Gãy hở thân hai xương cẳng chân - Phần 2 ppt

Gãy hở thân hai xương cẳng chân - Phần 2

4 - Phẫu thuật xử trí ổ gãy xương hở cẳng chân giai đoạn chưa nhiễm khuẩn:
4.1. Vô cảm:
-Tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng.
-Mê có hô hấp điều khiển.
4.2. Các thì mổ:
+Rửa sạch vùng mổ, sát khuẩn vết thương.
+Cắt lọc vết thương phần mềm:
Cần phải làm tuần tự, có hệ thống, từ nông đến sâu.
-Da: Cắt lọc mép da dập nát, bầm dập. Trong một số trường hợp tổn thương bên
trong rộng, nhiều ngõ ngách cần phải rạch rộng da. Đường rạch da thường theo
trục dọc của chi, khi tổ chức dưới da bẩn thì phải cắt lọc thêm, hạn chế bóc tách
nhiều ảnh hưởng đến nuôi dưỡng của da.
-Cân: Cân thường được mở rộng hơn đường rạch da, nếu chỗ cân dày thì rạch
thêm đường chữ thập.
-Cơ: Cắt lọc triệt để tất cả các tổ chức cơ dập nát cho tới tổ chức cơ lành (có máu
rướm ra mặt cắt, cơ tươi, co giật khi cắt vào).
-Mạch máu, thần kinh: Đối với mạch máu nhỏ có thể buộc cầm máu khi tổn
thương các động mạch lớn có thể khâu nối hoặc ghép mạch máu. Sau khâu nối
đoạn mạch bị tổn thương phải được che phủ bởi tổ chức cơ lành. Đối với thần kinh
nếu chỉ bị chèn ép cơ học thì giải phóng chèn ép, dịch chuyển thần kinh sang vị trí
tổ chức lành. Nếu thần kinh bị dập nát, đứt rách có thể khâu nối bao dây thần kinh,
nếu không có khả năng khâu nối thì khâu đánh dấu để sẽ ghép nối lại ở giai đoạn
đã lành vết thương.
5- Xử trí ổ gãy xương:
-Lấy bỏ các mảnh xương rời vụn đã tách khỏi cốt mạc.
-Các mảnh rời còn cốt mạc nên bảo tồn giữ lại tránh gây mất xương nhiều.
-Các mảnh rời lớn có bị bóc tách khỏi cốt mạc vẫn nên giữ lại. Các mảnh này vẫn
có thể sống và liền xương được nếu vết thương không bị nhiễm khuẩn.
-Với cốt mạc cần giữ gìn trong khi cắt lọc, chỉ cắt lọc dập nát với nhiễm bẩn.

-Cần lấy bỏ hết tổ chức cơ dập nát, máu tụ chèn giữa đầu xương và rửa sạch ổ gãy
bằng dung dịch nước muối pha Betadin .
-Nắn chỉnh ổ gãy và kết xương.
Lựa chọn phương tiện kết xương phụ thuộc vào mức độ tổn thương của ổ gãy hở,
thời gian từ khi bị thương đến khi mổ, phương tiện, trang thiết bị và trình độ kinh
nghiệm của phẫu thuật viên.
+Kết xương bên trong:
Được chỉ định chặt chẽ, có thể kết xương bên trong ngay đối với những ổ gãy hở
độ I, độ II (theo Gustilo), đến sớm trức 6 giờ, có đủ dụng cụ phương tiện kết
xương như đinh nội tuỷ Kirschner hoặc đinh nội tuỷ có chốt ngang. Kết xương
bằng nẹp vít hạn chế vì không đủ vững, phải bóc tách rộng cốt mạc và phần mềm
nên có nguy cơ cao dẫn tới nhiễm khuẩn, hoại tử da, phần mềm gây hở lộ nẹp vít
và ổ gãy xương. Đây là một biến chứng gặp không ít ở nhiều cơ sở điều trị.
* Đinh nội tủy có chốt ngang:
+ Chỉ định:
- Các trường hợp góy kớn thân xương chày (trước 10 ngày).
- Các trường hợp góy hở độ I, độ II đến sớm (trước 8 giờ).
- Tính chất gãy làm hai đoạn, có thể có mảnh rời nhỏ.
+ Mục đích, yêu cầu:
- Mục đích: Phục hồi lại cấu trỳc giải phẫu và sự vững chắc của xương chày
- Yêu cầu:Nắn chỉnh kớn Khụng dùng máy X.quang có màn tăng sáng
+ Dụng cụ, phương tiện:
- Đinh SIGN (Surgical Implant Generation network)
+ Kỷ thuật: Gồm 4 thì :
Thì 1: Đường vào:
Thì 2: Khoan ống tủy và nắn chỉnh ổ gãy
Thì 3: Đóng đinh và bắt chốt ngang
Thì 4: Khâu phục hồi vết mổ
+ Điều trị sau mổ và tập vận động phục hồi:
- Sau mổ, bệnh nhân được điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày, kê cao chân.

