BỆNH TUYẾN THƯỢNG THẬN – PHẦN 2 doc

BỆNH TUYẾN THƯỢNG THẬN –
PHẦN 2


4. Hội chứng Cushing.
Hội chứng Cushing là tình trạng cường chức năng vỏ thượng thận tiên phát (do
u hoặc cường sản) gây tăng tiết quá nhiều glucocorticoid.
4.1. Nguyên nhân:
+ Do thuốc: do điều trị liều cao hoặc kéo dài corticoid.
+ Do cường sản hoặc u vỏ thượng thận (khối u có thể lành hoặc ác tính) .
+ Do cường sản hoặc u tuyến yên (bệnh Cushing).
+ Ung thư nhau thai, khối u buồng trứng, ung thư tế bào nhỏ ở phổi, u đại
tràng, u tuyến ức, bản thân các khối u này tăng tiết ACTH.
4.2. Cơ chế bệnh sinh:
+ Do cường chức năng lớp bó (lớp thừng) của vỏ tuyến thượng thận dẫn đến
tăng tiết quá nhiều glucocorticoid, gây nên các triệu chứng lâm sàng như béo phì,
tăng huyết áp, thưa xương, tăng đường máu
+ Do u hoặc cường sản tế bào bêta của thùy trước tuyến yên dẫn đến tăng tiết
ACTH, tiếp đó là tăng cường chức năng lớp bó và lớp lưới của vỏ thượng thận.
4.3. Giải phẫu bệnh:
+ Tại thượng thận: có thể do u vỏ thượng thận hoặc cường sản lớp bó là chủ
yếu có thể có cả lớp lưới (gây cường tiết androgen). Phì đại từng vùng tế bào bêta
của đảo tụy.
+ Tại tuyến yên: có thể có u hoặc cường sản tế bào bêta (tế bào ái kiềm).
Vi thể: có thể thấy thoái hoá các tế bào thần kinh vùng hypothalamus nhất là
các nhân trên thị và nhân cạnh thất.
+ Teo tuyến sinh dục.
+ Có thể thấy hình ảnh của vữa xơ các động mạch lớn, nhỏ.
+ Thâm nhiễm mỡ gan.
+ Giãn da, có thể đứt các sợi đàn hồi, sợi collagenose.
4.4. Triệu chứng:

4.4.1. Lâm sàng:
+ Hội chứng Cushing thường gặp ở nữ nhiều hơn ở nam và hay gặp ở người
trẻ tuổi.
+ Béo phì: là triệu chứng hay gặp nhất, bệnh nhân có thể tăng cân rất nhanh,
nhưng có thể tăng cân ít, hoặc có bệnh nhân không tăng cân (hiếm gặp hơn).
Béo chủ yếu ở mặt (mặt tròn, đỏ như mặt trăng rằm), ngoài ra lớp mỡ dưới da
tăng tích tụ ở bụng, ngực, cổ, sau gáy có bờm mỡ dưới da trông giống lưng con lạc
đà. Ngược lại chân tay khẳng khiu (mỡ ít tập trung ở vùng này).
+ Mụn trứng cá ở mặt và ở toàn thân. Lông nách, lông mu mọc nhiều, đôi khi
nữ giới có nhiều ria mép giống đàn ông. Nguyên nhân do tăng tiết nhiều androgen.
+ Da khô thành từng mảng, dễ xuất huyết khi va chạm, vết rạn da màu tím
hồng (stria) nằm sâu dưới da, thường xuất hiện ở bụng, dưới vú, mặt trong đùi, ít
gặp hơn ở nách và chi trên, mỗi vết rạn 2 - 3cm, có thể 5 - 10cm.
Xạm da có thể gặp thường do tăng tiết kích hắc tố (cường tiết MSH) hoặc do
tiết ACTH như trong các bệnh lý ung thư.
+ Tăng huyết áp gặp hầu hết ở bệnh nhân có hội chứng Cushing, 70 - 80%
tăng huyết áp thường xuyên liên tục, cả huyết áp tâm thu và tâm trương, huyết áp
cao lâu ngày có thể đưa đến các biến chứng: mắt, thận, não, tim Gây tàn phế và
tử vong.
+ Teo cơ hoặc yếu cơ gốc chi: teo cơ nguyên nhân là do giảm tổng hợp hoặc
tăng dị hoá protít, còn nguyên nhân dẫn đến yếu cơ gốc chi là do hạ K
+
máu.
+ Đau xương do thưa xương: thường thấy ở cột sống, xương sườn, các xương
dài, có khi gãy xương hoặc xẹp đốt sống.
+ Tiêu hóa: tăng tiết axit clohydric và pepsin của dạ dày nên thường hay bị
loét dạ dày, hành tá tràng (đa toan, đa tiết).
+ Hô hấp: do cortisol làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên bệnh nhân dễ bị
lao phổi, viêm phổi, nhiễm trùng khó liền, dễ bị nhiễm khuẩn huyết.
+ Thận: dễ bị sỏi thận do tăng đào thải ion Ca

