Ung thư đại tràng ppt

UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
I. Đại cương:
1. Khái niệm:
- Ung thư đại tràng bao gồm các tổn thương ác tính xuất hiện ở đại tràng từ manh tràng đến
ranh giới giữa đại tràng Sigma và trực tràng. Tuỳ theo vị trí mà ung thư đại tràng có các tên
gọi riêng, dù ở vị trí nào thì trên 90% UTĐT đều là ung thư biểu mô tuyến.
- Ung thư trực tràng là loại ung thư biểu mô tuyến nằm ở bóng của trực tràng.
- Việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật, còn phòng bệnh chủ yếu là phát hiện và điều trị các bệnh
lý tiền ung thư ở đại - trực tràng.
2. Nguyên nhân:
- Polyp đại - trực tràng: 50% ung thư đại trực tràng phát triển trên cơ sở của 1 polyp đại trực
tràng. Polyp càng nhiều thì tỷ lệ ung thư hóa càng cao.
- Các bệnh lý viêm loét chảy máu đại trực tràng mạn tính: Lỵ, lao, giang mai, thương hàn,
viêm loét đại tràng, bệnh Crohn – ít gặp ở VN…
- Chế độ ăn.
o Chế độ ăn nhiều thịt và mỡ động vật làm tăng nguy cơ UTĐTT.
o Chế độ ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ UTĐTT.
- 5 nhóm bn có nguy cơ cao:
o Có u tuyến Adenoma tại đại trực tràng hoặc Bn đã cắt 1 khối ung thư đại trực tràng
mà phần còn lại có biểu hiện ứ đọng.
o Người trong gia đình có hội chứng Polyp Adenoma gia đình.
o Người trong gia đình có người mắc ung thư đại tràng.
o Bn có viêm loét đại tràng mạn tính toàn thể.
o Có các gene c-myc, Ras P21 liên quan đến tính biệt hoá và sự trưởng thành của tế bào
ung thư.
3. Giải phẫu bệnh:
3.1. Vị trí và kích thước:
- Ung thư có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của đại trực tràng, tuy nhiên hay gặp nhất là ung
thưu manh tràng và đại tràng sigma
- Ung thư thường ỏ 1 chỗ, nhung có khoảng 5% ở nhiều nơi. Trong những trường hợp có 2 hay
nhiều ổ ung thư ở đại tràng thì trước mổ chỉ có thể phát hiện được 1 u, vì vậy để không bỏ sót

các khối khác thì trong khi mổ cần kiểm tra thật kỹ đại trực tràng.
- Các khối u có kích thước trung bình khoảng 50mm, hiếm gặp các khối u dưới 10mm.
3.2. Hình ảnh đại thể:
- Ung thư thể loét: loét sùi, bờ cao gồ ghề, thành sâu thẳng đứng, đáy sùi cứng và gồ ghề dễ
chảy máu. Loét phát triển theo hướng vòng cung, 2 bờ ổ loét chạm nhau dấn đến hẹp lòng đại
tràng. Hay gặp với ung thư đại tràng, ít gặp với ung thư trực tràng.
- Ung thư thể sùi:
o Đối với đại tràng: thường là u sùi hình súp lơ, thuờng gặp nhất với đại tràng phải.
o Đối với trực tràng: cũng hiếm gặp, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi, chân
rộng, thường bị loét giữa u.
- Ung thư thể thâm nhiễm: thâm nhiễm chủ yếu ở lớp dưới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng
nhẫn dễ gây chít hẹp và tắc ruột cấp, hay gặp đặc biệt ở đại tràng trái, đoạn ĐT lên gần ĐT
góc gan, hoặc trực tràng…
1
3.3. Hình ảnh vi thể:
- > 90% là Adeno-carcinoma, theo phân loại OMS
o Ung thư liên bào trụ biệt hoá: 80%
o Ung thư liên bào trụ biệt hoá vừa và biệt hoá ít: ít gặp.
o Ung thư liên bào chế nhày: 15%.
- Chỉ có khoảng < 10% là các Sarcoma
3.4. Thâm nhiễm
- Ung thư phát triển theo hình vòng cung, dần ôm hết chu vi lòng đại tràng, hay gặp ở ĐT trái.
Mất khoảng 1 năm để khối u ôm đựơc ¾ chu vi lòng ruột.
- Ung thư phát triển từ nông đến sâu và ra 2 phía trên và duới của đại - trực tràng với tốc độ
chậm. Phần lành của đại tràng thường không xa giới hạn của khối:
o Theo GS.Vân A – phần đại tràng lành tính phía trên cách khối u khoảng 6cm, phân
phía dưới cách khoảng 3 – 4 cm.
o Theo Hughes – sự lan rộng của khối ung thư không vượt quá 1,5 – 2cm về phía 2 đầu
giới hạn của khối u. Chỉ trong thể vừa thâm nhiễm vừa lan toả thì mới có thể đạt tới
4cm.