- Tập vận động sớm sau mổ: sau 3-5 ngày có thể tập khớp gối, sau 1 tuần cho tập
đứng và tập đi với hai nạng, có tỡ nhẹ lờn chõn đau tăng dần. Sau 4 tuần bỏ nạng.
- Bệnh nhân ra viện sau 7-10 ngày.
- Hẹn tỏi khỏm sau 1-3-6-9 thỏng và trờn 12 thỏng.
+ Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang.
- Đây là phương pháp kết xương vững chắc hiện đại, có nhiều ưu điểm là đảm bảo
cố định được ổ gãy tốt, chống được các di lệch xoay, gập góc, di lệch chồng, tránh
được các biến chứng như gãy hoặc cong đinh. Vì kết xương vững nên bệnh nhân
được vận động, tỳ nén sớm, chống được teo cơ, cứng khớp.
- Do kết xương kín, nên tránh được nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy. Hơn nữa, do
không can thiệp vào ổ gãy nên tôn trọng tối đa mà không làm tổn thương thêm các
mô sinh xương, cùng với kết xương vững chắc, đi lại tỳ nén sớm nên thời gian liền
xương được rút ngắn, nhanh chóng trả lại chức năng chi thể và khả năng lao động
cho người bệnh.
- Đây là một kỹ thuật mới, đã được áp dụng phổ biến ở các nước có nền y học tiên
tiến, nhưng ở Việt Nam mới được triển khai áp dụng ở một số bệnh viện lớn.
Phương pháp này đã khắc phục được hầu hết các nhược điểm của các phương
pháp khác như: kết xương nẹp vít, đóng đinh nội tủy thông thường có mở ổ gãy,
mà hiện nay còn đang áp dụng phổ biến ở nước ta. Hơn nữa, kỹ thuật thực hiện lại
không khó, không đòi hỏi phải trang bị phương tiện máy móc gì đặc biệt, nhờ có
hệ thống gá lắp để bắt chốt ngang được chính xác mà không cần phải dùng màn
tăng sáng, nên phương pháp này có thể áp dụng trong mổ cấp cứu cũng như mổ
phiên, và có thể phổ biến cho các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến quân
khu.
=>Kết xương bên ngoài:
Trong những năm gần đây, khung cố định ngoại vi đã phát triển mạnh và có hiệu
quả tốt trong điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân. Khung cố định thường dùng phổ
biến là khung FESSA, Ilizarov, Orthofix, cọc ép ren ngược chiều( CERNC) v.v
Thường được áp dụng cho những gãy hở độ III trở lên.
*Ưu điểm sử dụng khung cố định ngoài có:

- Cố định vững chắc ổ gãy xương khi 2 đầu xương áp sát nhau có thể liền xương
kỳ đầu.
- Cố định được ổ gãy tốt nhưng không đưa thêm kim loại vào ổ gãy hạn chế được
biến chứng hoại tử phần mềm hở lộ xương ổ gãy.
- Tôn trọng bảo vệ được tối đa mạch máu nuôi xương tại chỗ tạo điều kiện thuận
lợi cho liền xương.
- Thuận lợi cho phẫu thuật cần phải tạo hình phủ, độn tại ổ gãy khi cần thiết, thuận
lợi cho quá trình theo dõi, đánh giá tiếp theo giai đoạn hậu phẫu.
- Thời gian kết xương nhanh, chấn thương phẫu thuật ít, có thể nắn chỉnh từ xa
không phải mở vào ổ gãy xương.
- Đảm bảo vận động được sớm các khớp lân cận, hạn chế được teo cơ, cứng khớp,
rối loạn dinh dưỡng chi thể.
- Không phải mổ lần 2 để tháo phương tiện kết xương.
*Nhược điểm của KXBN:
Kết xương bên ngoài có những ưu điêm nổi bật trên. Tuy nhiên, kết xương bên
ngoài cũng có những nhược điểm sau:
- Có thể làm tổn thương mạch máu, thần kinh do xuyên đinh.
- Có thể gây bỏng da, loét da ở quanh chỗ xuyên đinh.
- Nhiễm khuẩn quanh lỗ xuyên đinh có tỷ lệ cao, theo một số tác giả đã thông báo,
nó chiếm từ 30- 50%. Có nhiều nguyên nhân gây nhiễm trùng quanh lỗ xuyên
đinh, nhưng một trong những nguyên nhân không kém phần quan trọng là chăm
sóc chân đinh sau mổ không tốt. Hạn chế này thường không gây những biến chứng
trầm trọng nhưng cũng gây những phiền tóai và có những trường hợp cũng gây
ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như làm lỏng đinh, trôi đinh, làm bệnh nhân đau,
không tập vận động được, đã làm ảnh hưởng đến sự liền xương.
- Gây di lệch thứ phát trục xương do lỏng đinh, làm cố định không vững.
- Mang khung lâu dài gây vướng víu, khó chịu trong sinh hoạt và lâu trở lại với
công việc.
*Chỉ định sử dụng khung CĐBN:
Theo các tác giả Pháp và số đông các tác giả khác, nên phân tích chỉ định ra ba

nhóm: Nhóm có chỉ định tuyệt đối, chỉ định tương đối và chỉ định chưa thống
nhất.
* Nhóm chỉ định tuyệt đối:
- Gãy xương hở độ III trở lên (theo cách phân loại gãy xương hở của Dupare và
Cauchoix hay theo cách phân loại của Gustilo).
- Gãy xương do vết thương hỏa khí.
- Khớp giả nhiễm trùng.
- Đóng cứng khớp trong tình trạng khớp nhiễm trùng.
- Kết xương 2 ổ.
- Kéo dài chi.
- Chỉnh lại bàn chân khoèo biến dạng nhiều ở thiếu niên, thanh niên và tuổi trưởng
thành.
- Co ngắn gân gót mà sẹo xấu không cho phép nối dài gân một thì
- Gãy kín mà xương bị dập vỡ nhiều mảnh không thể kết xương bên trong được.
- Đóng cứng khớp gối và khớp cổ chân.
- Viêm thối xương gây mất đoạn xương.
* Nhóm chỉ định tương đối:
- Gãy hở xương độ I, độ II.
- Những ổ gãy cũ mà da và phần mềm xấu.
- Cố định tạm thời, trong điều kiện toàn thân hoặc tại chỗ chưa cho phép, cần chờ
đợi làm phẫu thuật tạo hình kết hợp.
- Gãy liên mẫu chuyển ở người già yếu mà điều kiện cơ sở y tế và tình trạng bệnh
nhân không cho phép làm các kỹ thuật kết xương bên trong.
- Cố định để treo chi thể, giúp cho săn sóc vết thương có tổn thương phần mềm
nặng nề.
- Cố định trong chuyển gân ở vùng cổ bàn chân.
* Nhóm chỉ định chưa thống nhất:
- Gãy hở độ 1.
- Gãy cắm gắn.
- Gãy phức tạp ở đầu xương .

