U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN pdf

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN


I - ĐẠI CƯƠNG:
1- Khái niệm:
U phì đại lành tính tiền liệt tuyến ( UPĐLTTLT) là một bệnh thường gặp ở những
người đàn ông cao tuổi.
+ UPĐLTTLT ( BPH : Benigin Prostatic Hyperplasia ): có nhiều tên gọi khác
nhau: u lành tiền liệt tuyến, u tuyến tiền liệt, u xơ tuyến tiền liệt, u tuyến quanh
niệu đạo.
2 – Cơ chế bệnh sinh:
UPĐLTTLT do giảm nồng độ testosterone trong máu của người đàn ông cao tuổi
hoặc do sự mất cân đối của nồng độ men dihydro testosterone ( DHT)/ nồng độ
testosterone trong máu.
+ Vai trò của Testosteron: là một nội tiết tố của tinh hoàn do tế bào Leydig tiết ra
chiếm 95% toàn bộ lượng Testosteron cơ thể. Testosteron muốn có hoạt tính thực
sự phải được hoạt hóa bằng enzyme 5a - reductase để trở thành dihydro testosteron
(DHT), chất này sẽ kết hợp với TCT trong tế bào tiền liệt tuyến từ đó tạo ra các tín
hiệu cho sự tăng trưởng và biệt hoá tế bào. nồng độ DHT ở tổ chức UTLT cao hơn
3 – 4 lần với tổ chức TLT bình thường.
+ Ostrogen cũng đóng vai trò quan trọng vì bình thường ở nam giới, Ostrogen tồn
tại trong máu nhờ chuyển hóa ngoại biên các nội tiết tố d - andostenedione của
tuyến thượng thận và testosterone của tinh hoàn dưới tác dụng của tuyến thượng
thận và testosterone của tinh hoàn dưới tác dụng của men aromatase. Trong thời
kỳ bào thai Ostrogen của người mẹ và nhau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hoá
tuyến tiền liệt của thai nhi.
Tỷ lệ Testosteron/ Ostrogen đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của
UPĐLTTLT.
+ Vai trò của các yếu tố phát triển tế bào xơ non kiềm ( basic fibroblast growth
factor: B - FGF) có nguồn gốc từ tế bào tuyến tiền liệt ( biểu mô, màng đáy, hoặc
tế bào xung quanh ống tuyến).

II – TRIỆU CHỨNG:
1 – Lâm sàng:
+ Nam > 50 tuổi.
+ Có rối loạn tiểu tiện: biểu hiện bằng 2 hội chứng:
- Hội chứng kích thích: đái tăng lần về đêm, mỗi đêm đi đái 4 – 5 lần hoặc hơn (
lúc đầu) về sau có thể tăng lần cả đêm lẫn ngày.
- Hội chứng tắc nghẽn:
. Đái khó phải rặn lâu mới ra giọt nước tiểu đầu tiên, mỗi bãi đái kéo dài 5 – 10
phút hoặc hơn.
. Tia tiểu yếu: đái nhỏ giọt ngay dưới mũi bàn chân.
+ Thăm trực tràng: thấy tuyến tiền liệt to, ranh giới rõ, mật độ chắc, bề mặt nhẵn,
mờ hoặc mất rãnh liên thùy, ấn hơi tức.
2 – Cận lâm sàng:
- SA: xác định kích thước, khối lượng, hình dạng, mật độ của tiền liệt tuyến.
Vallenein ( 1990) đưa ra công thức tính thể tích tuyến tiền liệt:
L x E x H
V ( cm3) =
2
Trong đó:
V: thể tích tiền liệt tuyến ( cm3) = 1g
L: là đường kính ngang (cm);
E: đường kính trước sau (cm):
H: đường kính dọc (cm).
+ Chụp XQ: xem có sỏi thận, niệu quản, BQ không? cũng có thể sỏi ở tuyến tiền
liệt
- Chụp UIV: thấy hình móc câu ( chụp ở thì thuốc từ niệu quản đổ và xuống bàng
quang), thấy hình lá lúa + hình ảnh nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu
quản ( chụp ở thì BN đang đi tiểu) và thấy lượng nước tiểu tồn dư trong bàng
quang ( chụp sau khi BN đi tiểu xong).
+ Soi bàng quang :

