Báo cáo y học: "Nhận xét két quả hai phương pháp do khúc xạ khách quan ở lứa tuổi trẻ em- học" ppsx

Nhn xột kột qu hai phng phỏp do khỳc x khỏch quan
la tui tr em- hc sinh

V Th Bớch Thu*
TóM TắT
Nghiờn cu 435 tr em, hc sinh Vit Nam (870 mt) cú tt khỳc x (TKX) c phỏt hin bng
mt trong hai phng phỏp khỏch quan. Kt qu cho thy: sau tra atropine 0,5%, khi soi búng ng
t, t l vin th tng t 14,83% lờn 22,56%, cn th gim t 38,60% xung cũn 30,58% v lon th ớt
thay i. Khi o khỳc x mỏy, t l vin th tng t 13,60% lờn 22,32%, cn th gim t 31,03%
xung 24,88% v lon th ớt thay i. Cú s
chờnh lch kt qu khỳc x cú ý ngha thng kờ khi so
sỏnh gia cỏc nhúm tui v th loi TKX. Hai phng phỏp o khỳc x khỏch quan u n gin,
d s dng, chn oỏn nh lng tt cho la tui tr em, hc sinh. i vi nhng tr quỏ nh, chn
oỏn nh tớnh l vin th hoc kt qu o khụng n nh thỡ s dng thuc li
t iu tit, test sng
m v bit phi hp hai phng phỏp rt cú ý ngha.
* T khúa: Nhón khoa; Khỳc x khỏch quan; Hc sinh.

Remark on outcomes of two methods of objective
refractometry in pupils

SUMMARY
Study of 435 refractive errors children (870 eyes) whose diagnosis from two methods of
objective refraction. The results showed that: after using atropin 0.5%, prevalence of myopia
increased, hyperopia decreased and astigmatism no changed for both methods. There is different in
power of refractive between different age groups, types of refractive before and after using atropin
0.5%. Both methods of objective refraction is simple and easy to use. But it is necessary to use
atropin 0.5%, fogging test and combine both methods for small children, hyperopia or untable results.
* Key words: Ophthamology; Objective refraction; Pupils.

T VấN ề

Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ học sinh có
TKX, nhất là cận thị ngày càng tăng. Ti Bnh
vin Mt TW, s ngi n khỏm vỡ TKX
chim khong 30% tng s ngi n
khỏm, trong ú ch yu l tr em v hc
sinh. o khỳc x chớnh xỏc cho nhng
i tng ny nht thit phi vn dng v
bit phi hp cỏc phng phỏp o mt cỏch
linh hot nhun nhuyn. Do nhu cu n
khỏm quỏ ti, nhiu c s nhón khoa ó
l
m dng mỏy o khỳc x t ng m hon
ton khụng s dng phng phỏp soi búng
ng t vi nhng tớnh nng u vit ca
nú. Thc t, nhiu trng hp cú s khỏc
bit ln gia hai kt qu o, dn ti khú
quyt nh cụng sut kớnh eo, thm chớ
li hu qu khụng nh. Chớnh vỡ vy chỳng
tụi thc hin nghiờn cu ny vi m
c tiờu:

* Bệnh viện Mắt TW
Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm
- Nhận xét, xác định mức độ tin cậy của
hai phương pháp đo khúc xạ khách quan ở
lứa tuổi trẻ em và học sinh.
- Phân tích một số yếu tố liên quan.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

nghiªn cøu
1. Đối tượng nghiên cứu.
435 trẻ em, học sinh Việt Nam (870 mắt),
tuổi từ 3 - 18, đến khám tại Khoa Mắt Trẻ em,
Bệnh viện Mắt TW từ tháng 9 - 1998 đến 9 -
2000, phát hiện mắt có TKX bằng một trong
2 phương pháp khách quan.
* Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ không
hợp tác khi đo khúc xạ bằng hai phương
pháp đo khúc xạ máy và soi bóng đồng tử.
Những mắt có tổn thương th
ực thể phức
tạp phối hợp.
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt
ngang mô tả lâm sàng. Cỡ mẫu tính theo
công thức:



Trong đó: p = 0,32 là tỷ lệ TKX ở trẻ ≤ 18
tuổi; E = 0,05 là sai số tối thiểu cho phép và
Z = 1,96 với mức độ tin cậy 95%. Áp dụng
vào công thức trên ta có n = 335. Để tránh
sai số ngẫu nhiên, chúng tôi lấy số dư 10%
thì n ít nhất là 368 BN để nghiên cứu có ý
nghĩa thống kê. Xử lý số liệu theo phần
mềm Epi.info 6.0.
* Các bước tiến hành:
- Hỏi bệnh: lý do khám mắt, thời điểm

xuất hiện và tiến triển củ
a bệnh. Bệnh mắt
và toàn thân phối hợp. Quá trình điều trị
trước đó.
- Thị lực: thử thị lực từng mắt riêng rẽ.
Đánh giá thị lực nhìn xa một mắt, hai mắt
không kính và có kính. Nhược thị được tính
khi mắt có thị lực < 8/10.
- Đo khúc xạ khách quan: bằng hai phương
pháp và ở hai thời điểm trước và sau khi
dùng thuốc liệt điều tiết atropine 0,5%.
+ Phương pháp soi bóng đồ
ng tử: để trẻ
nhìn ra xa, qua vai người khám để buông
lỏng điều tiết. Khúc xạ vùng cận trục là
vùng cần đánh giá chính xác. Người khám
khúc xạ dùng mắt phải (MP) để soi MP của
trẻ và ngược lại dùng mắt trái (MT) để soi
MT của trẻ.
+ Phương pháp đo khúc xạ máy tự động:
đo ít nhất 3 lần, mỗi lần không quá 3 giây.
Máy tự động cho kết quả của mỗi lần đo và
kế
t quả trung bình của 3 lần đo.

KẾT QUẢ nghiªn cøu VÀ
BÀN LUẬN
()
()
∑

−
−
=
2
21
2
1
α
E
pp

1. Kết quả đánh giá khúc xạ khách quan
bằng phương pháp soi bóng đồng tử.
Khi không tra thuốc liệt điều tiết: đo khúc
xạ được 861 mắt (9 mắt đồng tử rất nhỏ không
đo được). 803/861 mắt bị TKX (93,26%), 58
mắt chính thị (6,74%). Trong số mắt có TKX,
nhiều nhất là loạn thị (46,57%), sau đó là
cận đơn thuần (38,60%) và viễn đơn thuần
(14,83%).
So sánh 865 mắt sau tra atropine 0,5%
với trước khi tra, kết qu
ả như sau:
Bảng 1: Kết quả khúc xạ soi bóng đồng tử (SBĐT) trước và sau tra atropin 0,5%.
n
CËn thÞ ViÔn thÞ Lo¹n thÞ
TKX

Mức độ (D)
Trước Sau Trước Sau Trước Sau

0,25 →≤ 3,00 28,27 21,12 7,10 12,86 26,65 29,37
3,25 →≤ 6,00 8,22 8,12 4,36 4,85 10,95 7,77
6,25 →≤ 10,00 0,87 0,73 2,12 3,52 6,48 7,04
10,25 →≤ 16,00 1,24 0,61 1,25 1,21 2,49 2,67
> 16,00 0,12
Số mắt (%) 38,60 30,58 14,83 22,56 46,57 46,85

