xác định thời điểm mở khí quản trên bệnh nhân

XÁC ĐỊNH THỜI ĐIỂM MỞ KHÍ QUẢN
TRÊN BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG THỞ
MÁY Ở HẬU PHẪU.
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Ngọc Anh**, Nguyễn Thị Huệ**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định thời điểm MKQ trên bệnh nhânCTSN nặng thở máy kéo
dài ở hồi sức. Tìm những yếu tố liên quan tới chỉ định MKQ, từ đó xây dựng tiêu chuẩn MKQ trên
bệnh nhân CTSN nặng.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang.
Phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ 7/2007 đến 4/2008 có 300 bệnh nhân CTSN
nặng (Glasgow ≤ 8 điểm). Tất cả những bệnh nhân này đều được thông khí nhân tạo, theo dõi đánh
giá tri giác từng giờ, từng ngày theo thang điểm Glasgow. Các mối tương quan được xác định bằng
test thống kê Chi – square, Fisher’s exact test p < 0,05.
Kết quả: Thời điểm MKQ trung bình 13,06 ± 3,513 ngày (sớm nhất 6 ngày, muộn nhất 24 ngày). Tỉ
lệ MKQ 12%. Thời gian nằm ở hồi sức của nhóm MKQ 21,81 ± 6,637 ngày cao hơn nhóm CTSN
chung 9,79 ± 6,989 ngày. Thời gian thở máy của nhóm MKQ 11,08 ± 3,281 ngày, cao hơn nhóm
bệnh chung 6,24 ± 3,898 ngày. Có sự tươngquan có ý nghĩa thống kê giữa MKQ và đặt ống NKQ
trước nhập khoa (p = 0,01, OR = 3,8), tương quan giữa MKQ và thời gian thở máy (p= 0,0001, OR =
14,87). Không tìm thấy sự tương quan giữa MKQ và thang điểm Glasgow (p = 0,354), không có sự
tương quan giữa MKQ và thang điểm ISS (p= 0,13).
Kết luận: Tiêu chuẩn MKQ cho bệnh nhân CTSN nặng thở máy ở hồi sức: Thời gian thở máy > 7
ngày nhưng tình trạng tri giác không cải thiện Glasgow ≤ 8 điểm.
ABSTRACT
THE TIMING OF TRACHEOSOMY IN PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC HEAD
INJURY
NEED VENTILATORY SUPPORT IN INTENSIVE CARE UNIT
Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Thi Hue
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 455 - 460
Background and purpose: This research affirms at detemining the timing of tracheostomy in
patients with severe traumatic head injury who require prolonged mechanical ventilation in ICU.

Than finding related factors with appoint of tracheostomy, could contruct tracheostomy standard to
patients with severe traumatic head injury (STHI).
Method: From 7/2007 to 4/2008, there are 300 patients with STHI. All of them were ventilated
support, followed to assess concience every hours of day with GCS. The associations were defined
by test Chi – square, Fisher’s exact test.
* Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhân Dân 115, Tp. Hồ Chí Minh
Results: The average time of the tracheostomy procedure was 13.06 ± 3.513 day (which the earliest
time is 6 days, and the latest 24 days)The prevalence of tracheostomy 12%. The time of
tracheostomy group in ICU 21.81 ± 6.637 days, that is more highter than the STHI group 9.79 ±
6.989 days. The ventilatory support time of tracheostomy group 11.08 ± 3.281 days that is more
highlter than the STHI group 6.24 ± 3.898 days.There were significant differences between
tracheostomy and intubation tranfering to ICU (p = 0.01, OR = 3.8), There were significant
differences between the tracheostomy and the ventilatory support (p = 0.0001, OR = 14.87).There
were no significant differences between the tracheostomy and GSC (p = 0.354), There were no
significant difference between the tracheostomy and ISS (p = 0.13),
Conclusion: The standard of tracheostomy in patients with severe traumatic head injury in ICU: The
time of ventilatory support is more than 7 days but the condition of conscience not to improve.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (CTSN) thường bị hôn mê sau tai nạn, không tự thở
được dẫn đến tình trạng suy hô hấp, làm nặng thêm tổn thương ban đầu. Do đó vấn đề quan trọng
hàng đầu khi xử trí cấp cứu bệnh nhân CTSN nặng phải đảm bảo thông khí thật tốt. Tất cả những
bệnh nhân này sẽ được đặt ống nội khí quản, thở máy và thời gian thong khí nhân tạo lâu hay nhanh
tùy thuộc vào tổn thương của não.
Tuy nhiên những bệnh nhân phải thông khí nhân tạo dài ngày với ống nội khí quản ở hồi sức sẽ gặp
phải nhiều vấn đề khó khăn cho việc chăm sóc và điều trị: tình trạng viêm phổi do thở máy, khó cai
máy thở, những tai biến (tuột ống, cắn ống nội khí quản…) khó hút các chất tiết ở phổi, khó xoay trở
bệnh nhân và nặng nề hơn đó là tình trạng nhiễm trùng bệnh viện, phù lở loét.
Vấn đề đặt ra cho những người công tác tại khoa hồi sức, làm thế nào giải phóng đường thở trên, rút
ngắn khoảng cách đường thở để có thể cai máy thở càng sớm càng tốt cho bệnh nhân mà vẫn đảm
bảo thông khí kể cả có nên mở khí quản không? Và mở lúc nào là tốt nhất?

Khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ lâu đã trở thành một trong hai trung tâm lớn của
thành phố HCM nhận và điều trị CTSN nặng. Trước thực trạng số bệnh nhân CTSN nặng cần phải
thở máy ở khoa hồi sức luôn chiếm một tỉ lệ khá cao. Và qua quá trình chăm sóc, theo dõi điều trị
bệnh nhân CTSN nặng chúng tôi muốn nghiên cứu xác định thời điểm MKQ trên bệnh nhân CTSN
nặng thở máy ở hậu phẫu như thế nào là thích hợp nhất.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định thời điểm mở khí quản trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thở máy dài ngày ở hậu
phẫu.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ MKQ trên bệnh nhân CTSN nặng thở máy dài ngày ở hậu phẫu.
Những yếu tố lien quan tới chỉ định MKQ trên bệnh nhân CTSN nặng thở máy dài ngày ở hậu phẫu.
Xây dựng tiêu chuẩn cho chỉ định MKQ trên bệnh nhân CTSN nặng thở máy dài ngày ở hậu
phẫu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân CTSN nặng bao gồm mổ hay không mổ được thở máy.
Địa điểm nghiên cứu: Khoa GMHS BVND 115.
Thời gian nghiên cứu: từ 7/2007 đến 4/2008.
Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu: những bệnh nhân nhập kho GMHS phải thở máy nhưng không phải
là CTSN nặng
Thu thập số liệu: dựa theo bảng câu hỏi đã soạn sẵn.
Phương pháp tiến hành
Bước 1: Bệnh nhân CTSN nặng nhập khoa GMHS đều được thông khí nân tạo (thở máy).
Bước 2: Chăm sóc, theo dõi và đánh giá tri bệnh nhân từng giờ, từng ngày theo thang điểm Glasgow.
Bước 3: Sau vài ngày điều trị, nếu tri giác bệnh nhân cải thiện (thang điểm Glasgow tăng)  cai
máy thở, rút ống nội khí quản và chuyển khoa.
Bước 4: Những trường hợp không cai được máy thở hoặc không rút được ống nội khí quản  mở

khí quản.
Xử lí số liệu
Các thu tập số liệu được dựa trên bảng thu thập số liệu sẽ được nhập và xử lí bằng phần mềm SPSS
11.05, các mối tương quan sẽ được xác định bằng test thống kê Chi _ quare hoặc Fisher’s Exact test
với p < 0,05.
KẾT QUẢ:
Trong thời gian từ tháng 7/2007 đến 4/2008, qua thu thập các số liệu lien quan chúng tôi ghi nhận
được 300 bệnh nhân CTSN nặng theo dõi và điều trị tại khoa GMHS BVND 115.
Bảng1: Thang điểm Glasgow của bệnh nhân CTSN nặng lúc nhập khoa (n = 300)
Glasgow Tần số Tỉ lệ (%)
3 33 11
4 11 3,7
5 29 9,7
6 41 13,7
7 100 33,3
8 86 28,7
Toång 300 100
Bảng 2: Tỉ lệ bệnh nhân CTSN nặng mở khí quản:
Mở khí quản Tần số Tỉ lệ (%)
Không 264 88
Có 36 12
Tổng 300 100

Nhận xét: Có khoảng 1/10 bệnh nhân CTSN nặng MKQ
Bảng 3: Thời điểm mở khí quản (n= 36)
Ngày mở khí quản Tần số Tỉ lệ (%)
≤ 15 ngày 9 25
> 15 ngày 27 75
Tổng 36 100
Ghi chú: Số ngày mở khí quản nhỏ nhất: 6 ngày