- Thấy u tuyến tiền liệt lồi vào trong lòng bàng quang.
- Xác định bàng quang có sỏi.
- Có túi thừa BQ hay không?
- Góp phần tiên lượng sự hồi phục cơ thành BQ sau mổ.
+ Sinh thiết u tuyến tiền liệt: làm xét nghiệm tế bào các định rõ tính chất của u.
+ Thăm dò niệu động học ( Urodynamic):
- Đo tốc độ dòng tiểu( Uroflowmetry)
- Đo sức bóp của BQ.
- Nghiên cứu áp lực dòng niệu để biết trương lực niệu đạo
Đo áp lực dòng niệu tối đa ( Qmax) thông qua máy Uroflowmeter
Lưu lượng dòng tiểu Uroflowmetry trung bình > 12ml/giây.
Muốn đánh giá chính xác thì số lượng 1 bãi đái phải > 150ml.
Kết quả:
. Qmax < 10ml/ giây: BN có tắc nghẽn ở dưới BQ.
. Qmax = 10 - 15ml/ giây: BN có hoặc không có tắc nghẽn ở dưới BQ.
. Qmax > 15ml/ giây: BN không có tắc nghẽn .
Tuy nhiên 7% trường hợp BN có tắc nghẽn dưới BQ mà Qmax vẫn cao.
III – CHẨN ĐOÁN:
1 – Chẩn đoán xác định:
- BN nam > 50 tuổi.
- HC kích thích: đái tăng lần về đêm, bí đái cấp hoặc mạn
- HC tắc nghẽn: đái khó, tia tiểu yếu.
- Thăm trực tràng:tiền liệt tuyến to, mất rãnh liên thùy, không có nhân cứng.
- SA: xác định kích thước, khối lượng, hình dạng, mật độ của tiền liệt tuyến.
đường kính dọc (cm).
- Sinh thiết xác định tính chất của U.
2– Chẩn đoán mức độ:
=> Theo tổ chức YTTG ( thang điểm IPSS): thang điểm dựa trên 7 triệu
chứng, mỗi triệu chứng có từ 0 – 5 điểm, tổng điểm của 7 triệu chứng từ 0 –
35 điểm

- Mức độ nhẹ: =<7 điểm.
- Mức độ vừa 8 – 19 điểm.
- Mức độ nặng >= 20 điểm.


3 – Chẩn đoán giai đoạn:
Căn cứ vào: lượng nước tiểu tồn dư, biến chứng suy thận người ta chia làm 3 giai
đoạn:
+ Giai đoạn 1: chưa có nước tiểu tồn dư sau khi đái hoặc nếu có thì < 50ml ( kiểm
tra bằng thông đái, siêu âm , UIV xác định) . Giai đoạn này thành bàng quang dày,
giai đoạn còn bù.
+ Giai đoạn 2: lượng nước tiểu tồn dư sau khi đái > 50ml, giai đoạn mất bù bệnh
nhân đi tiểu xong không thấy thoải mái, giai đoạn này dễ gây nhiễm khuẩn niệu.
+ Giai đoạn 3: Mất bù hoàn toàn, không tiểu tiện theo ý muốn, nước tiểu đầy bàng
quang tự trào qua cổ bàng quang ra ngoài ( đái rĩ, đái nghịch thường), luôn có cầu
bàng quang, bí đái mạn tính. Có biến chứng trào ngược nước tiểu từ bàng quang
lên niệu quản, giãn niệu quản, giãn đài bễ thận và suy thận.
4 – Chẩn đoán phân biệt:
+ Viên tuyến tiền liệt:có HCNT, sưng, nóng, đỏ, đau.
+ Apxe TLT:
- Thăm trực tràng thấy cơ hậu môn nhão mất trương lực, thấy khối bùng nhùng
+ Hẹp niêu đạo do chấn thương:
- BN có tiền sử chấn thương niệu đạo.
- Thăm khám bằng dụng cụ, nội soi, chụp niệu đạo cản quang ngược dòng cho
phép đánh giá chính xác.
+ Bàng quang thần kinh:
- Bệnh xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào.
- Sau chấn thương cột sống, tủy sống.
- Sau viêm tủy hoặc can thiệp ngoại khoa ở vùng cột sống, tủy sống.
- Khám thấy mất cảm giác vùng tầng sinh môn, có rối loạn cơ vòng.

