PHƯƠNG PHÁP CHỤP XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH potx

PHƯƠNG PHÁP CHỤP XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
TS. Lê Ngọc Hà


Trong những thập kỷ qua, y học hạt nhân đã có những bước phát triển vượt bậc và
được sử dụng khá phổ biến trong lĩnh vực tim mạch để đánh giá tình trạng tưới
máu, chuyển hóa cơ tim trong các bệnh thiếu máu và nhồi máu cơ tim, đánh giá
chức năng thất trái và thất phải, chụp hình các thụ cảm thể catecholamine Tại
các nước phát triển, các kỹ thuật hạt nhân tim mạch chiếm tới 25% đến 40% hoạt
động tại khoa y học hạt nhân và trở thành chuyên ngành tim mạch hạt nhân
(Nuclear Cardiology). Phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim (myocardial
perfusion scintigraphy) có giá trị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ
nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo một thống kê gần đây tại Hoa Kỳ, mỗi năm có
khoảng 5,8 triệu lượt bệnh nhân (BN) được tiến hành chụp xạ hình tưới máu cơ
tim (XHTMCT) và đây là phương pháp được áp dụng nhiều nhất trong chuyên
ngành tim mạch hạt nhân. Bên cạnh giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành,
phương pháp này còn có giá trị tiên lượng nguy cơ tai biến tim mạch và xác định
khả năng sống của cơ tim (myocardial viability), định hướng cho lựa chọn chiến
thuật điều trị ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
I. Cơ sở sinh - bệnh lý động mạch vành và nguyên lý của phương pháp
chụp xạ hình tưới máu cơ tim:
Trong điều kiện bình thường, mức tiêu thụ oxy của cơ tim được quyết định bởi lưu
lượng máu được động mạch vành cung cấp. Tùy theo mức độ tiêu thụ oxy, các
chất trung gian hóa học tự động điều hòa tuần hoàn vành bằng cách thay đổi
đường kính lòng mạch để duy trì lưu lượng máu dù áp lực tưới máu thay đổi khá
rộng. Khi động mạch vành bị hẹp do xơ vữa, áp lực tưới máu qua chỗ hẹp giảm.
Cơ chế tự điều hòa hoạt động để bù đắp bằng cách giảm trở kháng đoạn xa mạch
vành để duy trì lưu lượng. Lưu lượng vành tối đa bắt đầu suy giảm khi mức hẹp
lòng động mạch khoảng 50%. Nếu mức hẹp lòng động mạch vành từ 70 - 90% trở
lên, khả năng tăng lưu lượng vành ở đoạn xa động mạch vành hoàn toàn không

