Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase

Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng
phân lập được tại Việt Nam
P. H. Van
(1)
, P. T. Binh
(2)
, B. T. T. Thuy
(3)
, V. T. C. Hai
(4)
, L. Q. Thinh
(5)
, N. T. N. Lan
(6)
, N. T. Ninh
(7)
, N. T. Cuc
(8)
, T.T.T. Trinh
(9)
, L. T. K. Anh
(10)
,
P. V. Ca
(11)
, D. M. Phuong
(12)
.
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Có rất ít các nghiên cứu tại Việt Nam về tỷ lệ tiết beta-lactamse của H. influenzae, do vậy một nghiên
cứu đa trung tâm về vi khuẩn này là một trong các đòi hỏi cấp thiết từ các nhà lâm sàng cũng như vi sinh lâm sàng

tại Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu tình hình H. influenzae tiết beta-lactamase và đề kháng kháng sinh dực trên một
thiết kế nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Việt Nam.
Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2003 đến 6/2005, có 248 chủng H. influenzae bao gồm 194 chủng
không xâm lấn và 54 chủng xâm lấn được thu nhận từ 10 bệnh viện khác nhau tại Việt Nam, bao gồm hai bệnh viện
lớn tại Hà Nội, một bệnh viện lớn tại Đà Nẵng, và 7 bệnh viện tại TP.Hồ Chí Minh. Các chủng vi khuẩn này được
làm thử nghiệm phát hiện beta-lactamase và làm kháng đồ phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch một số
kháng sinh thường dùng trong cộng đồng.
Kết quả: Kết quả cho thấy có đến 49% các chủng tiết được men beta-lactamase và hầu như tất cả các chủng kháng
ampicillin đều là các chủng tiết beta-lactamase; 60% đề kháng sulfamethoxazol/trimethoprim và vi khuẩn tiết men
beta-lactamase đề kháng kháng sinh này cao hơn (78%) vi khuẩn không tiết men betalactamase (44%); 8% đề
kháng azithromycin và không có sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng azithromycin giữa hai nhóm vi khuẩn tiết được hay
không tiết được men beta-lactamase. Nghiên cứu cũng ghi nhận không có vi khuẩn nào đề kháng
amoxicillin/clavulanic acid. Không có vi khuẩn beta-lactamase [-] nào đề kháng với cefaclor và cefuroxim, nhưng
trong nhóm vi khuẩn beta-lactamase [+], dù không có vi khuẩn nào được ghi nhận đề kháng cefuroxim nhưng có
1% vi khuẩn kháng được cefaclor, 2% được ghi nhận nhạy cảm trung gian với cefuroxim và có đến 17% là nhạy
cảm trung gian với cefaclor. Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tiết men beta-lactamase và tỷ
lệ đề kháng kháng sinh giữa vi khuẩn H. influenzae xâm lấn và H. influenzae không xâm lấn, nhưng các chủng H.
influenzae phân lập từ trẻ em có tỷ lệ tiết beta-lactamase (65%) cao hơn là các chủng phân lập từ người lớn (36%).
Kết luận: Vi khuẩn H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm khác nhau tại Việt Nam mang một tỷ lệ tiết men beta-
lactamase khá cao, và kết quả nghiên cứu này đã khiến các nhà lâm sàng phải xem xét việc sử dụng kháng sinh
amoxicillin-clavulanic acid như là kháng sinh hàng đầu điều trị nhiễm trùng do H. influenzae.
Abstract
Haemophilus influenzae with beta-lactamase – Results from the multicenter study on 248 strains isolated from
Việt Nam
Background: There are very few studies in Viet Nam on the ratio of beta-lactamase producing H. influenzae, and
the muticenter study on this target bacteria is one of the hot requirements from the clinical physicians as well as the
clinical microbiologists in Viet Nam.
Objectives: Surveillance the ratio af beta-lactamase producing H. influenzae and the antibiotic resistance of this
bacteria based on the multicenter study in Viet Nam

