Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố định ngoài

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ QUANG TRÍ



ÐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN
XƯƠNG ÐÙI NGƯỜI GIÀ BẰNG KHUNG
CỐ ÐỊNH NGOÀI




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Thành phố Hồ Chí Minh – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ QUANG TRÍ


ÐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN
XƯƠNG ÐÙI NGƯỜI GIÀ BẰNG KHUNG
CỐ ÐỊNH NGOÀI

Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình
Mã số : 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. Nguyễn Quang Long
2. TS. Nguyễn Thế Luyến


Thành phố Hồ Chí Minh – 2014


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong

bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả



Lê Quang Trí



MỤC LỤC

Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Đại cương về gãy liên mấu chuyển xương đùi 4
1.2. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy liên mấu chuyển xương đùi 16
1.3. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương 23
1.4. Biến chứng của gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi 27
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu 42

2.3. Phương pháp nghiên cứu 46
2.4. Các biến số cần đánh giá 51
2.5. Quản lý và phân tích số liệu 54
2.6. Phương pháp khắc phục sai lệch 56
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 56
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già
bằng phương pháp cố định ngoài và phân tích sự khác biệt giữa hai hình
thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy 57


3.2. Các biến chứng thường gặp của gãy xương và quá trình điều trị 81
Chương 4: BÀN LUẬN 91
4.1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già
bằng phương pháp cố định ngoài và so sánh sự khác biệt giữa hai hình
thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy 91
4.2. Các biến chứng thường gặp của điều trị gãy xương vùng mấu chuyển
xương đùi người già 111
KẾT LUẬN 118
KIẾN NGHỊ 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
PHỤ LỤC 4: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ ĐO CÁC SỐ LIỆU ĐẦU TRÊN
XƯƠNG ĐÙI TẠI BỘ MÔN GIẢI PHẪU HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y
DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
PHỤ LỤC 5: HỢP ĐỒNG TÍNH TOÁN ĐỘ BỀN KHUNG CỐ ĐỊNH
NGOÀI VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI

PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN










DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT Từ gốc Viết tắt
1
Arbeitsgemein – schaft fur Osteosynthesefragen
(Hội kết hợp xương AO)
AO
2 American Society of Anaesthesiologists
(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)
ASA
3 Association for the study of Internal Fixation
(Hội kết hợp xương bên trong)
ASIF
4 Người bệnh NB
5 Compression hip screw
(Vít nén ép)
CHS
6 Cố định ngoài CĐN
7

Dynamic hip screw
(Vít nén ép động)
DHS
8 Dynamic Internal Fixation
(Kết hợp xương bên trong nén ép động)
DIF
9 Intramedullary hip screw
(Đinh nội tủy có vít chốt nén ép)
IMHS
10 Jewet hip screw
(Vít nén ép kiểu Jewet)
JHS
11 Khung cố định ngoài KCĐN
12 Kết hợp xương KHX
13 Liên mấu chuyển LMC
14 Liên mấu chuyển xương đùi LMCXĐ
15 Orthofix Pertrochanteric Fixator
(Khung cố định vùng mấu chuyển Orthofix)
OPF
16 Phục hồi chức năng PHCN
17 Trường hợp TH
18 Phẫu thuật PT
19 Vùng mấu chuyển xương đùi VMCXĐ



BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH


Stt TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH

1
Bờ dưới cổ xương đùi, tiếp nối
vào mấu chuyển bé
Calcar
2 Chậm liền xương Delayed consolidation
3 Can xương Callus
4 Cố định ngoài mấu chuyển đùi Orthofix Pertrochanteric Fixator
5 Đinh nội tủy có vít nén ép Intramedullary Nail Hip Screw
6 Gãy mấu chuyển Trochantric fracture
7 Gãy vùng mấu chuyển Pertrochanteric fracture
8 Gãy liên mấu chuyển Intertrochanteric fracture
9 Không liền xương Nonunion
10 Khớp giả Pseudarthrosis
11 Khớp lưỡng cực Bipolar
12 Nẹp vít đầu nén ép động DHS – Dynamic Hip Screw
13 Nhiễm trùng chân đinh Wire tract infection









DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. So sánh 2 phương pháp điều trị gãy LMC bằng dụng cụ KHX
bên trong và bên ngoài của Milenkovic 37