o Vì vậy, khi cắt ĐT chỉ cần cắt xa khối u 3 – 5cm là đủ.
- U phát triển ra phía ngoài thì thâm nhiễm vào các cơ quan lân cận
o U ở manh tràng có thể thâm nhiễm vào các tạng sau phúc mạc như: thận, niệu quản,
tá tràng…
o U ở các phần khác của đại tràng có thể thâm nhiễm và dính vào các quai ruột, túi mật,
tuỵ, lách, dạ dày, bàng quang, đại tràng…
o U ở trực tràng có thể xâm lấn vào bàng quang, âm đạo, tử cung…
3.5. Di căn:
- Đường máu: chiếm khoảng 15 tổng số trường hợp, không nên bóp nhiều khối u trong mổ vì
sợ ung thư lan theo đường tĩnh mạch.
o U xâm lấn theo đường TM đại tràng rồi theo đường TM cửa về gan, theo TM đốt
sống về phổi và các nơi khác.
o Ung thư trực tràng qua ngã 3 TM hạ vị di căn tới buồng trứng.
- Đường bạch mạch: là hình thái di căn thường găp nhất.
o Đi dọc theo hệ thống bạch mạch nằm ở ngoài thành đại tràng, ung thư phát triển theo
chiều ngựơc hướng tâm, theo bạch mạch tới thành bên chậu hông, các hạch của lỗ bịt.
o Trong phẫu thuật triệt căn, phải lấy bỏ hết hệ thống bạch mạch của ung thư.
o Mức độ xâm lấn hạch ít liên quan đến kích thước khối u mà liên quan nhiều đến mức
độ biệt hoá của tế bào ung thư.
- Đường màng bụng:
o Khi u xâm lấn tới thanh mạc thì tế bào ung thư có thể rơi vào ổ phúc mạc và văng ra
khắp nơi theo nhịp di động trong khoang bụng
o Các khối u bám vào phúc mạc là thành, phát triển thành các khối to nhỏ khác nhau,
rải rác khắp nơi, trông như những hạt kê.
o Túi cùng bàng quang trực tràng hoặc tử cung trực tràng thường bị xâm lấn theo kiểu
này, ngón tay thăm khám qua thành âm đạo hoặc trực tràng có thể thấy cứng ráp, lổn
nhổn.
2
- Theo lòng đại tràng:
o Các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khói u, di chuyển lẫn theo dòng phân.

o Hiếm khi các tế bào này dừng lại và cắm vào bề mặt một tổ chức lành cách xa khối u
để tạo ra khối u mới, có chăng là vướng vào đường khâu.
o Tuy nhiên, ung thư miệng nối lại thường do dị căn theo bạch mạch.
3.6. Phân chia – phân loại giai đoạn: (theo Dukes)
- Giai đoạn Dukes A: ung thư chưa vượt qua thành đại trực tràng.
- Giai đoạn Dukes B: ung thư vượt qua thành đại trực tràng nhưng chưa có di căn hạch.
- Giai đoạn Dukes C: UTĐTT đã di căn hạch
- Giai đoạn Dukes D: UTĐTT đã di căn xa.
4. Tiến triển chung của ung thư đại trực tràng
- Các Adenocarcinoma của đại - trực tràng có thời gian nhân đôi (thời gian cần cho khối u tăng
khối lượng lên gấp đôi) trung bình là 130 ngày. Cần phải mất 10 – 15 năm để khối u phát
triển thầm lặng đến khi đạt tới khối lượng và kích thước khiến ta có thể sờ thấy hoặc có biểu
hiện triệu chứng. Trong giai đoạn không có biểu hiện triệu chứng, chẩn đoán chủ yếu dựa
vào các xét nghiệm thường quy.
- Các công tác cần làm để xác định được ung thư đại trực tràng trong giai đoạn này:
o Tiến hành xét nghiệm hàng loạt mang tính sàng lọc chẩn đoán.
o Tìm ung thư ở mọi bệnh nhân đến khám bs vì bất kỳ nguyên nhân nào: xn máu trong
phân cho mọi đối tuơng đến khám bệnh. Nếu có máu, tiến hành tiếp các xét nghiệm
thăm dò khác…
o ACO (Hiệp hội ung thư Mỹ) khuyến cáo 1 số biện pháp sau đây: đối với mọi bệnh
nhân đến phòng khám vì bất kỳ lý do nào:
 Thăm hậu môn trực tràng bằng ngón tay nếu bn nhân ở độ tuổi 40.
 Làm xét nghiệm tìm máu trong phân nếu bn độ tuổi 50, soi đại tràng sigma,
rồi sau đó cứ 3 – 5 năm lại soi lại 1 lần nếu 2 lần đầu không tìm thấy ung thư.
 Đối với các thành viên gia đình có tiền sử bệnh đa Polyp, nên tiến hành khám
và xét nghiệm sàng lọc khi bước vào tuổi dậy thì.
- Ung thư đại trực tràng đã có triệu chứng thì biểu hiện sẽ phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của
tổn thương, mức độ xâm lấn, có hay không có biến chứng (thủng, tắc, chảy máu…).
5. Hoàn cảnh phát hiện bệnh:
5.1. Ung thư đại tràng phải:

- Mệt mỏi hoặc thiếu máu không rõ nguyên nhân.
- Có máu trong phân (vi thể).
- Triệu chứng rối loạn tiêu hoá.
- Cảm giác khó chịu thường xuyên vùng bụng bên phải.
- Sờ thấy khối u bụng.
- Dấu hiệu X-quang điển hình.
- Dấu hiệu nội soi điển hình.
5.2. Ung thư đại tràng trái:
- Thay đổi thói quen đại tiện.
- Ỉa máu nhìn thấy bằng mắt thường.
- Triệu chứng tắc ruột.
- Dấu hiệu X-quang điển hình.
- Dấu hiệu nội soi đại tràng điển hình
5.3. Ung thư trực tràng
3
- Ỉa máu tươi.
- Thay đổi thói quen đại tiện.
- Cảm giác đi ngoài không hết phân.
- Thăm trực tràng sờ thấy khối u.
- Soi đại tràng sigma thấy u.
II. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Cơ năng:
- Đau bụng:
o Hoàn cảnh xuất hiện không theo một quy luật nào, có thể kéo dài từ vài phút đến vài
giờ, cường độ đau lúc đầu thí ít, về sau thì nhiều.
o Đến muộn có thể thấy dấu hiệu tắc ruột (thường gặp trong ung thư đại tràng phải):
đau bụng từng cơn, đôi khi thấy sôi bụng, sau khi trung tiện hoặc đi ngoài được thì
hết đau (HC Koenig).
o Ung thư đại tràng trái thường đau dữ dội khi có biến chứng tắc ruột.

- Rối loạn tiêu hoá:
o Hội chứng trực tràng: cảm giác đau tức ở hậu môn, tiểu khung, kèm theo mót rặn
nhưng không ra phân mà chỉ ra nhày bọt.
o Ỉa táo và ỉa lỏng xen kẽ nhau.
o Ỉa nhày mũi như kiết lỵ.
- Ỉa máu: ỉa máu tươi hoặc nhầy máu dễ nhầm với ỉa máu do bệnh trĩ hoặc lỵ.
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
1.2. Toàn thân:
- Gầy sút, mệt mỏi, kém ăn, sốt kéo dài, thiếu máu mạn tính.
- Giai đoạn muộn: suy kiệt, di căn gan, phúc mạc, phổi…
1.3. Thực thể:
- Khối u bụng: u nằm ở vị trí của khung đại tràng, hố chậu phải, dưới sườn phải, dưới sườn trái
hoặc hố chậu trái.
- Thăm trực tràng bằng ngón tay: tìm ung thư trực tràng ở thấp.
1.4. Các biến chứng gợi ý:
- Tắc ruột thấp.
- Rò trực tràng bàng quang hoặc rò trực tràng âm đạo.
- Viêm phúc mạc toàn thể do thủng đại tràng trên khối u.
- Abces tiểu khung quanh khối u.
1.5. Cận lâm sàng:
1.5.1. Xét nghiệm.
- Các xét nghiệm phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, huyết sắc tố. Định lượng protein
huyết thanh, Ca, Alb, Alp, Creatinine.
- CEA (kháng nguyên ung thư bào thai) và CA19-9: thường định lượng cả 2 thông số cùng 1
lúc, trong ung thư đại trực tràng cả 2 đều cao ít nhất gấp 2 lần bình thường. Nhưng thường
chỉ 70% bệnh nhân có biểu hiện này, độ đặc hiệu thấp. Mức CEA trước mổ có liên quan tới
tỷ lệ tái phát ung thư sau mổ, sau khi mổ cắt u nếu CEA không giảm xuống mức bình thường
là dấu hiệu tiên lượng xấu. CEA đựơc sử dụng trong việc phát hiện tái phát sau mổ u triệt
căn. Nếu CEA trở về bình thường sau mổ rồi lại tăng dần trong thời gian theo dõi thì gần như
chắc chắc có ung thư tái phát.