Methods: From 1/2003 to 6/2005, 248 H. influenzae isolates with 194 non-invasive and 54 invasive were collected
from 10 different hospitals in Việt Nam; including two big hospitals in Hanoi, one in Danang, and 7 in Hochiminh
city. These isolates were carried out the beta-lactamase detection and the sensitivity testing by diffusion method
against some most common used antibiotics in community.
Results: The received results have demonstrated that 49% of the isolates were the beta-lactamase producers and all
of the ampicillin resistant isolates were belong to these producers; 60% of the isolates were resistant to
sulfamethoxazol/trimethoprim and the lactamase producers were resistant to this antibiotic with the higher ratio
(78%) than the non-betalactamase producer (44%); 8% of the isolates were resistant to azythromycin and no
difference in the resistant ratio between the producers and the nonproducers. The study has also reported that none
of the isolates were resistant to amoxicillin/clavulanic acid; none of the isolates with beta-lactamase [-] were
reported resistant to cefaclor and cefuroxime; but among the beta-lactamase [+], 1% were reported resistant to
cefaclor, 2% intermediate to cefuroxime and 17% to cefaclor. The study also reported that there were no difference
in the beta-lactamase produced ratio and the antibiotic resistant ratio between the invasive and non-invasive H.
influenzae isolates, but the beta-lactamase producer ratio in the H. influenzae isolated from children were higher
(65%) than from the adult (36%).
Conclusions: The H. influenzae isolated from the different clinical samples in Vietnam did carry the beta-lactamase
producing at the quite high ratio, and these findings have required the physicians to consider amoxicillin-clavulanic
acid as the first antibiotic line for the treatment of infection causing by this pathogen.
1
*
Tác giả chính,
(1)
Đại

Hoc Y Dược TP. HCM,
(2)
Công ty Nam Khoa,
(3)
Công ty GSK,
(4)

BV. Nhân Dân Gia Định,
(5)
BV. Nhi Đồng 1,
(6)
BV. Phạm Ngọc
Thạch,
(7)
BV. Nguyễn Tri Phương,
(8)
BV. Tai Mũi Họng TP. HCM,
(9)
BV. An Bình,
(10)
BV. Đa Khoa Đà Nẵng,
(11)
BV. Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới,
(12)
BV.
Bạch Mai
Đặt vấn đề
H. influenzae là một trong các vi khuẩn được
các nhà y học thừa nhận là hàng đầu, chịu trách
nhiệm từ 10-30% các tác nhân gây nhiễm khuẩn
hô hấp cấp trong cộng đồng tuỳ trường hợp bệnh
lý và lứa tuổi
(1,2,3,4)
. Trước đây ampicillin vẫn được
coi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho các nhiễm
khuẩn H. influenzae. Tuy nhiên chỉ một thời gian
ngắn sau đó, vào năm 1974 đã có các báo cáo về

các trường hợp vi khuẩn H. influenzae kháng
ampicillin
(5,6,7,8)
. Cho đến nay tình hình đề kháng
này ngày càng trầm trọng hơn, điển hình như ở
Mỹ chỉ trong một thời gian ngắn từ 1984 đến
1997, tỷ lệ vi khuẩn H. influenzae kháng
ampicillin bằng cơ chế tiết men β-lactamase gia
tăng hơn gấp đôi: từ 15%
(9,10)
lên đến 42% và
thậm chí ở vài bang lên đến trên 50%
(11)
. Ngoài sự
gia tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng ampicillin bằng cơ
chế tiết men β-lactamase, H. influenzae còn có thể
có các cơ chế khác giúp đề kháng kháng sinh như
cơ chế biến đổi protein gắn penicillin (PBP) để đề
kháng ampicillin
(12,13)
, amoxicillin/clavulanate
(14)
và các cephalosporin thế hệ 2 khác
(15)
, cơ chế tăng
thải và biến đổi ribosome để đề kháng các
macrolides
(9)
...Chính những khuynh hướng đề
kháng này đã khiến H. influenzae trở thành một