++
qua đường niệu nên dễ gây
lắng đọng ở đường tiết niệu dẫn đến sỏi.
+ Rối loạn sinh dục: liệt dương, hoặc thiểu năng sinh dục ở nam giới; ở nữ có
thể rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh.
+ Có thể có ăn nhiều, khát và uống nhiều, có biểu hiện của đái tháo đường,
đường máu tăng.
+ Tâm thần kinh: lo âu, trầm cảm, rất sợ bệnh, giảm trí nhớ, dễ cáu gắt, hưng
phấn, loạn thần
4.4.2. Cận lâm sàng:
+ Tăng đường huyết lúc đói gặp ở 10 - 20% trường hợp, đường niệu (+).
+ Một số ít trường hợp có thể thấy hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng, dung tích
hồng cầu tăng, calci máu bình thường, calci niệu tăng.
+ Ion K
+
và Cl
-
giảm.
+ Các xét nghiệm hormon:
- Cortico - steroid máu tăng.
- 17-hydroxycortico - steroid nước tiểu 24 giờ: tăng.
- 17 - cetosteroid nước tiểu 24 giờ: tăng rất cao khi có khối u ác tính (carcinoma)
vỏ thượng thận, có thể giảm hoặc bình thường khi có u lành (adenoma), trong
cường sản vỏ thượng thận có thể bình thường hoặc hơi tăng.
+ Xquang thượng thận:
- Chụp bơm hơi sau phúc mạc hoặc chụp thận có bơm thuốc cản quang có thể
phát hiện thấy khối u thượng thận.
- Chụp CT - scanner (cắt lớp vi tính) có thể phát hiện thấy u tuyến thượng
thận.
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): khi khối u nhỏ, có thể đo được kích thước và vị

trí của khối u.
+ Chụp hố yên: có thể thấy hố yên giãn rộng (bệnh Cushing).
+ Xquang cột sống và xương chậu: có thể thấy hình ảnh loãng xương, xẹp đốt
sống.
+ Xquang thận thường: có thể thấy hình ảnh sỏi thận - tiết niệu.
+ Xquang tim - phổi: thất trái giãn (nếu tăng huyết áp lâu ngày), hoặc hình ảnh
của lao, viêm phổi.
+ Điện tim: có thể thấy dày thất trái, sóng T thấp, dẹt, có thể thấy xuất hiện
sóng U do hạ kali máu.
+ Siêu âm thượng thận có thể phát hiện khối u một hoặc cả hai bên.
+ Các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng Cushing và bệnh
Cushing:
- Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ:
. Định lượng ACTH: nếu dưới 5pg/ml có thể chẩn đoán u tuyến thượng thận,
hội chứng Cushing do thuốc hoặc cường sản vỏ thượng thận.
Nếu ACTH tăng > 10pg/nml có thể nghĩ tới u tuyến yên hay khối u ở nơi khác
làm tăng tiết ACTH.
. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: ngày đầu tiên lấy nước
tiểu 24 giờ, xét nghiệm cortisol tự do, 17-hydroxycortico-steroid và đo một mẫu
cortisol máu lúc 8 giờ. Ngày thứ 2 và 3 cho bệnh nhân uống dexamethason
2mg/6giờ; có 2 khả năng sẽ xảy ra:
Nếu là bệnh Cushing khi cortisol máu, 17-hydroxycortico-steroid nước tiểu/24
giờ giảm từ 50% trở lên.
Nếu là hội chứng Cushing khi các xét nghiệm trên không giảm.
Cần chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ (MRI) thượng thận hoặc tuyến
yên để chẩn đoán xác định một cách chắc chắn nếu có khối u.
4.4.3. Chẩn đoán:
Dựa vào các triệu chứng sau:
+ Béo không đều: béo từ mông trở lên, lớp mỡ dưới da bụng dày.
+ Mặt tròn đỏ như mặt trăng, bờm mỡ sau gáy (giống lưng con lạc đà).

