SĂN SÓC THEO DÕI BỆNH NHÂN SỐC BỎNG VÀ BỎNG NẶNG pptx

SĂN SÓC THEO DÕI BỆNH NHÂN
SỐC BỎNG VÀ BỎNG NẶNG

I. THEO DÕI CHĂM SÓC BỆNH NHÂN (THEO CÁC CƠ QUAN)

1. Tồn thân:

1.1. Thân nhiệt:
- Vị trí đo:

+ Nách.

+ Hậu mơn.
+ Dưới lưỡi.

Nhiệt độ hậu môn, nhiệt độ dưới lưỡi phản ánh trung thành nhiệt độ trung tâm
hơn.

- Chỉ số: bình thường 36o5-37o.
- Sốt: khi To>37o theo dõi các vấn đề sau:


+ Tính chất sốt:

Nếu sau thay băng: rét run, thường do đau.
Nếu sốt rét run thành cơn: đề phòng sốt rét và nhiễm khuẩn huyết.

Biết sốt do phản ứng dịch.
Nếu sốt xu hướng tăng ®cần xử lý sớm.

+ Mức độ sốt: cao khi To>39o. Cần hạ nhiệt..

+ Các biện pháp:

Báo bác sỹ.

Để nơi thoáng đãng, cởi bỏ bớt quần áo.
Chườm lạnh: nơi có các mạch máu dưới da lớn: hai bên cổ (ĐM cảnh), hai bên
bẹn (ĐM đùi), hai bên nách (ĐM mạch).
Xoa cồn vào vùng da lành.

- Lưu ý có thể gặp thân nhiệt hạ: cần xử lý ủ ấm, lò sưởi...

1.2. Da niêm mạc: Các biểu hiện


- Cần phát hiện biểu hiện thiếu oxy nặng: môi tím hoặc da niêm mạc nhợt nhạt xử
lí sớm.
- Xuất huyết dưới da, tình trạng dễ chảy máu (khi chọc, khi tiêm).

Nốt ecthyma: xuất huyết mụn mủ hay gặp nhiễm khuẩn huyết do mủ xanh.
- Da vàng, nước tiểu vàng: cần phát hiện sớm, phải nghĩ tới:

+ Viêm gan nhiễm độc.

+ Tan máu.

+ Viêm ga virus.

®Trong khi chờ đợi chẩn đốn xác định, cần có chế độ cách li: buồng riêng, dụng
cụ thay băng, bơm tiêm riêng.

1.3. Cân nặng: Là căn cứ quan trọng tính tổng lượng dịch truyền, đặc biệt quan
trọng với trẻ em cần theo dõi hàng ngày, nhất là giai đoạn sốc.

- Khi bỏng nặng, sốc: Trọng lượng có xu hướng giảm.
- Khi cân nặng tăng: Đề phịng thừa dịch ®phù nề biểu hiện rõ ở vùng mặt (trẻ
em), nặng có thể OAP (phù phổi cấp) ®cần báo bác sỹ.

- Liên quan tới cân nặng: phát hiện tình trạng phù nề tồn thân:


+ Do thiểu dưỡng: da, niêm mạc nhợt, rõ viền chi, mềm.

+ Do truyền dịch.
+ Khơng tính các bệnh lý khác.

1.4. Các trạng thái khác

a. Co giật:
- Là một cấp cứu. Cần xử lý ngay (vì dẫn tới ngừng thở, tổn thương sâu sắc thần
kinh trung ương do thiếu O2) thường gặp ở trẻ em.

+ Báo bác sỹ.

+ Để nơi thoáng, giữ yên tĩnh, tránh thăm khám nhiều.
+ Thở O2.

- Phát hiện nguyên nhân.
+ Do sốt cao: hay gặp ở trẻ em. Cần nhanh chóng hạ nhiệt bằng các biện pháp
thơng thường (nói trên).
+ Do bệnh lý tổn thương não: thường do thiếu nước điện giải.

