -> kích hoạt vòng urê hoạt động.
- BD : Hepa-Merz, Ornityl, Helpovin, Philospa, Partopa, Helivin, Hepadif
*Hepa- Merz: + cốm pha dd uống: gói 5g, hộp 10 gói;
+ dd tiêm truyền : ống 10ml, hộp 5 ống
+ dd tiêm: ống 5ml, hộp 10 ống.
+ T/d: Hepa- Merz kích thích quá trình khử độc NH3 bằng cách làm tăng quá trình
tổng hợp urê trong chu trình urê, và loại trừ NH3 ngoài gan từ các mô, do vậy có
t/d giải độc bảo vệ tb gan .
Hepa- Merz còn tạo năng lượng dưới dạng ATP -> từ đó cải thiện cân bằng năng
lượng của gan bệnh.
+ T/d phụ :RLTH nhẹ: nôn , ói ( không cần ngừng thuốc)
+ Chỉ định :
- Tăng NH3 huyết trong các bệnh gan: VG, XG, gan nhiễm mỡ, h/c não- gan.

- suy tb gan -> bh toàn thân: ngứa, chán ăn, nổi mề đay
- điều trị khởi phát tiền hôn mê gan , hôn mê gan
+ Chống chỉ định: suy thận
+ Liều lượng & cách dùng:
- Dạng uống: mổi lần 1-2 gói, 1-3 lần /24h. hòa với nước, trà , nước trái cây .
- Dạng tiêm truyền: VGC : 1-2 ống /24h
VGM, XG: 2-4 ống /24h.
Trường hợp nặng thì tăng liều
Tiền hôn mê, hôn mê gan: có thể dùng 8 ống /24h
Không truyền quá 6 ống / 500 ml dịch truyền.
Cần theo giõi nồng độ urê trong huyết tương và nước tiểu
- Dạng tiêm : 2 ống/ 24h x 3-4 tuần
Helivin x 4v/24h
Hepadif x 4v/24h
Phylospa x 4ô/24h
2.3/ Thuốc bảo vệ tb gan, tăng chuyển hóa tb gan:
*-BDD( Biphenyl-Dimetyl-Decarboxylat)
Bd: Oruton, fortex, RB 25; Omitan; Grocel
- TD: Bảo vệ tb gan khi bị tổn thương.
Cải thiện chức năng gan; giải độc; ức chế phát triển của khối U Gan; Tăng cường
đáp ứng miễn dịch.
- CĐ: Điều trị dự phòng viêm gan.
Điều trị các chứng RL chức năng gan.
- LL&CD: 25mg x 4viên/50kg/24h x4-12 tuần
* -Silymarin/ Silybin:
-BD: légalon, carsil
-liều: viên bao 70mg uống lần 2v x 2-3lần/24h x4-12 tuần
+Legalon : viên bao 70mg, hộp 40 viên
-T/d: Silymarine có t/d bảo vệ tb gan , chức năng cấu trúc xung quanh và bên
trong tb gan; giúp gan hoạt động tốt hơn, tăng hiệu quả thải độc.

-T/d phụ: tiêu chảy, dị ứng( hiếm gặp)
- Chỉ định: RLTH trong các bệnh gan.
liều lượng & cách dùng:
Uống lần 2viên x 2-3 lần/24h
Ưu tiên cho VGMT do rượu
*- Phylathus:
-B/d: amarus, Nirani
*- Phosphatidincholin: livolin
- TP: Phosphatidyl cholin 175mg, Vitamin B1,10mg,B2 3mg, B12 5mg, E 10mg,
PP 15mg.
- TD: Bảo vệ , tái tạo tb gan khi tb gan bị tổn thương do VR, Rượu, thuốc…; Điều
trị RL CN gan; Giảm tích mỡ máu ở gan.
- LL&CD: 175mg x 4 viên /24h uống s,c sau bữa ăn.
*Cigenol( bảo vệ tb gan) : 3 viên /24h , chia làm 3 lần
*Leverteen( sudo-Korea) : 2 viên /24h
2.4/ Bù Albumin:
CĐ:Khi nồng độ Albumin dưới 35g
+Human Albumin: Lọ 5g,10g x 1tuần
Truyền TM chậm 1ml/1p =19 giọt/ p, không truyền nhanh vì gây sốc -> chết đuối
trên cạn vì tăng thể khối tuần hoàn, gây phù phổi cấp
+Morihepamin:
- dịch truyền Acid amin cho BN suy gan, cải thiện h/c não- gan
- ccđ: suy thận , RLCH acid amin
- liều : túi 500ml truyền TM chậm trong 3h
+Methionin : 0,25g x 4viên chia làm 2 lần s,c.
2.5 / Sinh tố: vitamin B1,Vitamin C( Acid Ascorbic)
Vitamin C( Acid ascorbic) : có tác dụng: Acid Ascorbic làm tăng tổng hợp
Glycogen dự trữ trong gan và làm tăng chức năng chống độc của gan.
tham gia vào cấu trúc collagen nên đóng vai trò quan trọng trong việc giữ trạng
thái bình thường của mao mạch, bảo đảm tính đàn hồi của chúng , thiếu acid