- Kết xương sau cất xương chỉnh trục.
*Chỉ định sử dụng từng loại khung CĐBN(khi có chỉ định dùng CĐBN)
* Chỉ định sử dụng khung cố định một bên:
- Gãy liên mấu chuyển xương đùi.
- Những gãy xương đùi.
- Gãy 2 xương cẳng chân.
- Kéo dài chi ở đùi.
- Gãy khung chậu, phức tạp.
- Gãy xương cánh tay, cẳng tay.
* Chỉ định sử dụng khung cố định 2 bên.
- Đóng cứng khớp gối, khớp cổ chân.
- Kéo dài cẳng chân.
- Chỉnh bàn chân khoèo.
- Cắt ngầm gân gót.
- Chỉnh biến dạng trục vùng đầu xương.
- Kết xương 2 ổ ở cẳng chân.
- Gãy hở 2 xương cẳng chân.
- Khớp giả nhiễm trùng, viêm xương gây mất đoạn xương chày.
- Gãy hai xương cẳng tay, xương cánh tay mà không cho phép kết xương bên
trong.
* Chỉ định sử dụng khung cố định lồng tròn.
- Gãy xương đùi, gẫy 2 xương cẳng chân.
- Kéo dài chi ở đùi, ở cẳng chân.
- Kết xương hai ổ ở đùi, ở cẳng chân.
- Chỉnh bàn chân khoèo.
- Viêm xương gây mất đoạn xương chày, xương đùi.
Khung cố định ngoài của Ilizarov

Khung Orthofix

Khung FESSA


=>Kéo liên tục:
Chỉ định kéo liên tục trong gãy xương hở 2 xương cẳng chân khi ổ gãy không
vững (chéo vát, xoắn vặn, nhiều mảnh rời v.v ), bệnh nhân có dấu hiệu cần theo
dõi chèn ép khoang, phù nề lớn, bệnh nhân đến muộn hoặc ở những cơ sở không
có đủ phương tiện kết xương bên trong hoặc bên ngoài bằng khung cố định ngoại
vi.
Nhờ kéo liên tục, chi gãy được bất động, nhanh chóng giảm đau, giảm phù nề, ổ
gãy được nắn chỉnh tốt. Theo dõi được diễn biến đe doạn chèn ép khoang. Thời
gian kéo liên tục thường tuỳ thuộc vào từng cơ sở điều trị. Nếu bảo tồn: sau 3- 4
tuần kéo liên tục có thể bó bột. Nếu phẫu thuật: sau 1- 2 tuần ổn định tốt có thể mổ
kết xương bên trong hoặc đặt cố định ngoại vi v.v
=>Bó bột:
Là phương pháp đơn giản, thường chỉ áp dụng đối với những cơ sở không có đủ
điều kiện làm kết xương bên trong hoặc bên ngoài.
Có thể kết hợp phương pháp găm đinh Kirschner cố định ổ gãy và bó bột. Chỉ định
bó bột trong gãy hở 2 xương cẳng chân là:
·Gãy hở đơn giản, gãy vững, gãy độ I, II ( Gustilo), không có di lệch hoặc chỉ di
lệch nhẹ.
·Tình trạng bệnh nhân và thời gian sau chấn thương đến muộn, không cho phép
mổ kết hợp xương.
·Bệnh nhân có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, bụng ngực, đa chấn
thương v.v
·Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, không có chuyên khoa chấn
thương, ở xa không có điều kiện vận chuyển v.v
·Gãy hở 2 xương cẳng chân ở trẻ em.
·Bó bột sau kéo liên tục.
·Can xương ổ gãy chưa vững sau khi tháo bỏ khung cố định ngoài v.v

