Nghiên cứu áp dụng thang điểm AIMS65 trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một cấp cứu tiêu
hóa thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh nhân xơ gan,
chiếm khoảng 30 % xuất huyết tiêu hóa trên nói chung. Giãn tĩnh mạch thực
quản gặp ở 50% bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa xảy ra tới một phần
ba trong nhóm các bệnh nhân này [1], [2]. Thêm vào đó, ở các bệnh nhân xơ
gan 70% xuất huyết tiêu hóa trên gây ra bởi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [3].
Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên tỉ lệ tử
vong vẫn còn cao ở mức 20-30% [4]. Chủ yếu do thất bại trong việc kiểm
soát chảy máu trong những ngày đầu tiên sau tình trạng nôn máu.
Việc đánh giá tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản thường khó khăn không những do mức độ chảy máu thường nặng
hơn mà còn phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nền xơ gan. Một số yếu tố
nguy cơ chỉ điểm cho xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
đã được báo cáo gồm bảng phân loại Child- Pugh, thang điểm MELD, suy
thận, nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện hoặc ngay sau khi nhập viện, sốc
mất máu hay chảy máu tại thời điểm nội soi, ung thư gan, độ chênh áp tĩnh
mạch gan (HVPG) trên 20mmHg. [5], [6], [7], [8], [9], [10].
Cho đến nay, mặc dù đã áp dụng nhiều thang điểm trong đánh giá tiên
lượng nặng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tuy nhiên
các thang điểm này chưa được thống nhất rỗng rãi do phải sử dụng các tiêu
chí nội soi, hoặc qúa phức tạp với nhiều thông tin cần thu thập cũng như các
yếu tố chủ quan gây nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng. Bên cạnh đó
vẫn chưa có một thang điểm khả thi giúp cho việc đánh giá tiên lượng bệnh

2

2

nhân trong đợt cấp xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên
lâm sàng.
Bảng điểm AIMS65 là một thang điểm đánh giá nguy cơ đơn giản, dễ áp
dụng, mới được phát triển, ứng dụng trong việc xác định tiên lượng của bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa cao thời gian nằm viện [11], [12]. Khởi nguồn của
thang điểm được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên
[13]. Tuy nhiên, ba trong số năm tiêu chuẩn của thang điểm AIMS65 liên
quan đến xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, do đó thang
điểm này có thể không phù hợp với xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn
[14]. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu áp dụng thang điểm
AIMS65 trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản ”, nhằm mục đích:
1. Áp dụng thang điểm AIMS65 trong tiên lượng tử vong của xuất
huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
2. So sánh thang điểm AIMS65 với child-Pugh và MELD ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa.

* Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa:
Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạch
mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ. Tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnh
mạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng
trên.Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong
nhỏ dạ dày cũng đổ về tĩnh mạch cửa. Gan là cơ quan duy nhất của cơ thể có
sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch tại các xoang gan. Lưu lượng máu
đến gan trung bình 1.5 lít/phút và chiếm khoảng 25% cung lượng tim. Máu
tĩnh mạch cửa chiếm khoảng 65% lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm
50% lượng oxy cung cấp cho tế bào gan. Thêm vào đó, hệ tĩnh mạch cửa là
tĩnh mạch không có valve do đó khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng sẽ làm tăng áp


4

4

lực các hệ tĩnh mạch hợp phần. Áp lực này bình thường khoảng 5-10 mmHg.
Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự có hay giãn
động mạch gan. Sự co thắt hay giãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chi
phối của thần kinh giao cảm và catecholamin lưu hành trong tuần hoàn. Động
mạch gan có thể giãn để bù trừ với sự giảm lượng máu tĩnh mạch cửa do sốc,
giảm thể tích tuần hoàn, co thắt động mạch thân tạng, hay thông nối cửa-chủ.
Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, sự thiếu hụt các
chất cần thiết cho quá trình chuyển hoá và phát triển của tế bào gan (thí dụ
insulin) sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan.
1.2. Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

* Bệnh lý học của TALTMC trong xơ gan.

Xơ gan, giai đoạn cuối của các bệnh lý gan mạn tính, có thể dẫn đến
TALTMC. ALTMC ban đầu chỉ là kết quả của sự cản trở dòng máu chảy do
sự thay đổi cấu trúc trong gan xơ và sự hình thành các nốt tái tạo. Thêm vào


5

5

đó, TALTMC còn do sự hoạt động của các chất gây co mạch trong gan cũng
đóng góp 20-30% sự cản trở của dòng máu qua nhu mô gan [15]. Theo cơ chế
này thì sự giảm giải phóng chất nội sinh NO đóng vai trò chủ yếu. [16], [17]
Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa về bản chất do nhiều yếu tố tác
động, hàng chuỗi các điều chỉnh qua lại của cơ thể đã được biết đến để bù trừ
cho các tác động của các tác nhân gây giãn mạch trong các cơ chế này. Hậu
quả của sự tăng áp lực cửa này dẫn đến sự tạo thành các tuần hoàn bàng hệ
giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch hệ thống. Tuy nhiên, sự hình thành các tuần
hoàn bàng hệ này vẫn không thành công trong việc đích giảm áp lực tĩnh
mạch cửa do hai nguyên nhân: 1. Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa
do giãn mạch máu các cơ quan đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ
[18]. 2. Sự trở kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn
hơn sự trở kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường [19]. Bởi
vậy sự chênh áp áp lực tĩnh mạch cửa là do đồng thời cơ chế sự trở kháng
của dòng máu và lưu lượng của dòng máu trong tĩnh mạch cửa.
Các tuần hoàn bàng hệ được tạo thành thông qua sự tăng kích thước các
cấu trúc đã có từ trước, giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch hệ thống, các hệ
thống chính gồm: 1. Đoạn xa thực quản, giữa tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch
vị ngắn tới tĩnh mạch thực quản. 2. Dây chằng lách thận, từ tĩnh mạch lách và
tĩnh mạch thận trái, 3. Sau phúc mạc, từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh
mạch sau phúc mạc. 4. Thành bụng trước, từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch

quanh rốn, 5. Hậu môn, từ tĩnh mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch phía trên
hậu môn.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các búi giãn tĩnh mạch thực quản phát
triển và lớn dần theo thời gian. Christensen và cộng sự theo dõi ở 532 bệnh
nhân với xơ gan đã thấy rằng tỉ suất cộng dồn ở bệnh nhân với giãn tĩnh mạch
thực quản tăng từ 12% lên tới 90 sau 12 năm [20]. Ở một nghiên cứu ở 80


6

6

bệnh nhân sau 16 tháng, Cales và Pascal chỉ ra rằng, 20% ban đầu không có
giãn tĩnh mạch thực quản sẽ phát triển các búi giãn tĩnh mạch mới và ở 42%
bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ sẽ tăng kích thước đáng kể các búi
giãn [21]. Czaja và cộng sự cũng chỉ ra rằng tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản
tăng từ 8% tới 13% sau 5 năm ở bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động mặc
dù đã được điều trị bằng prednisolon [22].
Sự phát triển của búi giãn tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào mức độ
nặng của tổn thương gan và tuần hoàn bàng hệ. Các búi giãn thực quản có thể
thoái lui, thậm chỉ biến mất theo thời gian. Baker và cộng sự theo dõi 112
bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản và thấy rằng 9 biến mất, thoái lui ở 7
bệnh nhân và không tăng thêm ở 6 bệnh nhân và đã kết luận rằng sự biến mất
hay thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch có liên quan đến việc ngừng uống
rượu [23]. Điều này cũng được nhận thấy qua quan sát của Dagradi và cộng
sự ở bệnh nhân xơ gan rượu sau 3 năm, 12 trong số 15 bệnh nhân có sự thoái
lui các búi giãn khi họ ngừng uống rượu, các búi giãn sẽ nặng nề hơn nếu họ
tiếp tục uống rượu [24]. Mặt khác, Cales và Pascal thấy rằng sự thoái lui của
các búi giãn tĩnh mạch xảy ra ở 16% các bệnh nhân xơ gan rượu mặc dù họ
tiếp tục uống [21]. Điều này có thể liên quan tới sự phát triển của các tuần

hoàn bàng hệ lớn để giảm áp cho hệ tĩnh mạch cửa.
1.3. Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa.
Áp lực tĩnh mạch cửa được đo lần đầu tiên từ năm 1937 bởi luồn 1
catheter vào trong 1 nhánh của tĩnh mạch cửa. Thủ thuật này được thực hiện
trong quá trình phẫu thuật ổ bụng bởi vậy không thực tế trong việc ứng dụng
rỗng rãi. [25] Thêm vào đó, tình trạng huyết động của các cơ quan chịu ảnh
hưởng bởi việc sử dụng các thuốc gây mê, giãn cơ nên áp lực tĩnh mạch cửa
thu được trong quá trình phẫu thuật có thể không phản ánh chính xác áp lực
tĩnh mạch cửa. Các phương pháp khác để đo trực tiếp gồm việc luồn catheter


7

7

vào các nhánh tĩnh mạch cửa bằng phương pháp luồn qua gan, hoặc qua tĩnh
mạch rốn. [26] Tuy nhiên các phương pháp này xâm nhập nhiều vào bệnh
nhân, kỹ thuật khó khăn và có nguy cơ cao xảy ra các tai biến.[27]
Phương pháp đo gián tiếp được mô tả lần đầu năm 1951 bởi Myers và
Taylor. [28] Phương pháp này do được áp lực tĩnh mạch gan bít( WHVP) và
áp lực tĩnh mạch gan tự do. Giá trị cảu HVPG được tính bằng áp lực tĩnh
mạch gan bít( WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do( FHVP). [29] Bởi vì
cả WHVP và FHVP đều chịu ảnh hưởng như nhau của áp lực bên trong ổ
bụng nên HVPG sẽ không bị ảnh hưởng. Ngày nay áp lực tĩnh mạch cửa được
đo bằng phương pháp gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch
gan( HVPG). Phương pháp này ít xâm nhập, dễ thực hiện trong thực hành lâm
sang. Giá trị bình thường của HVPG từ 3-5 mmHg,[30], [31] trên 5 mmHg
được gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa
trên lâm sàng dự đoán cho sự phát triển các búi giãn tĩnh mạch thực quản khi
chênh áp tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg.