+ Sỏi tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang.
+ K tuyến tiền liệt:
- Thường có nhân chắc hoặc toàn bộ TLT to và rắn, mất rãnh giữa, không có ranh
giới rõ rệt.
- Trong K tuyến tiền liệt thì kháng nguyên đặc hiệu TLT ( Prostate Specific
Antigen - PSA) tăng rất cao ( bình thường PSA ở người trẻ tuổi là 0 – 4ng/ml).
- SA có vùng giảm âm, ranh giới bao TLT bị phá hủy, sinh thiết dưới hướng dẫn
của SA cho chẩn đoán xác định.
- Ý nghĩa: chẩn đoán phân biệt với K TLT nhằm có phương pháp PT phù hợp, nếu
là K thì phải cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, cắt toàn bộ túi tinh và ống tinh, lấy hạch.
5 – Biến chứng:
- Bí đái cấp, mạn
- Túi thừa BQ.
- Sỏi BQ.
- Đái ra máu, đái ra mủ.
- Nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn huyết.
- Ứ trào nước tiểu BQ – niệu quản ngược dòng.
- Suy thận do viêm thận bể thận ngược dòng.
- THA, nhồi máu cơ tim, tiểu đường, tai biến mạch máu não.
IV - ĐIỀU TRỊ:
1 - Điều tị nội khoa:Giai đoạn 1.
1.1 – Chế độ ăn và sinh hoạt lao động:
- Ăn uống điều độ.
- Kiêng rượu bia, chất kích tích.
- Chế độ sinh hoạt, vận động, luyện tập hợp lý.
- Tập thể dục, thể thao ( tăng cường sức cơ thành bụng và tầng sinh môn)
- Tập chế độ đại tiểu tiện hợp lý, đúng giờ.
- Tránh gây viêm nhiễm hệ tiết niệu.
- Chữa các bệnh toàn thân khác: ĐTĐ, trĩ, táo bón.
1.2– Thuốc:

+ Mục đích điều trị nội khoa là ngăn chặn 2 hội chứng: tắc nghẽn và kích thích.
=> Yếu tố gây tắc nghẽn:
Sự to lên của TLT và sự co của cơ trơn.
Thuốc tác động lên 2 yếu tố trên:
+ Thuốc giãn cơ trơn:
- Papaverin0,04g x 4 viên /24h uống s/c.
- Papaverin 0,02 x 2ô/24h tiêm dưới da.
- Nos-pa:0,04g x 4 viên/24h uống s,c ( ức chế vận chuyển Ca++, Na+ qua màng tế
bào)
- Spasmaverin:
- Spasfon:0,04g x 2ô/24h
- Visceralgin
- Atropin0,5mg x 1ô/24h tiêm dưới da.
+ Thuốc kháng a1 – Adrenergic ( hay dùng):Cơ chế : các kích thích tác động
vào TCT a1 – Adrenergic chủ yếu ở cổ bàng quang và bề mặt tuyến tiền liệt.
Thuốc có tác dụng ức chế các TCT này làm giãn cơ trơn cổ bàng quang.
- Xatran5mg x 2 viên/24h uống s,c x 3 – 6 tháng ( Biến chứng tụt HA tư thế
đứng)
- Hytrin1mg, 2mg x 1 viên/24h x 3 – 6 tháng.
- Carduran2mg x 1viên/24h x 3 – 6 tháng
+Thuốc nguồn gốc nội tiết: Ngăn cản Androgen.
- Cypnoteron acetate ( Scott và Wade).
- Fulatmide ( Caine).
- Megestrol:giống Progesteron
- Narolin: chủ vận LHRH
+ Thuốc có nguồn gốc thảo dược:
- Tadenan25mg, 50mg liều 100mg/24h uống s,c x 6 tháng.
Tadenan( Pygeum afrincanum): có tác dụng chống tăng sinh ở nguyên bào sợi
được kích thích bởi B- FGF ( yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi tính kiềm), không
tham gia vào việc kích thích kích tố sinh dục nam.