ascorbic thì mao mạch dễ bị vỡ-> xuất huyết. Acid Ascorbic có tác dụng điều hòa
quá trình chuyễn hóa của Cholesterol và do đó tác dụng phòng bệnh xơ vữa động
mạch (một trong những nguyên nhân gây ĐQN) .Acid Ascorbic làm tăng sức đề
kháng với sự nhiễm trùng và tăng sức chịu đựng của cơ thể đối với các yếu tố bất
lợi của môi trường. Acid Ascorbic thúc đẩy quá trình biến đổi acid folic thành acid
folinoic, tham gia tổng hợp và trao đổi các Hormon steroit của tuyến thượng thận,
B - ĐIỀU TRỊ VGB MẠN:
1 - Mục đích điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính:
Những mục đích điều trị của viêm gan siêu vi B mãn tính còn bù gồm:
- Cải thiện tình trạng viêm hoại tử tê' bào gan, ngăn ngừa liên triến bệnh gan -
Nhiều bệnh nhân phát triển biến chứng hoặc tử vong vì hậu quả của bệnh gan do
nhiễm virus viêm gan B mãn tính, vì vậy, tầm quan trọng hàng đầu trong điều trị
là cải thiện hậu quả của bệnh gan
- Đạt được kiếm soát về mặt miễn dịch thông qua phản ứng chuyển huyết thanh
HBeAg và/hoặc HBsAg - Đối với những bệnh nhân có virus sao chép liên tục thì
việc điều trị sẽ là phương tiện kiểm soát được bệnh gan mặc dù điều này chỉ đạt
được ở một thiểu số bệnh nhân với điều trị hiện nay.
- ức chê' sao chép virus - Bởi vì bệnh gan xảy ra là do hậu quả của sao chép virus
trong gan, vì vậy ức chế sao chép virus sẽ đem lại cơ hội cải thiện bệnh gan, kiểm
soát miễn dịch và có thể giảm nguy cơ lây truyền.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống qua việc giảm các triệu chứng, đặc biệt đối với
những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan.
2 - Chỉ định điều trị :
Phân tích tình trạng bệnh lý siêu vi gan B cũng như giai đoạn viêm gan rất phức
tạp. Tuy nhiên rất quan trọng trong sự quyết định điều trị hay không, giúp tư vấn
cho người bệnh về tỷ lệ nguy cơ xơ gan và ung thư gan.
Viêm gan siêu vi B mạn được xác định khi HBsAg (+) trên 6 tháng. Phân loại như
sau:
BN có XN HbsAg (+):
+ XN: BHV DNA >= 104copies/ml (cpm) ( 4log10cmp) là mốc chỉ định điều trị