đối tượng vi khuẩn rất cần phải được giám sát
không chỉ trong phạm vi quốc gia mà cả phạm vi
quốc tế để giúp các nhà y học có thể có được các
chiến lược phòng chống cũng như điều trị kháng
sinh hợp lý và hữu hiệu hơn trước các trường hợp
nhiễm khuẩn H. influenzae, một nhiễm khuẩn rất
thường gặp đối với các nhà lâm sàng.
Vật liệu và phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu đa trung tâm với hai bệnh
viện tại miền Bắc là Bệnh viện Bạch Mai và Viện
Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, một bệnh viện tại
miền Trung là Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, bảy
bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh là Bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Nhân Dân Gia
Định, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Đồng 1,
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện An
Bình và Bệnh viện Tai Mũi Họng. Thời gian
nghiên cứu bắt đầu từ 1/2003 đến 6/2005. Đối
tượng là vi khuẩn H. influenzae với tiêu chuẩn đưa
vào là các chủng phân lập được từ các bệnh phẩm
gửi đến xét nghiệm vi sinh thường qui tại các
phòng thí nghiệm vi sinh các bệnh viện kể cả các
bệnh phẩm là quệt họng nếu trên mặt thạch phân
lập, vi khuẩn H. influenzae chiếm đa số. Tiêu
chuẩn loại trừ không đưa vào nghiên cứu là các
chủng vi khuẩn được phân lập trước tháng 1/2003
và được lưu trữ tại phòng thí nghiệm trước thời
gian này, hay là các chủng phân lập được trên
cùng một bệnh nhân ở hai vị trí lấy bệnh phẩm
khác nhau hay là ở hai thời điểm khác nhau, hay

là các chủng phân lập từ quệt họng của bệnh nhân
khoẻ mạnh hay không bị nhiễm khuẩn hô hấp.
Các chủng H. influenzae phân lập được từ các
bệnh viện được cấy giữ trên mặt các ống thạch
nâu (CA) chế từ máu ngựa và gửi ngay trong vòng
không quá một tuần đến trung tâm nghiên cứu là
phòng thí nghiệm vi sinh của Bộ môn Vi Sinh,
Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tại
trung tâm nghiên cứu, các chủng H. influenzae
được cấy phân lập lại trên mặt các hộp thạch nâu
chế từ máu ngựa và ủ trong bình nến ở 37
o
C qua
đêm, sau đó định danh xác định lại là H.
influenzae dựa trên nhu cầu X và V với các que X
và V mua từ hãng Becton Dickenson (BD). Để
thuận tiện cho việc nghiên cứu hàng loạt, các
chủng được khẳng định là H. influenzae được
trung tâm nghiên cứu giữ chủng trong các ống
môi trường TSB (trypticase soy broth) có 20%
glycerol và lưu trữ ở -70
o
C. Khi làm thử nghiệm
hàng loạt, các chủng H. influenzae lưu trữ được
cấy lại trên môi trường thạch nâu máu ngựa và
sau đó được làm kháng sinh đồ theo phương pháp
khuếch tán kháng sinh trong thạch theo các chuẩn
mực của NCCLS với các đĩa kháng sinh
ampicillin (10mcg), amoxicillin-clavulanic acid
(10-5mcg), cefuroxime (30mcg), cefaclor