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 57
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gãy xương 58
Bảng 3.3. Phân bố NB theo phân loại gãy Jensen 59
Bảng 3.4. Phân bố NB theo chỉ số Singh và giới 59
Bảng 3.5. Tỷ lệ NB có các bệnh lý kết hợp và có tổn thương kết hợp 60
Bảng 3.6. Tỷ lệ có bệnh kết hợp theo nhóm nghiên cứu 60
Bảng 3.7. Tình trạng đi lại của NB trước khi gãy xương 61
Bảng 3.8. Phân bố NB theo mức độ ASA và nhóm nghiên cứu 61
Bảng 3.9. Thời điểm phẫu thuật 62
Bảng 3.10. Kết quả nắn xương khi PT theo nhóm nghiên cứu 62
Bảng 3.11. Khoảng cách trung bình giữa đầu đinh và mặt sụn 64
Bảng 3.12. Trung bình góc cổ thân ở các thời điểm theo nhóm nghiên cứu 64
Bảng 3.13. Thời gian PT trung bình theo nhóm nghiên cứu 65
Bảng 3.14. Kết quả về tập phục hồi tại giường tại các thời điểm nghiên cứu 66
Bảng 3.15. Kết quả về khả năng đi nạng trong thời gian mang khung 67
Bảng 3.16. Kết quả về khả năng chịu lực theo các thời điểm đánh giá 68
Bảng 3.17. Tỷ lệ có gấp gối và tầm hoạt động trung bình khớp gối ở các
thời điểm theo nhóm nghiên cứu 69
Bảng 3.18. Liên quan giữa nguy cơ PT và thời gian lấy khung 70
Bảng 3.19. Thời gian liền xương trung bình của nhóm nghiên cứu 71
Bảng 3.20. Thời gian lấy khung theo giới 71


Bảng 3.21. Thời gian lấy khung theo chỉ số Singh 72
Bảng 3.22. Thời gian lấy khung theo phân loại gãy Jensen 73
Bảng 3.23. Liên quan giữa các hình thức vận động và thời gian lấy khung 74
Bảng 3.24. Thời gian liền chân đinh sau khi lấy KCĐN 75
Bảng 3.25. Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng và 1 năm 76
Bảng 3.26. Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng và 1 năm theo
yếu tố có bệnh lý kết hợp 77

Bảng 3.27. Sự thay đổi tình trạng PHCN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng 78
Bảng 3.28. Tỷ lệ PHCN sau 6 tháng và 12 tháng ở các NB có/không sử
dụng dụng cụ hỗ trợ khi đi lại 79
Bảng 3.29. Mối liên quan phân loại gãy xương và kết quả PHCN 80
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nguy cơ PT và PHCN 81
Bảng 3.31. Tỷ lệ NB có tổn thương kết hợp theo nhóm nghiên cứu 82
Bảng 3.32. Đánh giá góc cổ thân theo các thời điểm và nhóm nghiên cứu 83
Bảng 3.33. Tỷ lệ NB có tình trạng ngắn chi 86
Bảng 3.34. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu 87
Bảng 3.35. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu 88
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa chỉ số Singh và tình trạng chân đinh 89



DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Phân loại gãy của Evans 7
Hình 1.2. Phân loại gãy của AO 9
Hình 1.3. Phân loại Jensen 10
Hình 1.4. Dụng cụ nẹp vít nén ép trượt 13
Hình 1.5. Dụng cụ đinh vít nội tủy 14
Hình 1.6. Đinh nội tủy và vít đầu nén ép 15
Hình 1.7. Khớp nhân tạo sau gãy LMC 16
Hình 1.8. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi 16
Hình 1.9. Giải phẫu đầu trên xương đùi 17
Hình 1.10. Chỗ bám các cơ hông đùi 18
Hình 1.11. Góc thân – cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi 19
Hình 1.12. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi 20
Hình 1.13. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward 21