- Pemixon80mg, 160mg liều 320mg/24h uống s,c x 6 tháng.
- Cao Bang long, bông mã đề, nhục quế, rễ cỏ tranh.
+ Thuốc tác dụng trên men 5a - Reductase:ức chế quá trình chuyển đổi từ
Testosteron thành DHT ( Finnasteril).
+ Thuốc kháng sinh chống viêm:
- Ít độc với thận, thải chủ yếu qua cầu thận, kháng sinh phổ rộng, thiên về Gram (-
), ngấm vào nhu mô tốt.
- Thường dùng nhóm Quinolon thế hệ2, 3:Sparfloxacin200mg x 1
viên/24h;Ofloxacin; Ciprofloxacin
1.3 – Phương pháp cơ học, vật lý:
+ Phương pháp cơ học: Dùng sonde Foley chuyên dụng có bóng thông và nong để
nong niệu đạo tuyến tiền liệt; Gần đây người ta dùng Stent chuyên dụng đặt niệu
đạo điều trị cho những BN không có chỉ định mổ.
+ Phương pháp vật lý: Sử dụng điện cực hoặc siêu âm tập trung nhiệt phá hủy tổ
chức tuyến ở nhiệt độ 40 - 70ºC.
2- Điều trị phẫu thuật thường áp dụng cho giai đoạn 2 của bệnh
*Chỉ định tuyệt đối:
- Bí đái hoàn toàn: trước khi PT phải đặt sonde tiểu qua niệu đạo hoặc bàng quang.
- Viêm tuyến tiền liệt, viêm bàng quang, viêm bể thận – thận.
- UPĐLTTLT có kèm theo sỏi BQ, túi thừa BQ, U BQ.
- BQ bé: do BQ giãn quá mức do bí đái kéo dài mất trương lực hoặc do viêm BQ
kéo dài, cơ thành BQ tăng sinh gây hẹp BQ.
* Chỉ định tương đối:
- UPĐLTTLT gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, sinh hoạt và công tác của BN.
- UPĐLTTLT chưa có bí đái nhưng đã có biến chứng của bệnh lý tuổi già, tim
mạch, hen PQ, tai biến mạch máu não. BN klhông có điều kiện điều trị nội khoa.
2.1– Phẫu thuật nội soi:
* Chỉ định:
- Cho các trường hợp UPĐLTTLT có khối lượng < 60g. nhưng tùy vào trình độ kỹ
thuật viên có thể mổ với khối lượng lớn hơn