1.4. Các yếu tố nguy cơ cho xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản.
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến và thúc đẩy vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
vẫn chưa được biết rõ. Trong khi mối liên quan giữa ăn uống, viêm thực quản
và trào ngược dạ dày thực quản đã không được chứng minh thì ngày nay
người ta ta thấy các tác nhân quan trọng có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gồm: áp lực trong lòng búi giãn, kích thước
búi giãn, sức căng của thành các búi giãn và mức độ trầm trọng của bệnh gan.
- Trong hầu hết các trường hợp, áp lực tĩnh mạch cửa phản ánh áp lực
trong các búi giãn [32] và độ chênh áp áp lực tĩnh mach gan trên 12 là cần
thiết cho sự tiến triển của xuất huyết tiêu hóa từ các búi giãn tĩnh mạch cửa,
tuy nhiên không có một mối liên quan chặt chẽ nào giữa mức độ trầm trọng


8

8

của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tình trạng chảy máu từ các búi giãn. Mặc
dầu vây, độ chênh áp tĩnh mạch gan có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân
chảy máu cũng như ở những bệnh nhân có các bệnh nhân có các búi giãn lớn
hơn [33], [34]. Groszmann và cộng sự đã chỉ ra rằng, chảy máu từ các búi
giãn sẽ không xảy ra nếu HVPG nhở hơn 12 mmHg [35]. Áp lực này chính là
mục tiêu cả điều trị thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
- Kích thước của búi giãn được đánh giá tốt nhất trên nội soi, vẫn còn
thiếu các định nghĩa thống nhất về sự phân biệt giữa các búi giãn tĩnh mạch
thực quản nhỏ và lớn, tuy vậy nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ chảy
máu sẽ tăng cùng với nếu kích thước các búi giãn tĩnh mạch [33], [36], [37].
Người ta khuyến cáo nên phân chia theo kích thước của các búi giãn tĩnh
mạch thực quản thành 2 mức độ nhỏ với đường kính bé hơn hoặc bằng 5 mm

và lớn nếu trên 5 mm [38] so với việc phân loại thành 3 mức độ đang được sử
dụng gồm búi giãn nhỏ nổi lên bề mặt niêm mạc, mất đi khi bơm hơi, búi giãn
trung bình không mất khi bơm hơi và bé hơn một phần ba khẩu kính lòng
thực quản và búi giãn lớn trên một phần ba khẩu kính.
- Sức căng và thành búi giãn cũng liên quan đến sự vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản, sức căng phụ thuộc vào đường kính búi giãn. Tăng kích thước,
giảm độ dày của thành thực quản gây ra vỡ trên các búi giãn [39]. Trên nội
soi, những “điểm đỏ” hay những điểm đe dọa chảy máu là những chỉ điềm
quan trọng cho dự đoán nguy cơ vỡ giãn thể hiện sự thay đổi về cấu trúc và
sức căng của thành búi giãn liên quan đến sự phát triên bất thường các búi
mạch nhỏ [40]. Beppu và cộng sự nhận thấy rằng 80% bệnh nhân có các búi
giãn tĩnh mạch màu xanh hay “ điểm đỏ” đã chảy máu từ các búi giãn [41].


9

9

- Mức độ trầm trọng của bệnh gan.
Hiệp Hội Soi Bắc Italia ( NIEC) đã báo cáo năm 1988 [42], theo sau đó
là nghiên cứu của các nhà khoa học Nhật Bản năm 1990 [43]. Các nghiên cứu
này đã chỉ ra rằng nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa cao dựa trên 3 yếu tố, mức
độ trầm trọng của bệnh gan được đánh giá bằng bảng điểm Child- Pugh, kích
thước của búi giãn và các điểm lằn đỏ. Nghiên cứu của Hiệp Hội Nội Soi Bắc
I talia cũng chỉ ra nguy cơ chảy máu gặp ở 6- 76% phụ thuộc vào sự có hay
vắng mặt của các yếu tố khác nhau này. Kết quả này được khẳng định hơn
thông qua nghiên cứu của Prada và cộng sự [44]. Nghiên cứu của De Franchis
và cộng sự khi sử dụng cùng các biến của NIEC cho kết quả tương đương với
các nghiên cứu trước đó [45]. Các nghiên cứu sau này cũng chỉ ra rằng chênh
áp áp lực tĩnh mạch gan và áp lực trong lòng tĩnh mạch thực quản cũng là các

yếu tố độc lập trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần
đầu tiên [46], [47].
1.5. Vị trí giải phẫu giãn tĩnh mạch.
Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu
của vùng hàng rào ( Palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản
lên trên 2-3cm) và vùng dễ vỡ ( perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào
kéo dài 3-5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí
màng đệm. Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên
ngoài hộ trỡ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp lực tĩnh
mạch cửa [48].
1.6. Lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản.
Xuất huyết tiêu hóa cao do xảy ra ở những bệnh nhân với các bệnh lý về
gan đã được xác định nên được điều trị như là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh


10

10

mạch thực quản cho đến khi có chẩn đoán khác, các dấu hiệu điển hình của
xuất huyết tiêu hóa cao gồm nôn máu đỏ đi ngoài phân đen. Trong số các bệnh
nhân có nôn máu đỏ và đi ngoài phân đen thì 5-10 % gây ra bởi giãn vỡ tĩnh
mạch thực quản [49]. Tuy nhiên trong số các bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch
cửa thì ước tính khoảng 70% chảy máu do vỡ các búi giãn [50], [51].
Một số triệu chứng và hội chứng có thể giúp ích trong chẩn đoán xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản . Đi ngoài phân đen là dấu hiệu
kinh điển gặp trong 70-80% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao, tuy nhiên đi
ngoài phân đỏ có thể gặp ở xuất huyết tiêu hóa cao nặng, gặp ở 15-20% ở thể
xuất huyết này [52]. Do vậy, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu

hóa cao nên được tiến hành thăm trực tràng ngay khi có thể. Thêm vào đó, các
bệnh nhân với các bệnh lý về gan và triệu chứng của thiếu máu gồm tiền hôn
mê, hôn mê, suy kiệt, tức ngực, khó thở nên được kiểm tra lượng giá cho xuất
huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Việc đặt sonde dạ dày được dùng để đánh giá tình trạng xuất huyết tiêu
hóa cao và tình trạng đang chảy máu, mặc dù sonde dạ dày đã được chứng
minh là không cải thiện kết quả điều trị, tuy nhiên thủ thuật này giúp cải thiện
cho việc đánh giá các tổn thương nhìn thấy trên nội soi [53], [54], [55]. Nội
soi thực quản, dạ dày, tá tràng vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Bên cạnh đó cần phải chú ý
đánh giá vị trí của xuất huyết, kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản, tình
trạng đe dọa vỡ, vị trí chảy máu đầu tiên hoặc tình trạng tái chảy máu và xem
xét nguyên nhân, mức độ của tổn thương gan.