+ Chân tay nhỏ, khẳng khiu.
+ Vết rạn ngoài da ở bụng, ngực, mặt trong đùi.
+ Tăng huyết áp.
+ Đường máu tăng.
+ K
+
, Cl
-
huyết tương giảm.
+ 17 - hydroxycortico - steroid nước tiểu/24 h tăng.
+ Siêu âm thượng thận: có thể phát hiện được khối u (hội chứng Cushing).
+ X quang: hố yên rộng (bệnh Cushing).
+ CT-scanner, MRI tuyến yên và thượng thận sẽ cho chẩn đoán chắc chắn nếu
có khối u.
4.4.4. Điều trị:
+ Nếu có khối u thượng thận hoặc tuyến yên thì phẫu thuật cắt bỏ khối u là tốt
nhất. Nếu là khối u lành tính (adenoma) thì sau phẫu thuật các triệu chứng hết dần
và khỏi hoàn toàn, nếu là khối u ác tính (carcinoma) chưa di căn thì phẫu thuật
sớm thường có tiên lượng tốt hơn.
+ Điều trị triệu chứng: nếu có đái tháo đường thì cho các thuốc hạ đường huyết
như insulin, diamicron; có tăng huyết áp phối hợp các thuốc hạ áp như nifedipin,
coversyl
Nếu bệnh nhân có béo cần phải điều chỉnh chế độ ăn hàng ngày như: ăn giảm
glucid (nếu có đái tháo đường), hạn chế ăn mỡ động vật để tránh vữa xơ động mạch.
+ Thuốc ức chế tiết cortisol:
- Ketoconazol: hiện nay được sử dụng nhiều nhất, liều 400 - 500mg/ngày
uống, sáng- chiều.
- Mitotan: 3 - 4g/ngày, thuốc tác dụng chậm, dễ gây rối loạn tiêu hóa, dị ứng,
buồn ngủ
5. Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn).

Cường aldosteron tiên phát bao gồm những rối loạn về lâm sàng và sinh hoá
do vỏ thượng thận tiết quá nhiều aldosteron.
5.1. Nguyên nhân:
+ Do u vỏ thượng thận (adenoma hoặc carcinoma) làm tăng tiết nhiều
aldosteron.
+ Do cường sản (hyperplasia) vỏ thượng thận chủ yếu là lớp cầu.
5.2. Cơ chế bệnh sinh:
+ Do tăng tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu ion Na
+
ở ống thận dẫn đến tăng
Na
+
máu (đây là nguyên nhân dẫn đến tăng huyết áp).
+ Tăng aldosteron sẽ làm tăng đào thải K
+
dẫn đến K
+
trong máu giảm nên H
+

sẽ đi vào nội bào gây nhiễm kiềm chuyển hóa.
+ Tăng aldosteron làm cho thận cũng tăng thải H
+
, giảm K
+
sẽ dẫn đến ức chế
tuyến tụy giải phóng ra insulin gây tình trạng rối loạn dung nạp glucose và đề
kháng với ADH (nguyên nhân của liệt cơ chu kỳ, đái nhiều, có thể có tăng
đường máu).
5.3. Triệu chứng:

5.3.1. Lâm sàng:
+ Tăng huyết áp có thể tăng từ nhẹ đến nặng, huyết áp cao thường xuyên liên
tục. Tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương. Nếu tăng huyết áp lâu ngày có thể
dẫn đến biến chứng mắt, tim, thận và não.
+ Nhược cơ hoặc liệt cơ chu kỳ (chủ yếu 2 chi dưới). Liệt xuất hiện đột ngột
và có thể mất đi rất nhanh (sau vài giờ hoặc vài ngày), có thể đau cơ, co cứng cơ.
+ Nếu nhiễm kiềm nặng hoặc hạ K
+
có thể thấy cơn co cứng cơ tetani xuất
hiện dấu hiệu Chvostek (+), Trousseau (+).
Để phát hiện dấu hiệu Chvostek có thể dùng tay hoặc búa phản xạ gõ nhẹ vào
đường nối nhân trung với gò má (bình thường không thấy cơn co cứng cơ tetani
xuất hiện). Trong trường hợp bệnh lý có thể xuất hiện co cứng cơ quanh mép làm
cơ môi mép bên đó bị giật.
Dấu hiệu Trousseau (Trutso): dùng một dây garo buộc cánh tay lại như khi lấy
máu tĩnh mạch (hoặc lấy bao bọc tay của máy đo huyết áp bơm lên tối đa). Ngay 1
- 2 phút đầu đã gây co cứng bàn tay như trong cơn tetani.
+ Triệu chứng phù có thể gặp nhưng ít.
+ Đái nhiều, nước tiểu kiềm, tỷ trọng nước tiểu giảm.
5.3.2. Cận lâm sàng:
+ K
+
máu giảm.
+ Na
+
máu tăng.
+ Tỷ trọng nước tiểu giảm.
+ pH máu, dự trữ kiềm có thể giảm.
+ Aldosteron máu và nước tiểu tăng cao.
+ pH nước tiểu tăng (bình thường 5,8 - 6,2).

