tài liệu chuyên ngành thấp khớp - loãng xương

BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
Loãng xơng
Đại cơng
Loãng xơng (LX) thờng đợc hiểu là LX ở phụ nữ sau mãn kinh. Hiện
nay, đâylà một vấn đề xã hội ở các nớc phát triển: tỉ lệ bệnh cao và chi phí
nặng nề: hàng năm Mỹ phải chi phí 7- 10 tỷ đôla Mỹ, con số này là 1 tỷ 350
triệu frans ở Pháp.
Ngày nay, nhờ phơng pháp đo sự hấp thụ xơng và scanner, ngời ta đã
có thể đánh giá chính xác khối lợng xơng, chỉ ra mức độ LX và theo dõi
tiến triển của LX, phát hiện ra đợc các đối tợng có nguy cơ bị biến chứng
gẫy xơng để có biện pháp phòng ngừa.
1. Định nghĩa về LX:
LX là một bệnh hệ thống dẫn đến sự giảm khối luợng xơng kết hợp
với sự h biến cấu trúc xơng, dẫn đến tăng tính dễ gẫy của xơng và nguy cơ
gẫy xơng. Nh vậy, không phải chờ đến khi gẫy xơng mới đợc gọi là LX.
LX đợc định nghĩa trong tình trạng lý tởng, là phải tính đợc nguy cơ
gẫy xơng (hiện tại và tơng lai) bằng cách tính toán tất cả các yếu tố nguy
cơ.
Theo WHO 1994, LX đợc định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng
của xơng (BMD-Bonne Mineral Density) theo chỉ số T (T-score) nh sau:
T-score của 1 cá thể là chỉ số mật độ xơng (BMD) của của các thể đó so
với BMD của nhóm ngời trẻ tuổi làm chứng. Trên cơ sở đó, có các giá trị
của BMD nh sau:
BMD bình thờng: Tscore > -1
Tức là BMD của đối tợng không dới 1 độ lệch chuẩn so với giá trị
trung bình của ngời lớn trẻ tuổi.
Thiểu xơng: -1 Tscore -2,5
Khi BMD từ -1 đến -2,5 ecart-type so với giá trị trung bình của ngời
lớn trẻ tuổi.
1
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003

Loãng xơng: Tscore <-2,5
Khi BMD dới ngỡng cố định là -2,5 ecart-type so với giá trị trung
bình của ngời lớn trẻ tuổi, tại bất kì vị trí nào của xơng.
Loãng xơng nặng: Tscore <-2,5 và có một hoặc nhiều gẫy xơng.
2. Sơ lợc một số phơng pháp đánh giá tình trạng
LX:
2.1. Phơng pháp sinh hoá:
Các phơng pháp sinh hóa tĩnh và động cho thấy tình trạng tạo xơng
nhờ các đánh giá tức thời chuyển hoá xơng. Với phơng pháp này, ta còn
có thể xác định đợc nguyên nhân của tình trạng LX đó (cờng cận giáp,
bệnh nhuyễn xơng ). Đối với LX sau mãn kinh, bằng cách định lợng
calcium niệu, hydroxyproline niệu 24 giờ ; tính chỉ số Nordin (calcium
niệu/ créatinine niệu khi đói); định lợng ostéocalcine máu, ta có thể phát
hiện đợc các đối tợng mất xơng nhanh (song không đo đợc khối lợng x-
ơng). Một số máy đo osteometer cho phép phát hiện các đối tợng mất x-
ơng nhanh theo phơng pháp Christiansen C.: dùng các thông số về chiều
cao, cân nặng của đối tợng, và các chỉ số sinh hoá phosphatase kiềm máu,
chỉ số Nordin (Calcium/ créatinine niệu khi đói), Hydroxyproline/
créatinine niệu, và ostéocalcine máu để tính toán đợc tỉ lệ mất xơng mỗi
năm. Tối thiểu phải có 2 thông số sinh hoá là phosphatase kiềm huyết
thanh và chỉ số Nordin. Càng nhiều thông số sinh hoá, kết quả tính toán
càng chính xác. Hiện nay, phơng pháp dung osteometer này ít đựơc dùng
do độ chính xác không cao.
2.2. Phơng pháp X quang quy ớc:
2.2.1. Phơng pháp hình thái tế bào học (Histomorphometrie)
Cũng nh các phơng pháp sinh hoá, phơng pháp này cho phép xác
định đợc nguyên nhân của LX. Đối với LX sau mãn kinh, nó cho phép
đánh giá mức độ tạo xơng. Tuy nhiên, phơng pháp chỉ thực hiện đợc ở x-
ơng chậu. Song để đo đợc khối lợng các bè xơng thì kết quả giao động tới
30%, nên nó không đánh giá đợc khối lợng xơng của 1 cá thể. Ngoài ra,

