Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của xạ hình tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

1
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở các nước phát triển cũng như ở Việt Nam. Theo
thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ có 8.500.000 bệnh nhân (BN)
NMCT, tử vong 141.462 người. Ở Việt Nam, NMCT ngày càng gia
tăng trong cơ cấu bệnh tật điều trị nội trú và ngoại trú. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, đặc biệt can
thiệp động mạch vành (ĐMV) thì đầu. Tuy nhiên, những BN sau
NMCT còn có một tỷ lệ đáng kể các tai biến tim mạch do tình trạng
thiếu máu cơ tim tồn dư, rối loạn chức năng thất trái và loạn nhịp tim …
Vì vậy, cần phải có các thăm dò đánh giá và phân tầng nguy cơ của
BN sau NMCT để có các biện pháp điều trị thích hợp.
Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) là phương pháp thăm dò
không chảy máu, có giá trị rất cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Đối
với BN sau NMCT, phương pháp này có thể đánh giá được tình trạng
tưới máu cơ tim tại vùng nhồi máu, cạnh vùng nhồi máu và vùng cơ
tim do tổn thương các nhánh ĐMV khác. Đặc biệt, cho phép phân
biệt sẹo NMCT (tổn thương không hồi phục) với vùng cơ tim thiếu
máu nặng (tổn thương có thể phục hồi sau điều trị). Sử dụng kỹ thuật
Gated SPECT cho phép đánh giá vận động vùng thành tim, xác định
kích thước, chức năng tâm thu của thất trái. Các đặc điểm trên có giá
trị trong chẩn đoán các tổn thương của cơ tim và tiên lượng ở BN sau
NMCT. Các nghiên cứu trong nước còn ít và chưa chi tiết, đầy đủ về
xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim trên các BN sau NMCT.
2. Mục tiêu nghiên cứu
1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên xạ hình Gated SPECT
tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
3

2. Đánh giá giá trị tiên lượng của các tổn thương trên xạ hình
Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
3. Ý nghĩa của đề tài
- Đánh giá các đặc điểm tổn thương trên XHTMCT như vị trí,
mức độ, độ rộng, khả năng hồi phục khuyết xạ và cho điểm định
lượng tổn thương cũng như khảo sát được chức năng thất trái và tình
trạng cơ tim còn sống ở BN sau NMCT.
- Xác định được mối liên quan giữa các đặc điểm tổn thương trên
xạ hình với một số biến cố tim mạch nhằm góp phần định hướng
chiến thuật điều trị cho BN sau NMCT.
4. Cấu trúc luận án
- Luận án có 131 trang với 4 chương chính (không kể tài liệu tham
khảo và phụ lục):
+ Đặt vấn đề: 2 trang.
+ Chương 1: Tổng quan 36 trang.
+ Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang.
+ Chương 3: Kết quả nghiên cứu 37 trang.
+ Chương 4: Bàn luận 35 trang.
+ Kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.
- Luận án có 34 bảng, 10 biểu đồ, 20 hình, 1 sơ đồ. Sử dụng 158
tài liệu tham khảo gồm 32 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim
Hầu hết NMCT xảy ra ở những BN có xơ vữa ĐMV, hơn 80% có
liên quan đến huyết khối trong lòng mạch, thường do hiện tượng nứt
vỡ hơn là do loét mảng vữa xơ. Tiến triển của ổ nhồi máu gồm 3
vùng lồng vào nhau tính từ ngoài vào là vùng thiếu máu cục bộ, tổn
4
thương và hoại tử. Ba vùng này phát triển liên tục, và là quá trình
thuận nghịch (trừ hoại tử sẽ được thay thế bằng sẹo), vùng thiếu máu

cục bộ liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc ngược lại chuyển
thành tổn thương, vùng tổn thương thì lập tức hoặc quay trở lại thiếu
máu cục bộ, hoặc "chết" (hoại tử). Cả 3 vùng đó, khi khởi phát
thường phát triển từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát
thượng tâm mạc. Hơn nữa, xơ vữa động mạch (ĐM) thường gây tổn
thương hẹp nhiều đoạn của ĐMV thủ phạm gây nhồi máu và/hoặc ở
các nhánh ĐMV khác, các vùng cơ tim được chi phối bởi các ĐM
này có khả năng bị thiếu máu nên BN dễ có cơn đau thắt ngực
(CĐTN) và NMCT tái phát. Quá trình tái cấu trúc thất trái diễn ra
ngay sau NMCT bao gồm giãn rộng vùng nhồi máu, giãn vùng không
hoại tử và phì đại thất trái. Hậu quả là tăng áp lực, thể tích cuối tâm
thu và cuối tâm trương thất trái, giãn rộng buồng tim, giảm phân số
tống máu dẫn tới suy tim.
1.2. Xạ hình tưới máu cơ tim
1.2.1.Nguyên lý của phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim
Ghi lại bằng hình ảnh mức độ tập trung và mật độ phân bố dược
chất phóng xạ tại cơ tim, sự phân bố này phụ thuộc dòng máu cung
cấp bởi ĐMV. Dựa trên sự khác biệt về mật độ phân bố phóng xạ của
cơ tim giữa pha gắng sức và pha nghỉ, XHTMCT có thể phát hiện,
đánh giá vị trí, mức độ, độ rộng cũng như khả năng hồi phục của tổn
thương thiếu hụt phóng xạ của cơ tim. Khi gắng sức thể lực tần số
tim tăng, nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim tăng, nếu ĐMV bị hẹp, khả
năng đáp ứng tăng cung cấp oxy cho cơ tim không tương ứng, làm
bộc lộ các tổn thương thiếu máu cơ tim (TMCT). Gắng sức bằng
thuốc giãn mạch làm tăng lưu lượng máu đến cơ tim nhiều hơn, ở các
5
ĐMV bị vữa xơ đáp ứng giãn mạch kém, gây nên sự khác biệt rõ rệt
về tưới máu giữa các vùng cơ tim bình thường và bệnh lý.
1.2.2.Các kỹ thuật chụp xạ hình tưới máu cơ tim
- Kỹ thuật chụp planar: chụp hình phẳng cho phép ghi nhận hình ảnh tĩnh.

