tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết

Slides current until 2008
Nhiễm toan ceton ĐTĐ và tình trạng tăng
áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết
Phần 4 | Mục 2 of 2
Giáo trình Chương III–6 | Các biến chứng cấp tính

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 2 of 55
Thế nào là DKA?
•
Thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối
•
Tăng các hócmôn đối kháng
•
Phân huỷ cơ và mỡ
•
Bộ ba sinh hoá
–
Tăng đường máu
–
Nhiễm toan ceton
–
Toan chuyển hoá
Tăng Glucose máu, cetone máu, nhiễm toan
và mất nước

Slides current until 2008
DKA and HHS

Curriculum Module III-6
Slide 3 of 55
Tỷ lệ mắc DKA
•
Khác nhau
•
Tử vong chủ yếu do phù não
•
Gặp nhiều nhất ở giai đoạn khởi phát ĐTĐ típ 1
•
Các lần tái diễn
•
Có thể xuất hiện trong ĐTĐ typ 2

Kitabchi et al 2001, Joslin 2005

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 4 of 55
DKA – nguyên nhân hoặc yếu tố thúc đẩy
Tỷ lệ mắc
ĐTĐ mới phát bệnh 5-40%
Bị một bệnh cấp diễn 10-20%
Quên dùng Insulin / không tuân thủ
điều trị
33%
Nhiễm khuẩn 20-38%
Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, viêm tuỵ <10%
Booth 2001, Joslin 2005

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 5 of 55
Insulin deficiency
Glucose uptake
Lipolysis
Hyperglycaemia Gluconeogenesis
Glycerol Free fatty
acids
Ketogenesis
Ketonemia
Ketonuria
Osmotic diuresis
Urinary water losses
Electrolyte
depletion
Dehydration
Acidosis
Nhiễm toan ceton ĐTĐ
Adapted from Davidson 2001
Glucosuria

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 6 of 55
Các thể Ketone
•

Được dùng để tạo năng lượng khi lượng hạn
chế calo
•
Nhiễm ceton sinh lý khi đói hoặc luyện tập kéo
dài
•
Thiếu Insulin  lypolysis và sinh ceton 
nhiễm toan
–
beta-hydroxybutyrate
–
acetoacetate
–
acetone

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 7 of 55
Các thể Ketone
•
Beta-hydroxybutyrate chiếm đa số – không
phát hiện được bằng thanh thử hoặc viên
acetone
•
Có thể có nhiễm toan ceton mà không thấy
ceton niệu
•
Xét nghiệm Ceton máu có thể cho pháp phát
hiện sớm DKA

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 8 of 55
Các dấu hiệu và Triệu chứng lâm
sàng sớm của DKA
•
Đái nhiều
•
Khát nhiều
•
Ăn nhiều
•
Mệt mỏi
•
Chuột rút cơ
•
mặt đỏ

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 9 of 55
Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
muộn của DKA
•
gày sút cân
•
buồn nôn và nôn

•
đau bụng
•
mất nước
•
hơi thở mùi ceton
•
hạ huyết áp
•
Shock
•
ý thức rối loạn
•
hôn mê

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 10 of 55
DKA – xét nghiệm
XN ngay để chẩn đoán
•
Đường máu mao mạch, glucose và ceton
niệu
XN cấp để đánh giá và điều trị
•
Đường máu
•
Khí máu
•

Điện giải, urea, creatinine
•
Công thức bạch cầu
Cân nhắc chỉ định
•
Theo dõi tim bằng monitor
•
Xét nghiệm máu, tổng phân tích nước tiểu
•
X quang tim phổi

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 11 of 55
DKA – Các phát hiện XN
Đường máu >14mmol/L (252mg/dL)
Ceton niệu: nhiều
máu: >3mmol/L
Áp lực thẩm
thấu
tăng – tăng đường máu và ure/creatinine,
mất nước
Điện giải Na+ và Cl- thấp / bình thường
K+

thấp/ bình thường/cao (thường gây nhầm
lẫn)

HCO

3
thấp (bình thường 23-31)

Khoảng trống
anion
>10 nhẹ
>12 trung bình - nặng
Khí máu pH <7.30, HCO
3
<15 (mild)
pH <7.00, HCO
3
<10 (severe)

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 12 of 55
DKA - Điều trị
Bù nước 1. Truyền lượng dịch lớn
2. Tốc độ bù dịch phụ thuộc lâm sàng, tuổi và
chức năng thận
Nước muối đẳng trương (0.9%) để hồi tỉnh và
bù nước ban đầu
Dung dịch Glucose/nước muối đẳng trương khi
glucose máu khoảng 14 mmol/L (252mg/dL)
Duy trì bù dịch trong vòng 48 giờ
3. Cân nhắc đặt sonde dạ dày
Kali Cần thiết khi đã hồi tỉnh và khi BN đã tiểu được
Kitabchi et al 1976