+ Do uốn ván: cần phát hiện, lưu ý các triệu chứng ban đầu như cứng hàm, khó
nói, khó nuốt.


+ Co giật do động kinh: không sốt, hỏi kĩ tiền sử.

+ Do hạ đường huyết: nhất là ở trẻ em, cho bệnh nhân uống hoặc tiêm đường là
hết ngay triệu chứng.

- Theo dõi:
+ Tính chất co giật: từng phần hoặc toàn bộ.

+ Thời gian co giật.
- Xử lý thuốc.

+ Chủ yếu an thần.

+ Gacdenal - thuốc ngủ.
+ Thuốc mê.

+ Điều trị nguyên nhân.

b. Vã mồ hôi, chân tay lạnh:
- Gặp trong sốc, trong nhiễm độc.... biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật tiên
lượng thường nặng.

- Có thể ở giai đoạn sốt lui, nhất là khi dùng thuốc hạ sốt.

- Xử lý:

+ Cần lưu ý và hướng dẫn lau sạch.
+ Lưu ý ở trẻ em phòng gây cảm lạnh, viêm phổi.

2. Tâm thần kinh: phát hiện các biểu hiện:
- Li bì, ức chế.

- Cuồng sảng, vật vã, kích thích. Nếu trong giai đoạn sốc là mức độ nặng.
Trong giai đoạn sau: cần đề phòng nhiễm khuẩn huyết.

- Lưu ý khi bệnh nhân đột ngột tỉnh táo, khơng bình thường, mắt long lanh, địi
ăn... ®phịng nhiễm khuẩn huyết.

3. Tuần hồn:

3.1. Mạch:
- Vị trí bắt mạch: các động mạch dưới da (thái dương, mu chân...) lưu ý mạch bẹn,
nách, cổ tay (quay), cánh tay...
- Bình thường: Người lớn 60-90 chu kỳ/1. Ở trẻ em: nhanh hơn tuỳ theo tuổi.

- Theo dõi mạch:


+ Chu kỳ.

+ Trương lực mạch: căng, nảy sốc cương, khoẻ. Mạch yếu, xẹp, vô mạch tiên
lượng nặng. Nhất là khi động mạch lớn (cảnh, bẹn) mờ xấu.

3.2. Huyết áp:

- Kỹ thuật đo: Xem lại bài giảng cơ bản.

- Vị trí đo:
+ Đo ở động mạch cánh tay: Trên nếp gấp khuỷu 1-2cm, đặt ống nghe mặt trước
trong (nơi động mạch cánh tay đi).

+ Đo ở động mạch khoeo chân: đặt ống nghe đúng chính giữa nếp khoeo.
- Chỉ số bình thường:

+ Người trưởng thành: Max: 9-14Kpas.

Min: 6-8 Kpas.

+ Trẻ em: Thay đổi theo tuổi: Max: 80 + 2n (n: số tuổi).

+ Già: 100 + n (n: tuổi).

- Bệnh lý.


+ Khi huyết áp cao:

Bệnh nhân cao huyết áp.
Truyền nhiều dịch.

Sốc cương, đau đớn (sau thay băng).
Đặc biệt khi huyết áp cao ở trẻ em cần báo Bác sỹ xử lý sớm.

+ Khi huyết áp thấp:
Sốc mất bù.

Thiếu dịch điện giải hoặc thiếu dịch keo.

Trong bỏng cần duy trì huyết áp mức bình thường bảo đảm có nước tiểu.

4. Hơ hấp:

4.1. Quan sát da và niêm mạc: nếu tím tái ® thiếu O2 nặng.

4.2. Theo dõi tần số hô hấp:
+ Bình thường: Người lớn 15-20 chu kỳ/phút, trẻ em thay đổi tuổi.
+ Bệnh lý.


Thở nhanh nông. Đặc biệt khi tần số > 50 chu kỳ/phút ® suy hơ hấp cấp. Phải báo
bác sỹ kịp thời vì là cấp cứu.
Thở chậm nơng.