11

11

1.7. Các tiến bộ trong điều trị giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.
1.7.1. Điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản cấp tính.
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là cấp cứu đòi hỏi
sự điều trị tích cực, phải kiểm soát chặt chẽ về tình trạng đường thở, nhịp thở
và tuần hoàn cho bệnh nhân để ổn định huyết động. Truyền máu phải được
tiến hành thận trọng và mục tiêu duy trì hemoglobin 7-8 g/dL [56], [57], [58],
nếu như truyền máu quá nhiều sẽ gây phản tác dụng làm tăng áp lực tĩnh
mạch cửa [59], và tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [60]. Tương tự như
vậy, việc truyền quá nhiều muối tinh thể có thể gây bệnh cảnh chảy máu tái
phát hoặc làm nặng thêm tình trạng cổ chướng hay tụ dịch ở các khoang khác

của cơ thể. Bên cạnh đó, cho đến nay người ta vẫn chưa có khuyết cáo trong
việc điều chỉnh tình trạng đông máu và giảm tiểu cầu.
- Kháng sinh dự phòng trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản.
Ngày nay, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng kháng sinh dự phòng
trong thời gian ngắn làm giảm tình trạng nhiễm khuẩn [61], giảm tỉ lệ chảy
máu tái phát và tỉ lệ tử vong [62] nên được dùng với mọi bệnh nhân xơ gan
nhập viện với xuất huyết tiêu hóa [ 58], [63], [64]. Nhiễm khuẩn thường đi
kèm với xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được xem như
là một yếu tố nguy cơ độc lập cho việc kiểm soát tình trạng chảy máu [65] và
dự báo cho cả tình trạng tái chảy máu sớm hoặc tử vong [66], [67]. Các kháng
sinh khác nhau đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm khác nhau và có so
sánh với các nhóm chứng [68], [79],[70], [71]. Dùng kháng sinh phổ rộng
trong xơ gan làm cải thiện đáng kể kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản, thường dùng nhóm quinolon [72] hoặc cân nhắc


12

12

dùng ceftriaxon trong trường hợp bệnh nhân có xơ gan tiến triển ( ChildPugh B hoặc C) hoặc trước đó điều trị bằng nhóm quinolones [73]. Hiệu quả
rõ ràng của điều trị kháng sinh dự phòng trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa
ở bệnh nhân xơ gan đã được nghiên cứu đầy đủ, các khuyến cáo điều trị của
Anh và mỹ đều khuyên dùng kháng sinh kháng sinh trước khi nội soi ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [74], [75].
- Điều trị các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong xuất huyết tiêu hóa
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Điều trị sớm ngay khi nghĩ tới xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản, thậm chí trước khi tiến hành nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng là

những tiến bộ trong điều trị [58], [63], [64]. Sự phát triển các thuốc mới hơn
như Somatostatin và các thuốc khác như Octriotide, Vapreotide cũng gây ra
các tác dụng co mạch tạng với liều điều trị do ức chế sự giải phóng các
peptide gây giãn mạch chủ yếu là Glucagon, ưu điểm là các thuốc này tương
đối an toàn và có thể dùng liên tục trong 5 ngày, thậm chí lâu hơn [58].
Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu về octreotide vẫn còn nhiều tranh
cãi [76], [77]. Trong 1 nghiên cứu meta của 20 nghiên cứu gần đây so sánh
giữa các nhóm thuốc này đã chỉ ra rằng Terlipressin làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ
tử vong so với nhóm chứng (nguy cơ tương đối 0.66, 95% khoảng tin cậy
0.49- 0.88). Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm Terlipressin và các
nhóm khác về phương diện tác dụng không mong muốn của thuốc (tử vong và
cai thuốc). Việc giảm nguy cơ tương đối tỉ lệ tử vong, Terlipressin nên được
xem xét là lựa chọn hiệu quả trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản [78].
- Điều trị nội soi bằng thắt búi giãn hoặc tiêm xơ là thành phần thiết yếu
trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và quản lý


13

13

lâu dài bệnh nhân sau vỡ giãn chảy máu. So sánh giữa hai phương pháp điều
trị nội soi, một nghiên cứu tổng hợp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên của 404 bệnh
nhân cho thấy lợi ích vượt trội của nội soi thắt búi giãn trong kiểm soát chảy
máu giai đoạn sớm so với tiêm xơ (nguy cơ tương đối 0.53 với khoảng tin cậy
0.28 -1.01) [ 79]. Búi giãn tĩnh mạch được loại bỏ trong thời gian ngắn hơn và
ít biến chứng hơn tiêm xơ cầm máu. Mặc dù làm giảm tỉ lệ tái chảy máu với
thắt búi giãn nội soi trong hầu hết các nghiên cứu, tuy nhiên, biện pháp này
không làm cải thiện tỉ lệ sống chung so với tiêm xơ. Do vậy, tiêm xơ cũng có

