Bài giảng Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não bác sĩ Đàm xuân Tùng Bộ

KHÁM

VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

GV.BS. Đàm xuân Tùng
Bộ môn: Ngoại ĐHYD Cần thơ


MỤC TIÊU HỌC TẬP
 Qua bài này sinh viên có khả năng:
 1. Trình bày cách khám bệnh nhân CTSN.
 2. Trình bày thang điểm tri giác .
 3. Nêu được cách theo dõi bệnh nhân CTSN trong 24

giờ đầu & những ngày sau.


KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…1
 Hành chánh: tên, tuổi, nghề nghiệp…
 Lý do vào viện
 Bệnh sử:
 Tai nạn xảy ra như thế nào, ở đâu, lúc nào ?
 Có bất tỉnh sau chấn thương ? bao lâu ? có khoảng

tỉnh ?
 Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn thương.
 nhức đầu, ói mữa, động kinh.
 Ghi nhận tình trạng thần kinh, và xử trí cuả tuyến
trước.

1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…2
 Tiền sử:
 Ngoại khoa : các phẩu thuật đã trải qua.
 Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối

loạn nhịp tim), thuốc kháng đông, bệnh động kinh v.v
 Dị ứng thuốc: kháng sinh v.v.


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…3
 Khám
Bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) xem đa
chấn thương,
 cần ưu tiên khám : ABC
 Đường hơ hấp trên (Airway):
Khai thơng đường thở trên
•
•
đặt canule miệng- hầu ( Mayo/Guedel)
có thể đặt nội khí quản hay mở khí quản
•


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…4
 Cách thở cuả bệnh nhân (Breathing):
• Khám nhịp thở, cách thở đều hay khơng,
• giúp thở bằng tăng thơng khí = bóp bóng hay máy

thở .

 Tuần hoàn (circulation):
 Bắt mạch, đo huyết áp và tim;
 Choáng, thường do chảy máu ở nơi khác như ổ bụng,
khoang màng phổi, gãy khung chậu v.v.


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…5
 Khám thần kinh
 Hộp sọ:
• tìm vết rách, máu tụ ở da đầu,
• nứt sọ: vịm sọ, nền sọ, lõm sọ.
• vở nền sọ trước:
o dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy/ máu qua mũi;
o nền sọ giữa: chảy máu hay dịch não tủy qua tai, vết

bầm sau tai (dấu Battle).
• khám các xương mặt: hốc mắt, xương mũi, xương gò
má, xương hàm trên, xương hàm dưới.


Thang điểm hôn mê
(Glasgow coma Scale)
Mắt (Eye opening)
 Tự mở mắt ( linh hoạt)

4

 Gọi thì mở mắt

3

 Kích thích đau mới mở mắt

2

 Làm gì cũng khơng mở mắt

1
U

 Không khám được


Thang điểm hôn mê
(Glasgow coma Scale)
Đáp ứng bằng vận động tốt nhất
 Theo y lệnh (định hướng đúng )

6

 Tại nơi kích thích đau

5

 Co lại khi bị kích thích đau

4

 Co bất thường khi kích thích đau

3

 Duỗi bất thường khi kích thích đau

2

 Khơng một động tác nào

1

 Không khám được

U


Thang điểm Glasgow
(Glasgow coma Scale)
Trả lời tốt nhất (the best verbal responses)
 Trả lời chính xác câu hỏi

5

 Trả lời lú lẫn

4

 Trả lời từ ngữ khơng thích hợp

3

 Trả lời bằng âm thanh vô nghiã

2

 Không trả lời

1

 Không đánh giá được

U


Thang điểm Glasgow
 có ưu điểm là dễ theo dõi, khách quan,
 hạn chế đối với những bệnh nhân say rượu, mở khí

•
•
•

quản v.v
Theo thang điểm Glasgow: có thể phân thành 3 mức
độ nặng CTSN :
độ nhẹ :13-15
80% trường hợp.
trung bình : 9-12
10% " "
nặng :  8
10% " "

1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…6
 Đồng tử:
• kích thướt cuả đồng tử và phản xạ ánh sáng,
• > 1mm là có ý nghiã,
• giãn đồng tử và mất phản xạ ánh sáng, là dấu


•
•
•

hiệu cuả thốt vị hồi hải mã .
Vận động:
khám sức cơ (0-5), bình thường sức cơ là 5/5;
trương lực cơ, PXGX
tìm yếu liệt nửa người thường .


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…7
 Phản xạ thân não:
 phản xạ ánh sáng
 phản xạ giác mạc
 phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang
 Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng
 Phản xạ mắt tim

1
2

3
4
5

 Thần kinh sọ:
 Cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây

số I, II, III, VI, VII .
 Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig .


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…8
Dấu hiệu sinh tồn:
 Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ;
 Dấu hiệu H Cushing mạch chậm, tăng huyết áp và
rối loạn nhịp thở.
Khám các cơ quan khác:
 Ngực, bụng, cột sống, tứ chi
 phối hợp với tổn thương 40-50% trường hợp.


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…9
 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:
 Xquang sọ tiêu chuẩn:
• 3 tư thế Thẳng, Nghiêng, Towne
• nứt sọ sẽ tăng nguy cơ máu tụ trong sọ lên 400 lần.
 X quang cột sống cổ :
 5-15% bệnh nhân CTSN nặng gãy cột sống cổ.
 Xquang ngực:
 bệnh nhân mê giúp phát hiện các tổn thương ngực

phối hợp.


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…10
 Chụp cắt lớp điện toán não :
•
•
•

•
•

bệnh nhân hơn mê, rối loạn tri giác, tổn thương
thần kinh khu trú,
có dấu tăng áp lực nội sọ,
chụp cắt lớp điên toán là phương pháp tốt nhất
hiện nay để chẩn đốn CTSN.
Mạch não đồ:
khơng có CT Scanner
để đánh giá các tổn thương mạch máu trong sọ.


1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…11
 Các xét nhiệm thường qui:
• cơng thức máu đường huyết, urê máu,
• xét nghiệm đơng máu: TS, TC, Temps de
Quick.
• đo nồng độ rượu (> 0,5g/l),
• test nhanh HIV.

THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN
Theo dõi sát trong 48 giờ
 Lâm sàng : Mỗi 15-30’ trong 24 giờ đầu sau đó mỗi 2
giờ trong những ngày sau.
 Tri giác
 Dấu hiệu sinh tồn:
 mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ:
 nếu mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, và nhịp thở
nhanh (dấu Cushing)= tăng áp lực nội sọ.
 Theo Marshall LF, khi áp lực tâm thu tăng 
15mmHg, và mạch chậm hơn 15 lần/phút.;
 nhịp thở tăng trên 20 lần/phút là bất thường ở người
trên 15 tuổi,


THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN…2
 Dấu thần kinh khu trú
 Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nhức đầu ngày càng

tăng, kèm nơn ói cũng là
 Cần lập bảng theo dõi:
- thang điểm Glasgow,
- đồng tử (kích thướt và phản xạ ánh sáng),
- vận động
- dấu hiệu sinh tồn


THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN…3

 Cận lâm sàng:
 Chụp lại cắt lớp điện toán (CT Scanner) +++.
 Khám đáy mắt: phù gai thị trong TALNS
 Đo điện não đồ: bệnh nhân động kinh.
 Chụp mạch não đồ:
 biến chứng mạch máu như: dò động mạch cảnh-

xoang hang, huyết khối động mạch não.