đảm bảo đáp ứng cho nhu cầu oxy tăng, thậm chí ở mức bình thường
Gắng sức thể lực gây tăng công cơ tim, do đó tăng mức tiêu thụ oxy. Cơ chế tự
điều hòa tăng lưu lượng vành để đáp ứng nhu cầu cung cấp oxy. Với động mạch
vành bình thường, khi gắng sức lưu lượng vành tăng từ 3 - 4 lần so với lúc nghỉ.
Tuy nhiên, đối với động mạch vành bị hẹp đáng kể, tuần hoàn ở đoạn xa đã sử
dụng một phần dự trữ vành, do đó sẽ làm giảm lưu lượng dự trữ vành và nếu lưu
lượng dự trữ vành tăng lên qua chỗ đoạn hẹp không đủ đáp ứng nhu cầu oxy cơ
tim sẽ xuất hiện thiếu máu cơ tim.
Các thuốc gây tăng co bóp cơ tim sử dụng trong nghiệm pháp gắng sức dược học
(pharmacologic stress) tác động lên các thụ thể giao cảm β như Dobutamin,
Arbutamin làm tăng sức co bóp, tần số và cung lượng tim nên có cơ chế tương
tự như gắng sức thể lực. Các thuốc giãn mạch như dipyridamole hoặc adenosine
không gây tăng công tim, không gây tăng tiêu thụ oxy, do vậy không gây thiếu
máu cơ tim. Các thuốc này tác động lên các thụ thể adenosine gây giãn động mạch
vành. Với những vùng cơ tim được cung cấp máu bởi các mạch vành bình thường,
hai thuốc này có khả năng tăng lưu lượng máu cơ tim từ 3 đến 5 lần so với mức
nghỉ. Đối với những nhánh động mạch vành bị hẹp vốn đã giãn tối đa, Adenosine
và Dipyridamole không có tác dụng gây giãn mạch đáng kể, thậm chí có khi còn
giảm cung lượng vành do hiện tượng cướp máu vành (coronary steal
phenomenon). Chính vì vậy, thuốc có tác dụng gây tăng lưu lượng tưới máu khu
vực của động mạch bị hẹp chi phối ít hơn khu vực tưới máu của động mạch vành
bình thường.
Các chất phóng xạ đánh dấu (như Thallium-201 hoặc Tc99m-sestamibi ) khi
được tiêm vào cơ thể sẽ phân phối và bắt giữ vào tế bào cơ tim có tỉ lệ phục thuộc
vào lưu lượng tưới máu của động mạch vành. Lưu lượng máu tới các vùng cơ tim
thiếu máu do hẹp động mạch vành dẫn tới mức độ tập trung các chất đánh dấu
phóng xạ tại các vùng cơ tim khác nhau thể hiện bởi các khuyết xạ tưới máu
(perfusion defect). Các khuyết xạ thể hiện sự suy giảm có tính sinh lý của lưu
lượng vành dự trữ từng vùng cơ tim được chi phối bởi các động mạch bị xơ vữa
động mạch.

Nguyên tắc cơ bản của tạo ảnh của phương pháp chụp xạ hình là hiển thị
dưới dạng hình ảnh các tín hiệu bức xạ photon phát ra do quá trình phân rã các
chất đánh dấu phóng xạ bằng một gamma camera. Trước kia, hình ảnh tưới máu
cơ tim chỉ được chụp theo kiểu planar (planar imaging), tuy nhiên, với tiến bộ
trong lĩnh vực xử lý hình ảnh bằng chụp cắt lớp đã cho phép ghi hình chụp cắt lớp
vi tính bức xạ đơn photon với chất lượng cao. Hệ thống gamma camera SPECT
(Single Photon Emission Computed Tomography) cho phép trình bày các ảnh theo
từng lớp trên 3 trục là trục ngắn (short axis), trục dài cắt dọc (vertical long axis) và
trục dài cắt ngang (horizontal long axis). Kỹ thuật này cho phép quan sát tim theo
ba chiều, do vậy nhiều vùng thành tim có thể quan sát độc lập mà không bị chồng
lấp như ghi hình planar. Kỹ thuật ECG - Gated SPECT, thu nhận tín hiệu ảnh qua
nhiều cổng theo thời gian của chu chuyển tim, cho phép nghiên cứu một loạt các
ảnh xạ hình tưới máu thất trái theo thời gian của chu chuyển tim, nhờ vậy mà đánh
giá được sự vận động tổng thể cũng như từng vùng cơ tim và chức năng tâm thu
thất trái.
Gần đây, sự ra đời của công nghệ PET (Positron Emission Tomography) cho phép
chụp xạ hình tưới máu các dược chất phóng xạ phát positron như Rubidium – 82,
Nitơ - 13 amoniac
II. Dược chất phóng xạ:
Hiện nay, có nhiều dược chất phóng xạ (radiopharmaceutical) được sử dụng chụp
xạ hình tới máu cơ tim. Trong số đó, các dược chất phóng xạ (DCPX) được sử
dụng rộng rãi nhất là thallium - 201 (Tl-201), các chất đánh dấu với Technetium-
99m (Tc99m) như Tc99m - sestamibi (MIBI), Tc99m - tetrofosmin, Tc99m -
teboroxime sử dụng để chụp xạ hình tưới máu cơ tim bằng máy gamma camera
SPECT, các dược chất phóng xạ phát positron chụp hình bằng công nghệ PET như
Rubidium - 82 (Rb-82), N-13 amoniac Cơ quan dược phẩm và thực phẩm Hoa
Kỳ (FDA) cho phép sử dụng tại Mỹ một số DCPX với các đặc điểm như sau:
Bảng 1. Một số các đặc điểm của các dược chất phóng xạ dùng trong xạ hình tưới
máu cơ tim được FDA cho phép sử dụng tại Hoa Kỳ
Dược chất