- Kỹ thuật chụp SPECT: chụp hình cắt lớp với tia gamma dựa trên thu
nhận bức xạ đơn photon. Hình ảnh được trình bày theo từng lớp trên
3 trục, nên có thể quan sát tim theo không gian ba chiều.
- Kỹ thuật chụp ECG-Gated SPECT: điện tim được kết nối và ghi
đồng bộ với thu nhận SPECT cho phép khảo sát vận động thành,
chức năng co bóp, thể tích và phân số tống máu của thất trái.
- Kỹ thuật chụp PET: chụp hình cắt lớp dựa trên sự thu nhận bức xạ
positron phát ra từ các dược chất phóng xạ như Rb-82, FDG…
1.2.3. Quy trình chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim
- Quy trình: + Một ngày (nghỉ - gắng sức hoặc gắng sức - nghỉ).
+ Hai ngày (nghỉ - gắng sức hoặc gắng sức - nghỉ).
- Nghiệm pháp gắng sức:
+ Gắng sức thể lực: sử dụng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn.
+ Gắng sức bằng thuốc: adenosine, dipyridamole hoặc dobutamine.
1.3. Một số nghiên cứu về xạ hình tưới máu cơ tim
Nghiên cứu Western Washington cho thấy kích thước vùng nhồi
máu tương ứng với vùng khuyết xạ ≥ 20% làm tăng tỷ lệ tử vong.
Zellweger M.J. nghiên cứu trên 1.413 BN sau NMCT nhận thấy mức
độ và độ rộng khuyết xạ liên quan đến tỷ lệ các tai biến tim mạch.
Nghiên cứu của Ndrepepa G. và cs trên 626 BN sau NMCT được làm
xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim cho thấy có sự tương quan
nghịch giữa EF và mức độ khuyết xạ (r = - 0,52, p < 0,001). Theo
Sharir T. thì giảm chức năng thất trái, độ rộng của tổn thương NMCT,
sự giãn rộng thoáng qua do TMCT của thất trái rất có ý nghĩa tiên
6
lượng tử vong. Nghiên cứu Elhendy A. trên 345 BN cho thấy có sự
khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm khuyết xạ có hồi phục ở vùng
quanh ổ nhồi máu so với vùng xa ổ nhồi máu (p < 0,01). Những BN có
vùng cơ tim còn sống được can thiệp tái tưới máu có tỷ lệ tử vong
giảm rõ rệt so với nhóm điều trị nội khoa tối ưu (p < 0,05) trong nghiên

cứu của Zhang X.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thị Minh Bảo, Lê Ngọc Hà
và cs (2002) thấy rằng XHTMCT gắng sức bằng dobutamine có độ
nhạy là 91,6%, độ đặc hiệu 70% trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Theo
Đặng Vạn Phước, Trịnh Thị Minh Châu và cs (2002), XHTMCT rất
có giá trị trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn. Đào Tiến
Mạnh (2006) nhận thấy XHTMCT có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu
66,7%, độ chính xác 84,5%, giá trị dự báo dương tính 87,3% và
giá trị dự báo âm tính 72,2%. Lê Mạnh Hà và cs thấy độ nhạy
95,2%, độ đặc hiệu 78,6% và độ chính xác 91,1% trong chẩn đoán
bệnh ĐMV khi chụp XHTMCT Tc
99m
- sestamibi sử dụng dipyridamole.
Nhìn chung, các nghiên cứu về xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở
Việt Nam còn ít và chưa chọn lọc, giai đoạn đầu chưa thống nhất về
quy trình, tiến hành trên máy gamma camera 1 đầu, trên đối tượng là
bệnh ĐMV nói chung, nhưng trên các BN sau NMCT còn ít và chưa
phân tích đầy đủ về các đặc điểm tổn thương, tình trạng sống còn của
cơ tim , cũng như giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch giai đoạn
sau NMCT. Đó chính là mục tiêu nghiên cứu của đề tài này.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 139 BN sau NMCT điều trị tại khoa Nội tim mạch và chụp
xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim bằng Tc99m-sestamibi tại
7
khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01 năm 2007
đến tháng 09 năm 2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Các BN đã được chẩn đoán NMCT cấp theo tiêu chuẩn của Tổ

chức y tế thế giới năm 1971, thoả mãn ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
- Cơn đau thắt ngực kéo dài trên 30 phút, không mất đi khi dùng
các thuốc giãn ĐMV như nitroglycerin.
- Các men tim đặc hiệu như CPK, LDH … tăng cao ít nhất hai lần giá
trị bình thường và/hoặc nồng độ CPK - MB ≥ 4% CPK toàn phần.
- Các biến đổi đoạn ST, T và xuất hiện sóng Q hoại tử theo các
tiêu chuẩn Minesota.
+ Các đối tượng BN sau NMCT được đưa vào diện nghiên cứu
khi đã qua giai đoạn cấp ít nhất là 14 ngày.
+ BN có chỉ định chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim theo chỉ
định của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2007).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN có các biến chứng cơ học nặng do NMCT, có rối loạn nhịp
nặng gây rối loạn huyết động không kiểm soát được. Có các bệnh
nặng, ác tính kèm theo
- BN không tuân thủ đúng qui trình gắng sức, có hình ảnh XHTMCT
nhiễu, xấu không cho phép phân tích kết quả. BN có chống chỉ định
chụp XHTMCT bằng gắng sức thể lực hoặc bằng dipyridamole theo
hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2007).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, có đối chiếu và so sánh.
- Theo dõi dọc các biến cố tim mạch trong thời gian ít nhất 12 tháng.
2.2.2. Khám xét lâm sàng, cận lâm sàng chung
8
Tất cả các BN nghiên cứu được khám lâm sàng tỉ mỉ, làm đầy đủ
các xét nghiệm cần thiết, chụp X quang tim phổi, ghi điện tim khi
nghỉ, siêu âm tim. Chụp ĐMV cho 97 BN.
Các BN được đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
2.2.3. Chụp Xạ hình tưới máu cơ tim