1.5.2. X-quang đại tràng có baryte cản quang:
4
Nếu là ung thư đai trực tràng sẽ thấy 1 trong các dấu hiệu sau:
- Hình hẹp: tương ứng với ung thư thể vòng nhẫn, phải là hình hẹp thường xuyên mới có giá
trị, vì có thể nhầm với co thắt đại tràng.
- Hình khuyết: nham nhở, tương ứng với thể u sùi.
- Hình ổ loét: thể hiện bằng ổ đọng thuốc thường xuyên trên nhiều phim liên tiếp, có khi đi
kèm với hình khuyết.
- Hình cắt cụt: thuốc bị dừng đột ngột, nham nhở.
Hình ảnh X-quang không có giá trị khẳng định chẩn đoán ung thư vì có nhiều tổn thương bệnh lý
khác nhau có thể nhầm (Lao, Bệnh Crohn…). Muốn chắc chắn phải nội soi đại trực tràng - sinh
thiết.
1.5.3. Nội soi:
- Yêu cầu: làm sạch đại tràng (Fortrans, Coloprep…), tốt nhất là gây mê để soi, soi ống mềm
toàn bộ đại tràng, sinh thiết bắt buộc.
- Soi hậu môn trực tràng: 50 – 65% các ung thư đại trực tràng là nằm trong tầm phát hiện của
ống nội soi mềm sigma có chiều dài khoảng 60cm. Hình nội soi điển hình là: Một u sùi loét
gồ cao, đỏ thẫm, giữa có loét và dễ chảy máu khi chạm vào. Đánh giá mức độ hẹp và sinh
thiết.
- Soi đại tràng:
o Chỉ định nội soi toàn bộ đại tràng cho tất cả mọi bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã chắn
chắn có ung thư đại trực tràng. Nên soi trước mổ, trừ ung thư gây tắc hoặc những lý
do không cho phép.
o Có những tỷ lệ bỏ sót tổn thương nhất định vì các nếp niêm mạc che lấp khối u nhỏ
hay có những bệnh nhân mà ống soi không vào được manh tràng.
1.5.4. CT:
Đánh giá xâm lấn các tạng lân cận và di căn hạch.
1.5.5. Siêu âm:
- Siêu âm qua soi trực tràng: xác định mức độ xâm lấn thành trực tràng và di căn các hạch
vùng.

- Siêu âm bụng: Phát hiện di căn gan lách, xâm lấn niệu quản.
1.5.6. Soi bàng quang:
Khi có nghi ngờ ung thư đại trực tràng xâm lấn bàng quang.
1.5.7. Chụp phổi:
Tìm di căn phổi
1.6. Trường hợp đặc biệt:
Một số trường hợp, ung thư đại trực tràng đựơc phát hiện trong cấp cứu:
- Mổ cấp cứu vì tắc ruột, khi mổ ra thấy nguyên nhân tắc ruột là ung thư đại tràng (đa số là ung
thư đại tràng trái gây tắc).
- Mổ cấp cứu vì viêm phúc mạc: mổ ra là ung thư đại tràng bị thủng, có thể thủng ở ngay chỗ
khói u. Có thể thủng ở ngay trên khối u, do căng giãn quá mức do phía dưới là khối u chít
hẹp.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Dựa vào nội soi và chụp đại tràng
- Sỏi mật.
- Loét dạ dày tá tràng.
- Viêm ruột thừa cấp.
- Trĩ, rò hậu môn.
5
- Bệnh túi thừa đại tràng.
- Các bệnh khác của đại tràng: viêm loét đại tràng, bệnh Crohn đại tràng, viêm đại tràng thể
bầm huyết, bệnh amip đại tràng.
- Hội chứng viêm ruột kích thích (chẩn đoán khi đã loại trừ các bệnh lý khác của đại tràng).
III. Tiến triển và biến chứng:
Ung thư đại tràng nếu không đựơc điều trị, bệnh nhân sẽ chết trong vòng 1 – 2 năm do các biến
chứng: Tắc ruột, thủng, chảy máu, abces tiểu khung quanh khối u, rò đại tràng, di căn.
1. Tắc ruột:
- Ung thư ở bất kỳ vị trí nào cũng có thể gây tắc ruột, trong đó biến chứng này thường xảy ra
hơn đối với ung thư đại tràng trái.
- Xử trí những trường hợp tắc ruột phần lớn phải mổ cấp cứu, tuỳ teo tính trạng bệnh nhân và