phóng

xạ
Các đặc điểm
Tl - 201
Tc99m
sestamibi
Tc99m
Teboroxim
Tc99m
Tetrofosmin

Rb -82
T1/2 vật lý 73, 1 giờ 6, 04 giờ 6, 04 giờ 6, 04 giờ 76 giây
Mức năng lượng
(KeV)
69-83, 135,
167
140 140 140 511
Thời gian bán thải
khỏi cơ tim
Khoảng 4
giờ
Tối thiểu
Khoảng 10
phút
Tối thiểu
Rất
nhanh
Hình ảnh tái phân

bố
Có Không Có Không có
Sử dụng cho xạ
hình
SPECT PET
Thallium là nguyên tố nhóm IIIa trong bảng tuần hoàn và phân bố trong các cơ
quan, tổ chức tương tự như Kali. Thallium - 201 (Tl-201) có thời gian bán rã 73
giờ. Tl - 201 phân rã bằng bắt giữ điện tử tạo thành thủy ngân - 201 và phát ra
mức năng lượng chủ yếu từ 69 - 83 keV. Bên cạnh việc sử dụng để chụp xạ hình
tưới máu cơ tim phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim, nhờ đặc tính tái phân bố
trong tuần hoàn và bắt giữ tại cơ tim ở pha muộn, Tl - 201 còn được sử dụng để
đánh giá khả năng sống còn của cơ tim khi chụp hình ở pha muộn.
Trong các DCPX gắn Tc99m, hiện nay, Technetium 99m sestamibi (99mTc-
methoxy-isobutyl-isonitrile: Tc
99m
- MIBI) là dược chất phóng xạ được sử dụng
rộng rãi nhất. Sự bắt giữ Tc
99m
- sestamibi của tế bào cơ tim phụ thuộc vào gradient
điện hóa của ty lạp thể với màng, độ pH của nội bào và tính nguyên vẹn của các
con đường sản suất năng lượng. Khi màng ty lạp thể và màng bào tương phân cực
sẽ tăng khả năng của tế bào cơ tim bắt giữ và lưu giữ Tc
99m
- sestamibi. Trái lại,
nếu màng ty lạp thể và màng bào tương khử cực sẽ hạn chế bắt giữ và lưu giữ chất
đánh dấu phóng xạ . Chính vì vậy, ngoài sự phụ thuộc vào lưu lượng vành, khả
năng bắt giữ Tc
99m
- MIBI của cơ tim cũng giảm sút do những loạn chuyển hóa liên
quan tới khả năng sống của cơ tim. Sau khi tiêm vào cơ thể, Tc