- Chụp XHTMCT Tc99m - MIBI theo phương pháp Gated SPECT
pha nghỉ và pha gắng sức theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân
Hoa Kỳ (2007). Gắng sức thể lực sử dụng bộ thảm lăn Schiller CS 200
của Cộng hòa liên bang Đức hoặc gắng sức bằng dipyridamole.
. Dược chất phóng xạ: Technetium-99m gắn với sestamibi.
. Phương tiện: Máy SPECT Gamma camera 2 đầu (dual head) có
phần mềm xử lý hình ảnh kèm theo.
. Chụp XHTMCT được tiến hành sau khi tiêm dược chất phóng xạ
45 - 60 phút. Thu nhận hình ảnh SPECT được thực hiện với
collimator song song, năng lượng thấp, độ phân giải cao, thu nhận ở
32 vị trí, theo quỹ đạo quay của đầu colimator 180
0
từ 45
0
chếch
trước phải đến vị trí 45
0
chếch sau trái, 25 giây/1 ảnh, chế độ ECG
Gated SPECT, ma trận 128 x 128. Hình ảnh được xử lý theo phần
mềm cho các lớp cắt theo trục ngắn, trục dài thẳng đứng và trục dài
nằm ngang.
- Kết quả hình ảnh XHTMCT được phân tích đánh giá theo hướng
dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2007).
2.2.4. Theo dõi các biến cố tim mạch
Các BN được theo dõi diễn biến lâm sàng và làm các xét nghiệm
cần thiết, điện tim, siêu âm, X quang tim phổi, đăng ký vào hồ sơ theo
dõi theo mẫu thống nhất qua thăm khám trực tiếp định kỳ (6 tháng/lần)
và/hoặc tái nhập viện sau khi chụp XHTMCT. Các biến cố tim mạch
9
chính được ghi nhận là: cơn đau thắt ngực, NMCT tái phát, suy tim,

đột tử và tái tưới máu mạch vành.
2.3. Xử lý số liệu: số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán
thống kê y học bằng chương trình SPSS 18.0
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Các đặc điểm Số bệnh nhân (n = 139) Tỷ lệ (%)
Tuổi trung bình 64,5 ± 11,93
Nam 119 85,6
Nữ 20 14,4
Yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp 84 60,4
Rối loạn lipid máu 41 29,5
Đái tháo đường 21 15,1
Hút thuốc 43 30,9
BMI ≥ 23 (kg/m
2
) 48 34,5
Tuổi trung bình của các BN là 64,5 ± 11,93. Nam giới (85,6%).
Yếu tố nguy cơ hay gặp là tăng huyết áp (60,4%).
3.2. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình tưới máu cơ tim
Trong số 139 BN nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chụp XHTMCT
gắng sức bằng dipyridamole cho 114 BN (82%) và gắng sức thể lực
cho 25 BN (18%) vào thời điểm 15,1 ± 1,09 ngày sau NMCT cấp.
3.2.1. Một số đặc điểm chung của tổn thương cơ tim trên xạ hình
Bảng 3.6. Đặc điểm khuyết xạ trên xạ hình tưới máu cơ tim
Đặc điểm khuyết xạ Số BN(n = 139) Tỷ lệ (%)
Khả năng
hồi phục*

Khuyết xạ có hồi phục 89 64
Khuyết xạ cố định 24 17,3
Kết hợp 26 18,7
Mức độ
khuyết xạ*
Nhẹ 6 4,3
Vừa 21 15,1
Nặng 112 80,6
10
Độ rộng
khuyết xạ*
Hẹp 3 2,2
Trung bình 31 22,3
Rộng 105 75,5
Cơ tim sống Có 79 56,8
Không 60 43,2
* Mức độ khuyết xạ đánh giá theo tổn thương có mức độ nặng nhất
Khuyết xạ có hồi phục, mức độ nặng và diện rộng chiếm đa số là
64%, 80,6% và 75,5% . 79 BN chiếm 56,8% có vùng cơ tim còn khả
năng sống.
Bảng 3.7. Các thông số định lượng, phân số tống máu, thể tích
và điểm vận động thành thất trên xạ hình tưới máu cơ tim
Các thông số định lượng
Số BN (n =
139)
Tỷ lệ (%)
Tổng số điểm
tưới máu khi
nghỉ (SRS)
X ± SD 13,5 ± 5,38

< 4 1 0,8
4 – 8 27 19,4
9 -13 38 27,3
> 13 73 52,5
Tổng số điểm
tưới máu khi
gắng sức (SSS)
X ± SD 17,1 ± 5,65
< 4 0 0
4 – 8 9 6,5
9 – 13 38 27,2
> 13 92 66,2
Tổng số điểm
chênh lệch giữa
hai pha (SDS)
X ± SD 3,6 ± 2,04
0 – 1 27 19,4
2 – 6 95 68,3
≥ 7 17 12,3
EF, ESV, WMS đánh giá bằng Gated SPECT
EF %
X ± SD 49,1 ± 16,51
≤ 40 48 34,5
> 40 91 65,5
ESV (ml)
X ± SD 68,7 ± 21,12
≤ 70 60 43,2
> 70 79 56,8
WMS X ± SD 13,8 ± 6,49
11

- Chủ yếu gặp ở nhóm SRS > 13 (52,5%) và SSS > 13 (66,2%).
- Nhóm SDS 2 - 6 là 68,3% và SDS ≥ 7 có tỷ lệ là 12,3%.
- 79 BN có ESV > 70 ml chiếm 56,8% và EF ≤ 40% là 34,5%.
3.2.2. Mối liên quan giữa các thông số định lượng trên xạ hình
tưới máu cơ tim với ESV, EF% và WMS
Bảng 3.12. Liên quan giữa các thông số định lượng và ESV
Các thông số
định lượng
ESV ≤ 70 ml
(n = 60)
ESV > 70 ml
(n = 79)
p
n % n %
SRS
X ± SD 10,5 ± 4,46 15,8 ± 4,89 < 0,001
≤ 8 24 40 4 5,1
< 0,0019 – 13 19 31,7 19 24,1
> 13 17 28,3 56 70,8
SSS
X ± SD 13,8 ± 4,70 19,5 ± 5,04 < 0,001
≤ 8 8 13,3 1 1,3
< 0,001
9 – 13 29 48,3 9 11,4
> 13 23 38,3 69 87,3
SDS
X ± SD 3,5 ± 2,14 3,6 ± 1,98 > 0,05
0 – 1 12 20 15 19
> 0,052 – 6 39 65 56 70,9
≥ 7 9 15 8 10,1

Điểm SRS, SSS trung bình và tỷ lệ BN có SRS > 13, SSS > 13
cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm ESV > 70 ml.
Bảng 3.13. Liên quan giữa các thông số định lượng và EF%
Các thông số
định lượng
EF ≤ 40%
(n = 48)
EF > 40%
(n = 91)
p
n % n %
SRS
X ± SD 17 ± 4,57 11,7 ± 4,89 < 0,001
≤ 8 0 0 28 30,8
< 0,0019 - 13 9 18,8 29 31,9
> 13 39 81,2 34 37,3
SSS
X ± SD 20,5 ± 4,76 15,3 ± 5,24 < 0,001
≤ 8 1 2,1 8 8,8
< 0,01
9 - 13 2 4,2 36 39,6
> 13 45 93,7 47 51,6
SDS X ± SD 3,2 ± 2,01 3,7 ± 2,05 > 0,05
12
0 - 1 12 25 15 16,5
> 0,05
2 - 6 31 64,6 64 70,3
≥ 7 5 10,4 12 13,2
Điểm SRS, SSS trung bình và tỷ lệ BN có SRS > 13, SSS > 13
cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm EF ≤ 40%.