Rối loạn hơ hấp có chu kỳ, thở ngáp cá ® giai đoạn cuối.
Tình trạng rút lõm gian sườn, hố thượng địn là biểu hiện suy hô hấp cấp.

Bệnh nhân bỏng nặng, đặc biệt bị nhiễm khuẩn huyết, cần theo dõi sát vì có thể
xảy ra đột ngột trạng thái ngừng thở, ngừng tim dẫn tới tử vong. Khi xảy ra cần hô
hấp nhân tạo ngay (bóp bóng, lưu ý tần số và cường độ, nhất là trẻ em) xoa bóp
tim ngồi lồng ngực.
Kiểm tra kĩ thuật xoa bóp tim: liên sườn 4-5 sát bờ xương ức, dùng sức mạnh toàn
thân ấn lưu ý ở trẻ em: bị sặc do ăn uống. Cần hướng dẫn các bà mẹ cho bú: khi
sặc là một cấp cứu tối khẩn cấp, ngay lập tức hút miệng, mũi bệnh nhi càng sớm
càng tốt, tránh thức ăn vào sâu khí phế quản.
C. Tập thở: Cần đặc biệt lưu ý ở người già.

- Hướng dẫn tập thở: Thở sâu.

- Xoa bóp, vỗ đập lồng ngực.
Là hai động tác rất quan trọng giúp chống viêm phổi và loét.


d. Bảo đảm lưu thông đường thở: Hút đờm rãi theo chỉ định.

5. Tiêu hoá:

5.1. Cần bảo đảm chế độ ăn (nói sau).

5.2. Theo dõi tình trạng ăn:
- Bình thường ở bỏng: bệnh nhân chán ăn, ăn kém, chậm tiêu.

- Nếu đột ngột bỏ bú, không thèm ăn, không ăn cần phịng nhiễm khuẩn huyết
hoặc duy trì chế độ ăn qua sonde sớm.

- Nếu đột ngột ăn khoẻ lên:

+ Hoặc là bệnh nhân phục hồi.
+ Hoặc biểu hiện rối loạn thần kinh của nhiễm khuẩn huyết.

Lưu ý khi có biểu hiện này: Khơng có bệnh nhân ăn q nhiều gây khó thở, có khi
là cấp cứu, nên cho ăn nhiều bữa.

- Trong giai đoạn sốc: Có nên ăn khơng? Hiện nay khuyên nên cho ăn sớm, sau
10-12 giờ bị bỏng, nhưng ăn các dung dịch nuôi dưỡng.

- Khi truyền máu: không nên ăn.

- Khi truyền các dùng dịch nuôi dưỡng: Vẫn ăn nhưng nhẹ nhàng.


5.3. Theo dõi tình trạng đại tiện:
- Bỏng có thể gây táo bón hoặc đi lỏng.
- Nếu táo bón:

+ Chế độ ăn: hoa quả, chuối, rau khoai lang, khoai tây...
+ Thụt thuốc.

+ Thụt thuốc: cần đặc biệt lưu ý tránh phản xạ đột ngột gây ngừng tim cần làm tư
tưởng và tránh đưa Canuyn đột ngột.

- Nếu đi lỏng:

+ Cần trả lời: số lần, số lượng, tính chất (sền sệt, lỏng, toàn nước, máu tươi hoặc
đen, hoa cà hoa cải).

+ Nguyên nhân:
Do nhiễm độc lỏng.

Do chế độ ăn.

Do dùng kháng sinh.

Do xuất huyết tiêu hoá.

5.4. Theo dõi biểu hiện nôn, buồn nôn:
- Số lần, số lượng, chất nơn.
- Xử trí:

+ Bệnh nhân n tĩnh, thống khí.
+ Nằm đầu thấp, nghiêng một bên tránh hít phải chất nơn.