2
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
đây là một phơng pháp thăm dò chảy máu và gây đau, nên không thể
dùng để theo dõi và không thể tiến hành trên mọi đối tợng. Do vậy, các
nghiên cứu hoá học trên các mẩu lấy ra từ các mảnh xơng sinh thiết chỉ có
thể thực hiện đợc ở các phòng xét nghiệm nghiên cứu chứ không đợc áp
dụng rộng rãi trên lâm sàng.
2.2.2. Các phơng pháp thăm dò khối lợng xơng:
2.2.2.1. Phơng pháp đo hấp thụ photon:
Dựa trên sự khuyếch tán của lới photon gamma hoặc X. Độ hấp thụ
lới photon này phụ thuộc vào độ dày của tổ chức đâm xuyên, vị trí xơng
đợc đo và lợng khoáng của xơng.
* Hấp thụ photon đơn dùng tia gamma- SPA (Single Photon
Absorptiometry):
Loại máy thế hệ đầu tiên dùng tia I 125 hoặc A 241. Thờng đo ở
1/3 dới xơng quay. Máy cho phép sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ do
thể tích nhỏ và liều tia thấp. Đo ở vị trí thân xơng đùi đặc biệt giá trị để
nghiên cứu xơng vỏ.
* Hấp thụ năng lợng kép dùng tia gamma-DPA (Dual Energy Photon
Absorptionmetry):
Dùng 2 nguồn photon có năng lợng khác nhau để phân biệt phần
mô mềm có độ dày khác nhau và phần chứa chất khoáng. Có thể thăm dò
đợc cả ở các vị trí sâu nh cột sống. Thờng dùng nhất là nguồn gadolinium
(Gd 153) với nguồn 44 và 100 keV. ở cột sống, do các calci hoá ở mạch
máu và của các thoái hoá cột sống, các kết quả thờng bị sai lệch. Các máy
thế hệ sau cho phép đo ở diện nghiêng, nên đo đợc các đốt sống đơn độc,
loại trừ khỏi cung sau nên độ chính xác cao hơn. Hấp thụ photon kép còn
cho phép đo đợc đậm độ xơng ở cổ xơng đùi và xơng gót. Các máy thế hệ
mới còn đo đợc ở nhiều vị trí trên cơ thể tuỳ theo chỉ định, song phải mất
nhiều thời gian (gần 1 giờ) và lợng tia xạ là đáng kể nên cũng bị han chế.

* Hấp thụ nămg lợng kép dùng tia X- DXA (Dual- Energy X-ray
Absorptionmetry):
3
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
Hiện nay, đây đợc coi là phơng pháp đo mật độ xơng chuẩn ở cẳng
tay, cột sống, xơng chậu và toàn bộ các vị trí trên cơ thể theo yêu cầu. Với
tia X, năng lợng lớn hơn, cho phép giảm thời gian thăm dò và tăng độ
chính xác. So với máy dùng tia gamma, máy tăng tính hiệu quả nhờ kỹ
thuật cao với hệ thống đa đầu dò.
2.2.2.2. Chụp cắt lớp tỉ trọng ( Tomodensitometry -TDM)
Cho phép tính toán độ khuyếch tán của tia X trong một vùng giới
hạn đã lựa chọn ở trung tâm đốt sống. Do vậy, nó có u thế trên thăm dò x-
ơng bè. Nó cho phép đánh giá đợc tỉ trọng khoáng thực ba chiều của x-
ơng, thành phần xơng bè và xơng vỏ đợc đo một cách biệt lập. Song độ
đồng nhất của thân đốt sống và mỡ nội tuỷ tăng theo tuổi làm ảnh hởng
đến kết quả. Hơn nữa, giá tiền đắt và nguồn phóng xạ lớn gấp đôi của ph-
ơng pháp đo hấp thụ photon kép cũng là những hạn chế của phơng pháp.
2.2.2.3. Cộng hởng từ hạt nhân (CHT-MRI):
Dựa trên cơ sở tuy tổ chức xơng không phát từ, song tuỷ xơng, đợc
chứa đầy trong các khoang bè xơng, là loại chất có thể phát từ do chứa
nhiều các proton chứa nớc và chúng còn có các acylglycerol của tổ chức
mỡ. Do đó, việc phân tích mật độ xơng đợc thực hiện ở T2 và phân tích
hình ảnh CHT. Đây là phơng pháp mới đợc thực hiện, cho phép thấy đợc
sự khác nhau của các vi cấu trúc xơng trên 3 bình diện. Tuy nhiên, cần có
thời gian để đánh giá u nhợc điểm của phơng pháp.
2.2.2.4. Phân tích cấu trúc xơng bằng siêu âm:
Đây là phơng pháp gián tiếp. Dựa trên cơ sở sự phản hồi một sóng
siêu âm trong tổ chức xơng. Thực tế, ngời ta đo tốc độ lan truyền âm SOS
(Speed Of Sound) và mức sụt giảm siêu âm dải rộng BUA (Broadband
Ultrasound Attenuation) ở các vị trí nhất định, thờng là xơng gót hoặc