6- Che phủ ổ gãy xương:
Sau tất cả các giai đoạn xử trí các vết thương phần mềm và kết xương cố định ổ
gãy thì khâu vết thương là điều kiện chống nhiễm khuẩn từ ngoài vào, biến gãy
xương hở thành gãy xương kín.
Khâu vết thương cần được dẫn lưu triệt để và theo dõi chặt chẽ. Khâu vết thương
chỉ khâu cơ, không nên khâu cân.
Khâu da chỉ thực hiện trong các trường hợp gãy hở độ I, II, vết thương sạch, gọn,
đến sớm. Tránh khâu da để bị căng, nếu khâu thấy căng cần phải có những đường
rạch đối chiếu đủ dài để tránh căng và để dẫn lưu tốt hơn. Khi rạch đối chiếu phải
tính cho cầu da giữa vết thương và đường rạch da đủ rộng, đảm bảo cho cầu da
được nuôi dưỡng tốt. Chỉ nên rạch đối chiếu ở nơi có nhiều cơ (sau bắp chân). Nơi
rạch đối chiếu cần đề ngỏ, vết rạch này sẽ khâu da kỳ 2 hoặc ghép da ở giai đoạn
đã ổn định.
- Trường hợp phần mềm bị tổn thương dập nát, bong lóc rộng trong gãy hở độ
IIIA, IIIB cần phải được tạo hình phần mềm bằng các vạt có mạch nuôi nhằm che
phủ ổ gãy xương. Có thể tiến hành kỳ đầu hoặc trì hoãn. Vạt được sử dụng là vạt
da cân, vạt cơ, dưới dạng hình đảo, bán đảo, vạt có cuống liền, đôi khi là vạt chéo
chân nhưng là vạt có trục mạch nuôi hằng định.
Trường hợp vùng tổn thương chỉ thiếu khuyết da, cơ không bị dập nát, ổ gãy sạch
thì có thể sử dụng vạt da cân xoay tại chỗ để che phủ. Tuy vậy, chỉ định sử dụng
vạt da cân để tạo hình khuyết phần mềm che phủ ổ gãy xương là phải cân nhắc vì
vạt da cân chỉ có tác dụng che phủ, còn tác dụng nuôi dưỡng, chống nhiễm khuẩn
tại ổ gãy không tốt bằng vạt cơ che phủ.
Trường hợp tại vùng tổn thương không thể sử dụng các vạt tại chỗ, hoặc chéo
chân thì phải sử dụng vạt có mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu như vạt cơ lưng to,
vạt cơ thẳng bụng, vạt cơ thon, vạt bả vai, bên bả v.v Chuyển vạt tự do vi phẫu
không thực hiện trong phẫu thuật xử trí vết thương kỳ đầu mà thực hiện trì hoãn,
khi vùng vết thương đã ổn định, không còn dịch mủ ứ đọng, không còn tổ chức
hoại tử thứ phát, không còn xương viêm xương chết v.v
7 - Phẫu thuật xử trí ổ gãy hở 2 xương cẳng chân giai đoạn đã nhiễm khuẩn