99m
- MIBI được bắt
giữ vào tổ chức cơ tim sống, trong khi đó, vùng sẹo cơ tim nhồi máu bắt giữ
Tc
99m
- MIBI rất ít. Khi tiêm trong pha gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc, Tc
99m
-
MIBI bắt giữ vào tổ chức cơ tim liên quan tới lưu lượng tưới máu, chính vì vậy,
vùng cơ tim thiếu máu (do động mạch chi phối bị hẹp) được biểu hiện là vùng ít
bắt giữ Tc
99m
- MIBI hơn so với vùng cơ tim được tưới máu bởi động mạch bình
thường
Ưu điểm của Tc
99m
- MIBI so với các dược chất phóng xạ khác với Tl -201:
- Năng lượng photon của Tc99m- MIBI là 140 keV, cao hơn so với 68 - 83 keV
của Tl-201, tối ưu cho việc ghi hình của gamma camera. Vì vậy, hình ảnh tăng độ
phân giải, giảm hiệu ứng tán xạ compton và ít chịu ảnh hưởng của hiệu ứng suy
giảm phóng xạ của tổ chức.
- Thời gian bán rã vật lý của Tc99m-MIBI ngắn hơn (6 giờ so với 73 giờ của Tl -
201) nên có thể sử dụng có thể cao gấp 10 lần cho phép thu nhận được hình ảnh
với chất lượng cao trong thời gian ngắn mà vẫn đảm bảo an toàn bức xạ.
- Sử dụng Tc99m - MIBI, hình ảnh tưới máu cơ tim ở chế độ thu nhận theo cổng
điện tim (ECG gated mode) cho phép đánh giá đồng thời tưới máu cơ tim và chức
năng co bóp từng vùng và toàn bộ thất trái.
- Sản xuất và phân phối Tc99m- MIBI bằng generator thuận tiện cho sử dụng tại
các trung tâm y học hạt nhân.
III. Quy trình tiến hành chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim:

Theo Hướng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân (2003) của Hội tim mạch hạt nhân
Hoa Kỳ (American Society of Nuclear Cardiology: ASNC), việc tiến hành thực
hiện hai pha nghỉ và gắng sức theo các qui trình 1 ngày hay 2 ngày. Các nghiệm
pháp gắng sức được sử dụng trong quy trình chụp xạ hình tưới máu cơ tim gồm:
3.1. Gắng sức thể lực (exercise stress): sử dụng xe đạp lực kế (egometer
bicycle) hoặc thảm lăn (treadmill) theo qui trình gắng sức. Bệnh nhân được theo
dõi điện tim, huyết áp và theo dõi các biểu hiện lâm sàng. DCPX được tiêm tĩnh
mạch khi tần số tim đạt trên 85% tần số tim tối đa dự tính theo tuổi (được tính theo
công thức Astrand: tần số tim theo lý thuyết = 220 - số tuổi của bệnh nhân). Bệnh
nhân tiếp tục gắng sức thêm 1 – 2 phút sau khi tiêm DCPX. Ưu điểm của nghiệm
pháp gắng sức thể lực là phương pháp dễ thực hiện, an toàn, gắng sức của bệnh
nhân mang tính sinh lý. Nhược điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là khoảng
hơn 30% bệnh nhân không có chỉ định gắng sức hoặc không có khả năng gắng sức
đạt tần số tim dự tính. Khi gắng sức thể lực không đạt tần số tim dự tính, chưa đủ
khác biệt về tưới máu giữa các vùng cơ tim thiếu máu và vùng cơ tim không bị
thiếu máu nên khó có sự khác biệt giữa hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim pha gắng
sức và pha nghỉ.
3.2. Gắng sức dược học hay bằng thuốc (pharmacologic stress): gắng sức bằng
thuốc là nghiệm pháp gắng sức thay thế khi bệnh nhân không có chỉ định gắng sức
thể lực hoặc khả năng gắng sức thể lực không đạt tần số dự kiến. Hai nhóm thuốc
được sử dụng trong gắng sức bằng thuốc là các thuốc giãn mạch vành và tăng co
bóp cơ tim.
- Nhóm thuốc giãn mạch (vasodilator drugs): bao gồm adenosin, dipyridamole.
Các thuốc này có gây giãn mạch vành thông qua cơ chế tác động lên các thụ cảm
thể adenosine ở động mạch vành. Các thuốc được tiêm với liều lượng và thời gian
theo quy trình gắng sức dược học. Trong quá trình sử dụng thuốc, bệnh nhân được
theo dõi điện tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng. Dược chất phóng xạ được
tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc giãn mạch có tác dụng giãn mạch vành tối
đa. Để giảm tác dụng phụ của thuốc giãn mạch và tăng cao hiệu suất giãn mạch
vành, có thể cho bệnh nhân gắng sức thể lực ở mức nhẹ sau quy trình gắng sức