tính chất của tổn thương giải phẫu bệnh lý mà quyết định thái độ xử trí.
- Khối u có thể lấy bỏ được, tình trạng bệnh nhân cho phép.
o Đối với khối u đại tràng phải:
 Tốt nhất là cắt nửa đại tràng phải, nối hồi đại tràng ngang theo phương pháp
Quénu (nối bên bên và dẫn lưu đại tràng bằng 1 sonde Malecot).
 Nếu muốn đảm bảo thật an toàn thì cắt nửa đại tràng phải và đưa 2 đầu ra
ngoài và sẽ nối hồi đại tràng ngang ở thì mổ sau.
o Đối với khối u đại tràng trái:
 Tuỳ theo vị trí của khối u mà có thể cắt nửa đại tràng trái hay cắt đoạn đại
tràng có khối u; nhưng không nên nối ngay mà đưa 2 đầu ra ngoài hoặc đóng
đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
 Khâu nối đại tràng sẽ thực hiện ở kỳ sau, không nên khâu nối ngay thì đầu
trong mổ cấp cứu vì đại tràng trái rất bẩn và phân đang ứ đọng trong tình trạng
tắc ruột.
- Khối u có thể lấy bỏ được, tính trạng bệnh nhân không cho phép: thì dẫn lưu manh tràng
hoặc làm hậu môn nhân tạo trên chỗ tắc, sau vài tuần hồi sức tốt thì mổ lại để cắt bỏ khối u.
- Khối u không thể lấy bỏ được:
o Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên khối u.
o Hoặc nối tắt (Bypass) giữa đoạn trên và đoạn dưới (phương pháp này không nên làm
khi tắc ruột đến muộn hoặc bệnh nhân quá yếu vì có thể bục miệng nối gây viêm phúc
mạc).
2. Thủng:
- Thủng khối ung thư là 1 biến chứng ít gặp nhưng nặng vì bệnh nhân thường ở trong tình
trạng viêm phúc mạc do nhiều loại vi khuẩn, trong đó chủ yếu là các vi khuẩn yếm khí.
- Tất cả các trường hợp thủng đều phải mổ sớm, những trường hợp đến muộn, nặng thì cần
phải hồi sức tốt trước khi mổ. Cách thức xử trí tuỳ theo vị trí của ung thư:
o Khối u ở đại tràng phải:
 Nếu thể trạng bệnh nhân tốt , ổ bụng ít bẩn thì có thể cắt nửa đại tràng phải,
nối hồi tràng - đại tràng ngang và dẫn lưu theo Quénu.
 Nếu thể trạng tốt, ổ bụng quá bẩn, khối u có thể cắt được thì cắt nửa đại tràng

phải rồi đưa 2 đầu ra ngoài.
 Nếu khối u không thể cắt được, vì tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho
phép thì có thể đưa khối u ra ngoài nếu ở đoạn đại tràng di động, hoặc dẫn lưu
đại tràng bằng cách đưa 1 ống cao su vào đại tràng qua lỗ thủng.
6
o Khối u ở đại tràng trái:
 Nếu thể trạng bn tốt, ổ bụng bẩn ít thì cắt nửa đại tràng trái hoặc cắt đoạn đại
tràng có u, rồi đưa 2 đầu ra ngoài hoặc làm hậu môn nhân tạo. Nối lại sẽ làm ở
thì sau.
 Toàn trạng xấu, ổ bụng bẩn thì đưa khối u ra ngoài ổ bụng. Mổ lại cắt u sau 2
– 3 tuần. Nếu khối u không thể đưa ra ngoài được thì phải dẫn lưu lỗ thủng
qua ống dẫn lưu và nên làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đại tràng ngang.
3. Abces quanh khối u:
- Là biến chứng ít gặp 5 – 7%, với triệu chứng chính là hội chứng nhiễm trùng, đau tại khối u,
thành bụng chỗ khối u thường phù nề và tấy đỏ, ấn đau.
- Chẩn đoán trước khi mổ thường khó, thường hay chẩn đoán nhầm với các bệnh khác:
o U manh tràng hay nhầm với VRT.
o U ở dưới bờ sườn phải hay nhầm với viêm túi mật hoặc đám quánh túi mật.
o U ở đại tràng lên hay đại tràng xuống có thể nhầm với viêm tấy quanh thận phải hoặc
trái.
o U ở đại tràng sigma ở phũ nữ có thể nhầm với abces phần phụ hay nang buồng trứng
có mủ.
- Cách thức xử trí tuỳ theo vị trí khối abces:
o Abces ở đại tràng phải: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, tính chất khối u và tình trạng ổ
bụng để có thể tiến hành các phẫu thuật:
 Cắt bỏ nửa đại tràng phải, nối hồi đại tràng ngang theo Quénu, khi toàn trạng
tốt và khối u bị abces không dính nhiều.
 Cắt bỏ nửa đại tràng phải và đưa 2 đầu ra ngoài khi thấy nối ngay không an
toàn.
 Chích dẫn lưu ổ mủ thì đầu, sau đó cắt bỏ nửa đại tràng phải, hoặc nối hồi -

