ĐÓNG ĐINH SIGN XUÔI DÒNG - ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG ĐÙI pdf

1
ĐÓNG ĐINH SIGN XUÔI DÒNG
ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG ĐÙI

Hàn Khởi Quang
(1)


TÓM TẮT
Đinh SIGN khởi đầu được sử dụng để điều trò gãy xương chày. Tại Bệnh viện Đa khoa
Bình Dương, dụng cụ này lần đầu tiên được dùng để đóng đinh xuôi dòng cho gãy xương đùi.
Lỗ vào của đinh ở đỉnh của mấu chuyển lớn. Đỉnh của đoạn cong của đinh nằm phía trong và
chốt có thể đặt qua mấu chuyển lớn theo hướng từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước.
24 trường hợp gãy 1/3 trên xương đùi được điều trò bằng cách đóng đinh SIGN xuôi
dòng. Báo cáo nầy nêu lên một vài ý kiến của tác giả.

SUMMARY
Management of one proximal third fractures of femurs using antegrade SIGN nailing
Han Khoi Quang

The SIGN nail was originally designed for treatment of tibia fractures. It was first
used for femoral fractures using in the antegrade approach in BinhDuong General Hospital.
The nail should be placed through the tip of the greater trochanter. The apex of the bend of
the nail should be medial and the interlocking can be placed through the greater trochanter
from anteriorly to posteriorly as well as from posteriorly to anteriorly.
24 fractures of the proximal third femur have been treated with SIGN nail using the
antegrade approach. This report shows some ideas of the author.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy 1/3 trên thân xương đùi hay còn gọi gãy dưới mấu chuyển xương đùi là các gãy

xương xảy ra từ dưới mấu chuyển nhỏ xương đùi đến chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa thân xương
đùi. Do đặc điểm giải phẫu, cơ sinh học và cơ chế chấn thương, các gãy xương vùng này
thường không vững và di lệch nhiều.
Điều trò gãy 1/3 trên thân xương đùi chủ yếu là phẫu thuật. Cũng như với các gãy đầu
xương khác, phẫu thuật điều trò gãy xương vùng này rất kén dụng cụ kết hợp xương. Trong vài
thập kỉ qua, nhiều thế hệ dụng cụ kết hợp xương đã được giới thiệu sử dụng. Từ các dụng cụ
nẹp vít như: dụng cụ Thomton, đinh nẹp Jewett, bản nẹp AO, nẹp vít DHS, rồi đinh Ender.
Gần đây, các dụng cụ đinh có chốt ngày càng được ưa chuộng. Mỗi loại dụng cụ có những ưu
điểm và nhược điểm riêng và đều đem lại những kết quả tốt, đặc biệt là các đinh có chốt.
Nhìn chung, chúng đều là những dụng cụ đắt tiền, đòi hỏi làm việc với phương tiện máy móc
hiện đại (C-Arm) và cần phải có kỹ thuật phẫu thuật tốt.
Ở tuyến tỉnh, nơi mà hầu hết các dụng cụ kết hợp xương còn thiếu thốn, không có
nhiều chọn lựa, cơ sở kó thuật lạc hậu, không có C-Arm hỗ trợ, trình độ phẫu thuật viên cũng
còn hạn chế và bệnh nhân phần lớn là nghèo thì việc lựa chọn dụng cụ phẫu thuật cho loại
gãy xương phức tạp này là rất khó khăn.


(1)
Bác só Chuyên khoa II, Trưởng khoa CTCH, BV Đa khoa Bình Dương.

2
Từ 3 năm nay, với sự hỗ trợ của tổ chức SIGN do bác só Lewis Zirkle sáng lập, nhiều
bệnh viện của chúng ta đã được hỗ trợ bởi dụng cụ SIGN. Dụng cụ đinh SIGN là dụng cụ
đóng đinh nội tuỷ có chốt không cần C-Arm để điều trò các gãy xương chày. Cho đến nay đinh
SIGN đã tỏ ra là một dụng cụ hữu hiệu, dễ áp dụng, phù hợp với tuyến cơ sở trong điều trò gãy
thân xương chày. Đinh SIGN cũng đã tỏ ra thích hợp cho đóng đinh ngược dòng điều trò gãy
1/3 dưới xương đùi.
Căn cứ vào tính ưu việt của đinh có chốt trong điều trò gãy dưới mấu chuyển xương
đùi, sự sẵn có và dễ sử dụng của đinh SIGN, chúng tôi đã dùng đinh này để đóng đinh xuôi
dòng điều trò cho các gãy không vữõng 1/3 trên thân xương đùi. Cho đến nay, đinh SIGN đã trở

thành một cứu cánh không thể thiếu trong điều trò phẫu thuật cho một số lớn các gãy thân
xương dài tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương cũng như một số các bệnh viện tuyến tỉnh
khác.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu: sử dụng đinh SIGN đóng đinh xuôi dòng điều trò gãy 1/3 trên xương đùi, với
các vấn đề cần giải quyết:
+ Lối vào xương.
+ Hướng đinh và đặt vít chốt.
+ Bất động hỗ trợ & ghép xương.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng:
- Các gãy xương 1/3 trên xương đùi, kín hoặc hở, ưu tiên các gãy không vững, với đường
gãy không quá mấu chuyển nhỏ.
- Gãy hai tầng xương đùi, với đường gãy phía trên không vững.
Kỹ thuật phẫu thuật:
• Bộc lộ:
+ Nếu gãy cao, đường gãy ngay dưới mấu chuyển nhỏ theo đường mổ phía sau ngoài, từ
sau đỉnh mấu chuyển lớn xuống, bộc lộ đỉnh mấu chuyển lớn và ổ gãy.
+ Nếu gãy hơi thấp, đường gãy gần với điểm nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa xương đùi,
đường mổ bên ngoài, tách cơ rộng ngoài theo thớ cơ, bộc lộ ổ gãy. Đường mổ riêng
vào mấu chuyển lớn.
• Lối vào xương:
+ Dùi qua đỉnh mấu chuyển lớn vào ống tuỷ xương đùi, điểm vào hơi nằm phía sau.
+ Dùng khoan tủy, khoan qua xương đầu gãy trên vào ống tủy, chú ý hướng mũi khoan
ra ngoài tránh không xuyên qua thành trong thân xương.
• Nắn xương gãy và khoan tuỷ:
+ Nắn xương gãy và kẹp giữ.
+ Khoan tủy xương.

+ Đầu gãy trên thường khoan lớn hơn 1 số.
• Đóng đinh: đóng từ từ, chiều cong của đinh mở ra phía ngoài.
• Khoan và đặt vít chốt.
• Chốt đầu trên:
+ Nếu là gãy sát dưới mấu chuyển nhỏ, đầu trên được bộc lộ tốt qua lối sau, dễ dàng đặt
canul lớn qua tay ngắm vào trực tiếp phía sau đầu trên xương đùi không xuyên qua
phần mềm thì khoan từ sau ra trước.

3
+ Nếu là gãy thấp hơn, canul phải xuyên qua phần mềm rồi mới chạm xương, tiến hành
khoan từ trước ra sau.
• Khoan và chốt đầu dưới theo hướng trước sau.
• Bất độâng hỗ trợ:
+ Vít vỏ xương cố đònh mảnh vỡ nếu có mảnh cánh bướm, có thể sử dụng chỉû thép buộc
vòng nếu gãy vát hoặc có mảnh thứ 3. Sau khi đóng đinh và chốt, nếu thấy vững, hạn
chế tối đa bất động hỗ trợ.
+ Ghép xương thì đầu sau mổ là tốt nhất. Ghép vào chỗ khuyết xương, nhất là ở thành
trong. Trong những trường hợp phẫu thuật khó khăn, gãy hở …, ghép xương nên thực
hiện sau đó 2, 3 tuần.

KẾT QUẢ
Trong hai năm qua, chúng tôi đã điều trò phẫu thuật cho 24 bệnh nhân gãy 1/3 trên
xương đùi. Gồm 21 nam và 3 nữ. Gãy kín: 21 trường hợp; Gãy hở: 3 trường hợp.
Gãy không vững: 19 trường hợp; gãy vững 5 trường hợp. Gãy hai tầng 2 trường hợp.
Phẫu thuật đinh SIGN, chốt trước sau: 16 trường hợp; chốt ngoài vào: 8 trường hợp.
Kết quả tái khám 17 bệnh nhân. 3 bệnh nhân mới mổ chưa đủ thời gian lành xương,
lành xương 12 trường hợp, chậm lành xương, ghép xương 1 trường hợp. 1 trường hợp khớp giả,
không ảnh hưởng nhiều đến cơ năng, bệnh nhân không chòu mổ ghép xương. 1 trường hợp
ngắn chi do chốt trật.
Các bệnh nhân đều ít ảnh hưởng chức năng, đi tập tễnh 1 trường hợp. Không có trường

hợp nào cứng khớp hoặc đau nhiều vùng háng hoặc hông.

BÀN LUẬN
Chỉ đònh:
Trong các phương tiện kết hợp xương điều trò gãy 1/3 trên xương đùi, đinh nội tuỷ có
chốt là dụng cụ được ưa chuộng nhất. Nó cho phép bất động được xương gãy, chống xoay và
giữ được chiều dài chi cho hầu hết các gãy xương, ngay cả những gãy xương đùi nhiều mảnh.
Gross và cộng sự đã đưa ra chỉ đònh cho đinh nội tủy xương đùi: gãy vững qua eo (đường gãy
ngang, chéo ngắn, hoặc có mảnh vỡ thành ngoài) – đóng đinh nội tủy không chốt. Gãy trên eo
– đinh nội tuỷ chốt đầu trên. Gãy không vững, gãy dưới eo – chốt 1 hay 2 vít đầu xa.
Đối với gãy vững qua eo, chúng tôi sử dụng đinh Kűntcher. Còn các trường hợp cụ thể,
có những chỉ đònh khác nhau.
Đinh SIGN:
Hệ thống đinh SIGN cho phép đóng đinh có chốt nội tủy các xương dài mà không cần
C-Arm. Đinh SIGN ban đầu được thiết kế cho phẫu thuật gãy hở xương chày. Sau đó nó
nhanh chóng được sử dụng cho cả gãy kín và gãy hở hai xương cẳng chân. Đinh SIGN cũng đã
rất thành công khi được đưa lên để đóng đinh ngược dòng qua gối điều trò gãy đầu dưới và
thân xương đùi. Chúng tôi nghiên cứu áp dụng đinh SIGN cho phẫu thuật 1/3 trên xương đùi vì
3 lý do chính sau:
+ Tính ưu việt của đinh có chốt điều trò gãy không vững 1/3 trên xương đùi.
+ Đinh SIGN có chiều cong như chiều cong của đầu trên xương đùi.
+ Sự hữu hiệu của hệ thống đinh SIGN trong đóng đinh nội tuỷ có chốt điều trò các
gãy xương dài, giúp chúng ta có thể tiếp cận được với các phương pháp hiện đại
nhất mà không đòi hỏi nhiều phương tiện máy móc.

4
+ Là dụng cụ viện trợ, không quá đắt như dụng cụ có chốt của các hãng. Giúp người
bệnh ở các tỉnh – đa số là nghèo, có thể có được sự điều trò hiệu quả, ít tốn kém.
Là đinh dành cho xương chày, thích hợp cho cả đóng đinh ngược dòng điều trò gãy đầu
dưới và thân xương đùi. Nhưng khi sử dụng để đóng xuôi dòng xương đùi thì có những khó

khăn chính:
+ Đinh cong ở đầu.
+ Hướng của lỗ chốt không cùng mặt phẳng của chiều cong của đinh.
Để áp dụng đinh SIGN đóng đinh có chốt xuôi dòng cho xương đùi cần xác đònh:
+ Lối vào đầu trên xương đùi.
+ Hướng chiều cong của đinh.
+ Hướng đặt vít chốt.
Lối vào xương:
“Điều trò tiêu chuẩn cho một bệnh nhân gãy xương đùi là đóng đinh xuôi dòng xương
đùi qua hố móng tay. Đóng đinh ngược dòng qua rãnh liên lồi cầu đùi là một thay đổi. Gần
đây nhất, đóng đinh xuôi dòng qua mấu chuyển lớn cũng đã được coi như là một thay đổi khác
thay cho sử dụng hố móng tay.
Thuận lợi lớn nhất trong lối vào mấu chuyển lớn là dễ dàng chọn lối vào. Điều nay đặc
biệt đúng ở những bệnh nhân béo mập, khi mà đi qua hố móng tay cực kì khó khăn, đôi khi là
không thể được.
Vò trí lý tưởng cho điểm vào của bất cứ dụng cụ nội tuỷ nào là điểm mà thẳng trục với
trục dọc của xương đùi cả ở mặt phẳng dọc và mặt phẳng trán. Với lý do này, một lối vào mấu
chuyển lớn đòi hỏi đinh có chiều cong nhẹ ở đầu theo mặt phẳng trán và cong nhẹ ra trước vì
mấu chuyển lớn không cùng trục với trục dọc của xương đùi.
Chấn thương phần mềm tại chỗ nơi đóng đinh là một điều đáng quan tâm. Các nghiên
cứu đã cho thấy các cơ xoay ngoài ngắn và nhánh động mạch vòng nối quanh xương đùi là
nguy cơ tổn thương của lối vào hố móng tay. Lối vào mấu chuyển lớn dễ gây tổn thương chỗ
bám của cơ mông nhỡ. Các dấu hiệu chức năng của các chấn thương cấu trúc này còn chưa
được so sánh.
Mặc dù đang là tiêu chuẩn vàng cho điều trò các gãy thân xương đùi, đóng đinh nội tuỷ
xương đùi đi qua hố móng tay liên quan đến chứng đau vùng mấu chuyển
và cứng háng. Giảm sức dạng và đau háng sau đóng đinh qua mấu chuyển
cũng là điều đáng quan tâm nhưng còn chưa được nghiên cứu thấu đáo.
Những biến chứng tại chỗ vào khác đáng lưu tâm là gãy xương đầu trên
xương đùi do thầy thuốc gây nên, nó đã được báo cáo cả sau khi sử dụng lối

vào hố móng tay và lối vào mấu chuyển lớn.
Các nghiên cứu xa hơn cho việc so sánh đường mấu chuyển lớn và
đường hố móng tay trong đóng đinh xuôi dòng đã được bảo đảm”.
(From OTA Special Day – AAOS New Orlean -8/2/2003;
Trochanteric Vs Piriformis Portal for Antegrade Femoral Nailing – William
M. Ricci, MD; Barn-Jewish Hospital at Washington University School of
Medicin, St. Louis , MO).
Lốùi vào, hướng đi của đinh và chốt:
Đinh SIGN được đóng qua đỉnh mấu chuyển vào đầu trên xương
đùi. Chiều cong của đinh mở góc ra ngoài. Ủng hộ lối đi này của chúng
tôi, SIGN đã ứng dụng phần mềm Mimics
c
nghiên cứu chiều cong của ống
tuỷ xương đùi. Người ta đã lập bản đồ ống tuỷ xương đùi qua scan các


5
xương đùi và sử dụng phần mềm Mimics. Sau đó với phầân mềm SolidWork người ta in chồng
đinh SIGN lên, và xoay nó để xem đinh tương thích như thế nào với ống tủy. Kết quả SIGN
đã xác đinh rằng lỗ vào thích hợp của đinh SIGN là ở đỉnh mấu chuyển lớn chứ không phải
bên ngoài mấu chuyển, và nó nên ở phần phía sau của đỉnh mấu chuyển lớn.
Đinh được đóng vào ống tủy xương đùi một cách khá dễ dàng và thích hợp. Tuy nhiên
đóng đinh theo chiều nào và vít chốt giữ như thế nào? Có hai hướng giải quyết:
+ Giữ đinh theo đúng chiều cong mở ra ngoài, xương đùi được bảo toàn hình dạng
hoàn hảo. Hướng đi của lỗ chốt là hướng vuông góc – tức là hướng trước sau.
+ Xoay nhẹ cho chiều cong của đinh mở ra sau, xương đùi bò gập góc nhẹ ra sau và
vào trong. Hướng đi của chốt là từ ngoài vào trong.
Lựa chọn cách nào là tuỳ thuộc vào tổn thương, phẫu thuật bộc lộ hay là sở thích của
phẫu thuật viên. Chúng tôi chọn cách thứ hai cho gãy hai tầng (cần phải chốt đầu xa theo
hướng ngoài vào trong), hay gãy 1/3 trên xương đùi kèm gãy cổ xương đùi (lợi dụng vít chốt

đinh để cố đònh cổ xương đùi theo hướng ngoài vào trong). Còn lại hầu hết các gãy 1/3 trên
xương đùi chúng tôi đều chọn theo cách thứ nhất. Riêng chốt đầu trên, nếu canul lớn có thể
đặt sát xương, chúng tôi thường đặt vít theo hướng từ sau ra trước. Lý do chọn cách thứ nhất:
+ Xương đùi được nắn và đặt đinh một cách rất hoàn hảo, ngay ngắn.
+ Chốt đinh từ trước ra sau, mặc dù chưa ai làm nhưng có thể làm được với một vài
ưu khuyết điểm sau:
• Ưu:
9 Giữ được đinh và xương, chống xoay, chống ngắn chi, bất động được xương
gãy.
9 Chốt từ trước ra sau không gây tổn thương vùng calca, nơi mà chòu một lực
nén ép rất lớn.
9 Chốt đầu trên, một số lớn có thể chốt trực tiếp từ sau ra trước do bộc lộ cả
sau ngoài mấu chuyển, không gây tổn thương phần mềm, không cóù nguy cơ
gây tổn thương thần kinh toạ.
• Nhược:
9 Không ai dùng
9 Có thể gây tổn thương hệ thống duỗi gối nếu đinh dài, chốt xa xuống dưới .
9 Có thể không vững bằng chốt từ ngoài vào trong , do xương hẹp hơn
Bất động hỗ trợ và ghép xương:
Trong một số trường hợp, bất động hỗ trợ là cần thiết cho việc nắn hoặc cố đònh. Có
thể dùng vít hay buộc vòng chỉ thép. Khi đinh và chốt đủ để bất động xương gãy thì hạn chế
tối đa việc bất động hỗ trợ vì dễ gây tổn thương máu nuôi xương.
Nếu còn khuyết xương thì việc ghép xương là rất cần thiết. Chúng tôi đang có xu
hướng ghép xương thì đầu cho bệnh nhân, vì nhiều bệnh nhân không đến tái khám, sợ mổ lần
hai và sợ tốn kém. Đây cũng là một vấn đề chung cho các phẫu thuật kết hợp xương khác.

KẾT LUẬN
Mặc dù số lượng bệnh nhân chưa nhiều, theo dõi và đánh giá chưa đầy đủ. Tuy nhiên
chúng tôi rút ra vài kết luận sau:
+ Phẫu thuật đóng đinh xuôi dòng có chốt với đinh SIGN điều trò gãy 1/3 trên xương

đùi có kết quả tốt, thích hợp với điều kiện tại tuyến tỉnh.
+ Lối vào mấu chuyển lớn là lối vào tốt, thích hợp trong phẫu thuật đóng đinh xuôi
dòng xương đùi với đinh SIGN.

6
+ Chốt theo hướng trước sau có thể thực hiện an toàn và hiệu quả trong đóng đinh
xương đùi có chốt.
+ Cùng một kiểu gãy, với đinh SIGN, chúng ta có thể có nhiều cách để giải quyết. Với
kỹ thuật phẫu thuật tốt, đều có thể đem lại kết quả như nhau.
+ Sử dụng đinh SIGN đóng đinh xuôi dòng có chốt đều trò gãy 1/3 trên xương đùi là
giải pháp mang tính tình thế. Cần góp sức nghiên cứu thiết kế đinh riêng dành cho
xương đùi, hoạt động theo nguyên tắc của hệ thống đinh SIGN.



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Charles A. Rockwood MD: Subtrochanteric Fracture. P: 1562. Fractures in adulds.
Vol 2. Third Edition.
2. Thomas A. Russell MD: Subtrochanteric Fracture of The Femur. P: 1485. Skeletal
Trauma. Volume 2.
3. Lewis G. Zirkle MD: Technique Manual of SIGN IM Nail.
4.