bánh chè. SOS có liên quan chặt chẽ với khối lợng xơng, trong khi BUA
dự đoán nguy cơ gẫy cổ xơng đùi.
3. Phân loại LX:
3.1.Theo nguyên nhân: LX đợc chia làm 2 loại:
4
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
- LX nguyên phát: LX không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi
tác và / hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Do quá trình lão hoá của tạo
cốt bào gây nên thiểu sản xơng. ở bài này, chúng tôi chỉ chủ yếu đề cập
đến loại LX nguyên phát này.
- LX thứ phát: LX đợc tìm thấy nguyên nhân (xem phần nguyên nhân
dới đây)
3.2. Phân loại LX nguyên phát: Ngời ta còn chia LX nguyên phát thành
2 type:
- LX type I: LX sau mãn kinh
- LX type II: LX tuổi già
LX type I (hoặc sau mãn kinh): liên quan đến tuổi tác (sự mất xơng
bắt đầu từ 35 tuổi) và đặc biệt liên quan với sự thiếu hụt oestrogen), nên
LX type I thờng gặp ở phụ nữ khoảng từ 50 - 60 tuổi, đã mãn kinh. Chủ
yếu mất khoáng ở xơng xốp (xơng bè), biểu hiện bằng sự lún các đốt sống
hoặc gẫy xơng Pouteau-Colles.Thờng xuất hiện sau mãn kinh 10- 15 năm.
LX type II (hoặc LX tuổi già: liên quan với tuổi và với sự mất cân
bằng tạo xơng. LX type II xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi. Mất chất
khoáng toàn thể cả ở xơng xốp (xơng bè) và xơng đặc (xơng vỏ). Biểu
hiện chủ yếu là gẫy cổ xơng đùi, xuất hiện muộn hơn nhiều, chủ yếu sau
75 tuổi.
4. Sinh bệnh học LX:
4.1. Khái niệm về ngỡng gẫy xơng:
LX là tình trạng một hiện tợng sinh lý bình thờng bị tăng quá mức
nên trở thành bệnh lý. Thực vậy, sự giảm sinh xơng sinh lý dẫn đến sự

giảm tuần tiễn khối lợng xơng đợc quan sát thấy ở ngời bình thờng ngay
từ tuổi trởng thành. Các nghiên cứu tế bào học cho phép chỉ ra sự tha xơng
sinh lý có khác nhau giữa hai giới:
- ở nam giới, khối lợng bè xơng giảm dần một cách đều đặn, gần 27%
trong khoảng thời gian từ 20-80 tuổi.
5
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
- ở nữ giới, sự mất xơng nhiều hơn (gần 40 % trong cùng khoảng thời
gian đó) với một sự gia tăng nhanh trong 20 năm sau mãn kinh.
Tuy nhiên, đó là một hiện tợng bình thờng, và việc một ngời có khối l-
ợng xơng ở tuổi 60 thấp hơn ở tuổi 20 không có nghĩa là ngời đó bị LX
Vậy thì LX xuất hiện khi sự tha xơng trở nên quá mức, khiến cho bộ
xơng không chịu nổi các sức ép cơ học mà nó vốn phải chịu. Do đó, xuất
hiện gãy xơng. Với xơng xốp, ngỡng gẫy xơng là khi khối lợng xơng giảm
xuống dới 11%. Mất xơng chủ yếu ở xơng xốp sẽ gây nên các lún đốt
sống, còn sự mỏng vỏ xơng là nguyên nhân gẫy cổ xơng đùi hoặc gẫy các
xơng dài khác.
4.2. Cơ chế mất xơng theo tuổi:
- Do sự giảm hoạt động của tạo cốt bào dẫn đến sự giảm sự tạo xơng.
- Do sự giảm hấp thụ calci ở cả 2 giới, là kết quả của sự giảm calci
trong chế độ ăn và giảm tổng hợp vitamin D tại da, sự sai lạc tổng hợp 1-
25 (OH)2 cholecalciferon do giảm hoạt động của 1 -hydroxylase tại
thận. Sau đó là tăng tiết hormon cận giáp trạng (cờng cận giáp trạng thứ
phát) mà ta đã biết là đóng vai trò làm thiểu năng xơng.
Một số yếu tố nguyên nhân có thể tham gia vào cơ chế cuả LX nguyên
phát:
Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng, hoặc các nhà du hành vũ
trụ khi ở trạng thái không trọng lợng.
Yếu tố di truyền: da đen ít bị LX hơn ngời da trắng; ngời gầy và cao
hay bị LX hơn; một số ngời LX có tính gia đình. Gần đây, một số