Hình 1.14. Gãy LMCXĐ lần 2 do không được điều trị bổ trợ chống
loãng xương 25
Hình 1.15. Phân độ loãng xương theo Singh 27
Hình 2.1. Dụng cụ dùng để thu thập số liệu 43
Hình 2.2. Dụng cụ đặt CĐN VMCXĐ 43
Hình 2.3. KCĐN kim loại 44
Hình 2.4. KCĐN Composit 45
Hình 2.5. Tư thế NB khi PT 48
Hình 2.6. Xuyên kim định hướng vào cổ xương đùi 49
Hình 2.7. Khoan theo kim định hướng vào cổ xương đùi 49
Hình 2.8. Gá KCĐN vào 2 đinh cổ xương đùi 50
Hình 2.9. KCĐN được lắp ráp hoàn chỉnh 50
Hình 4.1. Biến chứng gãy đinh (bệnh án số 73) 101



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 1.1. Mối liên quan giữa tuổi và số lượng gãy LMC ở một số quốc
gia trên thế giới 23
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác –
giới tính 25
Biểu đồ 3.1. Kết quả nắn xương theo phân loại Jensen 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố NB có đau theo các mức độ sau PT 84
Biểu đồ 3.3. Phân bố NB theo mức độ đau khi nghỉ 84
Biểu đồ 3.4. Phân bố NB theo mức độ đau theo các mốc thời gian 85
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa thời gian trước PT trung bình và kết quả nắn
xương theo nhóm nghiên cứu 90
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi;
(2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Gãy
LMCXĐ là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng 3. Đây là loại gãy ngoài
bao khớp [68], [116].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương
đùi; hay xảy ra ở người già; phụ nữ gặp nhiều gấp 2 – 3 lần nam giới.
Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có
thể gây gãy LMCXĐ. Người già (TH trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong
tổng số các NB gãy LMCXĐ [53], [70], [71].
Gãy LMCXĐ có tần suất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ,
năm 2004 có 250.000 TH; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ
15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm [71]. Ở Pháp, 50.000
TH/năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [115], [113], [116]. Với sự già hóa dân số
thì số người gãy đầu trên xương đùi được dự báo là khoảng 500.000 người
mỗi năm vào năm 2040.
Người già ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm
theo như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, các bệnh lý về nội tiết và
rối loạn chuyển hóa, sa sút trí tuệ, thoái hoá hệ thống cơ xương khớp, v.v.
Do đó, trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu. Tuy nhiên điều
trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục, bột chống xoay.v.v.)
đã gây rất nhiều biến chứng: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ
đọng, v.v. dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao. Theo một nghiên cứu trên thế giới
của Horowitz cho thấy điều trị bảo tồn dẫn đến tỷ lệ tử vong là 35% [10].
Trong nước, năm 1984 Nguyễn Trung Sinh đã công bố kết quả điều tra 50
NB gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ PHCN kém lên tới
40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ đè 14% [16].

2


Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê – Hồi sức,
công nghệ chế tạo các dụng cụ KHX, điều trị gãy LMCXĐ cho người già
bằng phương pháp PT đã được thống nhất, hoặc PT KHX bên trong hoặc
thay khớp. Nhưng không phải TH nào cũng có thể PT KHX bên trong, đặc
biệt với những NB cao tuổi vốn có sức đề kháng suy yếu, gãy xương gây
đau đớn lại càng suy yếu hơn và là điều kiện thuận lợi làm bùng phát các
bệnh lý nội khoa mãn tính, hoặc tại những cơ sở chưa có đủ điều kiện đảm
bảo các PT lớn, thiếu dụng cụ, thiếu máu, v.v. thì việc tìm kiếm một biện
pháp cố định xương gãy ít can thiệp là cần thiết. Vì vậy, tại các nước phát
triển như Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ đã có những nghiên cứu sử dụng KCĐN
điều trị gãy LMCXĐ trên người già có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp [22],
[23], [78], [81], [106] do phương pháp này có những ưu điểm như: can
thiệp tối thiểu ít sang chấn thêm với kỹ thuật đơn giản; thời gian PT nhanh,
mất máu không đáng kể, cố định đủ vững giúp NB đỡ đau và tập PHCN
sớm tránh các biến chứng do nằm lâu.
Hiện nay tại Việt Nam, các trung tâm y tế lớn có đủ điều kiện về con
người và trang thiết bị, đa phần PT KHX bên trong điều trị gãy LMCXĐ,
áp dụng chung với người già đủ điều kiện PT. Còn lại, đa số không can
thiệp gì, và NB tự diễn biến đến những biến chứng do nằm lâu, không vận
động và tử vong [10], [21]. Vì vậy, lượng NB cao tuổi gãy LMC không
được PT ở nước ta mặc dù chưa được thống kê cụ thể nhưng còn rất lớn,
hơn nữa điều kiện kinh tế của đa số NB còn khó khăn, không đủ kinh phí
cho việc điều trị PT KHX bên trong hay thay khớp. Nên nhu cầu sử dụng
hình thức CĐN trong điều trị gãy LMC người già còn nhiều. Tuy nhiên
trong nước hiện nay, việc ứng dụng chưa nhiều, chưa có bất kỳ một nghiên
cứu nào có hệ thống về điều trị gãy LMCXĐ bằng KCĐN. Do vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

người già bằng khung cố định ngoài”.