bằng nhóm thuốc giãn mạch.
- Nhóm thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropic drug): bao gồm Dobutamin,
Arbutamin … có tác dụng kích thích các thụ thể 1 và 2 với liều gây tăng tần số
tim, tăng công cơ tim trong một thời gian nhất định theo quy trình. Bệnh nhân
được theo dõi điện tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng. Dược chất phóng xạ
được tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc nhóm inotropic có tác dụng cao nhất.
Để tăng hiệu quả gắng sức bằng thuốc inotropic, người ta còn sử dụng kết hợp
dobutamin và atropin.
Sau khi được tiêm dược chất phóng xạ, hình ảnh XHTMCT ghi nhận bởi
gamma camera SPECT hoặc PET ở pha nghỉ và pha gắng sức và được xử lý hình
ảnh bởi các phần mềm chuyên dụng. Hình ảnh XHTMCT được trình bày theo từng
lớp cắt tương ứng pha nghỉ và pha gắng sức theo các trục ngắn (short axis), trục
dài dọc (vertical long axis), trục dài ngang (horizontal long axis).
IV. Đánh giá kết quả hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim:
Hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim được phân tích định khu dựa theo kết
quả chụp cắt lớp theo các trục cắt ngắn và các trục dài và có thể được phân tích
định lượng trên sơ đồ chia thành 20 đoạn hoặc 17 đoạn (segment) phân vùng cơ
tim theo Hướng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2003).











4. 1. Đánh giá độ nặng tổn thương (perfusion defect serverity): mỗi đoạn được

đánh giá theo thang điểm qui ước bằng việc sử dụng hệ thống bậc thang 5 điểm
của Cedars - Sinai (dựa theo mật độ phóng xạ vùng khuyết xạ và vùng cơ tim bình
thường xung quanh): 0 điểm - bình thường; 1 điểm - khuyết xạ mức độ nhẹ (mật
độ phóng xạ 60 - 80%); 2 điểm - khuyết xạ mức độ vừa (giảm tưới máu mức độ
vừa - mật độ phóng xạ 40 - 59%); 3 điểm - khuyết xạ mức độ nặng (giảm tưới máu
nặng - mật độ phóng xạ < 40%); 4 điểm - rất nặng (mất toàn bộ hoạt tính phóng xạ
mật độ phóng xạ 0%).


Hình 1. Phân chia 17 vùng cơ tim tương ứng với vùng chi phối của các nhánh động mạch vành. Động
mạch liên thất trước (Left Anterior Descending Artery: LAD) chi phối các vùng: 1, 2, 7, 8, 9, 13, 14, 17. Động
mạch mũ (Left Circumflex Artery: LCX) chi phối các vùng: 5, 6, 11, 12, 16. Động mạch vành phải (Righ Coronary
Artery: RCA) chi phối vùng : 4, 9, 10, 15

