THỜI KỲ II CỦA BỆNH BỎNG pdf

THỜI KỲ II CỦA BỆNH BỎNG

I. ĐẶC ĐIỂM CHUNG:
1. Thời gian diễn biến:
-Từ ngày 3- 4 đến ngày thứ 30 - 45 sau bỏng
- Có thể chia làm 2 giai đoạn
+ Giai đoạn nhiễm độc bỏng cấp (từ ngày thứ 3 đến ngày 7- 8 sau bỏng)
+ Giai đoạn nhiễm khuẩn và bắt đầu suy mòn ( từ tuần thứ 2 đến ngày
30 - 45 sau bỏng)
2. Nguyên nhân:
Sau khi bệnh nhân thoát sốc thì xảy ra hiện tượng tái hấp thu các chất độc thâm
nhập vào cơ thể như:
- Các Albumin của dịch nốt phỏng bị thoái hoá
- Các mô hoại bỏng tan rữa
+ Các chất bẩn bên trên vết thương bỏng
+ Vi khuẩn và độc tố vi khuẩn
+ Sức chống đỡ của cơ thể người bị bỏng nặng giảm sút
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Diễn biến tại vết bỏng:
- Bỏng độ II tự khỏi từ 8 - 12 ngày, lớp tế bào đáy còn nguyên vẹn sẽ phân bào
thành những lớp non mới của thượng bì.
- Bỏng độ III nông, III sâu hoại tử rụng các đảo biểu mô mọc lên xen kẽ với các
mô hạt mọc dần làm phủ kín vết thương. Nếu có nhiễm khuẩn kéo dài hoặc nhiễm
khuẩn toàn thân nặng có thể làm huỷ các đảo biểu mô và chuyển bỏng trung bì
thành bỏng sâu.
- Bỏng độ IV rụng hoại tử chậm
+ Nếu hoại tử khô rụng hoại tử chậm, ít bị nhiễm trùng, nhiễm độc nhẹ.
+ Nếu hoại tử ướt vết thương có nhiều dịch tiết, mùi hôi, nhiễm độc nặng. Bỏng
sâu, diện tích lớn khi hoại tử rụng có thể lộ gân, cơ, xương, khớp, có thể thấy các ổ
mủ sâu.
- Bỏng độ V da hoại tử giống độ IV phần gân xương sụn hoại tử cần cắt bỏ.

2. Diễn biến toàn thân:
a. Thân nhiệt:Sốt kéo dài đến khi hoại tử rụng và mô hạt hình thành.
+ Sốt 38 – 400C, mặt hốc hác, hơi thở hôi, lưỡi bẩn. Sốt cao liên tục + rét run, vã
mồ hôi.
+ Hạ thân nhiệt < 360C trong trường hợp nhiễm khuẩn Gram (-) , sức đề kháng
kém.
b. Rối loạn tâm thần kinh:
- Nhẹ: Mất ngủ hay kêu ca phàn nàn
- Nặng và rất nặng: mê sảng, cuồng sảng.
- Nhiễm trùng nhiễm độc nặmg có thể dẫn đến bán hôn mê.
c. Rối loạn hệ thống tim mạch:
- Tim thường nhịp nhanh kiểu xoang.
- Mạch thường tăng trên 100 lần/ một phút, những trường hợp nhiễm trùng nhiễm
độc nặng mạch ngoại vi không bắt được có thể ứ trệ máu ngoại vi.
- Huyết áp động mạch đa số ở mức bình thường, một số bệnh nhân nặng 100/50 -
105/ 50 mmHg.
- Sốc nhiễm khuẩn: Huyết áp hạ thấp, trụy tim mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương
giảm ( tam chứng sốc nhiễm khuẩn)
d. Rối loạn tiêu hoá: Là triệu chứng thường xuyên gặp
- Chán ăn, bỏ ăn, nôn, buồn nôn (do rối loạn men tiêu hoá)
- Ỉa chảy (thể nặng nhất)
- Táo bón có thể gây nhiễm độc nặng hơn.
- Có trường hợp gây biến chứng chảy máu đường tiêu hoá.
e. Rối loạn cơ quan hô hấp:
- Tần số hô hấp tăng cao, giảm thông khí ( XQ rốn phổi đậm)
- Nhiễm trùng nhiễm độc nặng và rất nặng hoặc có biến chứng viêm phổi thì có
thể dẫn đến rối loạn hô hấp.
- Biến chứng: viêm mủ màng phổi, phế viêm, Abces phổi, viêm phổi thùy, phù
phổ cấp, H/C suy hô hấp cấp tiến triển( ARDS)
- Khi có nhiễm khuẩn Gram (-): thường thấy H/C tăng thông khí và kiềm hô hấp:

thở nhanh, p CO2 giảm. pH máu tăng.
f. Rối loạn cơ quan tiết niệu:
- Nhiễm trùng nhiễm độc nhẹ không có biểu hiện gì đáng kể.
- Nặng và rất nặng có thể thiểu niệu, vô niệu (viêm cầu thận, suy thận cấp)
- Màu sắc: vàng khi có sốt, đậm màu kéo dài ở BN thiểu niệu, trong dần ở BN đa
niệu.
- Có thể có Albumin niệu, HC niệu, Hb niệu, Mb niệu.
g. Phi lâm sàng:
- Xét nghiệm huyết học
+ Hồng cầu giảm 3,5 đến 1,4 triệu/ mm3 .
+ HST giảm 43 - 25% mặc dầu được truyền máu đầy đủ
+ Bạch cầu tăng cao có thể 15.000 - 45.000/ mm3. Công thức bạch cầu chuyển
trái, trong bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện hạt nhiễm độc.
- Xét nghiệm sinh hoá
+ Có thể thấy cặn azốt tăng, ure máu tăng, creatinin tăng đặc biệt trong bỏng nặng
và rất nặng.
+ Protit máu giảm (4 - 6 g/lít) Albumin máu giảm, ở những bệnh nhân nặng có thể
giảm tới 2 -1g%, Globulin máu tăng nhất là a2 và gglobulin (rõ rệt từ ngày 10 -
12), nếu gGlobulin mà giảm quá thấp (xuống tới 0,3 - 0,4g%0 thì tiên lượng xấu.
+ Có thể có rối loạn đông máu, tăng đông máu rải rác.
* Tiểu cầu giảm
* Tỷ lệ Prthrombin giảm
* Nghiệm pháp rượu dương tính
+ Có thể có rối loạn điện giải Na+ máu tăng ở bệnh nhân bỏng nặng, Na+ nước
tiểu giảm, K+ máu tăng cao khi có hội chứng suy thận cấp.
+ Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn có thể thấy kiềm hô hấp
trong giai đọan đầu và toan chuyển hoá trong giai đoạn cuối.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Albumin niệu (+) Glucoza niệu (+)
+ Có thể có trụ hình hạt