nghiên cứu, dù cha thống nhất, đã phân lập đợc gen của recepteur của
1-25 dihydroxyvitamine D3 (VDR). Các phân tích trên các cặp sinh
đôi cũng cho thấy các phụ nữ mang đồng hợp tử trội BB có mật độ x-
ơng thấp hơn loại đồng hợp tử lặn bb; còn loại di hợp tử có mật độ x-
ơng trung gian giữa 2 loại trên.
6
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
Yếu tố chuyển hoá: thiếu canxi hoặc vitamine D và khả năng giảm tạo
1-25 dihydroxyvitamine D ở ngời lớn tuổi là vấn đề đang đợc tranh
cãi.
Yếu tố hormon: tăng tiết hormon cận giáp hoặc corticoides vỏ thợng
thận có thể dẫn LX thứ phát, giảm tiết oestrogene đóng vai trò quan
trọng trong LX: sau mãn kinh, các trờng hợp cắt buồng trứng trớc 45
tuổi, mãn kinh sớm (thời gian có kinh dới 35 năm)
Do thuốc: sử dung corticoid, heparin kéo dài.
Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rợu, ít hoạt động thể lực, chế
độ ăn ít calci (dới 800 mg/ngày) trớc 20 tuổi, thiếu vitamin D
LX nam giới có nhiều yếu tố tham gia: thiếu vitamin D vừa phải, giảm
testosterol máu ngoại vi, giảm prolactin máu.
5. Triệu chứng học LX:
5.1. Các triệu chứng lâm sàng:
5.2.1. Triệu chứng cơ năng:
Các triệu chứng cơ năng đầu tiên của LX có thể hiện liên quan đến
quá trình xẹp đốt sống hoặc gẫy xơng ngoại vi. Thông thờng, LX không
gây đau.
5.2.2. Xẹp đốt sống:
- Đau cột sống do xẹp các đốt sống:
Xuất hiện hoặc tự nhiên, hoặc liên quan tới gắng sức hoặc chấn th-
ơng nhỏ. Thờng biểu hiện bằng đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột,
không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh kèm theo. Đau giảm

rõ khi nằm và giảm dần rồi biết mất trong vài tuần. Đau xuất hiện khi có
một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm.
- Đau cột sống mạn tính do rối loạn t thế cột sống:
Sau các đợt đau cột sống cấp tính tơng tự, dần dần, các đợt đau mới
này sẽ xuất hiện trên nền đau cột sống mạn tính, do các rối loạn t thế cột
sống gây nên. Với thời gian, bệnh nhân sẽ xuất hiện sự giảm chiều cao, gù
7
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
đoạn lng, có thể tới mức các xơng sờn cuối cùng cọ sát vào cánh chậu. các
biến dạng này làm cho bệnh nhân đau cột sống và đau do cọ sát sờn-chậu.
Tuy nhiên, một tỉ lệ rất lớn các lún xẹp đốt sống không có triệu
chứng đau cột sống. Trớc khi xuất hiện lún xẹp đốt sống, không bao giờ
có đau cột sống do LX.
5.2.3. Gẫy xơng:
Các vị trí thờng gặp thờng là đầu trên xơng đùi, xơng cánh tay, đầu
dới xơng cẳng tay, xơng sờn, xơng chậu và xơng cùng.
5.3. Các triệuchứng X quang:
5.3.1. Tại cột sống:
5.3.1.1. X quang quy ớc:
- Giai đoạn sớm: Có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, hình ảnh đốt
sống răng lợc, tơng ứng với sự tồn tại của các bè xơng thẳng đứng, là dấu
hiệu gợi ý. X quang cho phép khẳng định sự mất xơng chỉ khi đã có biến
chứng gẫy hoặc lún đốt sống. Khi khối lợng xơng đã mất từ 30% trở lên
thờng mới phát hiện đợc, do đó không đợc dùng để chẩn đoán sớm.
- Giai đoạn muộn: Có thể thấy các biến dạng đốt sống. Tiến triến của
LX đợc đánh giá bằng chỉ số Meunier: Các số chỉ số hình thái cột sống
cho thấy tình trạng và số lợng các đốt sống bị lún (chủ yếu đánh giá đối
với xơng bè).
Một triệu chứng âm tính quan trọng là không có các vùng huỷ xơng
trên hình ảnh X quang của thân đốt sống. Các đốt sống có mật độ đồng

nhất, có kết đặc ở vùng mâm đốt sống (hình ảnh viền tang). Khe đĩa
đệm không bị hẹp. Các cung sau hầu nh bình thờng
8
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
Chỉ số Meunier
Chỉ số Barnet và Nordin =
100x
D
dD

5.3.1.2. Cộng hởng từ-IRM:
Nếu không có gẫy xơng: hình ảnh bình thờng.
Khi có lún xẹp đốt sống mới: giảm tín hiệu (hyposignal) ở T1, tăng
tín hiệu (hypersignal) ở T2, khó phân biệt với lún xẹp đốt sống do di căn
K. Trờng hợp này, điểm quan trọng cho phép loại trừ lún xẹp đốt sống do
di căn là không có các cấu trúc tròn kiểu di căn trong lòng thân đốt sống;
và khi đó, thành sau và tại thân đốt sống bị xẹp không có hình bóng vồng
lên (bombement convexe) trong khoang ống sống, tuy nhiên, nó có thể bị
hẹp ở bờ hình chữ nhật. Sau 2 tháng, hình ảnh giảm tín hiệu cũng xuất
hiện ở T2 trong trờng hợp lún xẹp đốt sống do LX, nhờ đó mà việc chẩn
đoán trở nên dễ dàng.
5.3.2.Tại các vị trí khác:
- Chỉ số Barnet và Nordin: Đo tỉ lệ độ dày giữa vỏ/tuỷ xơng bàn ngón,
thờng ngón thứ hai. Chẩn đoán LX: chỉ số >45.
9
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
- Chỉ số Singh-1970
- Độ 1: Bè kéo phụ
không nhìn thấy. Bè ép
chính thấy nhng giảm