Đối với các gãy hở đã nhiễm khuẩn, đến muộn thì nguyên tắc đầu tiên là không
được khâu kín vết thương vì dễ gây ứ đọng nhiễm khuẩn lan rộng, hoại thư sinh
hơi có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cần phải được phân loại giai đoạn, mức
độ và loại nhiễm khuẩn.
=> Đối với vết thương đến muộn sau 6 giờ mới viêm tấy, chưa hoá mủ vẫn phải
phẫu thuật cắt lọc vết thương, mở rộng các ngõ ngách lấy bỏ dị vật, xương vụn rời,
máu tụ và tổ chức dập nát, xử trí ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài, tạo hình
phủ, độn bằng các vạt da- cân, vạt cơ tại chỗ, chéo chân hoặc chuyển vạt cơ tự do
vi phẫu trì hoãn có chuẩn bị. Đảm bảo dẫn lưu tốt triệt để ổ gãy, sử dụng kháng
sinh phổ rộng, mạnh, liều cao, kháng sinh phối hợp.
Bệnh nhân cần được thay băng theo dõi chặt chẽ, đánh giá tiên lượng và cần thiết
phải phẫu thuật bổ sung kịp thời khi có diễn biến không thuận lợi.
=> Đối với vết thương, ổ gãy hở đã làm mủ phải phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử
nhưng ở mức độ nhất định, không nên cắt lọc triệt để phá vỡ hàng rào bảo vệ tại
chỗ của chi thể. Lấy bỏ dị vật, lấy bỏ các mảnh xương vụn, bơm rửa sạch vết
thương, cắt bằng đầu xương đặt cố định ngoài với các đinh ở xa ổ gãy. Mục đích
cố định tạm thời tạo điều kiện ổn định nhiễm trùng, làm lành vết thương để giai
đoạn sau sẽ tạo hình phần mềm cơ bản, phục hồi lại ổ gãy xương làm liền xương
bằng các phương pháp thích hợp. Cần phải chú ý đặc biệt tới dẫn lưu triệt để ổ
gãy, khâu cơ che phủ đầu xương gãy, để hở da hoàn toàn. Cần thiết phải đặt hệ
thống giỏ giọt kháng sinh tưới rửa vết thương liên tục tạo hình phần mềm khi vết
thương đã sạch, đã ổn định nhiễm khuẩn.
=> Chú ý:
-Cố định ổ gãy hở 2 xương cẳng chân ở giai đoạn vết thương đến muộn, đã nhiễm
khuẩn tuyệt đối không được kết xương bên trong chỉ được phép cố định bên ngoài
bằng khung cố định ngoại vi.
-Đối với những cơ sở điều trị không có khung cố định ngoại vi thì sau cắt lọc xử
trí vết thương, có thể xuyên đinh đặt kéo liên tục hoặc bó bột có mở cửa sổ bột để
thay băng, theo dõi vết thương.
-Vết thương phức tạp, sau xử trí kỳ đầu, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở mình

nên chuyển sớm bệnh nhân về tuyến sau để được xử trí điều trị sớm và kịp thời.
Không nên giữ để xảy ra những biến chứng, di chứng xấu, vấn đề điều trị sẽ khó
khăn phức tạp, kéo dài và tốn kém hơn nhiều.
8 - Chỉ định cắt cụt chi:
Khi tổn thương gãy hở 2 xương cẳng chân nặng nề, phức tạp, nhiễm trùng (gãy hở
độ IIIC) không còn khả năng bảo tồn thì phải cắt cụt chi để bảo vệ tính mạng bệnh
nhân.
8.1- Cắt cụt cấp cứu:
Đối với những trường hợp gãy hở độ IIIC mà xương, phần mềm, mạch máu, thần
kinh dập nát nhiều, nhiễm trùng nặng, hoại tử rộng hoặc có dấu hiệu hoại thư sinh
hơi gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng thì cần phải cắt cụt chi tức thì để cứu tính
mạng bệnh nhân.
Phương pháp cắt cụt tròn phẳng, có thể rạch da cân hai bên thành hai vạt trước-
sau, để ngỏ hoàn toàn mỏm cụt, giai đoạn sau mỏm cụt ổn định sẽ cắt lại mỏm cụt.
Nếu tình trạng bệnh nhân nặng, không cho phép kéo dài phẫu thuật nên cắt tròn
phẳng hoặc tháo khớp gối.
8.2 - Cắt cụt chi trì hoãn:
Đối với các trường hợp gãy hở độ IIIB, IIIC, đã phẫu thuật kỳ đầu nhưng để lại
những tổn khuyết phần mềm và xương lớn, nhiễm khuẩn, cần phải qua nhiều lần
phẫu thuật nữa nhưng tiên lượng không thể phục hồi được chức năng chi thể, hoặc
ở người già cao tuổi thì có chỉ định cắt cụt chi để lắp chân giả nhằm sớm phục hồi
sức khoẻ cho bệnh nhân, phục hồi lao động và đỡ tốn kém về kinh tế cho bệnh
nhân vì kỹ thuật lắp chân giả ở Việt Nam cũng đã có nhiều tiến bộ.
CẮT CỤT TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG
- Đây là một phẫu thuật gây tàn phế cho nạn nhân do đó gây chấn thương tâm lý
rất mạnh. Vỡ vậy người thầy thuốc cần hết sức thận trọng trước khi ra quyết định.
- Xu hướng phát triển của y học giúp cho phạm vi chỉ định cắt cụt chi ngày càng
thu hẹp.
A - Chỉ định cắt cụt kỳ đầu sớm :
1. Vết thương đến sớm