3.3. Giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch của xạ hình tưới máu
cơ tim
Trong số 139 BN, chúng tôi theo dõi được 136 BN, thời gian
trung bình 20,5 ± 11,18 tháng. Tái tưới máu mạch vành là 40,4%,
CĐTN và/hoặc NMCT tái phát 33,1%, 16 BN tử vong (11,8%).
3.3.1. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố tim mạch chung
Bảng 3.20. Các thông số trên xạ hình tưới máu cơ tim ở nhóm
không và có biến cố tim mạch chung
Các thông số
định lượng
Biến cố chung
pKhông (n = 33) Có (n = 103)
n % n %
SRS
X ± SD 11,8 ± 4,59 14,2 ± 5,55 < 0,05
≤ 8 7 21,2 20 19,4
< 0,019 - 13 16 48,5 20 19,4
> 13 10 30,3 63 61,2
SSS
X ± SD 14,5 ± 4,77 18 ± 5,67 < 0,01
≤ 8 3 9,1 6 5,8
< 0,019 - 13 16 48,5 20 19,4
> 13 14 42,4 77 74,8
SDS
X ± SD 3 ± 1,75 3,8 ± 2,11 < 0,05
0 - 1 8 24,2 18 17,5
> 0,052 - 6 24 72,4 69 67
≥ 7 1 3,1 16 15,5
ESV, EF, WMS đánh giá bằng Gated SPECT
ESV X ± SD 64,1 ± 20,7 70,3 ± 21,22 > 0,05

EF % X ± SD 49,6 ± 16,08 48,7 ± 16,81 > 0,05
WMS X ± SD 11,6 ± 6,59 14,6 ± 6,3 < 0,05
13
Điểm SRS, SSS, SDS, WMS trung bình và tỷ lệ BN có điểm
SRS > 13, SSS > 13 cao hơn rõ rệt ở nhóm có biến cố so với nhóm
không có biến cố (p < 0,05 và p < 0,01).
Bảng 3.21. Nguy cơ của các tổn thương trên xạ hình với biến cố chung
Tổn thương trên XHTMCT
RR 95% CI p
Khuyết xạ có hồi phục 0,84 0,69 - 1,01 > 0,05
Khuyết xạ cố định 1,19 0,99 - 1,44 > 0,05
Khuyết xạ mức độ nặng 0,98 0,78 - 1,24 > 0,05
Khuyết xạ diện rộng 1,11 0,87 - 1,43 > 0,05
SRS > 13 1,36* 1,10 - 1,67 < 0,01
SSS > 13 1,46* 1,12 - 1,91 < 0,01
EF ≤ 40% 1,07 0,89 - 1,30 > 0,05
ESV > 70 ml 1,11 0,91 - 1,36 > 0,05
Cơ tim còn sống 1,11 0,91 - 1,34 > 0,05
* Nguy cơ tương đối tăng có ý nghĩa thống kê
Điểm SRS > 13 và SSS > 13 làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim
mạch sau NMCT (RR = 1,36 và 1,46; p < 0,01).
3.3.2. Giá trị tiên lượng của XHTMCT với CĐTN và/hoặc NMCT
Bảng 3.23. Các thông số trên xạ hình tưới máu cơ tim ở nhóm
không và có biến cố CĐTN và/hoặc NMCT tái phát
Các thông số
định lượng
CĐTN và/hoặc NMCT tái phát
p
Không (n = 91) Có (n = 45)
n % n %

SRS
X ± SD 12,4 ± 5,29 16,1 ± 4,83 < 0,001
≤ 8 24 26,4 3 6,7
< 0,01
9 - 13 28 30,8 8 17,8
> 13 39 42,8 34 75,5
SSS
X ± SD 15,4 ± 5,37 20,8 ± 4,32 < 0,001
≤ 8 9 9,9 0 0
< 0,0019 - 13 33 36,3 3 6,7
> 13 49 53,8 42 93,3
SDS X ± SD 3,1 ± 1,79 4,6 ± 2,2 < 0,001
0 - 1 22 24,2 4 8,9
< 0,01
2 - 6 64 70,3 29 64,4
14
≥ 7 5 5,5 12 26,7
ESV, EF, WMS đánh giá bằng Gated SPECT
ESV X ± SD 65,2 ± 21,56 76,1 ± 18,59 < 0,01
EF % X ± SD 50,4 ± 16,87 45,8 ± 15,69 > 0,05
WMS X ± SD 12,7 ± 6,94 16,3 ± 4,63 < 0,01
Điểm SDS trung bình và tỷ lệ BN có SDS ≥ 7 cao hơn rõ rệt ở
nhóm có biến cố CĐTN và/hoặc NMCT tái phát.
Bảng 3.24. Nguy cơ của các tổn thương trên xạ hình với
biến cố cơn CĐTN và/hoặc NMCT tái phát
Tổn thương trên XHTMCT RR 95% CI p
Khuyết xạ có hồi phục 3* 1,01 - 8,88 < 0,05
Khuyết xạ mức độ nặng 2,42 0,95 - 6,16 > 0,05
Khuyết xạ diện rộng 3,28* 1,27 - 8,48 < 0,05
SRS > 13 2,67* 1,48 - 4,81 < 0,01