rõ rệt
- Độ 2: Bè kéo
chính không nhìn
thấy.
- Độ 3: Bè kéo chính và
phụ bị đứt quãng ngang
mấu chuyển lớn => nhìn
thấy cạnh vỏ xơng và
phần trên đầu xơng đùi.
- Độ 4: Nhóm bè ép phụ
không nhìn thấy.
- Độ 5: Nhìn rõ bè
xơng của nhóm
chính. Tiêu xơng
bè phụ =>tam giác
Ward nhìn rõ hơn
- Độ 6: Thấy mọi nhóm
bè chủ yếu ở tam giác
Ward. Mật độ của bè
giảm hơn vùng xung
quanh
- Chỉ số Singh 1970
Đánh giá trên X quang thờng quy đầu trên x-
ơng đùi ở t thế thẳng. Bình thờng, có thể thấy
đợc các hệ thống xơng thành giải. Khi mất các
giải xơng này là LX. Có nguy cơ gẫy cổ xơng
đùi.
5.4. Các xét nghiệm sinh hoá:
5.4.1. Các xét nghiệm thông thờng: bình thờng
10

BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
Các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, điện di
protid máu, protein niệu ) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu,
phosphatase kiềm ) bình thờng.
Ngay sau một lún đốt sống mới, tốc độ máu lắng có thể tăng toi 30
mm, và phosphatase kiềm tăng thoáng qua.
5.4.2. Các chỉ số (marqueurs) huỷ và tạo xơng huyết thanh:
Các chỉ số này thờng đợc dùng để phát hiện các bệnh nhân có nguy
cơ LX do mãn kinh.
5.4.2.1. Chỉ số tạo xơng huyết thanh:
Osteocalcin huyết thanh: đợc coi nh một trong các chỉ số tạo xơng
quan trọng nhất hiện nay, đó là một protein không phải collagen, đặc hiệu
cho tổ chức xơng và dentine, đợc tổng hợp bởi tạo cốt bào, có mặt ở tổ
chức xơng ngoài tế bào, trừ phần lu chuyển trong máu, đợc định lợng nhờ
phơng pháp miễn dịch huỳnh quang.
5.4.2.2. Chỉ số tiêu xơng huyết thanh:
Đó là pyridinolin và deoxypyridinolin. Chúng là các phân tử cầu
nối làm ổn định chuỗi collagen trong chất xơng ngoài tế bào.
Deoxypyridinolin đặc hiệu cho xơng hơn là pyridinolin. Chúng tồn tại
trong nớc tiểu dới dạng tự do (40%) hoặc dới dạng peptid (60%). Trên
thực tế, trong quá trình tiêu xơng, deoxypyridinolin và pyridinolin đợc
giải phóng và chế tiết trong nớc tiểu dới dạng tự do và dạng liên kết với
telopeptid của collagen type I (CTX và NTX)
6. Chẩn đoán:
6.1. Chẩn đoán xác định:
Việc chẩn đoán xác định LX nói chung không khó nếu nh đã có lún
xẹp đốt sống, ngoài ra còn phải loại trừ các lún xẹp đốt sống do các
nguyên nhân khác, đặc biệt là nguyên nhân ác tính.
Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn WHO, 1994, dựa vào BMD
(phần định nghĩa LX).

Khi có tổn thơng trên XQ: LX nặng.
11
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
6.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
6.2.1. LX nguyên phát:
6.2.2. LX thứ phát: Việc phát hiện LX thứ phát gồm các bớc nh sau:
Hỏi bệnh:
Tuổi mãn kinh (tìm mãn kinh sớm)
Tìm các gẫy xơng bệnh lý có tính gia đình (Bệnh Lobstein)
Tiền sử bất động kéo dài, điều trị corticoid, heparin, hormon giáp
trạng.
Khám bệnh:
Tìm các triệu chứng gợi ý một bệnh nội tiết:
Cờng giáp trạng, cờng cận giáp trạng.
Bệnh Cushing, suy sinh dục, to đầu chi (hiếm)
Các bất thờng da và niêm mạc:
Rối loạn sắc tố trong nhiễm thiết huyết tố (Hemochromatose)
Nốt mẩn nhiễm sắc trong Mastocytose.
Màu xanh nhạt của củng mạc, thờng kèm theo điếc, biến dạng sọ và
lùn (bệnh Lobstein)
Các xét nghiệm:
Các xét nghiệm nói chung bình thờng, tuy nhiên, nếu:
Tăng calci máu: gợi ý cờng giáp trạng hoặc bất động lâu.
Tăng phosphatase kiềm (không có gẫy xơng mới), kèm giảm calci
niệu, có thể là một nhuyễn xơng (osteomalacie) kết hợp
6.3. Chẩn đoán phân biệt:
6.3.1.Trờng hợp không có lún xẹp đốt sống:
Nếu không có lún xẹp đốt sống, chỉ đau cột sống, tìm các nguyên nhân
khác (thoái hoá ).
6.3.2.Trờng hợp có lún xẹp đốt sống: tìm các nguyên nhân khác ngoài