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 13 of 55
DKA - điều trị
Insulin 0.1 đơn vị/kg/giờ khi đã hồi tỉnh, đặt
đường truyền nước muối và đường máu đã
giảm
Tốc độ truyền có thể tăng lên 10-20% nếu
glucose máu không giảm 2-3 mmol/L (45-
54mg/dL) trong giờ đầu
Theo dõi Theo dõi mỗi giờ 1 lần - đường máu,
huyết áp, lượng nước tiểu và tình trạng
thần kinh
Khí máu và điện giải ban đầu và 2 giờ 1
lần

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 14 of 55
DKA - biến chứng
•
hạ đường huyết +/- hạ kali máu
•
Tình trạng nhiễm toan không giảm – có thể vẫn
còn mất nước hoặc có nhiễm khuẩn
•
Viêm phổi do hít phải

•
Đau đầu +/- giảm mức độ nhận thức – có thể có
phù não, cần điều trị cấp bằng Mannitol
Joslin 2005

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 15 of 55
DKA - hồi phục
•
Cải thiệ nhanh
•
Tiếp tục insulin tiêm tĩnh mạch nếu còn ceton
•
Cho ăn uống đường miệng nếu BN có thể
•
Tiêm insulin tác dụng nhanh 30-60 phút trước
khi ngừng insulin tĩnh mạch
•
Phác đồ insulin thông thường
•
Cân nhắc dùng đồ ăn, thức uống có kali

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 16 of 55
Thế nào là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do
tăng đường huyết (HHS)?

•
Có thể có ceton
•
Không phải luôn có hôn mê
•
Chủ yếu gặp ở người cao tuổi, có hoặc
không có tiền sử ĐTĐ típ 2
•
Thường liên quan với mất nước nặng và
tăng áp lực thẩm thấu
•
Tiến triển trong nhiều tuần
Kitabchi et al 2001

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 17 of 55
HHS - tỷ lệ mắc và đặc điểm
•
0.5% số BN nhập viện bị ĐTĐ lần đầu
•
~15% tử vong
•
Có thể gặp ở ĐTĐ type 1 và người trẻ tuổi
Kitabchi et al 2001

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6

Slide 18 of 55
HHS - đặc điểm chính
•
Đường máu tăng rất cao
•
Tăng áp lực thẩm thấu
•
Ceton máu không tăng nhiều
•
Rối loạn ý thức
Joslin 2005

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 19 of 55
HHS – nguyên nhân hoặc yếu tố khởi phát
Booth 2001
Tỷ lệ mắc
Nhiễm khuẩn 40-60%
ĐTĐ mới khởi phát 33%
Mắc bệnh cấp tính 10-15%
Dùng thuốc, steroids <10%
Quên liều Insulin 5-15%

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 20 of 55
Các dấu hiệu và triệu chứng của HHS

•
Lúc đầu đái nhiều và khát nhiều
•
Rối loạn Tâm thần
•
Mất nước rõ
•
Các yếu tố thúc đẩy

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 21 of 55
HHS – xét nghiệm
Jones 2001
Đường máu >33mmol/L (600mg/dl)
Cetone niệu: không có hoặc ít
máu: <0.6 mmol/L
Áp lực thẩm thấu >320mOsm/kg - (tăng Na, đường
máu, urea)
Điện giải tăng Na, đường máu, ure creatinine
Khoảng trống anion <12
Khí máu pH >7.30
HCO
3
bình thường hoặc tăng

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6

Slide 22 of 55
Điều trị
Bù dịch Thận trọng!
Nước muối đẳng trương 1lít trong 1 giờ đầu tiên
Cân nhắc dùng nước muối nhược trương ½
Kali chỉ dùng nếu hạ kali máu và chức năng thận bình
thường – cho trước khi dùng insulin
Insulin Truyền chậm 0.1 unit/kg/giờ, nếu cần đường máu
giảm chậm, có thể tăng nhưng phải thận trọng
Theo dõi Đường máu, huyết áp, chức năng thần kinh mỗi
giờ 1 lần đến khi ổn định
Điện giải 2 giờ 1 lần
Monitor theo dõi tim mạch hoặc CVP

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 23 of 55
HHS – biến chứng
Biến chứng Dự phòng
Hạ đường máu Truyền thêm glucose khi glucose máu
<14mmol/L (250 mg/dL)
Hạ kali máu Theo dõi và cho dùng Kali sớm
Truyền quá nhiều dịch Theo dõi sát lâm sàng và đặt đường
truyền TM trung tâm nếu cần
Nôn/hít phải chất nôn Đặt sonde dạ dày và có y tá theo dõi tại
chỗ nếu cần
Phù não Tránh để đường máu hạ nhanh (chỉ nên
<4mmol/L (72mg/dL) một giờ; điều trị
tích cực Mannitol nếu có bất kỳ biểu

hiện sớm nào của phù não
Meltzer 2004

Slides current until 2008
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 24 of 55
DKA và HHS - dự phòng là then chốt
•
Tìm và điều trị nguyên nhân cơ sở
•
Có thể dự phòng bằng cách
–
Nâng câo nhận thức của công chúng
–
Tăng cường tiếp cận chăm sóc y tế
–
Tăng cường giáo dục cách điều trị hạ
đường huyết khi bị bệnh
–
Thông báo khẩn cấp với nhân viên y tế

Slides current until 2008
Quản lý điều trị bệnh ĐTĐ khi đau ốm