SSS > 13 6,92* 2,27 - 21,1 < 0,001
SDS ≥ 7 2,55* 1,67 - 3,89 < 0,001
EF ≤ 40% 1,11 0,68 - 1,82 > 0,05
ESV > 70 ml 1,89* 1,09 - 3,26 < 0,05
Cơ tim còn sống 1,83* 1,06 - 3,17 < 0,05
* Nguy cơ tương đối tăng có ý nghĩa thống kê
Khuyết xạ có hồi phục, diện rộng, điểm SDS ≥ 7 và có vùng cơ tim
sống làm tăng rõ nguy cơ xảy ra biến cố CĐTN và/hoặc NMCT tái phát.
3.3.3. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố suy tim
Bảng 3.26. Các thông số trên XHTMCT ở nhóm
không và có biến cố suy tim
Các thông số
định lượng
Suy tim
pKhông (n = 100) Có (n = 36)
n % n %
SRS
X ± SD 12,4 ± 5,05 16,9 ± 5,02 < 0,001
≤ 8 25 25 2 5,6
< 0,001
9 - 13 32 32 4 11,1
> 13 43 43 30 83,3
SSS
X ± SD 15,9 ± 4,96 20,7 ± 6,06 < 0,001
≤ 8 7 7 2 5,6
< 0,059 - 13 33 33 3 8,3
> 13 60 60 31 86,1
SDS
X ± SD 3,7 ± 1,95 3,4 ± 2,33 > 0,05
0 - 1 14 14 12 33,3 < 0,05

15
2 - 6 74 74 19 52,8
≥ 7 12 12 5 13,9
ESV, EF và WMS đánh giá bằng Gated SPECT
ESV X ± SD 65,1 ± 21,03 79,3 ± 18,12 < 0,001
EF % X ± SD 51 ± 16,25 43,2 ± 16,34 < 0,05
WMS X ± SD 12,5 ± 6,19 17,8 ± 5,67 < 0,001
Giá trị trung bình của SRS, SSS, ESV, WMS cao hơn và EF thấp
hơn rõ rệt ở nhóm suy tim (p < 0,001 và < 0,05). Tỷ lệ BN có SRS > 13
và SSS > 13 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có suy tim.
Bảng 3.27. Nguy cơ của các tổn thương trên xạ hình với biến cố suy tim
Tổn thương trên XHTMCT RR 95% CI p
Khuyết xạ cố định 4,18* 2,58 - 6,78 < 0,001
Khuyết xạ mức độ nặng 4,02* 1,03 - 15,6 < 0,05
Khuyết xạ diện rộng 3,52* 1,16 - 10,7 < 0,05
SRS > 13 4,32* 1,92 - 9,69 < 0,001
SSS > 13 3,07* 1,28 - 7,35 < 0,05
EF ≤ 40% 2,05* 1,18 - 3,56 < 0,05
ESV > 70 ml 2,30* 1,17 - 4,51 < 0,05
Cơ tim sống còn 0,74 0,43 - 1,30 > 0,05
* Nguy cơ tương đối tăng có ý nghĩa thống kê
Khuyết xạ cố định, mức độ nặng, diện rộng, điểm SRS > 13, SSS > 13,
EF ≤ 40% và ESV > 70 ml làm tăng nguy cơ suy tim (p < 0,05).
3.3.4. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố tử vong
Bảng 3.29. Các thông số trên xạ hình tưới máu cơ tim ở nhóm
không và có biến cố tử vong
Các thông số
định lượng
Tử vong
pKhông (n = 120) Có (n = 16)

n % n %
SRS
X ± SD 13,2 ± 5,35 16,5 ± 5,13 < 0,05
≤ 13 61 50,8 2 12,5
< 0,01
> 13 59 49,2 14 87,5
SSS
X ± SD 16,8 ± 5,69 19,9 ± 4,82 < 0,05
≤ 13 44 36,7 1 6,3
< 0,05
> 13 76 63,3 15 93,8
SDS X ± SD 3,6 ± 2,09 3,3 ± 1,69 > 0,05
< 7 104 86,7 15 93,8 > 0,05
16
≥ 7 16 13,3 1 6,3
ESV, EF và WMS đánh giá bằng Gated SPECT
ESV X ± SD 66,7 ± 21,27 84,6 ± 12,33 < 0,05
EF % X ± SD 50,5 ± 16,37 37,2 ± 13,54 < 0,01
WMS X ± SD 13,3 ± 6,48 18 ± 5,02 < 0,01
Giá trị trung bình của SRS, SSS, ESV và WMS cao hơn và EF%
thấp hơn rõ rệt ở nhóm tử vong (p < 0,05 và p < 0,01).
Bảng 3.30. Nguy cơ của các tổn thương trên xạ hình với biến cố tử vong
Tổn thương trên XHTMCT RR 95% CI p
Khuyết xạ có hồi phục 0,93 0,29 - 3,01 > 0,05
Khuyết xạ mức độ nặng 1,02 0,32 - 3,34 > 0,05
SRS > 13 6,04* 1,43 - 25,5 < 0,05
SSS > 13 7,42* 1,01 - 54,4 < 0,05
EF ≤ 40% 4,03* 1,49 - 10,9 < 0,01
ESV > 70 ml 11,5* 1,56 - 84,5 < 0,05
Cơ tim sống còn 0,58 0,23 - 1,46 > 0,05

* Nguy cơ tương đối tăng có ý nghĩa thống kê
Điểm SRS > 13, SSS > 13, EF ≤ 40% và ESV > 70 ml làm tăng
nguy cơ tử vong với RR lần lượt 6,04; 7,42; 4,03 và 11,5 (p < 0,05).
3.3.5. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố tái tưới máu
Bảng 3.32. Các thông số trên xạ hình tưới máu cơ tim ở nhóm
không và có tiến hành tái tưới máu
Các thông số
định lượng
Tái tưới máu mạch vành
p
Không (n = 81) Có (n = 55)
n % n %
SRS
X ± SD 14,4 ± 5,39 12,5 ± 5,31 > 0,05
≤ 8 11 13,6 16 29,1
> 0,059 - 13 24 29,6 12 21,8
> 13 46 56,8 27 49,1
SSS
X ± SD 17,4 ± 5,79 16,9 ± 5,49 > 0,05
≤ 8 5 6,2 4 7,3
> 0,059 – 13 21 25,9 15 27,3
> 13 55 67,9 36 65,4
SDS
X ± SD 2,9 ± 1,9 4,5 ± 1,93 < 0,001
0 - 1 23 28,4 3 5,5
< 0,0012 - 6 53 65,4 40 72,7
≥ 7 5 6,2 12 21,8
17
ESV, EF, WMS đánh gía bằng Gated SPECT
ESV X ± SD 72,4 ± 21,66 63,6 ± 19,52 < 0,05