Sau tra atropine 0,5%, tỷ lệ viễn thị tăng
lên đáng kể (từ 14,83% tăng lên 22,56%),
cận thị giảm từ 38,60% xuống còn 30,58%;
trong khi đó loạn thị ít thay đổi (46,57% và
46,85%).
Soi bóng đồng tử là phương pháp có thể
thực hiện cho mọi đối tượng, kể cả ở tư thế
nằm. Khi mắt không được tra thuốc giãn
đồng tử, phương pháp này gặp khó khăn ở
một số trường hợ
p do đường kính đồng tử
quá nhỏ. Theo Julou, đường kính đồng tử
tối thiểu đủ để soi bóng đồng tử là 2,5 mm
[7]. Mặt khác, khi mắt không liệt điều tiết sẽ
cho kết quả không ổn định, do trẻ không
buông lỏng điều tiết trong quá trình khám.
Với những trường hợp này, sử dụng phương
pháp soi mắt đối mắt hay test sương mờ là
cần thiết và hữu ích. Khi mắt đã li
ệt điều tiết
và giãn đồng tử, việc soi bóng đồng tử dễ
dàng hơn. Tuy nhiên, đồng tử giãn quá rộng,
việc đo khúc xạ đôi khi lại gặp khó khăn do

hiện tượng quang sai. Điều này phù hợp
với nhận định của David Volk là liệt điều tiết
làm giảm tính chính xác của SBĐT và làm
tăng tính chính xác của khúc xạ kế tự động
(KXKTĐ) [2]. Những mắt có TKX nặ
ng (nhất
là cận thị nặng), SBĐT khó có thể đạt được
độ chuẩn cao cả về công suất cầu và loạn
thị do các hiện tượng quang sai.
Tuy nhiên SBĐT cũng có một số nhược
điểm như lµm mất thì giờ của bệnh nhân
cũng như của thầy thuốc, gây trở ngại cho
trẻ em đi học, đặc biệt khi dùng thuốc atropine.
Kết quả đánh giá khúc x
ạ bằng phương
pháp SBĐT phụ thuộc ít nhiều vào trình độ
kỹ thuật cũng như khoảng cách từ người
khám đến trẻ. Đã có tác giả thấy trên cùng
một bệnh nhân, kết quả thăm khám có thể
khác nhau giữa 3 người khám khác nhau [3].
2. Đánh giá khúc xạ khách quan bằng
máy KXKT§.
Khi không tra thuốc liệt điều tiết: 866 mắt
đo được khúc xạ m¾t, trong đó 28 mắt chính
thị (3,23%) và 838 m
ắt có TKX (96,77%).
Trong những mắt có TKX, 31,03% cận thị
đơn thuần, 13,6% viễn đơn thuần và 55,37%
loạn thị.
Bảng 2: Kết quả khúc xạ đo bằng khóc x¹ m¾t trước và sau tra thuốc atropine 0,5%.

TKX
CËn thÞ ViÔn thÞ Lo¹n thÞ
Møc ®é (D)
Trước Sau Trước Sau Trước Sau
0,25 →≤ 3,00
22,55 19,74 7,64 13,90 33,65 32,07
3,25 →≤ 6,00
7,64 4,67 3,10 3,39 9,19 8,06
6,25 →≤ 10,00
0,60 0,35 1,91 3,62 8,23 7,83
10,25 →≤ 16,00
0,24 0,12 0,95 1,29 4,30 4,67
> 16,00
0,12 0,23
Số mắt (%)
31,03 24,88 13,60 22,32 55,37 52,80


Sau tra atropine 0,5%, tỷ lệ viễn thị tăng từ 13,60% lên 22,32%, cận thị giảm từ 31,03%
xuống còn 24,88%; trong khi đó loạn thị ít thay đổi (55,37% và 52,80%).
Chúng tôi có nhận xét về đo khúc xạ bằng KXKTĐ:
- Cho kết quả nhanh, tốn ít thời gian, công sức và dễ sử dụng.
- Khi đo trẻ đã lớn, có khả năng phối hợp, đã được tra thuốc liệt điều tiết, kết quả khá
chính xác, nhất là nhữ
ng mắt không có bệnh lý khác.
- Hữu hiệu trong việc xác định loạn thị và trục loạn thị ở những mắt có phối hợp với TKX
cầu nặng, đặc biệt là cận thị. Chính lợi thế này của KXKTĐ đã bù trừ cho nhược điểm sau
của SBĐT.
- Ít tác dụng khi đo ở những mắt định thị kém, đục môi truờng quang học.
Nói chung, các loại KXKTĐ đang hiệ