LX:
12
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
Các bệnh lý ác tính của tổ chức xơng: (đa u tuỷ xơng- bệnh Myelome; di
căn xơng):
Các dấu hiệu gợi ý: đau không phải kiểu cơ học, không hoàn toàn
giảm đau khi nằm; lún xẹp đốt sống trên D5; đau lan hoặc có dấu hiệu
thần kinh; tăng calci máu hoặc tốc độ lắng máu trên 30 mm, hoặc tốc độ
lắng máu không trở lại bình thờng sau lún xẹp đốt sống.
Cờng cận giáp trạng tiên phát:
Hiếm. Gây tăng calci máu và tăng PTH. Hình ảnh X quang có mất
chất khoáng lan toả, giả LX nhiều khi khó phân biệt. Hình ảnh hốc hoặc u
xơng ở các xơng dài. Đặc biệt có hình ảnh tiêu xơng duới màng xơng ở
các đầu ngón, ở bờ quay của ngón II, 1/3 ngoài xơng đòn và phần dới cổ
xơng đùi, xơng mu. Rất hay có calci hoá sụn khớp kèm theo. Dấu hiệu
sớm: đau vùng cùng chậu, đau xơng, gẫy xơng hoặc u xơng. Hay gặp sỏi
thận và các rối loạn tiêu hoá (viêm tuỵ mạn calci hoá, loét dạ dày -tá
tràng).
Tuy nhiên bệnh có thể kết hợp với LX, với triệu chứng giảm calci
niệu. Khi đó cần phải chỉ định vitamin D.
Hoại tử xơng cột sống:
Bệnh lành tính. Xuất hiện ở cột sống loãng xơng. Biểu hiện bởi sự có
mặt của khí trong thân đốt sống trên X quang. Có thể chèn ép thần kinh
7. Tiến triển của LX:
Đau do lún xẹp đốt sống kéo dài trong vài tuần. Một đợt đau mới có
nghĩa là có một lún xẹp đốt sống mới, tuy nhiên, không phải bao giờ cũng
thấy trên X quang (đó là các lún xẹp đốt sống ở mức độ vi thể ).
Sau nhiều lần đau, bệnh nhân đau cột sống mạn tính do biến dạng
cột sống.
Giảm chiều cao ở bệnh nhân LX nặng.

Gẫy cổ xơng đùi đặc biệt tiên lợng nặng, tỉ lệ tử vong 15-20% trong
những tuần, tháng đầu.
13
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
8. Điều trị:
Gồm điều trị và phòng ngừa. Ngoài các vấn đề về lối sống (chế độ
ăn uống, hoạt động thể lực, bỏ rợu và thuốc lá) còn có các bài tập chức
năng để duy trì khối lợng cơ, đảm bảo t thế cột sống còn phải dùng thuốc.
Dù trờng hợp nào thì việc chọn lựa thuốc cũng phải dựa trên các dựa trên
các hiểu biết sau:
Calcium: chỉ làm tăng thể tích xơng ở xơng vỏ, ngoài ra, calci gây
khoáng hoá xơng bè dới ảnh hởng của fluor.
Fluor: chỉ hoạt động trên thể tích xơng bè.
Vitamin D: Trong tự nhiên, vitamin D tồn tại dới 2 dạng: Vitamin D2
(ergocalciferol) có nguồn gốc thực vật và vitamin D3 (cholecalciferol) có
nguồn gốc động vật. Để có hoạt tính, chúng phải đợc chuyển hoá trong cơ
thể và chịu nhiều tác động. Chúng có các đặc tính nh là một hormon thực
sự. Trên xơng vitamin D làm tăng tiêu xơng của huỷ cốt bào và quanh tế
bào xơng, tăng hoạt động của tạo cốt bào và cần thiết cho sự xuất hiện của
diện khoáng hoá. Chúng còn tăng hấp thu calci và phospho tại ruột, do đó
có vai trò quan trong trong điều trị và dự phòng LX. Nhu cầu hàng ngày ở
ngời lớn là 100 UI, trẻ em và sơ sịnh là 400-800 UI.
Calcitonin và biphosphonat: hoạt động trên xơng bè hơn là xơng vỏ. Chỉ
định calcitonine cần thiết phải bổ xung calci, nếu không sẽ gây nhuyễn x-
ơng. Biphosphonat làm giảm tiêu xơng bởi huỷ cốt bào.
Hormon sinh dục trị liệu: hoạt động trên cả xơng bè và xơng vỏ. Hiện
nay đợc dùng nh một liệu pháp thay thế hormon (LPTTHM) nhằm duy trì
khối lợng xơng ở phụ nữ sau mãn kinh.
7.1. Điều trị thuốc:
7.1.1. Một số thuốc điều trị LX:

7.1.1.1. Kết hợp caici và vitamin D3:
Trong các phác đồ, luôn phải kết hợp Caici (1 gam/ngày) và
vitamin D3 (800 UI/ngày). Dùng đơn độc Calci+ VitD: có thể làm giảm
14
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
30% tỉ lệ gẫy xơng (cả đốt sống và cổ xơng đùi) ở bệnh nhân lớn tuổi và
làm giảm lợng PTH lu hành.
-Các vitamin D:
a) Vitamin D2 (ergocalciferol): Sterogyl: mỗi ống 20 ml chứa 400 UI (10
àg ergocalciferol). Liều tuỳ theo chỉ định và sự thiếu hụt
b) Vitamin D3 (cholecalciferol): Vitamin D3 B.O.N: ống 1 ml chứa
200.000 UI cholecalciferol, tiêm bắp hoặc uống.
c) Calcitriol là dạng hoạt tính sinh học của vitamin D3 1-25
dihydroxycholecalciferol: Rocaltrol 0,25 àg/viên, ngày 1-2 viên.
7.1.1.2. Nhóm biphosphonat: có hoạt tính kháng huỷ xuơng với sự giảm
tiêu xơng, làm chậm chu trình tân tạo xơng.
a) Etidronate disodique: Didronel

400 mg
Chỉ định: - LX sau mãn kinh có lún xẹp đốt sống,
- Dự phòng LX trong điều trị corticoid kéo dài (trên 3 tháng, liều
từ 7,5 mg/ngày)
Cách dùng: 1 viên/ngày, trong 2 tuần/ mỗi 3 tháng. Kết hợp calci 1 g/
ngày kéo dài. Hiện nay, nhiều nớc khôg còn dùng loại này, do hiệu quả
kém so với các chế phẩm thế hệ sau.
b) Các thuốc trong nhóm, thế hệ sau: Foxamax, Denfos
(Alendronate), Actonel (Risedronate): hiện đợc sử dụng rộng rãi với hiệu
quả cao hơn và ít tác dụng phụ.
c) Pamidronate: Aredia

(30 mg/ống)
Chỉ định:
- LX nặng, do các nguyên nhân khác gây tăng calci máu: cờng cận giáp
trạng, K di căn xơng, đa u tuỷ xơng
- LX nặng ở phụ nữ mãn kinh có lún xẹp đốt sống (chỉ định đặc biệt)
Cách dùng:
- Thờng đợc chỉ định trong các trờng hợp LX có tăng calci máu: liều tuỳ
theo tình trạng huỷ xơng hoặc lợng calci máu.
15
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
-Trờng hợp LX ở phụ nữ mãn kinh: truyền tĩnh mạch 1 lần toàn bộ liều 90
mg hoặc chia liều làm 3 lần, truyền trong ba ngày liên tiếp. Kết quả rất
tốt. Kèm chế độ bổ sung calci, vitamin D. Nhắc lại liều cứ mỗi 6 tháng.
Chỉ định đặc biệt, còn đang tranh cãi.
7.1.1.3. Calcitonine:
- Chế phẩm: Là hormon từ nang cạnh tuyến giáp (không phải hormon cận
giáp trạng PHT). Có nhiều loại, chiết xuất từ cá hồi (MIALCACIC),
hoặc từ lợn (CALCITAR) hoặc tổng hợp từ mô hình ngời
(CIBACALCINE) hay cá hồi (CALSYN).
- Liều: Có thể điều trị liên tục 100 UI Calcitonine cá hồi tiêm bắp hoặc d-
ới da trong 1-2 năm. Sau 1 năm, khối lợng xơng bè tăng 7%, xơng vỏ tăng
3%.
- Chỉ định: Trờng hợp LX nhẹ hoặc mới gẫy xơng. Khi chỉ số T- score
-2,5 nên dùng nhóm biphosphonat.
7.1.1.4. Fluor kết hợp với calci:
- Liều 20 5 mg/ngày kèm 1 gam calci/ngày. Có thể kéo dài 4 năm. Giảm
liều nếu phosphatase kiềm tăng trên 50%.
- Chống chỉ định: suy thận, tiền sử gẫy cổ xơng đùi, LX với mật độ xơng
ở cổ xơng đùi thấp.
- Hiệu quả: Có thể tăng khối lợng xơng 5-10% mỗi năm sau trị liệu.