EF % X ± SD 44,9 ± 17,08 54,8 ± 14 < 0,01
WMS X ± SD 14,8 ± 6,66 12,4 ± 6 < 0,05
Điểm SDS (4,5 ± 1,93) và SDS ≥ 7 (21,8%) cao hơn rõ rệt ở
nhóm có biến cố phải tiến hành tái tưới máu (p < 0,001).
Bảng 3.33. Nguy cơ của các tổn thương trên xạ hình với
biến cố tái tưới máu mạch vành
Tổn thương trên XHTMCT RR 95% CI p
Khuyết xạ có hồi phục 5,68* 1,49 - 21,7 < 0,05
Khuyết xạ mức độ nặng 0,69 0,45 - 1,07 > 0,05
Khuyết xạ diện rộng 0,56 0,38 - 0,82 < 0,01
SRS > 13 0,83 0,55 - 1,25 > 0,05
SSS > 13 0,94 0,61 - 1,43 > 0,05
SDS ≥ 7 1,95* 1,32 - 2,88 < 0,001
EF ≤ 40% 0,41 0,23 - 0,73 < 0,01
ESV > 70 ml 0,64 0,42 - 0,96 < 0,05
Cơ tim còn sống 3,35* 1,85 - 6,07 < 0,001
* Nguy cơ tương đối tăng có ý nghĩa thống kê
Tổn thương khuyết xạ có hồi phục, điểm SDS ≥ 7 và có vùng cơ tim
còn sống làm tăng nguy cơ phải tiến hành tái tưới máu lên 5,68, 1,95 và
3,35 lần với p < 0,05 và p < 0,001.
3.3.6. Mối liên quan giữa khả năng sống của cơ tim với các biến
cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim
Bảng 3.34. Một số biến cố tim mạch ở nhóm
không và có vùng cơ tim còn sống
Biến cố tim mạch
Nhóm không có vùng
cơ tim còn sống
(n = 59)
Nhóm có vùng
cơ tim còn

sống
(n = 77)
p
n % n %
Biến cố chung 41 70,7 62 79,5 > 0,05
CĐTN và/hoặc
NMCT tái phát
13 22,4 32 41 < 0,05
18
Suy tim 18 31 18 23,1 > 0,05
Tử vong 9 15,5 7 9 > 0,05
Tái tưới máu 10 17,2 45 57,7 < 0,001
Tỷ lệ biến cố CĐTN và/hoặc NMCT tái phát (41%), phải tiến
hành tái tưới máu (57,7%) cao hơn rõ rệt ở nhóm có vùng cơ tim còn
sống với p < 0,05 và p < 0,001.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 64,5 ± 11,93. Chủ yếu
nam giới (85,6%). Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp
(60,4%), rối loạn lipid máu có 41 BN (29,5%), thừa cân 48 BN
(34,5%), hút thuốc lá 30,9%, 15,1% đái tháo đường (bảng 3.1).
4.2. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình tưới máu cơ tim
Trong số 139 BN nghiên cứu được chụp XHTMCT vào thời điểm
15,1 ± 1,09 ngày sau NMCT cấp, 114 BN (82%) gắng sức bằng
dipyridamole và 25 BN (18%) gắng sức thể lực.
4.2.1. Một số đặc điểm chung của tổn thương trên XHTMCT
Mức độ tổn thương trên XHTMCT thể hiện bằng mức độ giảm
mật độ tập trung phóng xạ tại cơ tim, điều này phản ánh tình trạng
tưới máu cơ tim. Khuyết xạ có hồi phục là khi độ tập trung mật độ
phóng xạ tại vùng khuyết xạ ở pha gắng sức cải thiện rõ so với pha

nghỉ, còn khuyết xạ cố định thì không có sự thay đổi đáng kể giữa hai
pha. Việc đánh giá tình trạng sống còn của cơ tim rất hữu ích cho
thầy thuốc trong việc quyết định tái tưới máu cho BN nhằm cứu vãn
vùng cơ tim còn khả năng hồi phục chức năng sau can thiệp. Trên
139 BN nghiên cứu của chúng tôi có 64% BN có khuyết xạ có hồi
phục, 17,3% BN khuyết xạ cố định và 18,7% BN khuyết xạ kết hợp.
Khuyết xạ mức độ nhẹ, vừa và nặng lần lượt là 4,3%, 15,1% và
19
80,6%. Khuyết xạ mức độ rộng có 105 BN (75,5%). Số BN có vùng
cơ tim còn sống chiếm tỷ lệ 56,8% (bảng 3.6). Ưu điểm của phương
pháp Gated SPECT là có thể đánh giá được vận động thành tim, kích
thước và chức năng thất trái và tình trạng tưới máu cơ tim. Kết quả
bảng 3.7 cho thấy điểm SRS và SSS trung bình là 13,5 ± 5,38 và
17,1 ± 5,65, nhóm SRS > 13 chiếm 52,5% và SSS > 13 là 66,2%.
Điểm SDS phản ánh khả năng hồi phục giữa hai pha, nhóm SDS từ
2 - 6 là 68,3%, nhóm SDS ≥ 7 có tỷ lệ 12,3%. EF%, ESV và WMS
trung bình lần lượt là 49,1 ± 16,51; 68,7 ± 21,12 và 13,8 ± 6,49; tỷ
lệ BN có EF ≤ 40% (34,5%) và ESV > 70 ml (56,8%). Theo Lê
Ngọc Hà thì nhóm NMCT có điểm định lượng tổn thương và tỷ lệ
suy chức năng thất trái cao hơn rõ rệt so với nhóm chỉ mắc bệnh tim
thiếu máu cục bộ mà chưa NMCT.
4.2.2. Mối liên quan giữa các thông số định lượng trên xạ hình tưới
máu cơ tim với ESV, EF% và WMS
Các biến đổi về thể tích và chức năng thất trái có liên quan với các
tổn thương khuyết xạ được lượng giá bằng điểm SSS và SRS. Theo
kết quả ghi nhận ở bảng 3.12 và 3.13, điểm SRS và SSS trung bình ở
nhóm ESV > 70 ml (15,8 ± 4,89 và 19,5 ± 5,04) và nhóm EF ≤ 40%
(17 ± 4,57 và 20,5 ± 4,76) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
ESV ≤ 70 ml (10,5 ± 4,46 và 13,8 ± 4,70) và nhóm EF > 40% (11,7 ±
4,89 và 15,3 ± 5,24). Tỷ lệ BN có điểm SRS > 13 và SSS > 13 cao