đại tràng ngang (khi khối u không cắt được).
o Abces ở đại tràng trái:
 Chỉ dẫn lưu ổ abces, xử trí khối u đại tràng sẽ được thực hiện ở thì sau.
 Nếu điều kiện cho phép thì cắt nửa đại tràng trái hay cắt đoạn đại tràng có
khối u, nhưng không nối ngay mà đưa 2 đầu ra ngoài, nối lưu thông thì 2.
- Trường hợp có tắc ruột kèm theo nếu không cắt đại tràng với khối u đựơc thì ngoài việc dẫn
lưu ổ abces còn phải làm hậu môn nhân tạo hoặc dẫn lưu manh tràng. Xử trí khối u thì 2.
4. Chảy máu:
- Chảy máu trong ung thư đại tràng là chảy rỉ rả, tiềm tàng làm cho bệnh nhân thiếu máu.
- Chảy máu dữ dội do hoại tử khối ung thư gây tình trạng mất máu cấp - hiếm gặp.
5. Rò đại tràng
- Khối ung thư đại tràng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận và có thể gây rò nội tạng như rò
vào dạ dày, ruột non, bàng quang hoặc tử cung…
- Khối ung thư có thể vỡ ra ngoài thành bụng gây rò phân.
- Tất cả các trường hợp đều phải xử trí làm mất đường rò và xử trí khối u đại tràng theo
nguyên tắc chung.
6. Di căn:
- Di căn không phải là chống chỉ định mổ điều trị triệt để.
- Nếu tạng di căn có thể lấy bỏ được (một phân thuỳ gan, buồng trứng…) thì có thể đồng thời
cắt bỏ khối u đại tràng với cắt bỏ phân thuỳ gan hoặc buồng trứng…
7
- Nếu không có khả năng điều trị triệt để thì điều trị tạm thời bằng nối tắt hoặc làm hậu môn
nhân tạo.
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc chung:
- Hồi sức toàn thân thật tốt trước mổ: bồi phụ nước điện giải, truyền máu, đạm khi cần, điều trị
ổn định các bệnh kèm theo.
- Chuẩn bị đại tràng thật sạch: trước mổ 1 tuần, cho bệnh nhân uống KS đường ruột, ăn lỏng ít
bã và thụt tháo hàng ngày.
o Có thể đưa 1 ống thông vào tá tràng, nhỏ giọt dung dịch điện giải với tốc độ 3 – 4lít/h

với tổng thể tích khoảng 10 – 12lít. Để đề phòng rối loạn điện giải, dung dịch điện
giải gồm có NaCl 3g/l, KCl 0,75g/l, NaHCO3 0,7g/l và có cho thêm KS để làm giảm
sự phát triển của vi khuẩn.
o Cho Bn uống Manitol 10% với lượng 1000ml (đơn giản hơn, nhưng biến hcứng mủ
sau mổ).
- Ung thư đại tràng cần được mổ cắt bỏ rộng rãi tổn thương và hạch bạch huyết thuộc vùng
tương ứng.
- U vẫn có thể được cắt bỏ kể cả khi có di căn xa nhằm ngăn ngừa tắc ruột, chảy máu – 1 phẫu
thuật tạm thời.
- Khi mở bụng, thăm dò khả năng cắt bỏ khối u, có 1 hay nhiều ung thư trên đại tràng, tìm di
căn xa và các bệnh lý phối hợp.
- Không nên sờ nắn nhiều vào khối u khi không cần thiết, tránh nguy cơ tế bào ung thư “chạy”
đi xa.
- Thắt tạm thời các mạch máu cho đến khi làm xong các thủ thuật trên khối u để đề phòng sự
xâm nhập và lan toả của các tế bào ung thư theo đường máu và bạch huyết.
- Dùng 2 dải bằng mềm buộc thắt kín lòng đại tràng ở 2 đầu trên và dưới khối u, không cho
các tế bào ung thư rụng và di chuyển đi trong lòng ruột.
- Giải phóng phần đại tràng có khối u và cắt bỏ đoạn rụôt này.
- Bơm rửa 2 đầu đại tràng trước khi nối bằng, Betadin, dung dịch nước muối hoặc Biclorid
thuỷ ngân.
2. Phẫu thuật:
2.1. Ung thư đại tràng:
Phẫu thuật kết hợp với hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu (Immunochemosurgery).
- Mổ có kế hoạch:
o Đối với ung thư đại tràng phải:
 Cắt ½ đại tràng phải:
• Lấy toàn bộ manh tràng và ĐT lên, góc gan và phân nửa đại tràng
ngang bên phải.
• Lấy mạc treo ĐT phải và mạc treo đại tràng ngang sát gốc + nạo vét
hạch.

