nhiễm trùng sơ sinh

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
BS. ThS. PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG
BM Nhi Đại học Y Dược TP HCM
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
•
Định nghĩa được NTSS + NTHSS
•
Trình bày được các đặc điểm DTH của NTHSS
•
PB được các thể LS của bệnh theo NN + thời điểm
khởi phát
•
Liệt kê được các đường lây + tác nhân thường gặp
+ YT nguy cơ
•
Nắm được lý do làm tăng nguy cơ NTSS
•
Trình bày được SBH của các đường lây nhiễm
•
Liệt kê được các biểu hiện chính về LS + CLS
•
Chẩn đoán được 1 ca NTHSS
•
Trình bày được nguyên tắc ĐT 1 ca NTHSS
•
Liệt kê được mục tiêu của từng cấp độ PN theo
CSSKBĐ
1. CÁC ĐỊNH NGHĨA
•
NTSS là KN chỉ mọi bệnh lý NT xảy ra trong
thời kỳ SS, với mầm bệnh mắc phải trước /

trong / sau sinh.
•
2 nhóm bệnh lý chính:

NT khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ,
xương, khớp,…)

NT toàn thân.
•
NTHSS (neonatal sepsis): bệnh cảnh NT toàn
thân do nguyên nhân NT
2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
2.1. Dịch tễ học:
•
Ở SS: tử vong đứng thứ 2 sau h/c SHH.
•
Tỉ lệ mới mắc của NTHSS do VT / các nước
phát triển là 1- 4 / 1000 ca sinh sống
•
Giới :

trẻ đủ tháng: tỉ lệ mắc nam # 2 nữ

trẻ non tháng/ nhẹ cân: ít khác biệt.
•
Sanh non: tỉ lệ mắc gấp 3-10 lần so với trẻ đủ
tháng.
2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
2.2. Đường lây nhiễm:


NT trong tử cung:
•
Nhiều tác nhân (CMV, T. pallidum, Rubella,
Varicella, …), xảy ra bất cứ ở mọi thời điểm /
thai kỳ, LS/ tiềm ẩn, có thể xuất hiện lúc sanh
 vài năm sau.
•
Nhiều BC: sẩy thai/ tật bẩm sinh/ CTTTTC/ sanh
non/ thai lưu/ bệnh ở gđ SS/ NT kéo dài không
TC  di chứng muộn.
•
Thời điểm NT / thai kỳ ảnh hưởng đến TL trẻ:

TCN 1 : ảnh hưởng đến sự tạo phôi DTBS

TCN 3: NT thể hoạt động lúc sanh / biểu hiện LS
muộn sau sanh
2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

Nhiễm VT ngược dòng:
•
Vi sinh/ đường SD mẹ sẽ gây NT ngược
dòng / lưu trú ở trẻ. (thường nhất lúc chuyển
dạ)
•
Hít / nuốt vi khuẩn trong lúc sanh có thể dẫn
tới NT sau 1-2 ngày
2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

NT muộn sau sanh:

•
Mầm bệnh từ: NVYT, mẹ, thành viên / gia
đình, thiết bị BV.
Nguồn lây quan trọng nhất cho trẻ SS
nằm viện là bàn tay NVYT
•
VMN thường do xâm nhiễm qua dòng máu
(đôi khi do tiếp cận gần: khiếm khuyết ống
TK hở, vết thương da đầu do lấy mẫu XN…)
2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS

Từ mẹ :
•
38 º C trước sinh
•
Bị NT nhưng không sốt
•
Viêm màng ối
•
ối vỡ sớm > 18g
•
Chuyển dạ sinh non
•
Có huyết trắng hôi/ tuần cuối + hở CTC
2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS

Từ con :
•

Nhẹ cân, non tháng
•
Dị tật bẩm sinh
•
Sang thương da
•
APGAR < 5 ( 5 phút)
•
Tim thai > 160 l/ phút kéo dài
2. DTH & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS

Từ môi trường :
•
Nằm viện > 3 ngày
•
Thủ thuật xâm lấn
•
Khoa SS quá tải
•
Tỉ lệ bệnh nhi / điều dưỡng cao
•
Thiếu động tác rửa tay
•
Liệu pháp KS kéo dài
•
Phẫu thuật
3. LÝ DO TĂNG NGUY CƠ NTSS
•
Tác nhân NT lây truyền từ mẹ  thai / SS theo

nhiều cách.
•
MD ( tại chỗ, dịch thể , TB) yếu.
•
LS: không TC  TC toàn thân / DTBS
•
CĐ + kiểm soát NT SS : khó khăn do nhiều rối
loạn tồn tại.
•
NT / mẹ thường bị bỏ sót / thai kỳ ( không TC /
biểu hiện không đặc hiệu)
•
Nhiều tác nhân: VT, SV, nấm, mycoplasma,
NSĐV
•
Ngày càng nhiều trẻ sanh non, nhẹ cân sống
sót + nằm viện lâu
4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
•
Bệnh lý bào thai:

TORSCH

Các bệnh khác: Uốn ván, lậu cầu, lao, VGSV
B, Chlamydia, HIV, sốt rét.
•
Vi trùng thường gặp nhất ở giai đoạn SS:
Streptococcus nhóm B, Escherichia coli và
Listeria monocytogenes
5. CÁC DẠNG LÂM SÀNG

Sớm / muộn: dựa trên thời điểm khởi phát NT
Mốc: 1 tuần tuổi

NT khởi phát sớm: mắc phải trước / trong lúc sanh,
thường nhất: NTH, viêm phổi ± VMN

NT khởi phát muộn: mắc phải sau sanh, nguồn lây
phòng cho bú thường/ NICU/ cộng đồng, thường gặp
là NTH, VMN, NTT, các NT khu trú ≠

NT khởi phát rất muộn (>1 th): non tháng/ rất nhẹ cân.

NTBV: NT sau N3 + không nguồn gốc từ mẹ
(YTNC: non tháng, nhẹ cân, TT xâm lấn, biến đổi
hàng rào da ± NM, KS phổ rộng, nằm viện lâu …)
6. CẬN LÂM SÀNG
6.1.Vi trùng học: là tiêu chuẩn quan trọng,
nhưng không luôn có sẵn + chính xác: nhuộm
Gram, cấy, kháng nguyên hòa tan.
–
Máu + dịch cơ thể: chịu ảnh hưởng nhiều
YT,
–
Các dịch tiết (dịch ối, dịch DD, dịch ống tai…
< H 6).
–
Giá trị của các XN VT giảm dần : Máu trẻ,
DNT, nước tiểu  dịch DD trẻ < H 6 giờ,
máu mẹ
6. CẬN LÂM SÀNG

6.2. CTM + phết máu ngoại biên:
–
BC: lúc H 12-24 + lặp lại mỗi 12-24 g, giảm có giá
trị hơn. Bất thường khi:
•
< 6 000 hoặc > 30 000/mm3 ≤ H 24
•
< 5 000 hoặc > 20 000 /mm3 > H 24
–
Neutrophil < 1 000-1 500/ mm3 : TL xấu
–
Sự hiện diện của các BC non: đặc hiệu hơn
•
tỉ lệ I/T (Neutrophil Non/ Neutrophil tp) ≥ 0.2
•
tỉ lệ I/T (Neutrophil Non/ Neutrophil tp) > 0,8  TL xấu
–
BC có hạt độc, không bào
–
Thiếu máu
–
TC giảm (<100 000/mm3)
6. CẬN LÂM SÀNG
6.3. CRP: không đặc hiệu do viêm + tổn thương mô cấp
–
Tăng SL sau sanh (đỉnh # H24 ), phụ thuộc kiểu
sanh, TT, tác nhân, giảm BC hạt,…
–
sau kích thích viêm 4-6 g, x 2 mỗi 8 g, đỉnh 36-48 g
sau, T 1/2 # 19 g , vẫn duy trì sự tăng trong vòng