n hành trên thế giới, kể cả máy Ophthalmetron 6600 mà
chúng tôi đã sử dụng trong nghiên cứu đều có những nhược điểm nhất định. Có sai số trong
đánh giá khúc xạ, vì bản thân các máy KXKTĐ đều lọc bỏ hết ánh sáng màu, chỉ sử dụng
ánh sáng hồng ngoại để phát hiện điểm trung hoà qua các tiêu điểm điện tử. Trong khi đó,
ánh sáng hồng ngoại lại không được phản chiếu bởi các lớp võng mạc nên bả
n thân máy
gây ra một độ viễn thị sai lệch từ +0,75 đến +1,50, tuỳ theo bệnh nhân [1].
3. Các yếu tố liên quan đến kết quả.
* Trước và sau tra thuốc liệt điều tiết atropine 0,5%:
Khi đo khúc xạ mắt, tỷ lệ loạn thị ở cả hai thời điểm luôn cao hơn khi SBĐT (55,37% và
52,80% so với 46,57% và 46,85%). Ở phương pháp SBĐT sau tra atropine, kết quả có chiều
hướng thiên về viễn thị ở mức trung bình là 0,883D so v
ới khi không tra thuốc, khác nhau ở
mức độ ≥ 3D chiếm 13,22%; ≥ 4D chiếm 4,96% và ≥ 6D là 0,15%. Ở phương pháp khúc xạ
mắt sau tra atropine, kết quả cũng có chiều hướng thiên về viễn thị ở mức trung bình là 1,134D
so với khi không tra thuốc, khác nhau ở mức độ ≥ 3D chiếm 12,25%, ≥
4D chiếm 5,69% và ≥
6D là 2,07%.
Qua kết quả trên cho thấy việc đo khúc xạ đối với lứa tuổi trẻ em và học sinh nhất thiết
phải sử dụng thuốc liệt điều tiết, đặc biệt nếu khi đo khúc xạ mắt sơ bộ, là những mắt viễn
thị. Điều này đã được các tác giả khẳng định khi nghiên cứu trên mắt viễn thị như Kawamoto
[4], Stolovitch [6].
* Theo nhóm tuổi:
Bảng 3: Chệnh lệch kết quả khúc xạ theo nhóm tuổi.
Nhãm tuæi
Ph−¬ng
ph¸p ®o


3 - 6

7 - 10

11 - 14

15 - 18
SBĐT 1,245D 0,863D 0,605D 0,34D
Khóc x¹ m¾t
1,552D 1,107D 0,83D 0,478D

Tuổi càng lớn, độ chênh lệch của kết quả khúc xạ đo được càng ít. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,01. Nhận định này phù hợp với Paul E. Romano [5]: ở
nhúm tr 6 tui, chn oỏn TKX bng phng phỏp khỏch quan l hp lý vỡ kt qu ca
test ch quan cú tin cy thp v khụng nht quỏn. i vi la tui ny, SBT hp lý hn
vỡ tr khú cú th phi hp o khúc xạ mắt. Tuy nhiờn, khi s dng atropin lit iu tit,
cn tuõn th nghiờm ngt ch tra thuc cho tr nh s ln tra, cỏch tra, s gi
t tra, nng
thuc hn ch nhng bin chng ph ca thuc cú th gõy ra.
* Theo th loi TKX:
Bng 4: Chờnh lch kt qu khỳc x theo th loi khỳc x.
Thể loại