thể là một sự chọn lựa khi không cầm máu được về mặt kỹ thuật cho bệnh
nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
- Điều trị kết hợp.
Các nghiên cứu lầm sàng đã chứng minh rằng kết quả của cả nội soi cầm
máu hoặc tiêm xơ cầm máu đều cải thiện đáng kể nếu kết hợp giữa thuốc và
nội soi cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản [76], [80]. Mặc dù cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả cao trong
kiểm soát chảy máu, thắt búi giãn bằng vòng cao su vẫn là sự chọn lựa hàng
đầu trong điều trị cả trong kiểm soát chảy máu và loại bỏ các búi giãn trong
dự phòng thứ phát [ 58], [64]. Một nghiên cứu tổng hợp đã chỉ ra rằng, nội soi
thắt vòng cao su tốt hơn tiêm xơ cầm máu trong kiểm sót sớm chảy máu, tái
chảy máu, tác dụng không mong muốn, thời gian loại bỏ búi giãn và tỉ lệ sống
sót [81]. Bởi vậy, kết hợp giữa kiều trị thuốc co mạch và thắt vòng cao su búi
giãn được xem là tiêu chí của điều trị, và được khuyến cáo trong các chỉ dẫn
[58]. Điều trị kết hợp làm cải thiện kết quả 5 ngày điều trị so với thắt búi giãn
bằng vòng cao su đơn thuần [82], [83].


14

14

1.8. Giá trị của đo áp lực tĩnh mạch gan ở bệnh nhân xuất huyết do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản.
Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa bởi chênh lệch áp lực tĩnh mạch gan
(HVPG) là một phương tiện hữu ích trong dự đoán kết quả điều trị cho cả hai
giai đoạn của xơ gan. Ở bệnh nhân với xơ gan còn bù, HVPG lớn hơn hoặc
bằng 10 là một yếu tố dự đoán quan trọng cho sự phát triển các búi giãn tĩnh
mạch và chuyển sang thể mất bù [84], [85].
Các nghiên cứu thấy rằng với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, nếu

HVPG được đo trong khoảng 48 giờ sau nhập viện trên 20 mmHg liên quan
đến tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [86], [87], [88].
Các thử nghiệm gần đây với việc kết hợp thuốc co mạch và nội soi cầm
máu đã khẳng định giá trị điểm cắt HVPG này và bộc lộ rằng thang điểm
Child-Pugh, trị số huyết áp thời điểm nhập viện là các yếu tố dự đoán tương
tự [89], thêm vào đó, sự giảm HVPG bởi thuốc co mạch ít hơn 10% dự đoán
cho sự thất bại trong 5 ngày điều trị, trong trường hợp này nên điều chỉnh gấp
đôi liều somatostatin hoặc chuyển sang dùng loại thuốc co mạch khác. Vinel
et al ghi nhận rằng tiên lượng ngắn ngày ở bệnh nhân xơ gan rượu với xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản liên quan độc lập với chênh áp
áp lực gan tĩnh mạch cửa trong vòng 48 giờ sau nhập viện khi nghiên cứu trên
22 bệnh nhân và thấy rằng điểm cut off cho chảy máu tiếp diễn hoặc tái chảy
máu sớm là HVPG trên 16 mm Hg [90]. Villanueva cho thấy rằng HVPG trên
20 mmGh và giảm nhỏ hơn 10 mmHg dưới tác dụng của thuốc co mạch là
một yếu tố dự báo độc lập cho tình trạng chảy máu sau này [91]. Mức HVPG
trên 20 được biểu hiện là liên quan tới các kết quả lâm sàng gồm khó kiểm
soát chảy máu, chảy máu tái phát sớm hơn, phải truyền nhiều máu hơn, thời
gian nằm viện dài hơn và tăng tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện [92] Avgerinos
chứng minh rằng HVPG> 16 liên quan độc lập với tử vong và tái chảy máu


15

15

sớm khi đánh giá HVPG trước và ngay sau khi nội soi, sau mỗi 24 giờ cho 5
ngày điều trị [93].
1.9. Tạo shunt cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS).
TIPS là một phương pháp thay thế phù hợp trong trường hợp thất bại
trong kiểm soát chảy máu bởi kết hợp giữa nội soi và điều trị thuốc co mạch.

Việc thực hiện TIPS là một sự chọn lựa thứ hai sau khi thất bại trong lần nội
soi đầu tiên trong nỗ lực kiểm soát chảy máu. Tăng HVPG trên 20 mmHg
trong vòng 24 giờ sau thời điểm chảy máu đầu tiên là một yếu tố dự đoán tốt
nhất cho việc điều trị thất bại [64]. TIPS là biện pháp rất hiệu quả trong kiểm
soát chảy máu với tỉ lệ cầm máu đã được báo cáo lên tới 93% và tái chảy máu
chỉ ở 12% các bệnh nhân. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong tại thời điểm 6 tuần ở các
bệnh nhân được thực hiện TIPS lên tới 35%, điều này phản ánh mức độ trầm
trọng của bệnh lý gan cung như tình trạng suy chức năng các tạng có thể dẫn
đến tụt huyết áp, nhiễm trùng và sặc [94].
Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm của García-Pagán và
cộng sự so sánh sự thực hiện sớm TIPS với điều trị tối ưu bằng nội soi kết
hợp thuốc co mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho tái chảy máu gồm
hoặc Child- Pugh B kèm chảy máu tại thời điểm nội soi hoặc Child- Pugh C.
Nghiên cứu này đã chỉ ra lợi ich của thực hiện TIPS sớm ở bệnh nhân ChildPugh B hoặc Child- Pugh C có nguy cơ cao cho chảy máu khó kiểm soát.
Những bệnh nhân được làm TIPS có cơ hội ngừng chảy máu tốt hơn các bệnh
nhân điều trị thông thường ( 97% và 50%), điều này có lẽ do TIPS làm giảm
áp lực tĩnh mạch cửa nhiều hơn các thuốc co mạch tặng. Tỉ lệ sống sau 6 tuần
ở nhóm làm TIPS là 97% so với 67% các bệnh nhân khác như là một kết quả
của giảm tái chảy máu, nhiễm trùng và suy gan [95]. Việc sử dụng các stent
mới hơn, được bọc bởi polytetrafluoroethylene ( e-PTFE), có thể mang lại ý
nghĩa trong kết quả của nghiên cứu này [96].