• Thắt ĐM, TM nuôi ĐT phải sát gốc điểm xuất phát từ bờ phải của ĐM
và TM mạc treo tràng trên.
8
• Nối hồi - đại tràng ngang (đoạn còn lại – bên bên hoặc tận tận…)
 Nếu không cắt được u: nối tắt hồi tràng vào đại tràng ngang.
o Đối với ung thư đại tràng trái:
 Cắt ½ đại tràng trái:
• Lấy ½ đại tràng ngang phía trái và toàn bộ phần ĐT còn lại với trực
tràng.
• Lấy mạc treo ĐT sát gốc và nạo vét hạch.
• Thắt ĐM và TM mạc treo tràng dưới sát gốc (Bờ dưới tuỵ).
 Cắt đoạn ĐT sigma khi u nằm ở đoạn nối giữa ĐT sigma và trực tràng.
 Nếu không cắt được u: làm hậu môn nhân tạo phía trên khối u.
o Phẫu thuật cắt 1 phần đại tràng:
 Cắt bỏ đại tràng trái cao: cắt bỏ ½ hoặc 1/3 trái của ĐT ngang và phần ĐT
trái. Chỉ định khi ung thư ĐT góc lách, hoặc ĐT xuống.
 Cắt bỏ đại tràng trái thấp: cắt bỏ toàn bộ ĐT sigma và có thể kèm theo 1 phần
đại tràng xuống. Áp dụng với ung thư đại tràng sigma.
 Cắt đại tràng ngang: lấy bỏ toàn bộ ĐT sigma từ góc gan đến góc lách. Chỉ
định đối với ung thư 1/3 giữa ĐT ngang.
- Mổ cấp cứu:
o Chỉ định: tắc ruột (u gây hẹp ruột), viêm phúc mạc (ung thư thủng) hoặc chảy máu.
o Xử trí:
 Với ung thư đại tràng phải:
• Cắt ½ ĐT phải nối ngay: nếu ổ bụng sạch, toàn trạng tốt. Nếu ổ bụng
bẩn, toàn trạng không cho phép, sau khi cắt đưa 2 đầu ruột ra ngoài,
mổ lại để nối sau 4 – 6 tuần.
• Nếu u đã xâm lấn rộng mà không còn khả năng cắt bỏ: nối hồi trạng
với ĐT ngang (Áp dụng khi UTĐT phải gây tắc ruột).
 Với ung thư đại tràng trái:

• Làm hậu môn nhân tạo tạm thời sát trên khối u (chỗ gây tắc). Sau 1 – 2
tuần mổ lại sớm để cắt u như trên theo kế hoạch.
• Cắt ½ ĐT trái ngay mà không nối ngay mà: đóng kín đầu dưới, đầu
trên đưa ra ngoài làm HMNT (PT Hartmann). Nối lại sau 3 – 6 tháng.
Nhược điểm là không lấy đựơc hạch kỹ lưỡng, áp dụng khi u bị thủng
hoặc chảy máu.
2.2. Ung thư trực tràng:
2.2.1. Điều trị triệt căn:
- Nguyên tắc:
o Cắt bỏ rộng rãi đoạn trực tràng có u, vượt quá bờ dưới u 2cm.
o Lấy bỏ rộng tổ chức mỡ và nạo vét hạch.
- Các phương pháp phẫu thuật:
o Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn.
 Chỉ định: UTTT bờ dưới cách rìa hậu môn từ 6cm trở xuống.
 Kỹ thuật: cắt bỏ toàn bộ hậu môn, trực tràng, đại tràng sigma; làm hậu môn
nhân tạo vĩnh viễn ở đầu trên đại tràng sigma.
 Chống chỉ định: di căn phúc mạc rộng hoặc khối u xâm lấn chặt vào xương
cùng cụt.
9
o Cắt đoạn trực tràng:
 Chỉ định: UTTT bờ dưới cách rìa hậu môn trên 6cm.
 Kỹ thuật:
• Với u cách rìa hậu môn trên 10cm, sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng, đại
tràng sigma, nối đại tràng và trực tràng được thực hiện qua đường
bụng.
• Với ung thư trực tràng cách rìa hậu môn từ 6 – 10cm, sau khi cắt đoạn
trực tràng, nối đại trực tràng hoặc đại tràng ống hậu môn qua đựơc
đường bụng hoặc qua đường hậu môn.
o Phẫu thuật Hartmann:
 Cắt đoạn trực tràng có u.

 Đóng kín đầu dưới, đoạn trên đưa ra làm hậu môn nhân tạo tại hố chậu trái.
 Chỉ định cho các trường hợp tắc ruột hoặc bệnh nhân quá già yếu.
o Các phẫu thuật cắt đoạn, bảo tồn cơ thắt khác: nối thấp trong chậu hông là kỹ thuật
khó làm, đặc biệt là ở người béo, khung chậu hẹp. 1 số trường hợp có thể thực hiện
nối ma lỗ hậu môn.
o Khoét bỏ tại chỗ: đối với 1 số tổn thương nhỏ tại chỗ, biệt hoá cao, di động, polyp có
thể điều trị bằng cách khoét bỏ 1 khoanh tròn trực tràng (trong đó có khối u).
o Đốt điện: đốt khi gây mê, đốt mỗi lần 1 ít, chia làm nhiều lần khác nhau. Chỉ áp dụng
với những u to, ở thấp, phần trực tràng dưới phúc mạc, toàn trạng bn xấu.
o Quang đông bằng Laser: áp dụng hiệu ứng bốc bay tổ chức của tia Laser để cắt đốt
phá huỷ khối u. Áp dụng cho ung thư trực tràng gây tắc ruột, tạo ra 1 lõ thông tạm
thời, hoặc dùng phối hợp trong phẫu thuật.
2.2.2. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật:
- Điều trị tia xạ trước và sau mổ đề phòng tái phát tại chỗ.
- Phối hợp cùng điều trị hoá chất bằng 5FU với A.folic làm giảm tái phát và kéo dài thời gian
sống sau mổ đổi với UTTT giai đoạn Dukes B và C.
2.2.3. Điều trị tại chỗ:
- Chỉ định:
o Điều trị triệt căn các UTTT cách rìa hậu môn dưới 3cm.
o Dukes A rất biệt hoá, cách rìa hậu môn <10cm.
o Điệu trị tạm thời với UTTT không cắt được, đã di căn, hoặc cách rìa hậu môn trên 10
cm nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo.
- Phương pháp:
o Phá huỷ u bằng: đốt điện, Laser, tia xạ.
o Cắt u qua hậu môn hoặc qua đường tầng sinh môn.
2.2.4. Điều trị phẫu thuật tạm thời
- Cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật Hartmann: UTTT đã di căn nhưng không có khả năng
cắt được.
- Hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma: UTTT không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã thâm nhiễm
cơ thắt.