4.2. Đánh giá độ rộng khuyết xạ (perfusion defect extent): dựa trên diện rộng
tương đối so với tòan bộ thành thất trái: diện hẹp (5 -10% thành thất trái), diện vừa
(15 - 20 % thành thất trái), diện rộng (trên 20% thành thất trái).
4.3. Đánh giá khả năng hồi phục (reversibility): dựa vào biến đổi của khuyết xạ
giữa pha nghỉ và pha gắng sức. Khuyết xạ hồi phục hoàn toàn (complete reversible
defect) khi độ tập trung mật độ phóng xạ vùng khuyết xạ ở pha gắng sức cải thiện
được 2 mức ở pha nghỉ; khuyết xạ hồi phục một phần (partially reversile defect)
khi độ tập trung mật độ phóng xạ vùng khuyết xạ ở pha gắng sức cải thiện ít hơn 2
mức ở pha nghỉ; khuyết xạ cố định (fixed defect) khi độ tập trung phóng xạ không
thay đổi ở cả hai pha gắng sức và pha nghỉ.
4.4. Đánh giá vận động và độ dày thành tim (regional wall motion): dựa vào
mức độ rối loạn vận động từng đoạn của các thành tim. 0 điểm: bình thường; 1
điểm giảm nhẹ vận động; 2 điểm: giảm vừa vận động; 3 điểm : giảm nặng vận
động; 4 điểm: mất vận động; 5 điểm : vận động đảo nghịch.
4.5. Đánh giá khả năng sống của cơ tim (viability):
Khi sử dụng Tl - 201, do DCPX này có đặc tính tái phân bố (redistribution), hình

ảnh XHTMCT chụp ở pha muộn sau 2 - 4 giờ hoặc sau khi tiêm bổ sung 2 mCi
(reinjection) cho phép phân biệt cơ tim còn sống với sẹo nhồi máu cơ tim.
Đối với DCPX gắn Tc99m (sestamibi, tetrofosmin …) tổn thương cơ tim còn sống
và có khả năng hồi phục sau can thiệp tái tưới máu có đặc điểm:

Hình ảnh khuyết xạ hồi phục hoàn toàn hoặc hồi phục một phần

Khuyết xạ mức độ nhẹ hoặc vừa (độ bắt giữ phóng xạ của cơ tim trên 50% so với
vùng cơ tim bình thường ở pha nghỉ).

Độ dày thành tim khác biệt đáng kể giữa tâm thu so với tâm trương.
Những tổn thương ít khả năng hồi phục sau nhồi máu cơ tim (sẹo nhồi máu cơ
tim) có đặc điểm là các hình ảnh khuyết xạ cố định, mức độ nặng hoặc rất nặng,
không khác biệt về độ dày giữa thì tâm thu và tâm trương.
Một số tác giả còn đề nghị định lượng mức độ tổn thương bằng tổng số điểm
(summed score) dựa vào thang điểm mức độ nặng cho mỗi đoạn (segment), có thể
tính được tổng điểm pha nghỉ (SRS: Summed Rest Score), tổng số điểm pha gắng
sức (SSS: Summed Stress Score) và điểm chênh lệch giữa 2 pha.
Ngoài ra, người ta còn đánh giá tỷ số mật độ phóng xạ ở phổi và tim, dấu hiệu
giãn thất trái trong pha gắng sức là những yếu tố tiên lượng mức độ nặng của bệnh
động mạch khi chụp xạ hình tưới máu cơ tim với Tl-201.
V. Chỉ định của phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim :
Theo Hướng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2003), phương
pháp Xạ hình tưới máu cơ tim được chỉ định trong các bệnh cảnh lâm sàng như
sau:
5.1. Hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome):
- Đánh giá đau ngực của BN nghi ngờ có hội chứng vành cấp ở khoa cấp
cứu.
- Phát hiện nhồi máu cơ tim cấp khi các xét nghiệm thông thường không xác định
được.