+ Nghiệm pháp dung nạp glucose có thể (+). Nguyên nhân do K
+
trong máu
giảm sẽ ức chế tuyến tụy giải phóng insulin, thiếu insulin nên đường huyết sẽ tăng.
+ Thử nghiệm bằng aldacton: cho bệnh nhân uống 200 - 300mg aldacton trong
6 - 7 ngày. Nếu là cường aldosteron thì K
+
sẽ trở về bình thường.
+ Nghiệm pháp ức chế bằng DOCA (desoxycorticocosteronacetat):
Ở người bình thường sau khi tiêm DOCA sẽ ức chế tiết aldosteron, ở bệnh
nhân có tăng aldosteron tiên phát không thấy thay đổi sau khi tiêm DOCA.
+ Điện tim:
- Có biểu hiện của dày thất trái (trục trái, Rv
6
> Rv
5
> 25mm, Rv
5
+ Sv
2
> 35mm.
- Có biểu hiện của hạ K
+
huyết [xuất hiện sóng U, sóng T dẹt hoặc (-)].
+ X quang tim-phổi: cung dưới trái có thể to (do tăng huyết áp).
+ Siêu âm: có thể phát hiện được khối u thượng thận một hoặc hai bên.
+ Chụp bơm hơi sau phúc mạc: có thể phát hiện thấy khối u thượng thận.
+ CT - scanner hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) vì khối u thượng thận thấy rất
nhỏ nên siêu âm khó có thể phát hiện được.
5.4. Chẩn đoán:

Dựa vào các triệu chứng sau:
+ Huyết áp cao thường xuyên.
+ Khát và uống nhiều, đi tiểu nhiều > 2000ml/24 giờ.
+ Nhược cơ hoặc liệt cơ chu kỳ.
+ K
+
máu giảm, Na
+
tăng.
+ Tỷ trọng nước tiểu giảm.
+ Tăng aldosteron máu và nước tiểu.
+ Siêu âm thượng thận hoặc bơm hơi sau phúc mạc: có thể thấy khối u.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT - scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) thấy
khối u cho chẩn đoán chắc chắn nhất.
5.5. Điều trị:
+ Điều trị triệu chứng:
- Dùng các thuốc hạ huyết áp như thuốc ức chế men chuyển (coversyl,
captopril, renitec ), chẹn Ca
++
(adalat, nifedipin), thuốc giãn mạch, ăn nhạt, bổ
sung K
+
(cho ăn chuối tiêu, kaleorid).
- Spironolacton 200 - 300 mg/ngày.
+ Điều trị phẫu thuật. Trong trường hợp có u thì phẫu thuật cắt bỏ khối u, tiên
lượng tốt nếu là u lành (adenoma).
6. Cường aldosteron thứ phát.
Cường aldosteron thứ phát là do vỏ thượng thận bị quá sản thứ phát tiết ra
nhiều aldosteron do kích thích của angiotensin.
6.1. Nguyên nhân:

+ Do giảm lưu lượng tuần hoàn sẽ kích thích thượng thận tăng tiết aldosteron.
+ Do ăn nhạt nhiều ngày.
+ Do điều trị kéo dài các thuốc lợi tiểu.
+ Nôn và ỉa chảy kéo dài gây mất nước và rối loạn điện giải (chủ yếu do
mất Na
+
).
+ Xơ gan cổ trướng, suy gan (do gan mất chức năng không hủy được aldosteron
dẫn đến tăng trong máu).
+ Hội chứng thận hư.
+ Suy tim độ III, IV.
+ Hẹp động mạch thận một hoặc cả hai bên, hẹp động mạch thận bẩm sinh
hoặc do các mảng vữa xơ gây hẹp lòng động mạch , tăng tiết renin dẫn đến tăng
tổng hợp aldosteron gây cường aldosteron thứ phát.
6.2. Triệu chứng:
Tùy theo nguyên nhân gây cường aldosteron thứ phát sẽ có những triệu chứng
khác nhau.
6.3. Điều trị: Điều trị theo nguyên nhân.
7. U tuỷ thượng thận (hội chứng pheocromocytoma).
U tuỷ thượng thận là một bệnh có đặc điểm có cơn tăng huyết áp kịch phát
hoặc tăng huyết áp thường xuyên kéo dài do khối u tiết quá nhiều cathecolamin
(adrenalin và noradrenalin).
7.1. Nguyên nhân:
+ Do có khối u ở một hoặc cả hai bên tủy thượng thận (khối u phát triển từ tổ
chức ưa sắc tiết ra cathecolamin).
+ U hoặc cường thần kinh giao cảm.
+ Cường sản tủy thượng thận.
7.2. Triệu chứng:
7.2.1. Lâm sàng:
+ Bệnh thường xảy ra ở người trẻ tuổi.