24-48 g sau khởi phát NT dù đã ĐT.
–
Mức độ tăng tương quan với khả năng NT
–
CRP ≥ 10mg/l: (+)
–
đo nhiều lần mỗi 12-24 g loại trừ NTH, quyết định
ngừng KS, theo dõi đáp ứng điều trị:
3 lần CRP (-)  loại trừ 98,7% - 99,7% NTHSS
6. CẬN LÂM SÀNG
6.4. Procalcitonin (PCT):
được phát hiện gần đây, là 1 protein phản
ứng nhanh, chưa có sẵn
6.5. Interleukine 6 (IL6):
là 1 cytokine quan trọng của đáp ứng sớm
của ký chủ với NT, chưa có sẵn
6. CẬN LÂM SÀNG
6.7. DNT: VMN có thể đi kèm với NT SS, đặc
biệt trong thể khởi phát muộn.

Chỉ định :
–
LS rất nghi ngờ NTHSS
–
Có TC NT, nhất là thể khởi phát muộn
–
TC TKTW nghi do NT
–
Cấy máu (+) / bệnh cảnh NTHSS


Còn bàn cãi: Nghi ngờ NTHSS (nhất là thể
khởi phát sớm) + LS không TC/ nghi ngờ
NTHSS không nhiều
6. CẬN LÂM SÀNG
6.8. XN khác: tùy LS

Đông máu tòan bộ

Bilirubin máu

Đường huyết

Ion đồ

Siêu âm

X quang

….
7. CHẨN ĐOÁN
YẾU TỐ NGUY CƠ
LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
7.CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG
1. Trẻ không khỏe mạnh
2. Triệu chứng hô hấp
•
xanh tím
•

rên rỉ
•
rối lọan nhịp thở
•
thở nhanh > hoặc = 60l/ph + co kéo
•
ngưng thở > 15 giây
3. Triệu chứng tim mạch:
•
xanh tái
•
xanh tím + da nổi bông
•
thời gian phục hồi màu da > 3 “
•
tim nhanh > 160/ph
•
HA hạ
7.CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG
4. Triệu chứng tiêu hóa:
•
bú kém, bỏ bú
•
nôn ói
•
dịch dạ dày > 1/3 thể tích cữ ăn trước
•
tiêu chảy
•

chướng bụng
5. Triệu chứng thần kinh
•
tăng trương lực/ dễ kích thích
•
co giật
•
thóp phồng
•
giảm trương lực
•
giảm phản xạ
•
hôn mê
7.CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG
6. Triệu chứng huyết học:
•
XH nhiều nơi
•
tử ban
•
gan lách to
7. Triệu chứng da niêm:
•
hồng ban
•
vàng da sớm < H 24
•
nốt mủ

•
phù nề
•
cứng bì
8. Rối loạn thực thể
•
đứng cân/ sụt cân
•
rối loạn thân nhiệt (sốt/ hạ thân nhiệt)
7.CHẨN ĐOÁN
Cận lâm sàng: Các XN đầu tiên :
•
CTM
•
Phết máu ngoại biên
•
Cấy máu
•
CRP
Tùy từng bệnh cảnh LS  bổ sung các
XN cần thiết khác
8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Nguyên tắc điều trị:
•
KS sớm nếu nhiều nguy cơ, không chờ XN
•
Ngừng KS khi có đủ bằng chứng loại trừ
NTHSS
•
KS đủ liều + đủ thời gian, tùy bệnh cảnh LS

•
Phối hợp KS + ưu tiên đường tiêm (TB/TM)
•
Chuyển viện an toàn + kịp thời những ca
ngoài khả năng điều trị / tiên lượng nặng