16

16

1.10. Các phương pháp cầm máu mới hơn.
Bóng chèn dạ dày thực quản chỉ được dùng như một phương pháp tạm
thời ( thường dưới 12 giờ) để cầm máu trong khi chờ đợi các phương pháp

điều trị khác ( TIPS hoặc điều trị nội soi). Stent bọc kim loại đã được đưa vào
nghiên cứu, thiết bị này có thể lưu lại 14 ngày, người ta đã tiến hành thử
nghiệm stent này cho 20 bệnh nhân thất bại trong các điều trị thông thường và
được báo cáo tỉ lệ 100% thành công [97].
1.11.Các thang điểm đánh giá xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản.
Các thang điểm giúp cho việc đánh giá, chẩn đoán và phân loại bệnh
nhân sẽ làm cho việc đánh giá bệnh nhân được nhanh chóng, hiệu quả cũng
như kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho người bệnh, góp phần nâng
cao chất lượng chuyên môn, nâng cao năng lực thực hành và giảm ti lệ tử
vong của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Tỉ lệ tử vong cao của các bệnh về gan giai đoạn cuối là một vấn đền sức
khỏe toàn cầu. Nguyên nhân và bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng tùy theo
từng bệnh nhân. Bởi vậy, việc nghiên cứu các thang điểm cho tiên lượng để
tiên lượng cho một bệnh nhân cụ thể vẫn đang là một thách thức cho nhân
viên y tế, đặc biệt là trong trường hợp có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Với sự tiến bộ trong các phương pháp điều trị trong đó ghép gan cải
thiện đáng kể tiên lượng sống sót và chất lượng cuộc sống bệnh nhân với các
bệnh lý gan giai đoạn cuối. Nhiều các thang điểm đã được nghiên cứu và ứng
dụng trong 2 thập kỷ qua đề tiên lượng ở những bệnh nhân xơ gan và xuất
huyết tiêu hóa và qua đó định hướng phương pháp điều trị tối ưu nhất cho
bệnh nhân.


17

17

Trong bệnh lý xơ gan được phân thành 2 giai đoạn là xơ gan còn bù và

xơ gan mất bù. Xơ gan mất bù được xác định khi có cổ chướng, xuất huyết
tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan và hoặc vàng da.
XHTH do vỡ giãn TMTQ là biến chứng của xơ gan dễ gây tử vong cho
bệnh nhân mặc dù đã có những tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán và
điều trị [109], [110]. Việc phân loại bệnh nhân với các yếu tố cho nguy cơ tử
vong và tái chảy máu khác nhau là một yếu tố quan trọng để phân loại bệnh
nhân thành các mức độ điều trị hiệu quả hơn [109]. Nhiều yếu tố đã được chỉ
ra là liên quan đến tiên lượng xấu và kết quả điều trị khó khăn trong xuất
huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Các yếu tố được chấp nhận nhiều nhất
gồm tình trạng hôn mê gan, thang điểm Child-Pugh, thang điểm MELD, tình
trạng shock, suy thận, nhiễm trùng, ung thư gan, chảy máu tại thời điểm nội
soi, tắc mạch gan và HVPG. [5], [6], [7], [8], [9], [10]. Nhiều bảng phân loại
tiên lượng của bệnh nhân bao gồm các biến số này đã được phát triển [5], [6],
[7], [8], [111]. Các thang điểm này cho phép phân loại bệnh nhân khác nhau
theo mức độ nguy cơ tử vong và có thể được dùng trong các chỉ định của điều
trị.Tuy nhiên các thang điểm này hiếm khi được sử dụng vì thiếu sự nhất trí
rỗng rãi và có nhiều yếu tố thiếu tính khách quan
Thang điểm Child-Pugh
Được dùng để đánh giá mức độ và tiên lượng ở bệnh nhân với bệnh gan
mạn tính và xơ gan, được áp dụng rỗng rãi ngay tại giường bệnh, phát triển từ
năm 1973 gồm 5 yếu tố, 3 trong 5 yếu tố này đánh giá chức năng gan gồm
bilirubin toàn phần, albumin máu và chỉ số INR và 2 yếu tố cổ chướng và tình
trạng hôn mê gan được đánh giá trên lâm sàng, và người ta đánh giá mức độ
nặng bằng phân nhóm A, B và C. Khởi đầu Child-Pugh dành cho dự đoán kết
quả của các bệnh nhân sau đặt shunt tĩnh mạch cửa qua đường tĩnh mạch cảnh
ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên thang điểm này có những hạn chế của nó. Các