bệnh nhân viêm gan B có HbeAg (-)
+ HBV DNA >=105copies/ml (cpm) ( 5log10cmp) là mốc chỉ định dùng từ một
thuốc kháng virus trở lên khi HbeAg (+)
+ HBV DNA > 107copies/ml (cpm) ( 7log10cmp) và HbeAg (+) không nên dùng
Lamivudin hoặc Adefovir đơn thuần mà phải kết hợp nhiều loại.
* Cụ thể chỉ định và điều trị như sau:
1. Người mang HBV: (HBV carrier)
Tiêu chuẩn: ALT < 2 lần giá trị bình thường
HBVDNA < 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)
< 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)
Không điều trị.
Theo dõi: ALT, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng
2. Dung nạp miễn dịch: (Immune Tolerant)
Tiêu chuẩn: ALT < 2 lần giá trị bình thường
HBVDNA > 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)
> 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)
Điều trị:
a) < 40 tuổi : Không điều trị.
Theo dõi: ALT/1 tháng, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng
b) > 40 tuổi. ALT tăng dai dẵng. Tiền sử gia đình có HCC. Sinh thiết gan nếu có
viêm trung bình, nặng, xơ hóa, điều trị như VGBMHĐ.
3. Viêm gan B mạn hoạt động: (Chronic Active Hepatitis B)
Tiêu chuẩn: ALT >= 2 lần giá trị bình thường
HBVDNA > 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)
> 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)
Điều trị:
a) Interferon/Peg Interferon: 24 tuần đối với HBeAg (+)
48 tuần đối với HBeAg (-).
b) LAM, ADV, ETV =< 1 năm
Theo dõi: ALT, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng.

Kết thúc điều trị: (End of treatment)
a) Đối với HBeAg (+): ALT bình thường, chuyển đổi huyết thanh AntiHBe (+).
HBVDNA (-) 4 lần liên tiếp.
b) Đối với HBeAg (-): AntiHBe (-) (đột biến promoter) không xác định được thời
gian, điều trị cho đến khi HBsAg (-).
Sau khi ngừng điều trị theo dõi ALT, HBeAg, HBVDNA, SAB/mỗi 3 tháng năm
đầu. Nếu đáp ứng bền vững, tiếp tục theo dõi mỗi 6 tháng các năm tiếp theo.
4. Viêm gan B mạn không hoạt động: (Chronic Inactive Hepetitis B)
Tiêu chuẩn: ALT =<2 lần giá trị bình thường
HBVDNA < 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)
< 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)
Điều trị: bảo vệ tế bào gan (Silymarin)
Theo dõi: ALT/1 tháng, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng
* Viêm gan siêu vi B mãn tính với những tiêu chuẩn sau đây cần được điều trị:
- Có bằng chứng của bệnh gan trên lâm sàng
- Có nguy cơ bệnh tiến triển (có bằng chứng sao chép virus)
- Nhiễm HBV với biểu hiện ngoài gan (hội chứng thận hư, bệnh viêm mạch máu)
- Bệnh sử có những đợt viêm gan bùng phát
- Bệnh gan tiến triển (bệnh gan mất bù hoặc xơ gan)
- Nhiễm HBV sau khi ghép gan .
* ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MÃN TÍNH THÔNG TIN HỘI NGHỊ TIÊU
HÓA - GAN MẬT HOA KỲ NĂM 2007
Washington, DC. 19/05 - 24/05/2007
*.HBeAg dương tính


1 IU/ml= 5.6 copies/ml
* Điều trị nên kéo dài ít nhất 6 12 tháng sau khi HBVDNA= âm tính để hạn chế
tái phát
*.HBeAg âm tính:

1 IU/ml= 5.6 copies/ml
* Điều trị nên kéo dài ít nhất 6 12 tháng sau khi HBVDNA= âm tính để hạn chế
tái phát

THÔNG TIN HỘI NGHỊ TIÊU HÓA – GAN MẬT HOA KỲ - CHICAGO
30/5 - 4/06/2009



3.Bình thường hóa men gan ALT và cải thiện mô học sau 1 năm điều trị


* THÔNG TIN HỘI NGHỊ GAN MẬT HOA KỲ
San Francisco California – 31/10 - 3/11/2008

Đa số những bệnh nhân viêm gan B ở châu Á, châu Phi ….là lây từ mẹ, nên nhiễm
bệnh từ lúc mới sinh , khả năng nhiễm mãn tính cao. Ở những bệnh nhân này
thường đã có tổn thương gan trước khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg, ngay cả
xơ gan phát triển trước 25 tuổi. Sau khi có chuyển đổi huyết thanh , ngay cả
HBVDNA âm tính , bệnh vẫn có thể phát triển với biến chứng xơ gan , ung thư
gan.
Mục tiêu điều trị là làm giảm biến chứng xơ gan , ung thư gan.
Quan điểm điều trị hiện nay:
-Nếu HBeAg dương tính nên điều trị đến khi HBeAg âm tính , xuất hiện AntiHBe
và HBVDNA âm tính , điều này phải đạt được 2 lần , mỗi lần cách nhau 6 tháng
- Nếu HBeAg âm tính phải điều trị đến khi HBsAg âm tính

C – CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B:

1 – Các thuốc điều trị VGB hiện nay:
1.1. Điều hòa miễn dịch:
• Interferon (1992)
• Peg Interferon (2005)
1.2. Chất tương tự Nucleoti(si)des:
• Lamivudin 100mg (1998)
• Adefovir 10 mg (2003)
• Entecavir 0,5mg (2005)
• Telbivudin 600mg (2006)
• Tenofovir 300mg (2007)
• Clevudin 30mg (Levovir)
. Emtricitabine
. Amdoxovir
. BAM-205
. Elvucitabine
. Hepe-X-B
-Pradefovir
-Valtorcitabine
* Để tránh xuất hiện virus kháng thuốc nên điều trị kết hợp 2 loại thay vì dùng đơn
độc một loại thuốc
* Adefovir ngăn ngừa sự tái nhiễm siêu vi B ở bệnh nhân viêm gan B mãn tính đề
kháng Lamivudine trải qua ghép gan. Nhờ vậy ngăn ngừa siêu vi B phát triển gây
tổn thuơng cho gan mới ghép.
* LB80380 là thuốc kháng virus mới , hiệu quả và dung nạp tốt , dùng tốt cho
bệnh nhân viêm gan B mãn tính , đã đề kháng với Lamivudine
* Telbivudine hiệu quả trên bệnh nhân siêu vi B mãn tính , đặc biệt bệnh nhân
đồng nhiễm HIV.
* Nhiều thuốc viên uống thế hệ mới làn lượt đưa vào sử dụng , giúp ngăn ngừa

hiện tượng đột biến virus và đề kháng thuốc: Tenofovir, Clevudine, Pradefovir….

*ENTECAVIR (ETV)
Đã có những nghiên cứu về đáp ứng điều trị của ETV, đây là thuốc có khả năng ức
chế men DNA polymerase của siêu vi B.Trong nghiên cứu của R.G.Gish và cộng
sự , 709 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính với HbeAg dương tính điều trị với
ETV hoặc lamivudine (LVD) trong 48 tuần . Bệnh nhân gọi là đáp ứng hòan tòan
khi HBVDNA<0.7 MEq/mL và HbeAg âm tính sau 48 tuần điều trị và theo dõi 24
tuần Người ta thấy rằng đáp ứng hòan tòan sau 48 tuần điều trị ở nhóm ETV là
21% , 19% ở nhóm LVD . Sau điều trị 24 tuần theo dõi , ở nhóm ETV 82% có đáp
ứng điều trị vẫn còn duy trì tốt , ở nhóm LVD chỉ 73%. Những nghiên cứu khác
cũng cho thấy rằng điều trị ETV có đáp ứng điều trị tốt ở nhóm HBeAg dương
tính hay âm tính , mô học cải thiện rất nhiều. Đáp ứng điều trị tương đương nhau ở
các nhóm siêu vi B , ở các vùng địa lý , chủng tôc , phái … khác nhau.
Entecavir , thuốc kháng virus mới của công ty BMS (USA) , hiệu quả rất tốt trong
điều trị viêm gan B mãn tính , đặc biệt thuốc tác dụng trên cccDNA của siêu B ,
hy vọng không tái phát bệnh sau khi ngưng thuốc , hiện chưa thấy có hiện tượng
đề kháng thuốc.

*PEGINTERFERON ALFA -2a (Peg-IFN)
a/ Ảnh hưởng của những điều trị trước đó đối với hiệu quả của Peg-IFN:
Những nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân cho dù trước đó có điều trị interferon
hay lamivudine thì đáp ứng điều trị như nhau đối với Peg-IFN

b/Việc ức chế virus không liên quan việc chuyển đổi huyết thanh HBeAg:
M.W.Fried và cộng sự đánh giá mối tương quan giữa đáp ứng virus và và sự
chuyển đổi huyết thanh HBeAg . Nghiên cứu 814 bệnh nhân HBeAg dương tính
điều trị Peg-IFN , Peg-IFN +lamivudine, Lamivudine một mình . Ở tuần thứ 48
HBVDNA âm tính 25% nhóm Peg-IFN , 69% nhóm Peg-IFN , 40% nhóm
lamivudine.Tuy nhiên tỉ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở tuần thứ 72 là 32%

nhóm Peg-IFN , 27% nhóm Peg-IFN , 19% nhóm lamivudine. Như vậy sự ức chế
virus không nhất thiết phải có chuyển đảo huyết thanh HBeAg.