- Cắt cụt tự nhiờn do vết thương, hoặc chi dập nỏt chỉ cũn một cầu da.
- Vết thương dập nát lớn ( cả phần mềm và mạch máu thần kinh chính) không cũn
khả năng điều trị bảo tồn
2. Vết thương đến muộn
- Hoại thư sinh hơi hoặc nhiễm khuẩn nặng mà xét thấy điều trị bảo tồn hoặc đó
điều trị bảo tồn mà không kết quả
- Khi vết thương có ga rô để muộn, tổ chức phía dưới garô bị hoại tử
B- Chỉ định cắt cụt kỡ đầu muộn:
Là những trường hợp khám kỡ đầu thấy có hy vọng bảo tồn chi thể cho nạn nhân
nên đó để lại điều trị bảo tồn tích cực. Song diễn biến trong quá trỡnh điều trị ngày
một xấu đi, đe doạ tới tớnh mạng BN… buộc phải cắt cụt
C- Chỉ định cắt cụt kỳ 2
- do di chứng của tổn thương, hoặc đó qua phẫu thuật tạo hỡnh mà kết quả xấu.
- Mỏm cụt khụng tốt do:
+Cốt tuỷ viêm xương mỏm cụt hoặc xương chọc ra ngoài da
+Lệch, vẹo, đau… không lắp được chi giả
D - Chỉ định cắt cụt trong chiến tranh:
- Dựa theo chỉ định thời bỡnh, nhưng lưu ý tới:
+ Trang thiết bị của từng tuyến
+ Trỡnh độ kỹ thuật của phẫu thuật viên
+ Khả năng phục vụ của cơ sở điều trị
+ Thể trạng thương binh.
- Đặc điểm trong chiến tranh là số lượng thương binh đông, tập trung ồ ạt vào
những thời điểm nhất định, vết thương ô ,nhiễm,tỡnh trạng toàn thõn nặng .Do vậy
Chỉ định cắt cụt có rộng rói hơn, song cần lưu ý cõn nhắc kỹ giữa 2 yờu cầu:
. Trước hết phải cứu sống thương binh
. Cố gắng giữ chi thể và tiết kiệm chi thể tối đa nếu có thể được
E - Các phương pháp cắt cụt
1. Cỏc phương phỏp cắt trũn:
a) Cắt trũn phẳng