3


Đề tài được nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương
pháp CĐN và phân tích sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào
thân xương đùi ở vùng gần và xa ổ gãy.

2. Mô tả các biến chứng thường gặp của phương pháp CĐN trong điều trị
gãy LMCXĐ người già.

4


Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về gãy LMCXĐ
Gãy LMCXĐ là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn tuổi [10],
[53], [68]. Là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp, có hệ thống
mạch máu nuôi dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ
phương pháp điều trị nào cũng dễ đưa đến kết quả liền xương. Tuy nhiên
do vùng LMC là nơi tiếp nối giữa hai hướng lực khác nhau tạo thành góc
cổ thân xương đùi và chịu ảnh hưởng bởi quá trình mất khối lượng xương,
nên luôn đối mặt với di lệch thứ phát và sự thất bại của các loại dụng cụ
KHX.
1.1.1. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh.
Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người
già; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ nữ/nam theo các nghiên cứu từ
2:1 đến 8:1 [11].
Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khỏe bám vào, nên khi
gãy xương thường di lệch nhiều.
Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ
dàng. Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền
xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường [11], [53]. Tuy nhiên, xương
gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức
năng của NB. Tỷ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp dưới 1%.
Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy LMCXĐ ở người già đó là
các biến chứng do nằm lâu: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ
đọng, v.v. dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao.

Về tổn thương giải phẫu bệnh: VMCXĐ là một khối xương xốp, khi
gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơ chế gây
chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào các mức độ loãng xương. Trong y
5


văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" để chỉ các gãy vùng mấu
chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:
+ Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)
+ Gãy LMC (gãy đơn giản)
+ Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt).
Chính vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và đưa
ra áp dụng. Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng gãy
của vùng mấu chuyển.
1.1.2. Cơ chế chấn thương
Khác với người trẻ; gãy LMCXĐ xảy ra do chấn thương mạnh: tai
nạn ô tô, xe máy, ngã cao, v.v. Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người già xảy
ra sau một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã đập mông xuống sàn
nhà. Đó là hậu quả của bệnh loãng xương.
1.1.3. Ảnh hưởng của gãy LMC tới sức khỏe NB và kinh tế xã hội.
Gãy LMC nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến
chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, v.v. dẫn
đến tử vong. Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị tỷ lệ tử vong sau gãy
LMC đã giảm rất nhiều, nhưng khả năng PHCN sau PT vẫn còn rất hạn
chế, do bản chất bệnh lý suy thoái của hệ cơ – xương – khớp của người già.
Ở Pháp [116], hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng
xương, trong đó có 70.000 gãy đầu trên xương đùi với khoảng 50.000 gãy
LMC. Hậu quả của nó là:
+ 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như trước gãy xương.
+ 40% đi lại cần hỗ trợ.

+ 25% chết trong vòng 1 năm.
+ Chi phí điều trị 1 tỷ Euro.
Ở Mỹ [71], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm; 20% gãy lại
lần hai; trong đó có khoảng 250.000 gãy LMC.
6