c/Đáp ứng bền vững sau 1 năm theo dõi
P.Marcellin và cộng sự đã theo dõi 48 tuần sau khi chấm dứt điều trị của 304 bệnh
nhân viêm gan B mãn tính HBeAg dương tính điều trị với Peg-IFN ± lamivudine
hoặc lamivudine một mình trong 48 tuần .Ở tuần 24 sau khi chấm dứt điều trị , tỉ
lệ bệnh nhân men gan bình thường , HBVDNA <20.000 copy/ml ở nhóm Peg-IFN
đặc biệt cao hơn nhóm lamivudine một mình. Ở tuần 48 sau điều trị tỉ lệ đáp ứng
sinh hóa và virus cũng tương tự như tuần 24 sau điều trị ở cả 3 nhóm. Điều này
cho thấy Peg-IFN cho tì lệ đáp ứng bền vững cao sau 48 tuần chấm dứt điều trị.
Peg-Interferon alfa -2a là Interferon thế hệ mới hiệu quả trong điều trị viêm gan B
mãn tính cả trong trường hợp HBeAg dương tính và HBeAg âm tính , thuốc dùng
điều trị thời gian ngắn ( 6 12 tháng) , ít tái phát sau khi ngưng thuốc , không có
đột biến kháng thuốc ….Tuy nhiên chi phí điều trị cao .

*ADEFOVIR DIPIVOXIL (ADV)

a/ Điều trị lâu dài ở bệnh nhân viêm gan B mãn tính HBeAg âm tính:
ADV 10mg tỏ ra hiệu quả và an tòan trong điều trị lâu dài viêm gan B mãn tính.Tỉ
lệ thành công sau 96 tuần điều trị 85% . Tỉ lệ đột biến kháng thuốc sau 48 tuần
điều trị 0%, sau 96 tuần 3%, sau 144 tuần 11% , sau 192 tuần 18%. Điều này cho
thấy rằng ADV cho hiệu quả bền vững và tỉ lệ kháng thuốc thấp.

b/ Điều trị lâu dài ở bệnh nhân viêm gan B mãn tính HBeAg dương tính:
ADV 10mg mỗi ngày , HBVDNA âm tính sau 48 tuần điều trị 28%, 96 tuần điều
trị 45%, 144 tuần điều trị 56%. Tỉ lệ bệnh nhân đột biến kháng thuốc sau 144 tuần
điều trị 3,1 %. ADV an tòan và dung nạp tốt.

c/Tỉ lệ và yếu tố nguy cơ đề kháng thuốc:

Có 2 nghiên cứu đánh giá tỉ lệ và tiên đóan đề kháng thuốc ở bệnh nhân viêm gan
B mãn tính điều trị ADV. Nghiên cứu của S.Locarnini , đột biến liên quan ADV là
N236T tỉ lệ 15% ở tuần 192, đột biến không xuất hiện ở bệnh nhân kết hợp
lamividin và ADV . Phân tích cho thấy lượng siêu vi B cao ở tuần 48 tiên đóan đột
biến kháng ADV. Trong nghiên cứu S.G.Lim trung bình ở tuần 147 tỉ lệ đột biến
10% (19 bệnh nhân : 11 đột biến dạng N236T , 4 dạn A 181V , 4 dạng hổn hợp).
Những bệnh nhân thường thấy HBVDNA tăng gấp 10 lần . Những bệnh nhân kết
hợp lamivudine HBVDNA giảm hơn 100 lần sau 12 tuần kết hợp. Nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ kháng thuốc ở ADV giãm 4 lần so với lamivudine một mình, tì lệ đột
biến giảm khi kết hợp

2. Những thuốc điều trị viêm gan B hiện nay được FDA chấp nhận (Hội nghị
gan mật hoa kỳ 2007)



3. Đánh giá kết quả điều trị: