hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
BS Đặng Quốc Tuấn
Tổn thơng phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(ARDS) là tình trạng bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Trong hội chứng
suy hô hấp cấp tính nặng (SARS), ALI và ARDS là biến chứng nặng do tổn
thơng phổi lan toả, gây suy hô hấp nặng và có thể dẫn tới tử vong.
Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn
thơng thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg (hoặc
không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim xung huyết), tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
< 300
(ALI) hoặc < 200 (ARDS).
ALI là tình trạng tổn thơng phổi nhẹ hơn ARDS, có thể tiến triển tới
ARDS hoặc không.
1. Đại cơng về ARDS :
Các yếu tố nguy cơ :
o Tại phổi :
- Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus.
- Tổn thơng phổi do hít.
- Đụng dập phổi.
- Ngộ độc khí độc.
- Tắc mạch phổi (do mỡ, khí, nớc ối).
- Ngộ độc thuốc (heroin, methadone, barbiturates,
salicylates, ).
o Ngoài phổi :
- Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (đặc biệt là nhiễm khuẩn
Gram âm).
- Sốc (đặc biẹt là sốc nhiễm khuẩn và sốc chấn thơng).
- Viêm tuỵ cấp.

- Đa chấn thơng.
- Các nguyên nhân khác : bỏng rộng, truyền máu số lợng
lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể.
Đặc điểm sinh lý bệnh
1
o Giai đoạn đầu: tăng tính thấm thành mao mạch, tổn thơng các tế bào
nội mạc mạch máu và biểu mô phế nang, phù phế nang.
o Giai đoạn tăng sinh xơ hoá : thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng
kẽ, thành phế nang dày lên, tăng sinh tế bào xơ. Compliance phổi
giảm, tăng khoảng chết phế nang.
o Giai đoạn xơ hoá lan toả : tình trạng viêm giảm dần, lắng đọng
collagen trong tổ chức kẽ, xơ phổi kẽ lan toả. Compliance phổi
giảm, tăng khoảng chết.
2. Chẩn đoán ARDS :
Chẩn đoán xác định :
- Hoàn cảnh xuất hiện : có yếu tố nguy cơ.
- Khó thở tăng dần, tím môi và đầu chi.
- Đáp ứng kém với oxy liệu pháp.
- X quang : tổn thơng phế nang lan toả 2 bên, tiến triển nặng dần.
- Xét nghiệm khí trong máu : oxy máu giảm, PaO
2
/FiO
2
< 300
(ALI) hoặc < 200 (ARDS).
- Không có dấu hiệu của suy tim, áp lực mao mạch phổi bít không
tăng.
Chẩn đoán phân biệt :
- Phù phổi do tim.
- Viêm phổi lan toả 2 bên.

- Ho ra máu nặng.
- Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.
3. Điều trị :
3.1. Thông khí nhân tạo :
Là biện pháp điều trị cơ bản của ARDS. Yêu cầu đặt ra với TKNT là
bảo đảm nòng độ oxy máu động mạch thoả đáng và nguy cơ biến chứng do
thở máy thấp nhất.
Phơng thức thông khí nhân tạo :
- Có thể bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập với bệnh nhân
ALI hoặc ARDS nhng cha có thiếu oxy quá nặng (xem bài
Thông khí nhân tạo không xâm nhập). Đặt nội khí quản khi
2
thông khí không xâm nhập không có hiệu quả hoặc tình trạng
bệnh nhân nặng không cho phép thông khí không xâm nhập.
- Có thể chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích hoặc áp lực.
- ở Việt nam : chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích.
Thông số ban đầu (cho thông khí xâm nhập) :
- Vt bắt đầu đặt 8 ml/kg, nếu không duy trì đợc P
plateau
dới 30
cmH
2
O thì giảm dần xuống 6 ml/kg (cần giữ P
plateau
< 30 cmH
2
O
để tránh nguy cơ chấn thơng áp lực).
- Tần số 12 - 20/phút.
- PEEP bắt đầu 5 cmH

2
O, tăng dần đến 10 - 15 cmH
2
O (theo kết
quả xét nghiệm khí máu và theo dõi SpO
2
). Sử dụng PEEP là
biện pháp cơ bản trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân ALI và
ARDS.
- FiO
2
bắt đầu 1,0 sau giảm dần tuỳ theo oxy máu, cố gắng giảm
đến < 0,6 nhng phải giữ đợc SpO
2
> 90%. Điều chỉnh PEEP và
FiO
2
để có tình trạng oxy máu thoả đáng.
- I/E = 1/2
Theo dõi và điều chỉnh thông số máy thở :
- Điều chỉnh PEEP và FiO
2
để duy trì SpO
2
= 92 - 94%.
- Theo dõi các áp lực đờng thở : duy trì P
plateau
< 30 cmH
2
O, nếu

P
plateau
> 30 cmH
2
O cần giảm bớt Vt.
- Khi giảm Vt có thể tăng tần số để duy trì thông khí phút thoả
đáng.
Một số biện pháp thông khí nhân tạo khác có thể sử dụng trong
ARDS :
- Tăng CO
2
chấp nhận đợc (giảm thông khí phế nang điều khiển):
giảm Vt và tần số để giảm nguy cơ chấn thơng áp lực, chấp nhận
tăng CO
2
và nhiễm toan.
- Thông khí với tỷ lệ I/E đảo ngợc : thông khí điều khiển áp lực,
đặt I/E = 1/1 đến 1,5/1.
- Nghiệm pháp huy động phế nang.
3.2. Các biện pháp điều trị khác :
Điều chỉnh dịch :
3
- Cần hạn chế dịch vào cơ thể để không làm tăng nguy cơ phù
phổi.
- Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn : hạn chế dịch kết hợp
cho lợi tiểu.
- Nếu huyết động không ổn định : có thể truyền dịch (thận trọng,
cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm) kết hợp với thuốc vận
mạch.
Các thuốc :

- Corticosteroid : Còn nhiều tranh cãi về hiệu quả. Không có chỉ
định dùng liều cao trong giai đoạn đầu. Có thể có hiệu quả trong
giai đoạn sau (khi không có nhiễm khuẩn), liều đợc đề nghị :
methylprednisolon 2 mg/ngày x 14 ngày, sau đó giảm dần liều.
- Kháng sinh : chỉ định khi nguyên nhân của ARDS là nhiễm
khuẩn, hoặc trong điều trị nhiễm khuẩn do thở máy.
Các biện pháp khác :
- T thế đầu cao.
- Bảo đảm dinh dỡng, cố gắng dinh dỡng đờng tiêu hoá.
4. Biến chứng :
- Tiến triển đến suy đa phủ tạng.
- Biến chứng của thở máy :
Nhiễm khuẩn bệnh viện.
Chấn thơng áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất).
Tổn thơng phổi do dùng nông độ oxy cao, kéo dài.
- Biến chứng muộn : xơ phổi.
ARDS - các điểm chủ yếu :
Chẩn đoán:
- Suy hô hấp cấp tính
- X quang: tổn thơng phổi lan toả 2 bên
- PCWP < 18 mmHg
- PaO
2
/FiO
2
< 300 (ALI), < 200 (ARDS)
Sinh lý bệnh:
- Tăng tính thấm mao mạch phổi
- Giảm compliance phổi
- Tăng shunt phải-trái

- Các đơn vị phổi tổn thơng không đồng nhất
- Tăng áp động mạch phổi
Điều trị:
- TKNT với Vt 6 - 8 ml/kg
- Duy trì P
plateau
< 30 cmH
2
O nếu có thể
- Dùng FiO
2
thấp nhất mà vẫn có thể duy trì đ-
ợc SaO
2
thoả đáng.
- Điều chỉnh PEEP để có thể đa FiO
2
xuống dới
0,50.
- Chăm sóc, nuôi dỡng đờng tiêu hoá, điều trị
nhiễm khuẩn nếu có.
Biến chứng:
- Nhiễm khuẩn bệnh viện.
4
Lâm sàng:
- Khó thở tăng dần
- Nhịp tim nhanh, thở nhanh
- Tìm yếu tố nguy cơ
- Tràn khí màng phổi.
- Suy đa phủ tạng.

- Xơ phổi.
5