các phương pháp nội soi điều trị giãn tĩnh mạch thực quản

Các ph ơng pháp nội soi
điều trị
dãn tĩnh mạch thực quản
TS-BS Đặng Thị Kim Oanh

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Cách nhận định tổn th ơng:
1. Đánh giá mức độ giãn TMTQ:
- Theo hội tiêu hoá Pháp: 3 mức độ
- Theo hội nội soi Nhật Bản:
Kích th ớc, độ dài
Màu sắc
Giãn trên giãn

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Cách nhận định tổn th ơng:
1. Đánh giá mức độ giãn TMTQ:
Độ 1
Độ 2 Độ 3

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Cách nhận định tổn th ơng:
1. Đánh giá mức độ giãn TMDD:
Dãn TM d ới tâm vị độ 2

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Cách nhận định tổn th ơng:
2. Hình ảnh nội soi vỡ TMTQ: Chắc chắn vỡ
Máu phun thành tia Máu rỉ từ thành búi TM

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Cách nhận định tổn th ơng:
1. Đánh giá mức độ giãn TMTQ: Có khả năng
Nút tiểu cầu trên thành TM Cục máu đông trên thành TM

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Cách nhận định tổn th ơng:
1. Đánh giá mức độ giãn TMTQ: Có thể
Dễ rỉ máu khi bơm rửa
Có búi dãn TM, không có tổn
th ơng khác gây XH.

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Phối hợp các ph ơng pháp hồi sức.9
- Kháng sinh dự phòng cho BN có nguy cơ
cao viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn
hoặc xơ gan mất bù (Amoxilin,
clindamycin).9
- Không gây tê họng hoặc dùng thuốc an thần
cho BN có rối loạn ý thức hoặc hôn mê gan
(chống sặc sau thủ thuật)9

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Chuẩn bị bệnh nhân:
- đặt NKQ phối hợp với hô hấp hỗ trợ nếu
XH ồ ạt hoặc hôn mê gan giai đoạn III, IV.9
- Rửa dạ dày bằng n ớc đá sẽ góp phần cầm
máu và làm cho nhận định tổn th ơng dễ dàng
hơn

-9Dùng các thuốc giam co bóp dạ dày nh :
glucagon, spasfon, buscopan 9
- Chuẩn bị sẵn vài đơn vị máu để truyền.

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Chuẩn bị bệnh nhân: Chỉ đinh KS dự phòng
Tình trạng BN
Loại thủ thuật nội soi KS dự phòng
Cổ tr ớng
Khả năng miễn
dịch kém.
Soi dạ dày, đại tràng, cắt
polyp, nong TQ, xơ hoá
TMTQ
Không
khuyến cáo
Tất cả BN Đặt ống thông dạ dày nuôi
d ỡng qua nội soi
Khuyến cáo
BN có bệnh tim,
tim can thiệp
Tất cả thủ thuật nội soi can
thiệp
Khuyến cáo

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Chuẩn bị bệnh nhân: Chỉ đinh KS dự phòng
Tình trạng BN
Loại thủ thuật nội soi KS dự phòng
Tắc mật Chụp mật ng ợc dòng Khuyến cáo

Nang giả tuỵ Chụp mật ng ợc dòng
Siêu âm nội soi
Khuyến cáo
XHTH cấp ở BN
xơ gan
Tất cả thủ thuật nội soi Khuyến cáo

Điều trị dãn TMTQ qua nội soi
Chuẩn bị bệnh nhân: Chỉ đinh KS dự phòng
Chọn 1 trong các loại sau: (tr ớc 30-60phút)
Amoxicillin (uống), Ampicillin IV: adult 2.0 g
Clindamycin: 600 mg
Cephalexin hoặc cefadroxil:2.0g
Azithromycin hoặc clarithromycin: 500 mg
Cefazolin:1.0 g (IV IM)
Vancomycin: 1.0 g (IV)

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Chỉ định
1. Tiêm xơ cấp cứu: nhằm làm ngừng XH do
vỡ tĩnh mạch TQ
2. Tiêm xơ có chuẩn bị: nhằm phòng biến
chứng vỡ tĩnh mạch cho BN đã có xuất huyết
và:
- Thất bại điều trị bằng bloquants.
- ở bệnh nhân không dùng đ ợc beta-
bloquants do có chống chỉ định.