+ Nặng có thể có Hemoglobin niệu.
- Điện tim: nhịp tim nhanh kiểu xoang.
III. BIẾN CHỨNG HAY GẶP:
- Nhiễm trùng huyết
- Suy thận cấp
- Chảy máu đường tiêu hoá
- Viêm phổi gặp nhiều ở trẻ em và người già.
- Có thể thấy viêm hoặc áp xe các cơ quan nội tạng như gan, thận, phổi, có thể
viêm khớp lớn nhiễm trùng lan rộng.
- Thiếu máu cấp tính do huyết tán trong trường hợp nhiễm trùng nặng.
- Suy đa tạng.
IV. ĐIỀU TRỊ TRONG THỜI KỲ II :
Dự phòng các biến chứng nhiễm trùng ở bỏng sâu nếu diện bỏng không lớn, biện
pháp tích cực là cắt bỏ hoại tử sớm từ ngày thứ 5 - 14 sau bỏng. Mỗi lần cắt bỏ từ
5 - 10% diện tích cơ thể rồi dùng da đồng loại, da dị loại (Mowlem Jackson). Việc
phủ mô hạt phải tiến hành sớm và tích cực, cố gắng để hoàn thành ở tuần lễ thứ 4
hoặc thứ 6 sau bỏng. Đối với các vùng vận động hoặc đòi hỏi thẩm mỹ dùng da
mảnh lớn ghép.
1 – Chống nhiễm khuẩn:
* Nâng cao sức chống đỡ chung bằng nuôi dưỡng:
+ Kết hợp nuôi dưỡng bằng đường ruột và tĩnh mạch
+ Nuôi dưỡng sớm, đủ năng lượng, protein, các chất vi lượng và Vitamin.
+ Nhu cầu năng lượng:
Người lớn: 40Kcal/% bỏng + 25Kcal/kg trọng lượng cơ thể
Trẻ em: 2200Kcal/m2 bỏng + 1800 Kcal/m2 S cơ thể
+ Phân bố năng lượng: Protein 20%, glucid 50%, Lipid 30%.
* Sử dụng các biện pháp tăng cường sức đề kháng của cơ thể.
+ Truyền khối BC khi có BC máu ngoại vi hạ.
+ Huyết thanh người đã khỏi bỏng: 50 – 100ml/lần truyền TM
+ g - Globulin đa giá, đơn giá, Vacxin đa giá, Vacxin đặc hiệu với trực khuẩn mủ

xanh, tụ cầu vàng.
+ Thuốc TFX ( yếu tố X tuyến ức) làm tăng cường các đáp ứng miễn dịch.
+ Neupogen kích thích cà tăng giải phóng BC đa nhân trung tính từ tủy xương.
+ Sinh tố B1, B6, B12, C
* Sử dụng kháng sinh
+ Nguyên tắc chung: phối hợp các nhóm kháng sinh, theo kháng sinh đồ, nên dùng
đường TM.
+ Điều trị nhiễm khuẩn Gram (+):
Kháng sinh : Vancomycin: BD: Vancomycin, Lyphacin, Vancolexin.
+ Điều trị nhiễm khuẩn Gram(-):
Kháng sinh nhóm Imipenem + Cilastatin
BD: Tienam, Lemibet, Choongwae, Propennem
+ Phối hợp nhóm Betalactam + Betalactamase như Unasyn
+ Chiến thuật sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng:
- Bỏng nông diện hẹp: kháng sinh đường uống, loại thông dụng tuỳ theo mức độ
nhiễm khuẩn.
- Bỏng nông diện rộng, bỏng sâu diện hẹp: kháng sinh phổ rộng, đường tiêm 2 – 3
tuần.
- Bỏng sâu diện rộng: trong tuần dầu dùng kháng sinh phổ rộng, cấy khuẩn vết
thương để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.
2 – Chữa nhiễm độc bỏng:
* Truyền dịch:
Căn cứ diện tích, độ sâu bỏng, trạng thái của bệnh nhân, diễn biến lâm sàng… mà
tính lượng dịch truyền cho phù hợp
+ Tổng lượng dịch cần đưa vào cơ thể :
- Nhu cầu sinh ly: 2500ml/24h
- Lượng dịch thoát qua vết bỏng: 4000ml/m2 S bỏng/ 24h
- Lượng nước tiểu
- Lượng nước mất do nôn, ỉa chảy, sốt…
- Theo dõi và điều chỉnh dựa vào HA, ALTMTƯ, số lượng nước tiểu, điện giải đồ.