7.1.1.5. Các steroid tăng đồng hoá: các dẫn xuất tổng hợp của androgen
testosterone. Hiện không đợc dùng để điều trị LX ở Pháp Mỹ. Song vẫn
dùng ở một số nớc khác:
- Durabolin (Nandrolone phenylpropionate) ống 25 mg, liều 50 mg/tuần.
- Decadurabolin (Nandrolone decanoate) ống 50 mg, liều 50 mg mỗi 3
tuần.
7.1.1.6.Các loại thuốc khác:
- Vitamin K2: Menatetrenone- Glakay: viên 15 mg, 3 viên/ngày chia 3
lần.
16
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
- Cơ chế: Menatetrenone đóng vai trò quan trọng trong sự tạo thành -
carboxy-glutamic acid, một acid amin là thành phần của osteocalcin, có tác
dụng thúc đẩy tạo xơng và ức chế huỷ xơng.
- Chống chỉ định: Thuốc làm giảm hiệu quả của warfarin nên không dùng
cho các bệnh nhân đang dùng warfarin. Tuy nhiên, thuốc không gây các bất
thơng về đông máu nếu dùng đơn độc.
7.1.2. Điều trị dự phòng:
7.1.2.1.Lối sống:
- Thể thao, hoạt động thể lực rất quan trọng. Không uồng rợu, hút
thuốc lá.
- Chế độ ăn giàu calci từ khi còn niên thiếu và trẻ.
- Điều trị calci-vitamin bổ sung.
7.1.2.2.Các nội tiết tố:
a) Estroprogestatif: (17 beta estradiol)
- Chỉ định: là trị liệu đợc lựa chọn để dự phòng mất xơng sau mãn kinh, vì
còn đem lại lợi ích về sinh dục.
- Thờng kèm theo progestatif. Trờng hợp cắt tử cung, một số tác giả
không chỉ định progestatif, coi nh không cần thiết, bởi vì nó có vai trò
trong phòng ngừa K nội mạc tử cung.

- Chống chỉ định tuyệt đối: các trờng hợp u vú và tử cung ác tính, K
buồng trứng, lạc nội mạc tử cung tiến triển, tiến sử gia đình K vú,u tuyến
yên, hoặc ứ mật tiến triển, tổn thơng gan nặng
- Kiểm tra sản khoa: 6 tháng/lần, siêu âm vú 2 năm/lần.
- Đờng dùng: dạng thấm qua da (gel hoặc pacht).
- Thuốc: ESTRADERM 50: estradiol loại dán qua da, liều trung bình
giải phóng và hấp thụ 24h là 0,05 mg trên bề mặt hấp thụ 10 cm2, từ ngày
1 đến ngày 21 hoặc 25 của chu kì kinh. Thờng kèm theo progestatif trong
10 ngày cuối của liệu trình estradiol, ví dụ: LUTENYL (nomegestrol
acetat) viên 5 mg: từ ngày 11 đến 21 hoặc từ ngày 15 đến 25. Cửa sổ điều
trị là 5-6 ngày.
b) Nội tiết tố sinh dục nam:
17
BS Nguyễn Ngọc Lan- tài liệu chuyên ngành Thấp Khớp Học Nội Khoa-2003
-Andriol: testosteron tổng hợp.
+ Chỉ định: loãng xơng nam giới
+ Liều lợng: 10 mg/v tháng đầu 3 viên /ngày. sau đó duy trì 1
viên/ngày.
-Testoderm: testosteron tổng hợp
+ Liều lợng và cách dùng: dán trên da với liều 6 mg/24
|+ Hiệu quả: tăng mật độ xơng ở các nam giới trên 65 tuổi; tăng đợc
mật độ xơng vùng thắt lng ở các đối tợng có nồng độ testosterone ở thời
điểm trớc điều trị thấp.
c) Hormon tổng hợp:
- LIVIAL (Tibolone)- 2,5 mg.
+ Là một steroid tổng hợp, đồng thời có hoạt tính của estrogen yếu,
androgen và progesteron, không kích thích tăng sinh nội mạc tử cung.
+ Liều lợng: Mỗi ngày 1 viên, kéo dài. Hiện đợc coi nh 1 thuốc
thay thế cho LPTTHM có hiệu quả nhất.
- Các thuốc khác: Evista (Raloxiphen), Premarin cũng đợc sử dụng.

Xu hớng hiện nay là dùng PTTHM một cách hệ thống trong 10 năm
sau mãn kinh ở tất cả các phụ nữ không có chống chỉ định và chấp nhận
điều trị.
Tóm tắt phác đồ điều trị loãng xơng:
Chọn một trong các nhóm thuốc sau, kết hợp với Calci + Vitamin D
1. Liệu pháp hormon thay thế:
- Livial, Evista (Raloxiphen), Premarin
-Andriol: với loãng xơng nam giới
2.Calcitonine: Miacalcic, Calcitar, Cibacalcine, Calsyn.
3. Thuốc tăng đồng hoá: Durabolin hoặc Deca-Durabolin
4.Tiền vitamin D: Rocaltrol
5. Nhóm Biphosphonate:
Didrolnel (Etidronate)
18
BS NguyÔn Ngäc Lan- tµi liÖu chuyªn ngµnh ThÊp Khíp Häc Néi Khoa-2003
Foxamax, Denfos (Alendronate)
Actonel (Risedronate)
Aredia (Biphophonate)
6.Vitamin K2: Glakay
19