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Chống chỉ định

- Không tiêm xơ TMTQ khi có phối hợp
với dãn TM dạ dày, lí do: khi TMTQ bị xơ
hoá gây nguy cơ vỡ cao đối với TMDD. 9
- Bệnh nhân trong trạng thái sốc nặng, suy
hô hấp nặng mà các ph ơng pháp hồi sức
không chắc chắn có hiệu qủa.
9

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Các chất gây xơ
- Polidocanol 1%: dùng nhiều nhất
- Các loại khác: 9
+ Oleate d'ethanolamine (5%) .
+ Chlorhydrate de quinine - urée.
+ Morrhuate de sodium (sử dụng nhiều ở Mỹ)
+ Tetradecyl sulfate à 1,5%.
+ Cồn tuyệt đối (alcool absolu).

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Dụng cụ
- Máy soi dạ dày có kênh hoạt động thích hợp
- Kim tiêm xơ
- Bơm tiêm 50ml để bơm rửa. 9
- Bơm tiêm 20ml chứa chất gây xơ. 9
- N ớc đá pha adrenaline để bơm rửa và
cầm máu tại chỗ khi cần thiết

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Kỹ thuật
1. Tiến hành soi TQ-DD-TT9nhằm:

- Phân loại mức độ dãn tĩnh mạch TQ
- Tĩm các dấu hiệu vỡ của tĩnh mạch.
- Các tổn th ơng phối hợp ở dạ dày- tá tràng
gây xuất huyết.
9

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Kỹ thuật
2. Ph ơng pháp tiêm:
- Tiêm vào trong lòng tĩnh mạch: mỗi mũi
tiêm từ 2 - 10ml, trung binh 5ml. Mỗi lần
tiêm từ 20 - 60ml.
Tác dụng: gây thrombose tĩnh mạch TQ, rồi
sau đó hoại tử và phát triển thành các sẹo xơ.

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Kỹ thuật
2. Ph ơng pháp tiêm:
- Tiêm d ới niêm mạc cạnh búi tĩnh mạch: mỗi
mũi tiêm từ 0,5 - 3ml. Mỗi lần tiêm từ 15 -
30ml.
Chú ý: nếu thấy xuất hiện các bong bóng tại
chỗ tiêm, chứng tỏ là tiêm quá nông, lúc đó
chúc đầu kim sâu hơn. (Tác dụng: gây chèn
ép và vùi các búi tĩnh mạch, xơ hoá thành
tĩnh mạch).9

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Kỹ thuật
2. Ph ơng pháp tiêm:

- Tiêm hỗn hợp: vừa tiêm và trong lòng tĩnh
mạch phối hợp với tiêm d ói niêm mạc cạnh
các búi tĩnh mạch. Bắt đầu tiêm vào d ới niêm
mạc cạnh 2 bên thành tĩnh mạch rồi sau đó
tiêm vào trong lòng tĩnh mạch.
Ph ơng pháp này đ ợc áp dụng rộng rãi.

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Kỹ thuật
3. Vị trí tiêm:
Vị trí tiêm: chỉ tiêm xơ đ ợc TMTQ và tâm vị
không thể tiêm xơ đ ợc tĩnh mạch PV.
Bắt đầu tiêm ở vị trí cách tâm vị vài mm vào
các búi tĩnh mạch, vòng theo chu vi của TQ
(th ờng là tiêm vào 3 điểm). Sau đó tiêm cao
dần lên TQ.

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Kỹ thuật
4. Kỹ thuật tiêm:
Kim đẩy từ từ vào sát búi TM

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Kỹ thuật
4. Kỹ thuật tiêm:
Kim chọc chính giữa búi TM và bơm thuốc

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Kỹ thuật
4. Nhịp tiêm xơ:9

- Thông th ờng 1 tuần tiêm 1 lần trong vài đợt
đầu. Về sau có thể 2 tuần tiêm 1 lần. 9
- Trong tr ờng hợp có loét TQ, nên tiêm 2 tuần
1 lần.
- Nhịp tiêm quá ngắn dễ có biến chứng loét,
hẹp, thủng.

Điều trị vỡ dãn TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ TMTQ: Theo dõi sau tiêm xơ
- BN nằm bất động 24 giờ sau khi tiêm xơ9
- Ăn chế độ lỏng và lạnh trong 1 ngày9
- Thuốc: Các thuốc ức chế bài tiết axít, các
thuốc bọc niêm mạc nh sucralfate.
- Theo dõi trong 24 tiếng: tính chất phân,
chất nôn, mạch, huyết áp, tinh thần, triệu
chứng đau ngực