hơn rõ rệt ở nhóm ESV > 70ml và EF ≤ 40% (p < 0,01). Có tương quan
thuận giữa điểm SRS và SSS với ESV (r = 0,74; p < 0,001 và r = 0,73; p <
0,001) và WMS (r = 0,72; p < 0,001và r = 0,69; p < 0,001). Trái lại, SRS,
SSS có tương quan nghịch với EF (r = - 0,5; p < 0,001 và r = - 0,47; p <
0,001). Nghiên cứu của Chareonthaitawee P. và cs cho thấy có sự
tương quan thuận giữa kích thước vùng nhồi máu và ESV. Ndrepepa
20
G. và cs nghiên cứu trên 626 BN sau NMCT thấy có sự tương quan
nghịch giữa EF% và mức độ khuyết xạ.
4.3. Giá trị tiên lượng một số biến cố tim mạch của XHTMCT
XHTMCT là phương pháp thăm dò an toàn và chính xác, để phân
tầng nguy cơ và quyết định chiến thuật điều trị ở những BN sau
NMCT. Nhìn chung, các BN sau NMCT được chia làm 3 nhóm:
nhóm có nguy cơ tai biến tim mạch cao thường có biểu hiện suy chức
năng thất trái, thiếu máu tồn dư trên XHTMCT và loạn nhịp phức
tạp. Ngược lại, những BN có nguy cơ thấp có chức năng thất trái bảo
tồn, không có biểu hiện thiếu máu khi làm các nghiệm pháp gắng sức
và không có bằng chứng của loạn nhịp phức tạp. Những BN có nguy
cơ trung bình thường có 1 hoặc hơn các đặc điểm nêu trên. Khi nguy
cơ thấp, bác sỹ tim mạch thường lựa chọn phương pháp điều trị nội
khoa và cho xuất viện sớm. Với những BN có khuyết xạ diện rộng
mà do sẹo nhồi máu thì điều trị nội khoa bảo tồn là tối ưu. Trái lại,
những BN có vùng thiếu máu cơ tim rộng biểu hiện bằng vùng
khuyết xạ có hồi phục thì biện pháp tái tưới máu là cần thiết.
Trong số 139 BN sau chụp XHTMCT trong nghiên cứu của chúng
tôi, có 136 BN theo dõi được trong thời gian trung bình 20,5 ± 11,18
tháng. Biến cố tim mạch thường gặp nhất là phải tiến hành tái tưới
máu (40,4%), CĐTN và/hoặc NMCT tái phát (33,1%) và suy tim
(26,5%). Có 16 BN tử vong chiếm 11,8%. BN có biến cố tim mạch
chung là nếu sau NMCT xảy ra ít nhất 1 trong 4 biến cố trên .

4.3.1. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố tim mạch chung
Theo ghi nhận ở (bảng 3.20), điểm SRS, SSS, SDS và WMS trung
bình của nhóm có biến cố cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có
biến cố lần lượt là (14,2 ± 5,55 so với 11,8 ± 4,59; p < 0,05), (18 ± 5,67
so với 14,5 ± 4,77; p < 0,01), (3,8 ± 2,11 so với 3 ± 1,75; p < 0,05) và
(14,6 ± 6,3 so với 11,6 ± 6,59; p < 0,05). Điểm SRS > 13 và SSS > 13
21
làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch sau NMCT (RR = 1,36 và
1,46; 95% CI: 1,1 - 1,67 và 1,12 - 1,91 với p < 0,05) (bảng 3.21). Nghiên
cứu Zellweger M.J. và cs trên 1.413 BN được làm XHTMCT sau
NMCT, sau 1 năm theo dõi có 64 BN tử vong, 54 BN NMCT tái
phát, những BN này có điểm SSS, SRS và SDS trung bình cao hơn
có ý nghĩa (p < 0,001) so với nhóm không biến cố.
4.3.2. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố cơn đau
thắt ngực và/hoặc nhồi máu cơ tim tái phát
Tình trạng thiếu máu cơ tim tồn dư sau NMCT được đánh giá bởi
khả năng hồi phục khuyết xạ, lượng giá bằng điểm SDS, thường xảy ra
ở những vùng cơ tim còn sống. Những BN có biến cố CĐTN và/hoặc
NMCT tái phát có tỷ lệ khuyết xạ có hồi phục cao hơn, cũng như giá
trị trung bình của điểm SRS, SSS và SDS và tỷ lệ BN có SDS ≥ 7 cao
hơn so với nhóm không có biến cố này (p < 0,001) (bảng 3.23). Theo
Brown điểm SDS ≥ 7 làm tăng nguy cơ NMCT tái phát lên 2,4 lần.
Acampa cho rằng sự có mặt của TMCT tồn dư trên XHTMCT làm
tăng biến cố NMCT tái phát lên 4,8 lần. Trong nghiên cứu của chúng
tôi thì khuyết xạ có hồi phục, điểm SDS ≥ 7 và có vùng cơ tim còn
sống làm tăng có ý nghĩa nguy cơ xảy ra biến cố CĐTN và hoặc
NMCT tái phát (p < 0,05) (bảng 3.24).
4.3.3. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố suy tim
Ngay sau NMCT có hiện tượng tái cấu trúc thất trái với biểu hiện
giãn rộng vùng nhồi máu, giãn vùng không hoại tử và phì đại thất