Phơng pháp đo
Cận thị Viễn thị
SBT 0,564D 1,12D
Khúc xạ mắt
0,736D 1,363D
Kt qu khỳc x o c bng c hai phng phỏp cao nhúm vin th v thp hn
nhúm cn th S khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p < 0,01. Nh vy, dự o bng phng
phỏp o khỏch quan thỡ SBT vn cú kt qu ớt sai lch hn khúc xạ mắt, c bit nhúm

cn th.
4. S phự hp v kt qu o khỳc x gia hai ph
ng phỏp.
* V cụng sut khỳc x:
Bng 5: S phự hp v cụng sut khỳc x.
Công suất khúc
xạ cầu
(n = 356)
Công suất khúc xạ
cầu loạn thị
(n = 356)

Sự phù
hợp (D)

S mt % S mt %
0,25D
169 47,47% 191 53,65%
0,50D
250 70,22 250 70,22
0,75D
306 85,96 284 79,78
1,00D
328 92,13 319 89,61
1,50D
348 97,75 351 98,60
2,00D
352 98,88 356 98,60
> 2,00D
356 100,00 356 100,00

S phự hp v cụng sut khỳc x, k c v khỳc x cu v lon th u khỏ cao (>
70%) mc < 0,5D.
* V trc lon th:
0
0
: 30 mắt (8,85%); 5
0
: 171 mắt (50,42%); 10
0
: 267 mắt (78,76%); 15
0
: 308 mắt (90,86%);
20
0
:n319 mắt (94,10%); > 20
0
:n339 mắt (100,00%).
Phự hp v cụng sut khỳc x v trc lon th mc khỏ cao (> 70%) vi mc phự
hp 0,50D v 78,76% cho phự hp v trc lon th mc 10
0
. Nh vy, nu bit kt hp
tht tt hai phng phỏp khỏch quan ny khi o khỳc x cho la tui tr em v hc sinh
m bo v chớnh xỏc.
KÕt luËn



SBĐT là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng, chẩn đoán định lượng tốt. Khi áp dụng
phương pháp sương mờ hoặc thực hiện đúng nguyên tắc soi đối mắt, có thể đo được ở hầu

hết mọi trường hợp, kể cả ở tư thế nằm. KXKTĐ có ưu thế là đo nhanh, dễ sử dụng, xác
định trục loạn thị và ch
ẩn đoán định lượng tốt. Khi phối hợp tốt cả hai phương pháp này có
độ phù hợp cao trong chẩn đoán định lượng công suất khúc xạ và cả trục loạn thị.
Lứa tuổi trẻ em và học sinh là lứa tuổi lực điều tiết còn tốt, vì thế việc sử dụng thuốc liệt
điều tiết trong thăm khám rất cần thiết. Khi trẻ quá nhỏ, chẩn đoán
định tính là viễn thị hoặc
kết quả đo không ổn định, sử dụng atropin vẫn là biện pháp tối ưu nhất để tránh sai số khi
đo khúc xạ.
Tµi liÖu tham kh¶o

1. Lê Anh Triết. Quang học lâm sàng và khúc xạ mắt. Nhà xuất bản TP. Hồ Chí Minh, 1997.
2. David Volk. Objective methods of refraction. Amer J Opthalmol. 1955, 39 (5), pp.719-727.
3. Judith Perrigin, David Perrigin and Theodore Grosvenor. A comparison of refractive data obtained by
three examiners. Amer J Optometry and Physiological Optic. 1982, 59 (6), pp.515-519.
4. Kawamoto K., Hayasaka S. Cycloplegic refractions in Japan children: a comparison of atropin
and cyclopentolate. Opthalmologica. 1997, 211 (2), pp.57-60.
5. Paul E.Romano and Diana J.Shamis. Atropine versus cyclopentolate cycloplegia refractions in school
age myopia. Amer. Orthoptic Journal. 1986, 36, pp.124-126.
6. Stolovitch Chaim et al. The use of cyclopentolate versus atropine cycloplegia in esotropic
Caucasian children. Bin Vis Quaterly. 1992, 7 (2), pp.93-96.
7. Julou J. Mesure à I’ophtalmoscope de la réfration et de I’accômmdation. Vision et Strab. 1998,
pp.7-8.