+ Cơn tăng huyết áp kịch phát: đa số trường hợp tăng huyết áp thường xảy ra
rất đột ngột, một số trường hợp huyết áp cao thường xuyên hoặc trên nền một
huyết áp cao thường xuyên thỉnh thoảng có cơn huyết áp cao kịch phát.
Cơn tăng huyết áp có thể tự phát nhưng cũng có khi sau xúc động, stress, sau
một kích thích cơ học như sờ nắn vào vùng bụng, lưng hoặc do chấn thương vùng
thận và tụy.
Trong cơn, huyết áp có thể tăng rất cao 250 - 280/120 - 140 mmHg, cơn cao
huyết áp kéo dài vài phút hoặc vài giờ. Có thể huyết áp tự giảm không cần điều trị.
+ Nhịp tim nhanh > 100 ck/1 phút, có thể có cơn nhanh kịch phát tần số 140 -
180ck/1 phút, cảm giác hồi hộp, đau ngực như thắt bóp lấy ngực.
+ Da tím tái, vã mồ hôi toàn thân.
+ Chân tay lạnh.
+ Buồn nôn, nôn.
+ Nhức đầu dữ dội.
+ Có thể thấy đồng tử giãn.
+ Đái nhiều trong và sau cơn tăng huyết áp hoặc trở về bình thường.
+ Sau cơn có thể huyết áp tụt, mệt lả do mất nước nhiều, có thể dẫn đến rối
loạn nước và điện giải gây trụy tim mạch.
7.2.2. Cận lâm sàng:
+ Đường máu tăng trong cơn tăng huyết áp, đường niệu (+).
+ Trong nước tiểu:
- Định lượng VMA/24h (vanillyl mandelic acid - là sản phẩm chuyển hóa của
cathecolamin): tăng > 8 mg/24h.
- Cathecolamin niệu tăng >1000 g/24h.
- Adrenalin > 100 g/24h, noradrenalin > 250 g/24h.
+ Cathecolamin máu tăng > 675 mmol/l.
+ Xquang:
- Thận thường: có thể thấy được nốt vôi hóa.
- Bơm hơi sau phúc mạc: có thể phát hiện được khối u tuyến thượng thận của
một hoặc cả hai bên.

+ Siêu âm thận: có thể phát hiện được khối u của thượng thận. Tuy nhiên khối
u nhỏ không phát hiện được.
+ CT - scanner hoặc cộng hưởng từ (MRI): là phương pháp chẩn đoán chính
xác những khối u thượng thận, kể cả rất nhỏ.
+ Một số các xét nghiệm khác để chẩn đoán u tủy thượng thận:
- Thử nghiệm propranolol: cho bệnh nhân uống 1 viên propranolol 40mg,
huyết áp tối đa sẽ tăng lên 20 - 30 mmHg. Vì khi ức chế bêta nó sẽ giải phóng tác
dụng của anpha giao cảm làm cho huyết áp sẽ tăng lên (bình thường khi dùng
thuốc ức chế bêta huyết áp sẽ giảm). Ở những bệnh nhân có u tủy thượng thận (u
sắc bào) huyết áp sẽ tăng lên.
- Thử nghiệm glucagon: cho tiêm tĩnh mạch 1mg glucagon. Nếu u thượng thận thì
glucagon sẽ làm tăng tiết cathecolamin, huyết áp tối đa sẽ tăng  20 - 30 mmHg (hoặc
định lượng cathecolamin thấy tăng).
7.3. Điều trị:
+ Dùng các thuốc hạ áp: nếu có cơn tăng huyết áp kịch phát, có thể dùng thuốc
chẹn Ca
++
tác dụng nhanh (adalat gel). Có thể kết hợp với thuốc giãn mạch và lợi
tiểu.
+ Phẫu thuật cắt khối u thượng thận: có kết quả tốt nhất, tiên lượng tốt, sau
phẫu thuật bệnh nhân khỏi hoàn toàn (nếu khối u là lành tính - adenoma).
+ Nếu là khối u tuyến yên: phẫu thuật khó khăn hơn vì tuyến yên nằm sâu trong
hộp sọ, có thể chạy tia nếu không có điều kiện phẫu thuật.