+ 50% còn đi lại được.
+ 3 – 10% chết tại bệnh viện.
+ 14 – 36% chết sau 1 năm.
+ Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh năm 1984; về kết
quả điều trị 50 NB gãy LMC và cổ xương đùi bằng bó bột Whitmann cho
thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong đó có 26% tử vong trong 3 tháng đầu,
14% có loét điểm tỳ do nằm lâu. Hiện chưa có những nghiên cứu thống
kê toàn diện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy được những hậu quả của
gãy LMC đối với NB cũng như cho gia đình và xã hội [16], [71].
1.1.4. Phân loại gãy vùng mấu chuyển.
Trong hơn 60 năm qua, sự hiểu biết ngày càng sâu sắc hơn trong
điều trị gãy vùng LMCXĐ, bên cạnh đó không ít thất bại trong điều trị làm
cho các tác giả nghiên cứu về dạng gãy xương này đặc biệt chú ý về hình
thái giải phẫu và giải phẫu bệnh của vùng LMC, nhằm xác định hình thái
gãy nào là vững, loại nào là không vững để lựa chọn phương pháp điều trị
phù hợp. Đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy LMCXĐ, như
phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin (1949) Ramadier (1956);
Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến
cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976); Briot (1980), v.v. Tuy
nhiên chưa có phân loại nào thật sự tối ưu cho việc mô tả mức độ gãy cũng
như tiên lượng điều trị. Một số phân loại thường được sử dụng hiện nay:
1.1.4.1. Phân loại của Evans (1949).

Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi
trong cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững chắc hoặc không
vững chắc của các kiểu gãy và đã phân chia chủ yếu dựa vào khả năng nắn
chỉnh ổ gãy nhằm chuyển từ kiểu gãy không vững có thể trở thành kiểu gãy
vững [49] (hình 1.1).
7






Hình 1.1. Phân loại gãy của Evans
“Nguồn: Evans E.M.,1949” [48]

- Loại I: Gãy LMC không di lệch, đường gãy đi qua hai mấu chuyển,
nhưng hai đoạn gãy không di lệch.
- Loại II: Gãy rời LMC, đường gãy đi qua hai mấu chuyển và có sự
di lệch giữa hai đoạn gãy.
- Loại III: Gãy LMC, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh mấu
chuyển lớn.
- Loại IV: Gãy LMC mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu chuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- Loại VI: Kiểu gãy có đường gãy đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Là
bước tiến bộ trong phân loại, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ
III đến V tuy nhiên trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ
ràng. Hơn nữa, đối với loại gãy đường gãy đảo ngược, Evans không rõ ràng
trong xếp loại, cũng không nhấn mạnh tầm phức tạp của loại gãy này.
8

1.1.4.2. Phân loại của AO/ASIF (1981 – 1987)
Muller và nhóm AO (1981 – 1987), đã đưa ra cách phân loại mới,
dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành
sau – trong (vùng mấu chuyển bé) [82] (hình 1.2).
Các tác giả của AO đã mã hóa gãy LMCXĐ thành loại gãy A và chia
thành 3 nhóm chính A1, A2, A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm:
A1.1; A1.2; A1.3, v.v.
* Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển
lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
+ A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển.
+ A1-2: Đường gãy đi qua hai mấu chuyển.
+ A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường
gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành
3 mức.
+ A2-1: Gãy có một mảnh rời.
+ A2-2: Gãy có 2 mảnh rời.
+ A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu
chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt
đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại
gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy nghịch).
+ A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên).
+ A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang).
+ A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.
* Ý nghĩa lâm sàng:
+ A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
+ A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.

9


+ A3: Là loại gãy rất không vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di
lệch khép.




Hình 1.2. Phân loại gãy của AO
“Nguồn: Muller M.E., 1990” [83]

1.1.4.3. Phân loại Jensen [59]
Qua phân tích phân loại của Evans và các hệ thống phân loại khác về
khả năng nắn chỉnh ổ gãy và di lệch thứ phát sau KHX, Jensen đã đề nghị
cách phân loại đơn giản hơn gồm 3 loại (hình 1.3).
- Loại I: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể không di lệch
(loại Ia) hoặc di lệch ổ gãy (loại Ib), tương ứng với loại 1 và 2 của Evans.
- Loại II: Gãy LMC có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh gãy
sau trong, tương ứng với loại 3 và 4 của Evans.
10


- Loại III: Gãy LMC kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương
ứng với loại gãy 4 phần của Evans.