5.5. Tình trạng bụng:
- Bình thường mềm, di động theo nhịp thở:

- Bụng chướng hơi do bỏng: là một cấp cứu nếu tăng dần gì gây khó thở. Xử trí là
đặt Sonde hậu mơn; Sonde dạ dày; thuốc theo chỉ định bác sỹ.
- Bụng chướng dịch: thường ở suy mịn.

6. Tiết niệu:
Chiếm vị trí quan trọng hàng đầu. Theo dõi gồm:

- Số lượng nước tiểu /24h; nếu cần: số lượng nước tiểu/h.
- Màu sắc nước tiểu:

+ Trong bỏng thường màu vàng trong, vàng nhạt.


+ Nếu có các biểu hiện: vàng đậm, nâu sẫm, màu đỏ rất nặng, cần báo bác sĩ
phòng suy thận cấp. Việc giữ nước tiểu tính số lượng cần bảo đảm vệ sinh. Tốt
nhất là có túi đựng. Tránh đựng bô, vịt không nắp đậy.

- Cầu bàng quang:
Khi bệnh nhân lâu khơng đi tiểu (người lớn bình thường: 2-3 giờ/lần) cần kiểm tra
có cầu bàng quang. Nếu phát hiện muộn: Viêm niệu quản ngược dịng - Vỡ bàng

quang.

Xử trí:

+ Thay tư thế (ngồi).
+ Xoa bóp, chườm ấm.

+ Dùng thuốc và đặt sonde bàng quang.
Cần chẩn đoán phân biệt với bụng chướng.

- Bỏng nặng, bỏng hai chi dưới, tầng sinh môn: Giữ vệ sinh khi đái ỉa rất quan
trọng, góp phần chống nhiễm trùng.

7. Tại chỗ:

- Theo dõi:


+ Tình trạng xuất huyết.

+ Tình trạng hoại tử thứ phát: Triệu chứng sớm là vết thương se khơ, tím.
+ Viêm nề vết thương.

+ Tổ chức hạt.
- Chăm sóc:

+ Giữ vệ sinh khi ỉa, đái.
+ Vệ sinh khi thay băng, đặc biệt vùng da lành lân cận, viền mép vết thương.

+ Giữ tư thế chức năng chi thể khi bị bỏng, tránh tì đè ở lưng bằng ngồi nằm

nghiêng; ở chân, tay bằng kê cao. Bảo đảm thơng khí, khơng tì đè, thúc đẩy vết
thương khơ, tránh hoại tử thứ phát.

+ Săn sóc sau thay băng: ủ ấm.

II. CHĂM SĨC- CHỐNG LT:
1. Ngun nhân: do tì đè lâu dài ®loạn dưỡng ®lt.

2. Triệu chứng:
- Vị trí hay gặp:


+ Mặt sau: Chẩm, da vùng cột sống cổ, hai xương bả vai, cùng cụt, mấu chuyển gót, mắt cá, khuỷu - mỏm xương trụ.
+ Mặt trước: Trán, cằm, xương ức, xương sườn, mào chậu, khớp gối, mặt trước
xương chày.
- Biểu hiện: Từ màu tím ®đỏ ®sẫm hoại tử đen ®rụng.

3. Chăm sóc:
- Giai đoạn sốc: Hạn chế thăm khám, bất động.

- Giai đoạn sau:

+ Tập vận động sớm.
Cử động tại chỗ.

Thay tư thế 2 giờ/lần.
Tập đi lại.

+ Bệnh nhân nằm lâu.
Gối chống lt.

Xoa bóp vùng tì đè.


+ Hồn tồn có thể dự phịng được lt.

III. CHĂM SĨC NI DƯỠNG:

1. Ngun tắc:
- Giai đoạn sốc: Ăn càng sớm (sau 10-12 giờ sau bỏng).
- Chế độ ăn: Cao đạm, cao năng, đủ thành phần, muối khoáng và Vitamin.

- Nên khuyến khích đường ăn uống tự nhiên.

2. Cụ thể:

- Sốc: Ăn sớm, chủ yếu dung dịch nuôi dưỡng đường miệng.