(30mcg), azithromycin (15mcg) và
sulfamethoxazol-trimethoprim (27.75-1.25mcg)
mua từ hãng Biorad. Môi trường làm kháng sinh
đồ là môi trường HTM (Haemophilus Test Media)
do trung tâm nghiên cứu pha chế theo hướng dẫn
của NCCLS từ môi trường thạch Mueller Hinton
Agar mua từ hãng BD, yếu tố V và bovine hemin
mua từ Sigma. Song song với làm kháng sinh đồ,
vi khuẩn H. influenzae cũng được làm thử nghiệm
phát hiện men beta-lactamase bằng đĩa giấy
cefinase cũng mua từ hãng BD theo qui trình
hướng dẫn kèm theo. Vi khuẩn được dùng kiểm
tra chất lượng các đĩa kháng sinh và qui trình
kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán kháng
sinh trong thạch là H. influenzae ATCC 49247 và
H. influenzae ATCC 49766; vi khuẩn được dùng
kiểm tra chất lượng đĩa Cefinase và qui trình phát
hiện beta-lactamase là S. aureus ATCC 29213 và
S. aureus ATCC 25922. Các thử nghiệm kiểm tra
chất lượng được làm song song với mỗi lần làm
thử nghiệm hàng loạt. Các kết quả được ghi nhận
đồng thời trên giấy và trên file Exel để dễ dàng
cho việc thồng kê và phân tích sau này.
Kết quả
Trong thời gian từ 1/2003 đến 6/2005, có 248
chủng H. influenzae được thu nhận từ 10 bệnh
2
viện khác nhau, bao gồm: Viện Lâm Sàng Bệnh
Nhiệt Đới (33 chủng), Bệnh Viện Bạch Mai (50
chủng), Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định (39

Chủng), Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng (17
chủng), Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch (62 chủng),
Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (28 chủng), Bệnh Viện
Chợ Rẫy (9 chủng), Bệnh Viện An Bình, Bệnh
Viện Nguyễn Tri Phương, và Bệnh Viện Tai Mũi
Họng TP. Hồ Chí Minh (10 chủng). Xét về nguồn
gốc bệnh phẩm, có 194 chủng được coi là chủng
không xâm lấn (nin-INV=non-invasive) vì được
phân lập chủ yếu từ các bệnh phẩm là đàm, dịch
phế quản hay dịch tị hầu (trẻ em) lấy từ bệnh nhân
bị viêm phổi hay là mủ xoang lấy từ các bệnh
nhân bị viêm xoang; 54 chủng còn lại là các
chủng xâm lấn (INV=invasive) vì được phân lập
chủ yếu từ dịch não tuỷ hay máu lấy từ các bệnh
nhân bị viêm màng não mủ với hầu hết là trẻ em
từ 2 tháng đến 2 tuổi, hay từ tràn dịch màng phổi
lấy từ bệnh nhân bị viêm phổi, hay mủ tai giữa lấy
từ các bệnh nhân bị viêm tai giữa. Về lứa tuổi của
các bệnh nhân, có 92 chủng vi khuẩn phân lập từ
bệnh nhân 2 tháng đến 2 tuổi, 22 chủng phân lập
từ bệnh nhân trên 2 tuổi đến 15 tuổi, 79 chủng
phân lập từ bệnh nhân 16 đến 69 tuổi, và 55
chủng phân lập từ bệnh nhân trên 60 tuổi. Xét về
giới tính, 133 chủng phân lập từ bệnh nhân nam
và 115 phân lập từ bệnh nhân nữ.
Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh của các
248 chủng H. influenzae nghiên cứu được, chúng
tôi nhận thấy có 49% (122 chủng) các chủng là
tiết được men beta-lactamase, và gần như 100%
các chủng tiết beta-lactamase là đề kháng với

Ampicillin. Kết quả về tính hình vi khuẩn tiết
beta-lactamase và đề kháng các kháng sinh khác
được trình bày trong biểu đồ 1 sau đây:
Qua phân tích trên biểu đồ 1, chúng tôi nhận
thấy 100% các chủng H. influenzae là nhạy cảm
với Amoxicillin/clavulanic acid. Không có chủng
nào là kháng với cefuroxime và chỉ có 1 chủng
được ghi nhận là đề kháng cefaclor. Xét về tỷ lệ
nhạy cảm thì có đến 99% là nhạy cảm và 1% là
trung gian với cefuroxime, 92% nhạy cảm và 8%
là trung gian với cefaclor. Có 8% các chủng đề
kháng với azithromycin, 48% kháng ampicillin,
và 60% kháng sulfamethxazol-trimethoprim.
Bảng 1 theo sau đây trình bày tỷ lệ tiết men
beta-lactamse và đề kháng một số kháng sinh của
H. influenzae theo các bệnh viện tham gia nghiên
cứu. Phân tích chi tiết chúng tôi nhận thấy các vi
khuẩn H. influenzae phân lập từ các bệnh nhân tại
Bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Nhiệt Đới
có tỷ lệ tiết men beta-lactamase cao nhất, 78% và
61%; kế đó là các chủng H. influenzae phân lập từ
các bệnh nhân bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, 59%.
Tại TP. Hồ Chí Minh, các chủng H. influenzae
phân lập từ các bệnh nhân tại bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch và bệnh viện Nhân Dân Gia Định có
tỷ lệ tiết men beta-lactamase thấp hơn khá nhiều,
27% và 26%; nhưng các chủng H. influenzae phân
lập từ các bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và
các bệnh viện khác tham gia nghiên cứu lại khá
cao, 57% và 53%. Đi kèm với tỷ lệ thấp hơn tiết

men beta-lactamse, các vi khuẩn H. influenzae
phân lập từ các bệnh nhân tại các bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch và bệnh viện Nhân Dân Gia Định
cũng có tỷ lệ kháng ampicillin và azithromycin
cũng thấp hơn các vi khuẩn H. influenzae phân lập
từ các bệnh nhân tại bệnh viện Bạch Mai, viện
Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, bệnh viện Nhi Đồng
1, và các bệnh viện khác.
Nguyên nhân của các sự khác biệt này có phải
là do tỷ lệ khác nhau về nguồn gốc bệnh phẩm
phân lập được vi khuẩn hay không? Phân tích trên
bảng 2 trình bày về nguồn gốc các vi khuẩn H.
influenzae phân lập được theo các bệnh viện và tỷ
lệ tiết men beta-lactamase tương ứng, chúng ta
thấy sự khác biệt về tỷ lệ tiết beta-lactamase của
H. influenzae theo bệnh viện không có mối quan
hệ rõ nét với nguồn gốc vi khuẩn là invasive hay
non-invasive.
Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả phân
tích được trình bày trong biểu đồ 2 cho thấy tỷ lệ
tiết beta-lactamase của H. influenzae là hoàn toàn
không liên quan đến nguồn gốc invasive hay non-
invasive của vi khuẩn (R=0.29). Tỷ lệ đề kháng
azithromycin và sulfamethoxazol-trimethoprim
giữa hai nhóm invasive và non-invasive cũng hầu
như không khác nhau (P>0.05). Tuy nhiên nếu xét
về tuổi của bệnh nhân thì chúng ta sẽ thấy đa số
bệnh phẩm từ bệnh viện Bạch Mai (28/50), viện
LSNĐ (30/33), bệnh viện đa khoa Đà Nẵng
(17/17), bệnh viện Nhi Đồng 1 (28/28) là lấy từ

trẻ em so với 100% bệnh phẩm từ bệnh viện PNT
(62) và bệnh viện NDGĐ (39) là từ người lớn và
chính sự khác biệt này đã tạo nên sự khác biệt về
3
Biểu đồ 1: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn H. influenzae
0% 0%
1%
0%
8%
48%
7%
8%
0%
60%
4%
49%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Ac Cu Cr Am Az Bt BLM(+)
Kháng Trung gian
Ac
Amoxicillin-
Clavulanic acid

Cu
Cefuroxime
Cr
Cefaclor
Am
Ampicillin
Az
Azithromycin
Bt
Sultamethoxazol-
Trimethoprim
BLM Beta-lactamase
tỷ lệ tiết beta-lactamase ở hai bệnh viện NDGĐ và
bệnh viện PNT so với các bệnh viện khác. Nhận
xét này hoàn toàn phù hợp với phân tích mà
chúng tôi đã thực hiện trên công trình này cho
thấy tỷ lệ tiết beta-lactamase của H. influenzae
phân lập từ bệnh nhân người lớn là chỉ 36%
(49/135) khác biệt rất có ý nghĩa thống kê
(P<0.001) với tỷ lệ tiết beta-lactamase của H.
influenzae phân lập từ trẻ em 65% (73/113).
Biểu đồ 3 trình bày trên đây cho thấy vi khuẩn
H. influenzae tiết beta-lactamase có tỷ lệ đề kháng
cao SMX/TMP (Bt) so với vi khuẩn không tiết
beta-lactamase, tuy nhiên đối với azithromycin thì
vi khuẩn tiết hay không tiết beta-lactamase đều có
tỷ lệ đề kháng như nhau (P>0.05). Kết quả nghiên
cứu cũng ghi nhận được 1% H. influenzae tiết men
beta-lactamase là đề kháng và 17% nhạy cảm
trung gian với cefaclor, trong khi đó trong nhóm

không tiết beta-lactamase, chúng tôi ghi nhận
không có vi khuẩn nào đề kháng hay nhạy cảm
trung gian với kháng sinh này. Đối với kháng sinh
cefuroxime, có 2% vi khuẩn tiết beta-lactamase là
nhạy cảm trung gian, và không có vi khuẩn nào
trong nhóm các vi khuẩn không tiết beta-
lactamase là đề kháng hay nhạy cảm trung gian
với cefuroxime.
Bàn luận
Mặc dù H. influenzae là một trong các tác nhân
vi khuẩn rất thường gặp trong những bệnh lý cũng
rất thường gặp đối với các nhà lâm sàng – bệnh lý
nhiễm khuẩn hô hấp cấp cộng đồng
(1,2,3,4)
– nhưng
cho đến nay các nghiên cứu vi sinh lâm sàng về
tác nhân này rất ít khi được thực hiện tại Việt
Nam. Do vậy chúng ta hiếm khi tìm thấy được các
tài liệu, không chỉ trên các y văn quốc tế mà cả y
văn trong nước, ghi nhận về tần suất gây bệnh
cũng như tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H.
influenzae phân lập được tại Việt Nam. Nguyên
nhân chính của thực tế này là vì đa số các phòng
thí nghiệm lâm sàng tại Việt Nam không phát
triển mấy về các xét nghiệm vi sinh lâm sàng, đặc
biệt không có các môi trường nuôi cấy thích hợp
cho các vi khuẩn dù rất thường gặp nhưng lại rất
khó mọc như H. influenzae
(16)
.

Vì men β-lactamse của vi khuẩn H. influenzae
không có tác dụng trên các cephalosporin thế hệ 2
4
Bảng 1: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và đề kháng một số kháng sinh của H. influenzae theo các bệnh viện tham gia nghiên cứu
Amox/Clav.acid Cefuroxime
Cefaclor Ampicillin Azithromycin SMX/TMP BLM
R I S R I S R I
S R I S R I S R I S (+)
BV. Bạch Mai 0% 0% 100% 0% 4% 96% 0% 14%
86% 78% 4% 18% 12% 0% 88% 78% 4% 18% 78%
Viện LSNĐ 0% 0% 100% 0% 0% 100% 3% 21%
76% 58% 15% 27% 12% 0% 88% 58% 3% 39% 61%
BV. NDGĐ 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0%
100% 26% 3% 72% 5% 0% 95% 49% 3% 49% 26%
BVĐK. Đà Nẵng 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 6%
94% 59% 6% 35% 0% 0% 100% 71% 18% 12% 59%
BV. PNT 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 5%
95% 26% 6% 68% 5% 0% 95% 50% 0% 50% 27%
BV. NĐ1 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0%
100% 54% 11% 36% 11% 0% 89% 64% 7% 29% 57%
Các BV. Khác 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 16%
84% 58% 5% 37% 16% 0% 84% 63% 0% 37% 53%
Tổng 0% 0% 100% 0% 1% 99% 0% 8%
91% 48% 7% 45% 8% 0% 92% 60% 4% 36% 49%
Bảng 2: Nguồn gốc các vi khuẩn H. influenzae phân lập
được theo bệnh viện và tỷ lệ tiết beta-lactamase
Bệnh việnInvasiveNon-invasive
BLM (+)BV. Bạch Mai1( 2%)49( 98%)78%BV.
LSNĐ7( 21%)26( 79%)61%BV.
NDGD0( 0%)39(100%)26%BVĐK. Đà

Nẵng17(100%)0( 0%)59%BV. PNT0( 0%)62(100%)27%BV.
NĐ128(100%)0( 0%)57%Các BV
khác1( 5%)18( 95%)53%Total54( 22%)194( 78%)49%
0%
0% 0%
0%
1%
0%
98%
1%
9%
8%
78%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ac Cu Cr Am Az Bt
BLM (+) BLM (-)
Biểu đồ 3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H.
influenzae tiết men beta-lactamase so với không tiết
men beta-lactamase

Ac
Amoxicillin-
Clavulanic acid
Cu
Cefuroxime
Cr Cefaclor
Am Ampicillin
Az
Azithromycin
Bt
Sultamethoxazol-
Trimethoprim
cũng như không bền vói các β-lactamase inhibitor
như clavulnate, sulbactam..
(17,18,19)
; do vậy trả lời
được câu hỏi vi khuẩn H. influenzae có khả năng
tiết được β-lactamase hay không sẽ giúp các nhà
lâm sàng quyết định được kháng sinh điều trị
thích hợp mà không cần phải có kết quả kháng
sinh đồ đối với các kháng sinh khác
(17,18,19)
. Tuy
nhiên, hiện nay các nhà y học đã ghi nhận vi
khuẩn H. influenzae có thể có khả năng, dù còn rất
hiếm, đề kháng được các kháng sinh β-lactam
không phải do cơ chế tiết men β-lactamase mà do
các cơ chế khác
(20,11)
với các kiểu hình đề kháng

như không tiết β-lactamase mà vẫn kháng
ampicillin
(20,11,12,13)
(gọi là BLNAR = β-lactamase
negative ampicillin resistance) hay tiết β-
lactamase và kháng được amoxicillin-
clavulanate
(20,11,14,12)
(gọi là BLPACR = β-
lactamase positive amoxicillin clavulanate
resistance), hay các kiểu hình kháng được các
cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime
(21,22,23,24,25)
,
cefaclor
(22,23,25)
..Chính vì vậy việc thực hiện kháng
sinh đồ trên vi khuẩn H. influenzae cũng rất cần
thiết trong các nghiên cứu giám sát khả năng phát
triển các đề kháng này, hay là trong trường hợp
trên lâm sàng bệnh nhân bị dị ứng với các kháng
sinh β-lactam và cần phải sử dụng các kháng sinh
khác thay thế. Tuy nhiên, khác với đa số các vi
khuẩn khác, môi trường thực hiện kháng sinh đồ
chuẩn mực HTM (Haemophilus Test Media) mà
NCCLS khuyến cáo
(26)
cũng như được đánh giá
qua các nghiên cứu so sánh với các phương tiện
được thương mại hoá khác

(27,28,29,30)
dành cho vi
khuẩn H. influenzae thường khó có thể tự pha chế
được tại các phòng thí nghiệm lâm sàng; và đây
cũng chính là một lý do tại sao các nghiên cứu về
đề kháng kháng sinh của H. influenzae thường chỉ
có thể thực hiện được trong các công trình nghiên
cứu tại Âu Mỹ mà rất ít tại các quốc gia đang phát
triển như Việt Nam.
Các nghiên cứu trên thế giới cho đến hiện nay
cho thấy tỷ lệ vi khuẩn H. influenzae tiết men β-
lactamase tại các nước tiên tiến dao động từ 15%
đến trên 50% và có khác nhau tuỳ quốc
gia
(31,32,21,22,23, 24,25,10)
, trong đó có lẽ đáng chú ý là
Tây Ban Nha 26-32%
(31)
, Pháp 28-32%
(32,22)
, Hoa
Kỳ 34->50%
(31,22,23,10)
, Singapore 25-27%
(22,24)
,
Hồng Kông 29-39%
(31,32)
, và Đài Loan 56-
60%