Hình 1.3. Phân loại Jensen
“Nguồn: Jensen J.S., 1980” [59]

Với phân loại này, Jensen cho thấy khả năng nắn chỉnh về mặt giải

phẫu đối với loại Ib là rất tốt, loại II chỉ nắn chỉnh được hoàn toàn trên một
bình diện là loại gãy không vững, đối với loại III thì rất khó nắn chỉnh trên
cả hai bình diện và rất không vững. Với sự phân loại đơn giản, dễ ghi nhớ,
có khả năng tiên lượng kết quả nắn chỉnh và kết quả PT, phân loại của
Jensen rất phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi ở đối tượng NB trên 60
tuổi, giúp ích trong việc điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, chúng tôi đã
chọn phân loại này trong nghiên cứu.
1.1.5. Điều trị gãy LMC
Lịch sử điều trị gãy LMC đã có nhiều phương pháp từ bảo tồn đến
PT. Ở từng thời kỳ đã có nhiều phương pháp tiến bộ cùng với các dụng cụ
KHX. Tuy nhiên chưa có phương pháp nào là có hiệu quả tuyệt đối,
phương pháp điều trị cho từng đối tượng phụ thuộc rất nhiều vấn đề.
11


1.1.5.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
- Phương pháp bó bột (bột ngực chậu bàn chân, bột chống xoay)
- Phương pháp kéo liên tục (Steimann, Boehler)
- Phương pháp không cố định (Shaftan)
Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMC duy nhất; có ít
nhiều hiệu quả còn tồn tại đó là phương pháp kéo liên tục. Phương pháp
này chỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có điều kiện PT KHX hoặc
tạm thời trong khi chuẩn bị PT.
Phương pháp sử dụng dụng cụ CĐN, được coi là phương pháp điều
trị bảo tồn có can thiệp (xuyên đinh qua da, dưới tê vùng hoặc gây tê tại
chỗ), được chỉ định cho những TH quá già yếu, không còn khả năng đi lại
và không còn khả năng chịu đựng một PT lớn. Trước đây, do chưa có kinh
nghiệm trong điều trị nên nhiều tác giả nghiên cứu nhận được kết quả
nghiên cứu với tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh, xuyên thủng qua
chỏm xương đùi vào ổ cối xương chậu, di lệch khép và cứng gối khá cao

[8], [20], [23].
1.1.5.2. Các phương pháp điều trị PT
Do các phương pháp điều trị bảo tồn để lại nhiều biến chứng, nên đa
số tác giả nghiên cứu gãy xương VMCXĐ đề nghị PT KHX bên trong vững
chắc là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Những biến chứng sau PT KHX
bên trong là ít và nhẹ hơn những biến chứng mà các phương pháp điều trị
bảo tồn để lại, điều trị PT đảm bảo cho NB tập PHCN sớm và giảm được
những nguy cơ do nằm lâu như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, thuyên tắc
mạch và loét ở các điểm tì đè [40], [67].
12


PT với dụng cụ nẹp vít nén ép trượt
Nẹp vít trượt được giới thiệu bởi các tác giả Schumpelick và Jantjen
[96], Pugh [89] và Massie [75] vào những năm 1950, sau đó được chính
thức sử dụng vào năm 1970. Nẹp vít trượt đã khắc phục được các nhược
điểm của các loại đinh nẹp một khối điều trị gãy xương VMCXĐ (nhiều
biến chứng, tăng tỷ lệ trồi đinh vào ổ khớp, không tạo được sự vững chắc
sau khi KHX, v.v.). Nhờ ưu thế nén ép, hiện nay nhiều PT viên ủng hộ việc
sử dụng nẹp vít nén ép trượt [60], loại được sử dụng thông dụng là DHS
(Dynamic Hip Screw). Ngoài những DHS truyền thống chỉ cung cấp sự nép
ép dọc theo cổ chỏm xương đùi, các loại DHS hiện nay còn có thêm sự nén
ép dọc theo thân xương đùi (dọc theo bản nẹp). Nhìn chung một DHS gồm
04 thành phần sau:
+ Vít đầu: hay còn gọi là vít trượt chỏm, có đường kính 14 mm,
chiều dài phần răng nổi 25 mm, chiều dài toàn bộ vít thay đổi từ 65mm –
115mm.
+ Nẹp trượt thân cổ: gồm có 02 phần kết hợp với nhau một góc dao
động 130
0