- Giai đoạn sau:
+ Ăn mềm, nhiều bữa.

+ Với trẻ em: Bú mẹ bình thường, màu hố thức ăn.
- Với xuất huyết tiêu hố: Khơng nên uống thuốc, có thể ngừng ăn 24 giờ. Uống
sữa lạnh.
- Bệnh nhân ỉa lỏng: Ăn bình thường. Lưu ý bổ sung Kali: chuối, khoai tây.

- Nuôi dưỡng qua sonde:


+ Dạng dung dịch hoặc dạng súp.

+ Bảo đảm ở To37o, sau ăn vệ sinh răng miệng, bơm rửa nước ấm tráng Sonde.

IV. THEO DÕI, CHĂM SÓC CÁC DỤNG CỤ:

1. Dây thở Oxy:
- Khoảng cách đặt dây Oxy: dái tai ®cánh mũi cùng bên.

- Áp lực: Thử cảm giác má, tai hoặc nhìn bong bóng ở lọ nước làm ẩm.
- Nên cho Oxy qua nước pha còn (tỉ lệ 1/3).

- Chú ý cố định dây thở khi bỏng vùng mặt.

- Không nên cho thở Oxy liên tục, không để liên tục dây, xen kẽ khi khơng thở thì
rút dây, vệ sinh.

- Dây cần mềm, đặt nhẹ nhàng tránh gây chảy máu (xem bổ sung).

2. Sonde bàng quang:
- Lưu ý: Bảo đảm thành công là lộ miệng sáo và lộ lỗ âm đạo (cần phân biệt âm
hộ).

- Bảo đảm nguyên tắc vô trùng:


+ Đi găng, đeo nạng.

+ Sát trùng thuốc đỏ (không được bằng cồn, kể cả Betadin).
+ Dụng cụ sấy, luộc kỹ, tốt nhất dùng một lần.

- Thời gian lưu dây: Không nên quá 2-3 ngày. Nếu cần rút ra, thay dây.
- Dụng cụ: + Nelaton.

+ Foley: lưu ý bơm tạo áp lực (khi rút và khi bơm).
- Biến chứng:

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu: Do thầy thuốc gây nên. Khi rút sonde hoặc nặn dương
vật mủ theo ra. + Chảy máu khi đặt:

Do sonde cứng.

Khơng có Vaselin.
Kĩ thuật khơng đảm bảo.

3. Sonde hậu môn: cần làm tốt tư tưởng, tránh gây phản xạ ngừng tim.
4. Chăm sóc Catheter: - Tránh nhiễm trùng:

+ 2-3 ngày cần sát trùng, thay gạc.


+ Khi bơm thuốc cần sát trùng cẩn thận.

- Tránh tụt, đứt.
- Phát hiện các biến chứng:

+ Tụt, đứt.
+ Tràn khí dưới da: lép bép, nề mạnh.

- Thời gian lưu: Có thể 2 -3 tuần.

5. Theo dõi dịch truyền, kháng sinh, thuốc.

5.1. Bảo đảm tổng lượng dịch, đặc biệt tốc độ dịch, thứ tự truyền dịch:
- Vận tốc truyền: trung bình 30-40 giọt/phút, nếu quá nhanh hoặc quá chậm: do
bác sĩ.

- Truyền xen kẽ các loại dịch.
- Bảo đảm đưa kháng sinh theo giờ: Quan điểm hiện đại, đưa thuốc tạo nồng độ
lớn trong máu theo giờ, hơn duy trì kháng sinh nồng độ thấp kéo dài pha dịch
truyền.

6. Sử dụng Monitor: Đại cương
- Là máy theo dõi tự động.


- Có thể phát hiện: M, To, HA độ bão hoà Oxy, điện tim.

- Máy sẽ báo động khi các thơng số khơng bảo đảm.
- Sẽ có bài riêng.

Tóm lại: Cơng tác chăm sóc theo dõi bệnh nhân nặng vơ cùng quan trọng, góp
phần bảo đảm điều trị thành cơng.