trái. Theo thời gian, sự xơ hóa và thoái hóa các tế bào cơ tim làm
giảm khả năng giãn và co bóp của thất trái dẫn tới suy tim. Trên
XHTMCT, khuyết xạ cố định thường là biểu hiện của sẹo NMCT, độ
rộng khuyết xạ phản ánh kích thước vùng nhồi máu. Chúng tôi thấy
tỷ lệ BN có tổn thương khuyết xạ cố định, mức độ nặng và diện rộng
cao hơn rõ rệt ở nhóm có biến cố suy tim. Điểm SRS, SSS, ESV,
22
WMS trung bình cao hơn và EF thấp hơn cũng như tỷ lệ BN có SRS >
13 và SSS > 13 cao hơn có ý nghĩa ở nhóm suy tim (p < 0,05) (bảng
3.26). Khuyết xạ cố định, mức độ nặng, diện rộng, điểm SRS > 13, SSS
> 13, EF ≤ 40% và ESV > 70 ml làm tăng nguy cơ xảy ra suy tim với
RR lần lượt là 4,18; 4,02; 3,52; 4,32; 3,07; 2,05 và 2,3 (p < 0,05) (bảng
3.27).
4.3.4. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố tử vong
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mức độ tổn thương bằng định
tính, cho điểm định lượng cùng với thể tích và chức năng thất trái trên
XHTMCT là những yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong sau NMCT.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 16 BN tử vong, đều có khuyết xạ
diện rộng. Giá trị trung bình của SRS, SSS, ESV, WMS cao hơn và EF
thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm tử vong so với nhóm sống sót lần lượt là
(16,5 ± 5,13 so với 13,2 ± 5,35), (19,9 ± 4,82 so với 16,8 ± 5,69),
(84,6 ± 12,33 so với 66,7 ± 21,27), (18 ± 5,02 so với 13,3 ± 6,48)
và (37,2 ± 13,54 so với 50,5 ± 16,37) với p < 0,05 (bảng 3.29).
Điểm SRS > 13, SSS > 13, ESV > 70 và EF ≤ 40% làm tăng nguy
cơ tử vong với RR tương ứng là 6,04; 7,42; 11,5 và 4,03 ( p < 0,05)
(bảng 3.30). Nghiên cứu MPRG trên 799 BN và TIMI trên 2.567 BN
sau NMCT cho thấy mức độ suy chức năng thất trái liên quan với tỷ lệ
tử vong.
4.3.5. Giá trị tiên lượng của XHTMCT đối với biến cố tái tưới máu
Theo Mahmarian J.J. cs thì những BN sau NMCT có khuyết xạ

diện rộng, điểm khuyết xạ thiếu máu cao nên xét chỉ định tái tưới
máu, còn khuyết xạ diện hẹp, thiếu máu ít thì điều trị nội khoa. Nhóm
BN phải tiến hành tái tưới máu trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ
lệ khuyết xạ có hồi phục, điểm SDS trung bình và tỷ lệ BN có SDS ≥ 7
cao hơn rõ rệt so với nhóm điều trị nội (p < 0,01) (bảng 3.32). Khuyết
xạ có hồi phục, có vùng cơ tim còn sống và điểm SDS ≥ 7 làm tăng
23
nguy cơ xảy ra biến cố tiến hành tái tưới máu lên 5,68; 3,35 và 1,95 lần
với (p < 0,05) (bảng 3.33). Nghiên cứu của Zellweger M.J. cho thấy tỷ
lệ BN sau NMCT có điểm SDS ≥ 7 phải tiến hành tái tưới máu cao
hơn rõ rệt so với nhóm điều trị nội khoa (p < 0,001). Khuyết xạ có
hồi phục làm tăng nguy cơ phải tái tưới máu lên 1,6 lần trong nghiên
cứu của Acampa.
4.3.6. Liên quan giữa cơ tim còn sống với các biến cố sau NMCT
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng cải thiện chức năng thất trái sau
tái tưới máu mạch vành có liên quan mật thiết với độ rộng của vùng
cơ tim còn sống trên chụp XHTMCT.Kết quả ghi nhận ở bảng 3.34
cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến cố tim mạch chung, suy
tim, tử vong giữa hai nhóm không và có vùng cơ tim còn sống.
Nhưng tỷ lệ biến cố CĐTN và/hoặc NMCT tái phát (41%) và phải tiến
hành tái tưới máu (57,7%), cao hơn rõ rệt so với nhóm không có vùng
cơ tim còn sống lần lượt là 22,4% và 17,2% với p < 0,05 và p < 0,001
(bảng 3.34). Theo Acampa W. tỷ lệ tử vong, NMCT tái phát và tái
tưới máu mạch vành ở nhóm có vùng cơ tim còn sống cao hơn rõ rệt
(49% so với 18%; p < 0,001). Nghiên cứu của Allman K.C. trên
3.088 BN cho thấy nhóm có vùng cơ tim sống mà được tái tưới máu
mạch vành đã giảm đáng kể nguy cơ chết hàng năm chỉ còn là 3,2%
so với 16% ở các BN điều trị nội khoa (p < 0,001).
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 139 BN sau NMCT được chụp XHTMCT theo

phương pháp Gated SPECT và theo dõi một số biến cố tim mạch của
136 BN trong thời gian trung bình 20,5 ± 11,18 tháng, chúng tôi có
một số kết luận sau:
1. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ
tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
24
- Các tổn thương khuyết xạ mức độ nặng chiếm tỷ lệ 80,6%, diện
rộng 75,5%, tổn thương nặng với điểm SRS > 13 có tỷ lệ 52,5% và
SSS > 13 là 66,2%. Tỷ lệ tổn thương khuyết xạ thiếu máu có hồi
phục là 64% và điểm chênh lệch giữa hai pha SDS từ 2 - 6 là 68,3%,
SDS ≥ 7 là 12,3%.
- Có mối tương quan chặt chẽ giữa các thông số định lượng
tưới máu và thông số đánh giá chức năng thất trái theo phương
pháp Gated SPECT (p < 0,001). Điểm SRS, SSS trung bình và tỷ lệ
BN có SRS > 13, SSS > 13 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm
ESV > 70 ml và EF ≤ 40% so với nhóm ESV ≤ 70 ml và EF > 40%
(p < 0,01).
- Tỷ lệ BN có vùng cơ tim còn khả năng sống trên XHTMCT là
56,8%. Tổn thương đa mạch chiếm tỷ lệ 61,2%. Bên cạnh tổn thương
NMCT tại vùng cơ tim được chi phối của động mạch vành thủ phạm
gây nhồi máu, XHTMCT còn phát hiện thêm 54,4% số BN sau
NMCT có TMCT tại các vùng chi phối bởi các nhánh ĐMV khác.
2. Giá trị tiên lượng một số biến cố tim mạch của tổn thương trên
xạ hình Gated SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi
máu cơ tim
- Điểm trung bình của SRS, SSS, SDS và WMS cao hơn có ý
nghĩa ở nhóm có biến cố tim mạch so với nhóm không có biến cố tim
mạch (p < 0,05). Điểm SRS > 13 và SSS > 13 làm tăng nguy cơ xảy
ra biến cố tim mạch sau NMCT (RR = 1,36 và 1,46; p < 0,01).
- Các đặc điểm khuyết xạ có hồi phục, điểm SDS ≥ 7 và tình

trạng cơ tim còn sống chiếm tỷ lệ cao hơn rõ rệt ở nhóm có biến cố
CĐTN, NMCT tái phát và phải tiến hành tái tưới máu so với nhóm
không có biến cố này. Sự có mặt của khuyết xạ có hồi phục, điểm
25