- Đánh giá nguy cơ, tiên lượng và cho phép lựa chọn phương pháp điều trị nhồi
máu cơ tim cấp có ST chênh.
- Chẩn đoán và đánh giá nguy cơ, tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị đau
thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không có ST chênh.
5.2. Hội chứng vành mạn tính (chronic coronary syndrome):
- Chẩn đoán bệnh động mạch vành hoặc quyết định chẩn đoán đối với bệnh
nhân có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở mức độ trung bình tiền test
(Intermediate pretest probability of CAD) dựa trên tuổi, giới tính và những triệu
chứng (cơn đau thắt ngực, điện tim lúc nghỉ ) hoặc BN có các yếu tố nguy cơ
cao của bệnh động mạch vành như đái tháo đường, bệnh mạch ngoại vi hoặc bệnh
mạch não ….
- Đối với BN đã được chẩn đoán mắc bệnh động mạch vành hoặc nghi ngờ mắc
bệnh ĐMV, XHTMCT có vai trò đánh giá mức độ bệnh, phân tầng nguy cơ và tiên
lượng bệnh, đánh giá khả năng sống của cơ tim, đồng thời đánh giá hiệu quả của
các phương pháp điều trị.
Các chỉ định cụ thể như sau:
+ Phân tầng các nguy cơ của BN sau nhồi máu cơ tim, BN đau thắt ngực không ổn
định hoặc bệnh ĐMV mạn tính (với nhóm nguy cơ thấp có thể điều trị bằng thuốc,
với nhóm nguy cơ cao cần xem xét can thiệp tái tưới máu ĐMV).
+ Phân tầng các nguy cơ tim mạch trước khi phẫu thuật cơ quan khác ngoài tim
đối với BN đã có các tai biến hoặc có nguy cơ mắc bệnh ĐMV.
+ Đánh giá khả năng sống của cơ tim trước khi quyết định tiến hành các biện pháp
can thiệp tái tưới máu và đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp (nong, đặt
stent, phẫu thuật cầu nối chủ vành, các thuốc điều trị thiếu máu cơ tim) trên những
bệnh nhân có bệnh ĐMV.
VI. Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim trong bệnh động mạch vành:
6.1. Giá trị của xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch
vành:
Kỹ thuật xạ hỡnh tưới mỏu cơ tim cú giỏ trị cao trong chẩn đoỏn bệnh động mạch
vành. Tổng hợp số liệu của nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp SPECT Xạ

hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) có độ nhậy trung bình 87% (82 - 98%) và độ
đặc hiệu 73% (69 - 94%). Sự khác biệt về độ nhạy, đặc hiệu giữa các nghiên cứu
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đặc điểm về tuổi, giới của các đối tượng nghiên
cứu, tỷ lệ bệnh đa mạch, nhồi máu cơ tim trong nghiên cứu
Bảng 2. Độ nhậy, đặc hiệu của SPECT XHTMCT trong chẩn đoán bệnh động
mạch vành
Năm Tác giả Dược chất phóng xạ Độ nhạy

Đặc
hiệu
2001
1999
1998
1998
Elhendy
Azzarelli
San Roman
Budoff
Sestamibi /
Tetrofosmin
Tetrofosmin
Tetrofosmin
76
95
87
75
73
77
70
71

1997
1997
1993
1990
1990
2000/2005
Iskandrian
Candell- Riera
Berman
Kiat
Mahmanrian
Chúng tôi (Bệnh
viện TƯQĐ 108)
Sestamibi
Tl - 201
Sestamibi
Sestamibi / Tl - 201
Sestamibi
Tl - 201
Tetrofosmin /
Sestamibi
87
93
96
94
87
82 - 86
69
94
82

80
87
74 - 78
Các nghiên cứu cũng cho thấy độ nhậy, đặc hiệu của XHTMCT là tương tự ở
nhóm bệnh nhân được gắng sức thể lực (đạp xe, thảm lăn) hay gắng sức bằng
thuốc dipyridamole, adenosine, dobutamine …
Gần đây, PET đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng và đã tỏ ra là một phương
pháp rất hứa hẹn trong chẩn đoán bệnh động mạch vành. PET với những ưu điểm
như độ phân giải cao, có khả năng hiệu chỉnh các nhiễu tạp (artifact) đã cải thiện
độ nhạy và đặc hiệu (89 - 95% và 86 - 100%) trong chẩn đoán bệnh động mạch
vành.
6.2. Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim trong tiên lượng bệnh động mạch
vành:
Xạ hỡnh tưới mỏu cơ tim cũn cú giỏ trị cao trong tiờn lượng nguy cơ tai biến bệnh
động mạch vành. Nghiên cứu của Machecourt và cs theo dõi 1926 bệnh nhân trong
33 tháng sau tiến hành MPI với Thallium - 201. Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch là
0,42% ở các BN có kết quả xạ hình âm tính so với tỷ lệ tử vong là 2,1 ở nhóm BN
có kết quả XHTMCT dương tính, đặc biệt, khi tổn thương ở nhiều vùng cơ tim,
nguy cơ tử vong tăng gấp 24 lần. Iskander và Iskandian tổng hợp phân tích 14
nghiên cứu bao gồm hơn 12 000 BN. Kết quả cho thấy nhóm BN có XHTMCT
bình thường tỷ lệ tai biến do bệnh động mạch vành là 0,6%, trong khi tỷ lệ này
tăng gấp 12 lần ở nhóm BN có XHTMCT dương tính.