-Lưỡi dao vuông góc với trục chi, cắt cùng một mức từ da tới xương.
-Đặc điểm: đơn giản, nhanh, đầu mỏm cụt được phơi bày từ da đến xương. đầu
xương thũ ra ngoài mỏm cụt
- Cố gắng tránh kiểu cắt cụt này . Chỉ cắt trong trường hợp nhiễm khuẩn yếm khí
và khi thương binh không đủ sức chịu đựng cuộc mổ kéo dài.
b) Cắt trũn hỡnh phễu
+ Là PP có tính toán tới độ co của da,
cơ so với vị trí (mức) cưa xương
+ Kỹ thuật cụ thể:
- xác định mức cưa xương
- cắt da dưới mức… 1ĐK
- cắt cơ nông, sâu…
- cưa xương
- Xử lý m/m tk theo NT
Ở những đoạn chi thon dần từ trên xuống có thể mở thêm 1 hoặc 2 đường xẻ bên
để dễ vén phần mềm lên cưa xương. PP này có thể gọi là cắt trũn cú đường xẻ
(rạch) bên.
c) Cắt trũn bỏ ngỏ (kiểu của Pirogov)
-PP này xác định vị trí cắt phần mềm trước: cắt da sát ngay trên vết thương,cắt cơ
nông ở mức da co, cắt cơ sâu ở mức cơ nông co, cưa xương ở ngang mức cơ sâu
co . Do vậy mức cưa xương cao hay thấp phụ thuộc vào mức cắt phần mềm. sau
cắt, mỏm cụt để ngỏ hoàn toàn tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn yếm khí
- PP này cũng có thể xẻ thêm 1 hoặc 2 đường xẻ bên để chống phù nề chèn ép.
2. Cắt 2 vạt:
- 2 vạt bằng nhau- sẹo mỏm cụt ở giữa
- 2 vạt khụng bằng nhau sẹo mỏm cụt ở bờn
Kỹ thuật
-tổng chiều dài 2 vạt da bằng 2 lần đường kính trước sau của chi đo tại mốc cưa
xương
-Bao cốt mạc cũng phải xẻ dọc theo cỏc rónh da, cơ

F -Yêu cầu chung đối với mỏm cụt:
- Mỏm cụt đủ dài để mang được chi giả, khớp trên mỏm cụt hoạt động bỡnh
thường.
- Sẹo mỏm cụt mềm mại, không loét da,teo cơ, tỡ nộn khụng đau
G - Nguyên tắc chung về kỹ thuật:
1- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt:
Chống Shock tốt, chọn PP vụ cảm phự hợp, cầm mỏu tạm thời trước mổ (quấn
băng Esmark,garo phía gốc chi) tốt.
2- Cắt da: Nên vẽ đường cắt da trước để cắt cho chính xác.Mức cắt phụ thuộc vào
phương pháp CC.Cắt điển hỡnh: mức cắt da dưới mốc cưa xương 1 ĐK trước sau
đo tại mốc cưa xương.Cắt vạt tổng 2 vạt dài bằng 2 lần ĐK trước sau…
3- Cắt cơ: cú 2 cỏch cắt chớnh
-Cắt một mức tới xương ( cắt trũn phẳng)
-Cắt từng lớp từ nụng vào sõu theo nguyờn tắc.
4- Xử trớ mạch mỏu thần kinh chớnh:
Với cỏc mach thần kinh lớn cú 2 lần phải xử trớ:
Lần 1- tạm thời- trong thỡ cắt cơ để lấy đường vào cưa xương…
Lần 2- Sau khi đó cưa xương xong - theo nguyên tắc:
. Mạch máu: buộc ngang mức cơ mà nó nuôi dưỡng.Thắt riêng động mạch, tĩnh
mạch.
. Thần kinh : Phong bế vào bao dây trước khi cắt, cắt bằng dao sắc, cắt cao trên
mức cưa xương.Tách buộc riêng mạch nuôi dây thần kinh đi kốm (nếu cú)
5 - Cưa xương:
-Vén phần mềm cao trên mức cưa xương.
-Cắt, lúc cốt mạc về phớa ngoại vi.
-Cưa xương dưới chỗ cắt cốt mạc 2-3 mm
-Dũa nhẵn đầu xương, rửa sạch mùn xương
-Cầm mỏu ống tuỷ .
6 - Cầm mỏu mỏm cụt:
- Tiêm thuốc trợ tim trước khi nới garô

- Nới garụ từ từ, kẹp buộc chỗ cũn chảy mỏu .
7- Xử trớ mỏm cụt:
- Khi có chỉ định khâu kín:- đặt dẫn lưu khâu thưa các nhóm cơ đối lập, khâu cân,
da.