3. Điều trị phối hợp sau mổ:
- Hoá trị liệu: 5FU + A.folic, tổng cộng 6 đợt, mỗi đợt truyền 5 ngày, cách nhau 25 ngày.
- Miễn dịch trị liệu: ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày, tiêm bắp trong 30 ngày liền. Sau đó tiếp tục
kéo dài, tuần tiêm 2 lần, mỗi lần 2 ống.
10
4. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật cắt đại tràng:
4.1. Các tai biến trong mổ:
- Trong cắt đại tràng phải:
o Tổn thương niệu quản phái: đặc biệt là trong trường hợp có ung thư thâm nhiễm vào
niệu quản phải. Đề phòng bằng cách tìm và bộc lộ niệu quản phải trước khi giải
phóng đại tràng khỏi thành bụng.
o Tổn thương tá tràng: thường gặp khi bóc tách đại tràng góc gan và mạc treo của nó.
- Trong cắt đại tràng trái:
o Tổn thường niệu quản trái: như trên.
o Lách: thường gặp khi có viêm dính quanh lách. Cần nhẹ nhàng khi giải phóng đại
tràng góc lách đặc biệt là khi có hiện tượng dính.
4.2. Bục chỉ miệng nối:
- Nguyên nhân:
o Thiếu máu nuôi dưõng miệng nối: do mạch máu nuôi dưỡng ĐT đều là các nhánh tận
ít nối tiếp với nhau. Đề phòng cần phải kiêm tra ĐM đầu ĐT có đập không, mỏm cắt
có hồng hào không, chỉ tiến hành khi đã đủ máu nuôi dưỡng.
o Miệng nối bị căng: do 2 đầu miệng nối quá xa nhau. Đề phòng bằng cách: giải phóng
2 đầu ĐT thật tốt, sau khi nối xong phải cố định 2 đấu đại tràng vào phúc mạc thành
bụng.
o Nhiễm khuẩn miệng nối. Đề phòng cần làm tốt công việc trước mổ: làm sạch ruột,
chế độ ăn, kháng sinh.
- Đề phòng:
o Đảm bảo hồi sức tốt, cải thiện toàn trạng bn trước mổ.
o DL làm giảm áp trong lòng ĐT:
 Cắt nửa ĐT phải thường dẫn lưu theo phương pháp Quénu.

 Cắt nửa ĐT trái có thể dẫn lưu qua manh tràng hoặc dẫn lưu qua lỗ hậu môn.
V. Theo dõi sau mổ triệt căn:
- Khám lâm sàng và định lượng CEA huyết thanh 2 tháng 1 lần (đối với Dukes B và C).
- Xét nghiệm tìm máu trong phân 6 – 12 tháng 1 lần.
- Nội soi đại tràng bắt buộc 1 năm sau mổ. Nếu không phát hiện tổn thưnơg nghi ngờ, 2 -3
năm sau sẽ soi lại.Không dùng chụp đại tràng có baryte là xét nghiệm thường quy trong
chương trình theo dõ
- Nếu phát hiện có di căn hoặc ung thư tái phát, cần đáng giá cụ thể xem có cần mổ lại không.
Di căn gan, phổi kèm theo tái phát tại chỗ không phải là chống chỉ định mổ lại.
- Trong khi mổ lại, nếu có điều kiện có thể tia kết hợp ngay trong mổ.
- Nếu nghi ngờ tái phát tại chỗ chỉ đơn thuần bằng CEA huyết thanh tăng cao, không phát hiện
được tổn thương 1 cách chắc chắn, có thể mổ thăm dò rồi cắt bỏ ung thư nếu có.
VI. Tiên lượng:
- Kết quả điều trị ung thư ĐT khả quan hơn ung thư TT.
- Ung thư trực tràng đoạn cao tốt hơn đoạn thấp.
11
- Giai đoạn ung thư quyết định tỷ lệ sống them sau mổ cắt u. Tỷ lệ sống 5 năm của UTĐTT
tính chung khoảng 45%.
- Có biến chứng hay không.
- Tế bào ung thư càng kém biệt hoá càng nặng.
- Tuổi càng trẻ tiên lượng càng nặng.
12