Kết quả các nghiên cứu hiện nay cho rằng do tỷ lệ tai biến tim mạch dưới 1% /
năm ở nhóm BN có kết quả xạ hình tưới máu cơ tim âm tính, tương đương với tỷ
lệ tai biến và tử vong ở cộng đồng. Vì vậy, nhóm bệnh nhân này chỉ cần theo dõi
lâm sàng mà không phải làm thêm các thăm dò khác. Trái lại, nguy cơ tai biến

Hình 2. Tỷ lệ tai biến do bệnh động
mạch vành ở nhóm không có tổn
thương (0,6% / năm) so với nhóm có
tổn thương trên MPI (7,4% / năm).
Iskander và cs (J. Am. Coll Cardiol
1998, 32: 57 - 62).

T
ỷ

0.6
7.4
0
2
4
6
8
âm tính dươ ng tín h
tăng lên 2,86 - 14,6 lần ở các bệnh nhân có kết quả xạ hình tưới máu cơ tim dương
tính, do đó, tùy thuộc vào mức độ, độ rộng tổn thương trên XHTMCT mà có biện
pháp điều trị thích hợp. BN có tổn thương nhẹ, diện hẹp trên xạ hình chỉ cần điều
trị nội khoa, trong khi nhóm BN có tổn thương mức độ nặng, diện rộng nên được
chụp động mạch vành và can thiệp tái tưới máu động mạch vành.
6.3. Đánh giá khả năng sống còn của cơ tim (myocardial viability): chụp xạ
hỡnh tim với Thallium-201 cựng với Tc99m-sestamibi hay tetrofosmin, PET với
F18-FDG… cho phép phân biệt vùng cơ tim đông miên (hibernation) nhưng còn
khả năng hồi phục với tổn thương sẹo cơ tim ở các BN bệnh thiếu máu cơ tim mạn
tính và BN sau nhồi máu cơ tim. Phát hiện khả năng sống cũn của cơ tim có ý
nghĩa rất lớn cho việc lựa chọn chiến lược điều trị BN bệnh động mạch vành. Các
BN có tổn thương cơ tim đông miên với chức năng thất trái giảm là nhóm nên

được điều trị tái tưới máu để giảm tỷ lệ tai biến, tử vong và cải thiện chức năng
chức năng thất trái.
Thallium – 201 là dược chất phóng xạ kinh điển được sử dụng để chẩn đoán khả
năng sống còn của cơ tim. Nhiều nghiên cứu cho thấy 70% các vùng cơ tim bắt
giữ Tl-201 trên 50% ở pha muộn (3 - 4 giờ sau tiêm dược chất phóng xạ) sẽ hồi
phục và cải thiện chức năng co bóp sau khi điều trị tái tưới máu. Ngày nay, PET
được coi là phương pháp chuẩn để phát hiện khả năng sống còn của cơ tim. Sự
mất tương xứng giữa khuyết xạ trên xạ hình tưới máu và hình ảnh bắt xạ của F-18
FDG là dấu hiệu cơ tim còn khả năng chuyển hóa và có khả năng hồi phục nếu
được điều trị tái tưới máu.