( vì 1 phút cắt được =< 1g UTLT, thời gian cho phép PT nội soi UTLT là 60 phút
để tránh hội chứng nội soi ( nhiễm độc nước) )
- BN có thể trạng yếu và nhiều bệnh lý kèm theo.
* Chống chỉ định:
- UPĐLTTLT có kèm theo hẹp niệu đạo hoặc niệu đạo nhỏ.
- Có túi thừa BQ.
- Sỏi BQ lớn.
- BN bị cứng khớp háng.
- Viêm nhiễm niệu đạo.
- Có biến chứng suy thận.
* Tai biến và biến chứng:
+ Thủng niệu đạo, thủng BQ, tổn thương ụ núi, thủng vỏ TLT, Chảy máu.
+ HC nội soi: Nhiễm độc nước -> vỡ HC -> giải phóng Hemoglobin tự do giải
phóng nhiều gây độc cho các cơ quan , HC vỡ gây bít tắc. HC vỡ gây tăng K+ ->
RL tim mạch.
- T/C: toàn thân: phù não ( đau đầu, buồn nôn, mạch nhanh, HA tăng, ALTMTW
tăng); chức năng thận giảm; chức năng gan giảm.
- Phòng H/C nội soi: chọn dịch rửa đẳng trương, dịch không hoặc ít độc, gây huyết
tán, chiều cao bình rửa khoảng 60cm, AL BQ không quá cao. Thời gian mổ nhanh
< 60 phút, trọng lượng khối u vừa phải < 60g.
- Xử trí: ngừng PT, lợi tiểu, chống phù não, điều chỉnh rối loạn điện giải
+ Đái rỉ: do tổn thương cơ thắt vân cổ BQ.
+ Hẹp niệu đạo.
* Ưu điểm PT nội soi:
- Chỉ dịnh rộng rãi.
- Ít chảy máu.
- Hậu phẫu ngắn ngày, sức khỏe mau hồi phục.
- Tỷ lệ tử vong thấp ( < 0,5%)
2.2– Mổ mở:
* Phương pháp PT:

- Phương pháp Hyrynstchak: đường mở qua bàng quang.
- Phương pháp Milin: đường sau xương mu, ngoài bàng quang
- Phương pháp Freyer: đường qua bàng quang .
3Chỉ định:
- Khối U có khối lượng > 60g
- BN có niệu đạo nhỏ, hẹp niệu đạo
- BN có túi thừa BQ.
- BN có sỏi BQ kích thước lớn
- BN bị cứng khớp háng.
- Viêm nhiễm niệu đạo.
- Có biến chứng suy thận.
4Biến chứng sau mổ:
+ Biến chứng sớm:
- Chảy máu( do bỏ sót tổn thương, cầm máu không tốt, vận chuyển, RLĐM)
- Nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn vết mổ.
- Suy thận: do nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Suy hô hấp.
- Đái rỉ do tổn thương cơ thắt vân cổ BQ.
- Rò nước tiểu.
- CM thứ phát sau mổ ( ngày thứ 5 – 7 sau mổ): do trong mổ cắt qua ĐM lớn, mà
ĐM đó chi phối 1 phần tổ chức lớn -> thiếu máu hoại tử vùng mạch máu chi phối,
nhiễm khuẩn phù nề -> Tăng áp lực trong BQ, bóc tách, bong cục máu đông gây
chảy máu.
+ Biến chứng muộn:
- Hẹp niệu đạo, hẹp xơ cổ BQ.
- Rò BQ.
- Đái rỉ do tổn thương cơ thắt.
- Rối loạn chức năng sinh dục, phóng tinh ngược ( do cắt cơ thắt cổ bàng quang).
- Viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn.
+ Phòng biến chứng chảy máu:

- Làm đủ các xét nghiệm đặc biệt là xét nghiệm đông máu, chảy máu trước mổ.
- Trong mổ cần cầm máu tốt.
- Vận chuyển BN nhẹ nhàng.
- Kháng sinh, giảm đau.
- Lợi tiểu, giảm co thắt
3 - Điều trị theo YHCT:
Bài thuốc: Cao bang long: 20g
Bông mã đề: 12g
Nhục quế: 4g
Rễ cỏ tranh: 12g
+ Bài thuốc của Bộ môn khoa Y học cổ truyền Bệnh viện 103 do PGS.TS Ngô
Quyết Chiến dựa theo bài thuốc cổ “Trầm hương tán” có gia giảm:
- Thạch vĩ (Henbapyrohosia Lingua); - Ngưu tất (Achyranthes bidentata)
- Ngải tượng (còn gọi là củ bình vôi: Radix Stephaniae Rotunda); - Bạch hoa xà
thiệt thảo (Henba Oleđenlaniae): -Vương bất lưu hành (Fructus Ficipumilale)
BS. Nguyễn Văn Thanh