xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch ở bn xơ gan

XHTH do giãn vỡ TM ở BN xơ gan

1. Diễn biến tự nhiên của giãn TMTQ
No varices  HVPG < 10 mmHg
Small varices  HVPG ≥ 10 mmHg
(vacrices developvement rate 8% per year)
Med/Large varices - No hemorrhage
Hyperdynamic circulation (progression from small to large 8% per
year)

Varices hemorrhage (5-15% yearly – esophageal hemorrhage)
Pressure > variceal wall tention ( > 10-12mmHg)
Recurrent hemorrhage
(persistence of portal pressure & variceal status)

-
Sự phát triển của búi giãn
+ HVPG > 10 mmHg  Nội soi
-
Yếu tố thức đẩy búi giãn từ nhỏ -> lớn
+ Xơ gan mất bù (Child B/C)
+ Xơ gan rượu
+ Dấu hiệu văn đỏ trên búi giãn
-
Yếu tố khởi đầu cho búi giãn chảy máu
+ Suy chức năng gan + Cổ trướng
+ Tiếp tục uống rượu + Trào ngược acid
-
Chảy máu búi giãn
+ Kích thước búi giãn

+ Xơ gan mất bù (Child B/C)
+ Dấu hiệu vằn đỏ trên búi giãn

2. Kiểm soát sự phát triển của giãn TMTQ
- Markov thử nghiệm LS ở BN xơ gan có tăng áp
lực TMC, không giãn TMTQ chia làm 2 nhóm:
nhóm dùng nonselective ß-blocker và Placebo
- Kết quả: không có sự khác biệt giữa hai nhóm
về sự xuất hiện giãn TM nhưng tai biến điều trị
ở nhóm dùng nonselective ß-blocker cao hơn.
-
Điều trị nonselective ß-blocker không được
khuyến cáo cho việc dự phòng giãn TM.
-
Nội soi TQ-DD là bắt buộc ở BN xơ gan và nhắc
lại sau 2-3 năm cho nhóm BN không có giãn TM

3. Dự phòng XH lần đầu ở BN xơ gan có giãn TM.
Lựa chọn Chẹn BB hay EVL?
-
Nonselective ß-blocker là lựa chọn hàng đầu
trong điều trị dự phòng XHTH ở BN xơ gan có
giãn TMTQ độ II-III.
-
Với giãn TMTQ độ I: điều trị chẹn BB khi có
nguy cơ XH nếu không EGD 1-2 năm/lần
-
EVL chỉ tiến hành khi BN có chống chỉ định với
thuốc chẹn BB hoặc búi giãn TMTQ quá lớn, có
dấu hiệu giãn trên giãn hoặc trước khi dừng

thuốc chẹn BB

Thang điểm tiên lượng CM do vỡ TMTQ qua NS cho BN never
bled
Parameter code finding points
A. Kích
thước
F1
F2
F3
Búi nhỏ chạy thẳng, không mất khi bơm hơi
Búi giãn to, chiếm < 1/3 chu vi thực quản
Búi giãn to, ngoằn ngoèo, > 1/3 chu vi thực quản
1
2
3
B. Vị trí Li
Lm
Ls
Búi giãn ở 1/3 dưới TQ, kéo dài < 6 cm
Búi giãn ở 2/3 dưới TQ, ko quá chạc 3 khí phế quản
Búi giãn trải dài, trên chạc 3 khí phế quản
0
1
2
C. Màu
sắc
Cw
Cbw
Cb

Búi mầu trắng giống niêm mạc bao phủ TQ
Trung gian giữa Cw và Cb
Búi giãn màu xanh tím
0
1
2
D. Dấu
hiệu vằn
đỏ
O
+
++
+++
Không có dấu hiệu vằn đỏ
Có nhưng < 10 vằn đỏ ở TQ
>10 vằn đỏ, nhưng không trải dài
Trải dài, bao phủ lên búi giãn
0
1
2
3
1-3 điểm  0 % XH, 4-7 điểm  11 % XH, 8-10 điểm  73% XH

Phối hợp điều trị dự phòng?!
-
Nitrats dùng đơn độc hoặc phối hợp chẹn
BB với cho điều trị dự phòng XHTH?
[Garcia]
-
Phối hợp EVL + chẹn BB? [Sarin]

-
Phối hợp chẹn BB + Spirolactone ?
[Garcia]
-
Phẫu thuật ? [Boyer]
-
TIPS ? [Boyer]
-
Tiêm xơ qua nội soi? [Pagliaro]

Xử trí BN xơ gan XHTH do vỡ TMTQ?
Xử trí chung
-
Là cấp cứu  ICU
-
Truyền máu: duy trì 80 g/l [Grosmann et al]
-
Dịch truyền nào cần hạn chế?: Vigorous
resuscitation with saline solution should be avoided !
-
Truyền plasma tươi đông lạnh or TC khi có
RLĐM
-
Kháng sinh: Quinolon II uống hoặc tiêm
(ceftriaxone or QII) x 7 ngày

Kiểm soát XHTH?
Vasopressin 0,2-0,4UI/mu x 3-5 ngày
terlipressin 2mg/h ->1mg/h x 3-5 ngày
T/d phụ: cardiac, bowel and peripheral ischemia,

arrhythmias, hypertention.
somatostatin 250µg ->250µg/h x 3-5 ngày
Octreotide 50µg -> 50µg/h x 3-5 ngày
EVL càng sớm càng tốt (12h)
Tiêm xơ – Bóng chèn
TIPS (HVPG > 20 mmHg/24h)

Kiểm soát XHTH?
XHTH do giãn TM dạ dày?
-
Tiêm xơ bằng N-butyl-cyanoacrylate
-
TIPS khi XHTH do vỡ TM phình vị không kiểm soát được
hoặc khi điều trị nội soi phối hợp thuốc thất bại

Dự phòng xuất huyết tái phát
-
60% tái phát và 33 % tử vong trong 1-2 năm nếu
không điều trị
-
Điều trị dự phòng ngay sau 24h khi ngừng XH
-
Phối hợp chẹn BB + EVL được coi là tốt nhất
-
Liều dùng chẹn BB tối đa có thể chấp nhận
được
-
EVL được nhắc lại sau 1-2 tuần sau lần 1 và
thực hiện cho tới khi không còn búi giãn
-

EGD được tiến hành sau 3 tháng sau khi đã thắt
hết và cứ 6 tháng EGD
-
TIPS khi nội soi + thuốc thất bại
-
Ngoại khoa: Child A

Các
phương
pháp
điều trị
trong
XHTH
do giãn
TM ở
bệnh
nhân xơ
gan

Xơ gan – không có giãn TM
Nội soi 2-3 năm/lần
Búi giãn nhỏ - không xuất huyết
Nội soi 1-2 năm/lần
Búi giãn trung bình / to - không xuất huyết
Chẹn ß – blocker (propanolol…)
EVL nếu chẹn ß – blocker không kết quả or phải dừng
Xuất huyết
Vasoactive drug + EVL nếu thất bại  TIPS
Xuất huyết tái phát
Chẹn ß – blocker +/- Nitrate or và EVL nếu thất bại  TIPS

Thanks for your attention!!

Increase in portal blood flow
•
Manifestations of splanchnic vasodilatation:
•
Increased cardiac output
•
Arterial hypotension
•
Hypervolemia
–
This explains the rationale for treating portal
hypertension with a low-sodium diet and
diuretics to attenuate the hyperkinetic state.