18

18

nhược điểm gồm việc chứa các yếu tố chủ quan( Cổ chướng và bệnh não gan)
gây khó khăn trong việc phân loại bệnh nhân, thêm vào đó cổ chướng và bệnh
lý não gan có thể chịu ảnh hưởng bởi điều trị bàng lợi tiểu, albumin và như
vậy không thể đánh giá được cổ chướng và bệnh lý não gan một cách tốt nhất.
các yếu tố này được chọn dựa theo kinh nghiệm và điểm cắt của các biến liên
tục gồm bilirubin, albumin, tỉ lệ prothrombin còn gây nhiều tranh cãi. Theo đó
bệnh nhân có bilirubin ở mức 55 mmol/l bằng với bệnh nhân khác ở mức 250
mmol/l. Mặt khác, thang điểm Child-Pugh không tính đến nguyên nhân xơ
gan và các bệnh phối hợp. Cuối cùng, Child-Pugh không bao gồm đánh giá
tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan.
Thang điểm MELD phát triển năm 2002 với mục đích và có giá trị trong
dự đoán khả năng sống sót trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan được làm TIPS
[129] và ưu tiên dùng cho việc lựa chọn các bệnh nhân chuẩn bị ghép gan
[130], [131]. MELD dùng các giá trị gồm bilirubin huyết tương, creatinin
huyết tương và chỉ số INR của bệnh nhân để dự đoán khả năng sống sót
[131]. Tuy nhiên thang điểm này được xem là thiếu sót nhiều yếu tố nguy cơ
có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân thể hiện trong sự đơn giản của nó
và chứa nhiều những hạn chế vốn có của nó.
Thang điểm Blatchford đánh giá khía cạnh phải can thiệp y tế ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa cao gồm sự cần thiết phải truyền máu và can thiệp
nội soi [132], lợi ích của thang điểm này là không phải dùng các yếu tố nội
soi cũng như các biến số mang tính chủ quan so với các thang điểm khác.
Thang điểm Rockall được phát triển trong nỗ lực xác định các bệnh nhân
có tiên lượng khó khăn của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính bởi việc dùng các
yếu tố nguy cơ độc lập [133] và sau đó người ta đã thấy rằng thang điểm này
có thể dự đoán tương đối chính xác tỉ lệ tử vong của bệnh nhân, thang điểm

19

19

này dễ nhớ trên lâm sàng bởi việc dùng ABCDE cho tuổi, tụt HA, bệnh phối
hợp, chẩn đoán và các bằng chứng của chảy máu trên nội soi.
Lee JY và cộng sự nghiện cứu so sánh các thang điểm Child-Pugh,
MELD và Rockall cho 2 thời điểm tỉ lệ tử vong và tái chảy máu sau 6 tuần và
sau 1 năm đã cho thấy rằng cả 3 thang điểm này có giá trị trong đánh giá nguy
cơ tử vong ở những bệnh nhân chảy máu lần đầu, trong đó thang điểm ChildPugh là thang điểm hữu ích vì dễ ứng dụng trong lâm sàng [112].
Nghiên cứu của Amitrano L và cộng sự trên 172 bệnh nhân cũng cho
thấy MELD là một thang điểm tiên lượng tốt cho tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân cả
tại thời điểm 6 tuần và 3 tháng sau lần xuất huyết tiêu hóa đầu tiên [113].
Flores-Rendón AR và cộng sự khi so sánh giữa MELD và Child-Pugh đã cho
thấy rằng cả thang điểm MELD và Child-Pugh đều không đủ giá trị trong dự
đoán thất bại trong việc cầm máu, tuy nhiên MELD có ý nghĩa hơn ChildPugh trong việc dự doán tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện [114]. Bambha K và
cộng sự nghiên cứu các yếu tố tiên lượng sớm của tái chảy máu và tử vong ở
bệnh nhân xơ gan thấy rằng MELD trên hoặc bằng 18, đòi hỏi truyền từ 4 đơn
vị hồng cầu khối trở lên trong vòng 24 giờ đầu tiên hoặc chảy máu tại thời
điểm nội soi có nguy cơ tử vong cao trong vòng 6 tuần và MELD lớn hơn
hoặc bằng 18 là yếu tố dự đoán tình trạng tái chảy máu trong vòng 5 ngày đầu
tiên[115].
Benedeto-Stojanov D và cộng sự đánh giá giữa MELD và Child-Pugh
trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng chỉ ra MELD
có giá trị cao trong dự báo tỉ lệ sống sót tối thiểu là bằng với Child-Pugh, tăng
điểm MELD gợi ý cho tăng nguy cơ tử vong thời gian nằm viện [116].
Mặc dù thang điểm Blatchfort thường được dùng cho xuất huyết tiêu hóa
không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng Morris J cũng nhận thấy rằng

20

20

thang điểm Blatchfort có ý nghĩa trong việc xác định các bệnh nhân có nguy
cơ cao phải can thiệp truyền máu trong xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản và ít có ý nghĩa trong dự báo tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này [117].
AIMS65 là một thang điểm được nghiên cứu bởi Saltzman JR và cộng
sự, dùng các dữ liệu có trước khi tiến hành nội soi. Các nghiên cứu cho thấy
rằng thang điểm này có giá trị cao trong dự đoán tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa cao [11], [118]. Nghiên cứu đã thấy rằng 5 yếu tố có liên
quan đến tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện gồm Albumin <3 g/dL,
INR trên 1.5, rối loạn ý thức với Glassgow < 14 và tuổi trên 65. Tuy nhiên
nghiên cứu được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao[11].
Tuy nhiên Jung SH và cộng sự thấy rằng 3 trong số 5 tiêu chuẩn của thang
điểm là Albumin, rối loạn ý thức và INR là các thông số liên quan đến xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tác giả cũng đã chứng minh
thang điểm này không phù hợp cho tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
do loét [14]. Bên cạnh đó thang điểm cũng có những ưu điểm nhất định so với
các thang điểm đang sử dụng bởi tính đơn giản, thiếu các yếu tố chủ quan và
có thể có ý nghĩa trong dự báo tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện.