, 135
0
, 140
0
, 145
0
. Phần nòng: có 02 độ dài 30 mm và 45 mm. Vít
đầu có thể trượt dễ dàng trong nòng này. Mặt trong của nòng có gờ lồi dọc
theo chiều dài tương ứng với rãnh lõm của vít đầu; Phần thân nẹp có nhiều
độ dài khác nhau được bắt cố định vào thân xương đùi bằng vít vỏ xương.
+ Vít dùng để cố định nẹp vào thân xương đùi là loại vít vỏ xương
đường kính 4,5 mm.
+ Vít ép: Được đặt vào đuôi của vít đầu nhằm ép hai mặt gãy lại với
nhau qua sự trượt ngược chiều giữa nòng và ốc trượt cổ chỏm. Trong lòng
của nòng có một gờ nổi khớp với rãnh của vít trượt giúp cho vít không thể
xoay được (hình 1.4).
13



Hình 1.4. Dụng cụ nẹp vít nén ép trượt
“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]

PT bằng đinh nội tủy
Về mặt lý thuyết, đặt đinh nội tủy là một PT ít xâm lấn, không mở ổ
gãy hoặc mở với đường mổ nhỏ, thời gian PT và lượng máu mất ít hơn đặt
dụng cụ nẹp vít nén ép. Đinh trong lòng tủy chịu tác động của lực bẻ cong
ít hơn bản nẹp bên ngoài [40].
Loại đinh nội tủy đầu tiên đã được Ender giới thiệu vào đầu những
năm 1970, bằng cách sử dụng nhiều đinh mềm dẻo, đặt từ đầu xa xương

đùi để cố định gãy LMC mà không mở ổ gãy. Ưu điểm là giảm tỷ lệ tử
vong sau PT, hạn chế tổn thương phần mềm do không mở ổ gãy, giảm
lượng máu mất và thời gian PT, chỉ định phù hợp cho người già. Mặc dù
những báo cáo đầu tiên có tỷ lệ thành công cao nhưng các nghiên cứu tiếp
sau đó cho thấy tỷ lệ cao của biến dạng khép và đau gối khi KHX bằng
đinh Ender vì xảy ra trôi đinh ở đầu xa, khi đó phải PT lại để lấy đinh và
sửa chữa các biến dạng. Biến chứng ngắn chi và xoay ngoài cũng gặp ở
nhiều TH. Đây là những tác động lớn đối với người già làm trầm trọng
thêm những nguy cơ gây tử vong. Vì vậy hầu hết những tác giả giới thiệu
loại đinh này đã không còn sử dụng nó trong KHX VMCXĐ [37], [93].
14


Tuy nhiên, một vài PT viên vẫn tin rằng có thể chỉ định đinh Ender ở
người già suy yếu, gãy LMC loại vững và chỉ chịu đựng được những can
thiệp tối thiểu.
Loại đinh nội tủy thứ hai được mô tả đầu tiên bởi Kuntscher và sau
đó là Harris với việc sử dụng đinh nội tủy hình chữ Y [55]. Thiết kế của
Harris nhằm hạn chế biến chứng khép và trôi đinh của đinh Ender nhưng
không ngăn được biến chứng do sự KHX không vững chắc như khép góc
cổ thân, ngắn chi và di lệch xoay.

Hình 1.5. Dụng cụ đinh vít nội tủy
“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]
Loại đinh thứ 3 (hình 1.5) là các loại đinh nội tủy vít đầu như đinh
Gamma và các loại đinh vít nén ép nội tủy (Intramedullary hip screw nail -
IHSN), chỉ định tốt trong TH gãy LMC kèm gãy dưới mấu chuyển hoặc
đường gãy nghịch [21], [92].
Trong các loại đinh nội tủy hiện nay, đinh Gamma và đinh vít nén
ép nội tủy (IHSN) được sử dụng rộng rãi và hiệu quả. Cấu trúc của IHSN

có những đặc điểm hơn hẳn đinh Gamma như: có độ cong 4
0
trong ngoài
để đi từ đỉnh mấu chuyển lớn vào lòng tủy xương đùi dễ dàng. Độ ngả
trước 10
0
của hướng vít khớp háng so với thân xương đùi, có ống qua vít
giúp chống xoay đinh mà vít vẫn có tác dụng trượt nhằm nén ép ổ gãy.
Góc đinh vít có 02 góc độ là 130
0
và 135
0
, chiều dài đinh có 03 kích
thước là 34 cm – 38 cm – 42 cm. Đường kính của đầu gần đinh là 17,5
mm và đầu xa là 10 mm, tạo nên độ vững chắc khi nằm trong lòng tủy
đoạn gần của xương đùi (hình 1.6).