+ Thành phần dịch truyền:
- Dung dịch điện giải:NaCl 0,9%, 10%; Ringerlactat, Natricacbonat 1,25%, 4,2%.
- Dung dịch glucose 5%, 10%, 30%
- Dung dịch nuôi dưỡng cung cấp acid amin như: Aminoplasmal, Moriamin,
Aminosteril, Nutrisol, Amigol, Alvesin, Ifusamin, Chiamin, Morihepamin…
- Dung dịch cung cấp lipid như: Lipofundin, Lipovenous.
* Truyền máu và huyết tương (Plasma):
Có tác dụng chống thiếu máu, chống thiếu Protein, giải độc. Việc truyền dựa trên
kết quả xét nghiệm Hb và HC, truyền máu khi Hb < 90g/l.
* Truyền các dung dịch và thuốc giải độc.
- Hemodesum, Periston: là các dung dịch chứa Polyvinnyl pyrodon (PVP) có trọng
lượng phân tử 10.000 – 12.000, kết hợp với độc tố bỏng thành hợp chất không độc
và thải qua nước tiểu.
- Dung dịch trọng lượng phân tử trung bình như Rheopolyglukin vừa có tác dụng
giải độc, lợi tiểu
- Lợi tiểu: lasix 20mg, manitol 15% - 20% truyền TM
* Thanh lọc huyết tương, hấp phụ máu, siêu lọc máu…
* Các biện pháp giải độc khác:
Chuyển hoại tử ướt thành hoại tử khô, rạch hoại tử, căt bỏ hoại tử, kháng
Histamin, thuốc ức chế Protease, chống oxy hóa như Vitamin E, Tocopherol.
- Chữa rối loạn chuyển hoá Protit:
+ Truyền huyết tương, máu cùng nhóm đạm thuỷ phân như Moriamin, các dung
dịch axit amin.
+ Chống nhiễm độc: huyết thanh ngọt ưu trương, Natri hyposunfit; dùng các nội
tiết tố chống dị hoá như Nerobol, Retabolin.
3 - Điều trị thuốc khác:
3.2 – Thuốc làm tăng đồng hóa: Hormon chống dị hóa
Nerobol 5mg, 1 - 2 viên/24h
Decadurabolin 50mg x 1 ống/ tuần tiêm bắp thịt sâu.
Nhóm này hạn chế dùng cho trẻ em.

3.3 – Thuốc chống loét do Stress: Ranitidine, cimetidin, smexta. Vitamin A;
dùng các chất chống men tiêu huỷ Protein như Trasitol, Satol
3.4 – Thuốc trợ tim mạch:
ATP, Ouabain, Doputamin, Dopamin…
3.5 – Thuốc trợ hô hấp, chống co thắt khí phế quản theo chỉ định: Diaphylin,
Bricanyl
3.6 - Thuốc trấn tĩnh, an thần: Seduxen, Meprobamat , Rotunda
3.7 – Thuốc giảm đau hạ sốt: Paracetamon, Efferalgan, Perfagan
3.8 – Chống viêm, chống phù nề: ỏ – chymotrypsin, Danzen
3.8 - Nuôi dưỡng tốt: ăn đủ calo, đạm, mỡ, các loại vitamin.
3.9 - Cho thuốc nâng cao sức đề kháng cơ thể:gGlobulin, huyết thanh người bị
bỏng.
4 - Điều trị tại chỗ vết thương bỏng :
- Thay băng theo diễn biến của vết bỏng
- Bỏng nông: sử dụng các thuốc kháng khuẩn, kích thích biểu mô hóa, dùng cac
màng sinh học che phủ.
- Bỏng sâu: loại bỏ hoại tử càng sớm càng tốt, ghép da che phủ, cắt cụt, tháo khớp
khi không thể bảo tồn được.
5 – Công tác chăm sóc hộ ly:
- Thay đổi tư thế, xoa bóp chống loét cá điểm tỳ; 2h/lần
- Tập thở, vỗ rung, tập vận động nhẹ nhành, cố định chi thể ở vị trí thích hợp, ke
cao chi tránh tỳ đè, giảm phù nề.
- Giữ môi trường điều trị ấm, có độ ẩm thích hợp.