(24,25)
. Trong công trình nghiên cứu này của
chúng tôi, kết quả ghi nhận cho thấy tỷ lệ H.
influenzae tiết β-lactamase là 49%, nếu so sánh
với các nghiên cứu quốc tế thì Việt Nam đứng
trong hàng các quốc gia có tỷ lệ H. influenzae tiết
β-lactamase cao nhất thế giới chỉ sau Đài Loan,
hơn cả Hong Kong và Singapore. Có lẽ tỷ lệ cao
vi khuẩn H. influenzae tiết β-lactamase tại Việt
Nam có liên quan khá nhiều với tình hình sử dụng
kháng sinh không kiểm soát hiện nay
(33)
.
Bên cạnh ghi nhận tỷ lệ cao H. influenzae tiết
men β-lactamase, công trình nghiên cứu của
chúng tôi cũng ghi nhận một tỷ lệ đề kháng cao
với kháng sinh sulfamethoxazol-trimethoprim
(60%). Tỷ lệ đề kháng này là khá cao, tương
đương với Đài Loan 51-62%
(24,25)
và Trung Quốc
65%
(24)
.
Nổi bật trong đề kháng kháng sinh của H.
influenzae là sự đề kháng ampicillin, chủ yếu bằng
cơ chế tiết men β-lactamase, đó là TEM-1 và
ROB-1
(34)
với TEM-1 chiếm đến 90-92%

(35,36)
. Tuy
nhiên các nhà lâm sàng cũng như nghiên cứu cũng
đã ghi nhận H. influenzae còn có cơ chế biến đổi
protein gắn penicillin (PBP=penicillin binding
protein) giúp chúng có thể đề kháng được
ampicillin mà không qua cơ chế tiết men β-
lactamase
(12,13,37,38,39,40)
. Kiểu hình đề kháng
BLNAR này bắt đầu được ghi nhận từ thập niên
80
(41,42)
, và dù rằng ở Nhật chiếm tỷ lệ khá cao đến
28-29%
(38,39,40)
, nhưng vẫn còn rất thấp tại Hoa Kỳ
hay các nước khác
(22,25,37)
. Trong công trình nghiên
cứu của chúng tôi, chỉ có một chủng BLNAR
được ghi nhận trong 126 chủng H. influenzae
không tiết β-lactamase, nhưng có đến 23/128
(18%) chủng có đường kính nhạy cảm trung gian
với ampicillin. Chính kết quả này đã làm chúng
tôi lo ngại cơ chế biến đổi PBP giúp H. influenzae
đề kháng được ampicillin có thể sẽ trở nên trầm
trọng trong tương lai tại Việt Nam. Sở dĩ cơ chế
biến đổi PBP trên H. influenzae cần được quan
tâm vì cũng qua cơ chế này, H. influenzae có thể

kháng được amoxicillin-clavulanate
(14,12)
hay
cefuroxim
(15)
. Tuy nhiên cũng rất may mắn là hiện
nay tỷ lệ vi khuẩn H. influenzae tiết hay không tiết
β- lactamase kháng được amoxicillin-clavulanate
hay cefuroxim dù đã được ghi nhận ở nhiều
nghiên cứu tại các quốc gia tiên tiến nhưng hãy
còn rất thấp
(21,22,23,25)
. Trong công trình nghiên cứu
này của chúng tôi, không có chủng H. influenzae
nào được ghi nhận đề kháng
amoxicillin/clavulanate hay cefuroxime, tuy nhiên
cũng có một tỷ lệ khá thấp là 2% các chủng tiết β-
lactamase nhạy cảm trung gian với cefuroxim.
Công trình nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi
nhận có 1% vi khuẩn tiết men β-lactamase là
kháng với cefaclor, và có lẽ kết quả này cũng phù
hợp với các công trình nghiên cứu cho là H.
influenzae kháng được cefaclor qua cơ chế tiết
men β-lactamase loại ROB-1
(43)
, và tỷ lệ vi khuẩn
H. influenzae tiết men ROB-1 rất thấp so với tỷ lệ
tiết men TEM-1
(10)
. Tuy nhiên nếu tìm hiểu trên

các công trình nghiên cứu khác, cefaclor không
phải là kháng sinh có hiệu quả trên H. influenzae
5