21

21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu:Bệnh Viện Bach Mai.
* Thời gian nghiên cứu: từ 12/2013 đến 09/2014
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân xơ gan được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản nhập Khoa cấp cứu và Khoa tiêu hóa từ 1/2011 đến
12/2013
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
2.2.1.1 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thự
cquản được xác định qua lâm sàng và nội soi. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản được xác định dựa trên nội soi thực quản dạ dày:
- Xuất huyết cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn tĩnh mạch
thực quản.
-

Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành tĩnh

mạch

-

thực quản giãn.
Hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng có máu đọng ở thực quả
n hay dạ dày và không thấy bất cứ tổnthương nào khác có thể gây xuất huyế
t [119], [120].


22

22

2.2.1.2. Xơ gan
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: Hội chứng tăng áp cửa và hội chứng
suy chức năng gan [121]
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
o Lâm sàng:
+ Cổ trướng: Thay đổi tuỳ mức độ: không có, cổ trướng ít gõ đụcvùn
g thấp, cổ trướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ trướng căng.
+ Lách lớn, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn
hoặc có dấu chạm đá.
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng,thư
ờng gặp ở thượng vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn. Có thể cótu
ần hoàn bàng hệ chủ chủ nếu cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.
o Cận lâm sàng
+ Chọc dò ổ bụng có cổ trướng dịch thấm.
+ Siêu âm bụng: Có thể quan sát được các dấu hiệu cấu trúc gan thôdạn
g hạt, đường bờ không đều, đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, có dịchtự
do trong ổ bụng, lách lớn, đường kính tĩnh mạch lách > 11 mm.
+ Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
- Hội chứng suy tế bào gan
o Lâm sàng:
+ Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu.
+ Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục.
+ Có thể có vàng mắt vàng da.


23

23

+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực, hồng ban lòngbàn
tay.
+ Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da.
+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm.
o Cận lâm sàng:
+ INR giảm < 1,7 hay tỉ prothrombin < 70%.
+ Albumin < 35 mg/ dL.
+ Bilirubin máu > 17 µmol/L
Trong nghiên cứu này, sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản qua nộisoi
ở tất cả bệnh nhân cùng với các dấu chứng tăng áp cửa và suy chức năng gant
rên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan trở nên rõ ràng.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được truyền máu hoặc albumin ở tuyến trước.
- Ung thư gan trên nền xơ gan.
-Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do xơ gan nhưng không được nội soi thực
quản, dạ dày, tá tràng.
- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)
hay phẫu thuật nối thông cửa chủ.
- Có giãn tĩnh mạch dạ dày ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày.
- Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi.
- Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
gần đây.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.


24

24

2.3.1. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu
2.3.1.1. Cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.3.1.2 Tính cỡ mẫu nghiên cứu
Mẫu thuận tiện
Ước lượng cỡ mẫu: 400 bệnh nhân.
2.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.3.2.1. Nguyên nhân
Xơ gan do virus viêm gan B: Tiền sử có nhiễm virus viêm gan B, có
xét nghiệm HBsAg (+).
Xơ gan do virus viêm gan C: Tiền sử có nhiễm virus viêm gan C, có xét
nghiệm tìm kháng thể kháng virus viêm gan C: Anti HCV (+).
Xơ gan do rượu: Tiền sử nghiện rượu, số lượng rượu nguyên chất uống
hàng ngày > 60 g/ngày đối với nam, lớn hơn 20 g/ngày đối với nữ trong vòngh
ơn 10 năm [122].
Xơ gan do virus viêm gan B và rượu: Hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do
virus viêm gan B và rượu.
Xơ gan do virus viêm gan C và rượu: Hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do
virus viêm gan C và rượu.
Xơ gan do virus viêm gan B và C: Hội đủ tiêu chuẩn xơ gan do virus
viêm gan B và virus viêm gan C.
Xơ gan do nguyên nhân khác: Xơ gan không có tất cả các yếu tố trên.


25

25

2.3.2.2. Kỹ thuật chẩn đoán
Xét nghiệm HBsAg, Anti HCV được thực hiện theo kỹ thuật miễn dịch
gắn men (ELISA). Sử dụng bộ kít thử HBsAg Ultra và Anti HCV Ag A
b
Ultra của hãng Bio - Rad thực hiện trên máy EVOLIS -

Khoa s

inh hoá -Bệnh viện Bạch Mai.
2.3.3. Thang điểm Child - Pugh và công thức máu
2.3.3.1. Thang điểm Child - Pugh
Đánh giá mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội
nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [119].
Bảng 2.1. Thang điểm Child – Pugh
Điểm

1

2

3

Bệnh lý não gan

Không có

Độ I-II

Độ III-IV

Cổ trướng

Không có

Nhẹ, vừa

Căng

Bilirubin (mg/dL)

<2

2-3

>3

(<34 µmol/L)

(34-50 µmol/L)

(>50 µmol/L)

Albumin (g/dL)

>3,5

2,8-3,5

< 2,8

INR

< 1,7

1,7-2,3

> 2,3

Thông số

Đánh giá các thông số của thang điểm Child - Pugh:
- Đánh giá cổ trướng
Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [123]: