Thưc tiễn lâm sàng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

THỰC TIỄN LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM

TS. LÊ THỊ HỒNG HANH
Phó TK Hô hấp – BV Nhi TƯ


ĐẠI CƯƠNG
NKHH dưới là gánh nặng bệnh tật, tỉ lệ tử vong đứng đầu

trong 10 bệnh lý NT ở các nước đang phát triển

Nguyên nhân:
• Phế cầu là thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong

hàng đầu trên toàn thế giới, nhất là ở trẻ em.
• Tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu ngày càng tăng


ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
 Viêm

phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang,
mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc 2 bên phổi.

Viêm phổi cộng đồng: là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

hoặc 48 giờ đầu nằm viện.

CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG
The American journal of medicine 2004

Tác nhân gây bệnh

Tỷ lệ phần trăm

Streptococcus pneumoniae

20-60%

Haemophilus influenzae

3-10%

Staphylococcus aureus

3-5%

Trực khuẩn gram (-)

3-10%

Các chủng Legionella

2-8%

Mycoplasma pneumoniae

1-6%

Chlamydia pneumoniae

4-6%

Viruses

2-15%

Do hít vào

6-10%

Tác nhân khác (Moraxella catarrhalis, Liên cầu A)

3-5%


NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI
Nhóm tuổi

Thường gặp
Vi khuẩn:
−E. coli
−Liên cầu B
−Listeria monocytogenes

Vi khuẩn:
−VK kỵ khí

−Liên cầu D
−H. influenzae
−S. pneumoniae
−Ureaplasma urealyticum
Virus:
−Cytomegalovirus
−Herpes simplex virus

Vi khuẩn:
−Chlamydia trachomatis
−S. pneumoniae
Virus:
−Adenovirus
−Influenza virus
−Parainfluenza 1, 2, 3
−RSV

Vi khuẩn:
−Bordetella pertussis
−H. influenzae B & Ø typ
−Moraxella catarrhalis
−Staphylococcus aureus
−U. urealyticum
Virus:
−Cytomegalovirus

≤ 20 ngày tuổi

3 tuần - 3 tháng

Ít gặp


NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI
Nhóm tuổi

4 tháng – 5 tuổi

> 5 tuổi

Thường gặp

Ít gặp

Vi khuẩn:
−C. pneumoniae
−M. pneumoniae
−S. pneumoniae
Virus:
−Adenovirus, Influenza virus,
Parainfluenza virus, Rhinovirus,
RSV

Vi khuẩn:
−H. influenzae type B
−M. catarrhalis
−M. tuberculosis
−Neisseria meningitis
−S. aureus
Virus:

−Varicella-zoster virus

Vi khuẩn:
−C. pneumoniae
−M. pneumoniae
−S. pneumoniae

Vi khuẩn:
−H. influenzae
−Legionella
−M. tuberculosis
−S. aureus
Virus:
−Adenovirus, EBV, Influenza virus,
Parainfluenza virus, Rhinovirus, RSV,
VZV


CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013

Bảng 1: Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn ở các bệnh phẩm dịch tiết đường
hô hấp dựa trên nghiên cứu 3363 bệnh phẩm.
Bệnh phẩm

Số lượng mẫu

Mẫu dương tính

Tỷ lệ %

Dịch tỵ hầu

3080

551

21,79

Dịch rửa phế quản

240

34

14,17

Dịch nội khí quản

43

15

27,90

3363

600

17,84

Tổng


CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013

Bảng 2: Phân loại vi khuẩn gây bệnh theo bệnh phẩm
Vi khuẩn gây bệnh

Số bệnh phẩm

Dịch RPQ

Dịch TH

Dịch NKQ

Streptococus pneumoniae

195

5

187

3

Haemophilus influenzae

133

1

132

0

Escherichia coli

45

2

41

2

Pseudomonas aeruginosa

41

5

34

2

Staphylococus aureus ss. Aureus

33

1

3

2

Klebisiella sp.

24

1

22

1

Klebsiella pneumoniae ss.

15

3

12

0

Candida abbicans

64

8

55

1

Candida sp.

9

6

3

0

Acinobacter baumannii

6

0

3

3

Một số VK khác (Moraxella …)

Ít gặp


CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013


CHẨN ĐOÁN

Dựa vào triệu chứng LS và CLS:

1.Lâm sàng:
• Ho có đờm, đờm xanh, vàng hay rỉ sắt
• RL thân nhiệt: sốt hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh
• Nhịp thở nhanh so với lứa tuổi
• Co kéo cơ hô hấp: RLLN, RL hõm ức, co kéo cơ liên sườn…
• Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống…

2.Cận lâm sàng:
• X quang tim phổi thẳng: đám mờ ranh giới không rõ lan tỏa 2 bên phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có

hình ảnh phế nang chứa khí. Có thể thấy tổn thương đa dạng trong VPKĐH.

• BC máu, CRP tăng, khí máu (khi có SHH)
• XN tìm NN: nuôi cấy, soi tươi dịch hô hấp (DTH, dịch NKQ, dịch RPQ…) và một số XN tìm maker Virus

(test nhanh, PCR), các XN tìm VKKĐH (PCR ,IGG, IGM mycoplasma, clamydia...) khi có nghi ngờ.


PHÂN BẬC NẶNG

Tại sao?
1. Quyết định nơi điều trị (site-of-care

decisions)

2. Quyết định điều trị kháng sinh gì?
3. Dự đoán tiên lượng


PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Triệu chứng
Ho hoặc khó thở kèm theo:
• SpO2 < 90% hoặc tím trung tâm
•Thở gắng sức, có kéo cơ hô hấp (rút lõm lồng
ngực, hõm ức, cơ liên sườn …), thở rên.
• Dấu hiệu viêm phổi kèm theo dấu hiệu nguy
hiểm toàn thân (Không uống hoặc không bú được,
li bì, rối loạn tri giác, co giật).
Thở nhanh:
• ≥ 50 lần/phút: trẻ từ 2 – 12 tháng
• ≥ 40 lần/phút: trẻ từ 12 tháng – 5 tuổi.
Không có dấu hiệu viêm phổi hoặc viêm phổi
nặng.

Phân loại

Viêm phổi nặng

Viêm phổi

Ho hoặc cảm lạnh

Xử trí
• Nhập viện
• Thở oxy
• Thông thoáng đường thở
• Kháng sinh
• Điều trị sốt

• Chăm sóc tại nhà.
• Điều trị kháng sinh
• Hướng dẫn phát hiện dấu hiệu nặng
• Khám lại sau 3 ngày.
• Chăm sóc tại nhà
• Điều trị triệu chứng
• Khám lại sau 5 ngày.


TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH VP DO VKCĐ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
• Tiêu chuẩn xác định VP do VKCĐ điều trị ngoại trú:
- Trẻ có viêm phổi định hướng do vi khuẩn (lâm sàng,
xquang phổi, bạch cầu, CRP máu)
- Mắc bệnh ở cộng đồng (trừ trại trẻ mồ côi)
- Không có dấu hiệu nặng
- Chưa vào viện điều trị


ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI CỘNG

ĐỒNG
• Trẻ từ 1 tháng đến 5 tuổi: Lựa

chọn 1 trong các kháng sinh sau

- Ampicillin 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần.
- Amoxicillin 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần
- Ampicillin – sulbactam (Unasyn) 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần
- Amoxicillin – clavulanic (Augmentin) 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần
- Đánh giá lại sau 3 ngày.
- Dị ừng Beta-lactam, nghi ngờ VPKDH: đổi macrolid
• Trẻ ≥ 5 tuổi: VKKĐH thường gặp

- Thuốc kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid.
Erythromycine 50 mg/kg/24 giờ
Clarythromycine 15 mg/kg/24 giờ,
Arithromycine 10 – 15 mg/kg/24 giờ.

- Sau 3 – 5 ngày đánh giá lại nếu không đỡ cho nhập viện hoặc đổi sang kháng sinh nhóm Beta-lactam
- Thời gian điều trị từ 7 – 14 ngày đối với viêm phổi không điển hình (phác đồ riêng nếu chẩn đoán xác
định)


TIÊU CHUẨN VP DO VK CẦN NHẬP VIỆN
 Biểu hiện VP do vi khuẩn
 Biểu hiện tình trạng nặng hoặc có yếu tố nguy cơ nặng:
 Suy thở: Thở nhanh (theo tuổi), RLLN, tím tái, SpO2< 95%
 Các yếu tố nguy cơ nặng:

- Tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP

- SDD nặng, thiếu máu nặng
- Dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi
- Tiền sử bệnh mạn tính: loạn sản phổi
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải
- Tiền sư hen phế quản nặng
- Bệnh nhiễm trùng nặng
“Phác đồ điều trị Viêm phổi – BV Nhi TƯ”


ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
• Chưa dùng KS: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự
• Penicilline A:
• Amoxicillin, Ampicillin 100 mg/kg/24h
• Amoxicillin, Ampicillin + chất ức chế beta-lactamase
• Cephalosporin thế hệ 2
• Cefuroxim 100 mg/kg/24h
• Cân nhắc Cephalosporin thế hệ III (có SHH và chưa định hường được VK)
• Cefotaxim 100 mg/kg/24h, ceftazidim 100mg/kg/24h.
• Ceftrixone 50-100 mg/kg/24h
Lưu ý:
• Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với Aminosid nếu nghi ngờ VK Gr (-) hoặc có SHH
• Nếu nghi ngờ VPK ĐH có thể điều trị kết hợp với kháng sinh nhóm Macrolid.
• Tụ cầu nhạy Methicilline (Cộng đồng)
• Oxacilline 100 mg/kg/24h kết hợp aminosid
• KS thay thế: Cephalosporine I, II, amoxicillin+clavulanic


KHUYẾN CÁO VỀ SỬ DỤNG KS
• Điều trị KS cho tất cả trẻ VP vì rất khó để chẩn đoán phân biệt VP do VK hay

virus

• Amoxcixillin được lựa chọn ban đầu, các thuốc thay thế là: Amoxcixillin+

Clavulanic, cefaclor, nếu nghi ngờ VPKĐH thì có thể dùng kết hợp thêm KS
nhóm Macrolid.

• KS uống an toàn và hiệu quả ngay cả với một số TH nặng.
• KS tiêm chỉ dùng trong TH VP nặng và có biến chứng hoặc có dấu hiệu NKH,

hoặc bn không thể uống được.

• KS tiêm cho VP nặng gồm: ampicillin, amoxcixillin, augmentin, cefuroxime,

cefotaxime, ceftazidim hoặc ceftriaxone, gentamicin.

• Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống khi bệnh đã cải thiện nhiều và bệnh

nhân uống được (D)


VPMPCĐ NẶNG
Khuyến cáo ở các nước đang phát triển
Tuổi
< 3 tuần

VK gây bệnh
Liên cầu B, VKGram–L.
monocytogenes, Staph.
aureus

Lựa chọn kháng sinh
Tiêm TM Ampicillin và Gentamicin hoặc
Tiêm TM Cefuroxime hoặc Cefotaxime trong 10 ngày

- Nếu trẻ không sốt, cho Erythromycin/Clarithromycin uống hoặc tiêm
4 tuần - 3 tháng

Strep. pneumoniae, C.
trachomatis, B. pertussis,
Staph. aureus

4 tháng - 18 tuổi

Tiêm TM Cefuroxime/Cefotaxime/Ceftriaxone đến khi hết sốt, sau đó
Strep. pneumoniae, M.
uống Cefuroxime axetil/Amoxicillin-clavulanic đủ liệu trình 10–14 ngày
pneumoniae, H. influenzae phối hợp Erythromycin hoặc Clarithromycin uống hoặc tiêm trong 10–
14 ngày hoặc uống Azithromycin trong 3–5 ngày.

-

trong 10–14 ngày hoặc uống Azithromycin trong 3–5 ngày.
Nếu trẻ sốt, tiêm TM Cefuroxime/Cefotaxime/ Ceftriaxone cho đến
khi hết sốt, sau đó cho uống Cefuroxime axetil/Amoxicillinclavulanic cho đủ liệu trình 10–14 ngày.


CA LÂM SÀNG 1
• BN: Nhật Thành, Nam, 8 tháng
• Địa chỉ: Thượng Cát – Từ Liêm – Hà Nội.

• Nhập viện: 03/09/2013.
• BS: Bệnh diễn biến 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao (Tmax = 40oC), ho nhiều, không

khó thở, ở nhà chưa điều trị gì  NHP.

• Khám lúc vào:
- Sốt cao 39oC
- Ho nặng tiếng, có đờm
- Khó thở nhẹ, SpO2 = 95%
- Thở nhanh 51 lần/phút, RLNN+
- Phổi phải có ran ẩm.
- Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn.


NHỮNG LÝ DO MÀ BẠN NGHĨA ĐẾN VIÊM
PHỔI VÀ BỆNH KHÁC?
• A. VP vì có sốt, ho và thở nhanh
• B. VP vì nghe phổi có ran ẩm
• C. Cả A và B
• D. Không VP vì chưa có kết quả phim phổi
• E. Khác


Hình ảnh X-Quang phổi của bệnh nhân
Theo bạn, hình ảnh phim phổi của
bệnh nhân là gì?
A. Viêm phổi thùy
B. Xẹp thùy phổi trong VTPQ
C. Xẹp thùy phổi do dị vật
D. Lao

E. Khác


Bệnh nhân đã được làm một số xét nghiệm sau
• CTM:
- Bạch cầu: 42,43 G/l
- N: 65,6%
- L: 22,6%
- CRP: 19,08 mg/l

• Cấy máu: âm tính
• Cấy dịch tị hầu: Phế cầu

 Chẩn đoán: Viêm thùy
giữa phôi P


ĐIỀU TRỊ
• Kháng sinh:
• Ceftazidime 100mg/kg x 9 ngày
• Amikacin x 7 ngày
• Diễn tiến lâm sàng: sau 2 ngày hết sốt, tính táo,

ăn tốt, hết khó thở.

• CTM
- BC: 8,82 G/l
- N: 25,2%
- L: 60,2%
• CRP: 2,3 mg/l

• Hình ảnh phim X-Quang sau 9 ngày điều trị
• Xuất viện: 12/9


CA LÂM SÀNG 2
 BN: Khôi Nguyên, Nam, 2 tuổi
 Địa chỉ: Hà Đông- Hà Nội
 Nhập viện: 7/9/2013
 BS: Bệnh diễn biến 2 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao 39 - 39,5°C, không rét

run, không co giật, ho ít, không khó thở, gia đình chưa điều trị gì 
NHP

 Khám lúc vào:
- Sốt cao 38°2C
- Ho ít
- Không khó thở, Sp0₂ 98%
- Thở nhanh 42 lần/phút, RLNN nhẹ
- Phổi có ran ẩm 2 bên, có ít ran PQ
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.


Bệnh nhân đã được làm một số xét nghiệm sau
• CTM:
- Bạch cầu: 8,5 G/l
- N: 52,4%
- L: 32,6%
- CRP: 130 mg/l
• X-quang: đám mờ tập trung thùy

giữa phổi phải
• Cấy máu: âm tính
• Cấy dịch vị hầu: Phế cầu (+)
• PCR Mycoplasma (-)

 Chẩn đoán: Viêm phổi tập trung