Số ngày MKQ dài nhất: 24 ngày.
Thời điểm MKQ trung bình 13,06±3,513 ngày.
Nhận xét: Có khoảng 4/5 bệnh nhân bị CTSN nặng MKQ từ ngày 15 trở đi.
Biểu đồ 1: Thời gian thở máy của nhóm bệnh nhân MKQ và CTSN nặng
Ghi chú: Thời gian thở máy của nhóm MKQ: 11,08 ± 3,281 ngày
Thời gian thở máy của nhóm CTSN nặng: 6,38 ± 3,726 ngày.
Biểu đồ 2: Thời gian nằm ở hậu phẫu của nhóm bệnh nhân MKQ và CTSN nặng
Ghi chú: Thời gian nằm hậu phẫu của nhóm MKQ: 21,81 ± 6,637 ngày
Thời gian thở máy của nhóm CTSN nặng: 9,85 ± 6,854 ngày.
Bảng 4: Glasgow lúc MKQ (n = 36)
Glasgow lúc mở Tần số Tỉ lệ (%)
7 4 11,11
8 17 47,22
9 10 27,78
10 5 13,89
Tổng 36 100
Nhận xét: Có gần 2/3 bệnh nhân bị CTSN nặng có Glasgow lúc MKQ 7 và 8 điểm.
Bảng 5: Tỉ lệ bệnh nhân còn thở máy lúc MKQ (n=36)
Thở máy lúc MKQ Tần số Tỉ lệ (%)
Có 17 47,22
Không 19 52,78
Tổng 36 100
Nhận xét: Có gần ½ bệnh nhân bị CTSN nặng còn thở máy lúc MKQ
Bảng 6: Tương quan giữa MKQ và đặt ống nội khí quản trước nhập khoa.

Mở khí quản
Tổng
Có Không
Đặt nội
khí quản

Có 28 126 154
Không 8 138 146
Tổng 36 264 300
p = 0,01 (< 0,05), OR = 3,8
Nhận xét: Có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa MKQ và đặt ống NKQ trước nhập khoa. Bệnh
nhân CTSN nặng được đặt ống nội khí quản trước nhập khoa thì có nguy cơ MKQ cao gấp gần 4 lần.
Bảng 7: Tương quan giữa MKQ và thời gian thở máy.

Mở khí quản
Tổng
Có Không
Thở
máy
≤ 10 ngày 15 241 256
> 10 ngày 21 23 44
Tổng 36 264 300
p = 0,000 (< 0,05), OR = 14,87
Nhận xét: Có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa MKQ và thời gian thở máy. Bệnh nhân CTSN
nặng có thời gian thở máy > 10 ngày thì có nguy cơ MKQ cao gấp gần 15 lần so với thở máy dưới
10 ngày
BÀN LUẬN:
Tỉ lệ mở khí quản
Trong thời gian nghiên cứu khoảng 9 tháng (từ tháng 7/2007 đến 4/2008), chúng tôi ghi nhận có 300
trường hợp bệnh nhân CTSN nặng thở máy dài ngày thì tỉ lệ MKQ 12% (36/300 bệnh nhân). Kết quả
này phù hợp nghiên cứu của các tác giả: Gurkin và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Henry Ford
(Mỹ, 2002) trong 246 bệnh nhân CTSN nặng có 35 ca MKQ chiếm tỉ lệ 14,42%
(7)
. Nghiên cứu của
Richard tại bệnh viện Nante (Pháp) cho rằng tỉ lệ MKQ trên bệnh nhân CTSN nặng khoảng 10%
(8)

.
Điều này có thể do chỉ định MKQ của chúng tôi dựa chủ yếu vào các tiêu chuẩn: thang điểm
Glasgow, thời gian thở máy và diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân.
Còn theo Estaban và cộng sự nghiên cứu trên 5000 bệnh nhân thở máy ở ICU nói chung thì tỉ lệ
MKQ 11,5%, của Fisher 10%
(5,6)
. Ngày nay tỉ lệ MKQ có thể cao hơn rất nhiều trên bệnh nhân CTSN
nặng phải thở máy dao động 25% - 75% tùy theo thang điểm Glasgow. Điều này có thể lí giải được
vì ngày nay người ta có xu hướng MKQ sớm ở bệnh nhân bị CTSN nặng thở máy dài ngày ở hồi sức
dựa vào thang điểm Glasgow lúc khởi đầu ≤ 7 điểm. Và ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu cho thấy
MKQ sẽ giảm được thời gian thở máy, giảm thời gian nằm ở hồi sức và giảm chi phí cho người
bệnh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi như vậy sẽ thấp hơn có thể do thời gian khảo sát ngắn, số
mẫu nghiên cứu nhỏ, chỉ định MKQ còn dè dặt và đặc biệt tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân CTSN nặng
còn quá cao trong quá trình theo dõi và điều trị. Nguyên nhân tử vong thường do não bị tổn thương
quá nặng bệnh nhân nhập viện ở trong tình trạng hôn mê sâu (Glasgow 3 và 4 điểm chiếm 14,7%),
đồng tử 2 bên dãn to, và trên CTScaner có hình ảnh tụt não, phù não nặng….
Thời điểm MKQ
Tất cả bệnh nhân CTSN nặng đều được đặt ống nội khí quản và thở máy đó là một khâu rất quan
trọng trong quá trình điều trị cấp cứu bệnh nhân tại khoa hồi sức. Việc chăm sóc bệnh nhân này tốn
kém đòi hỏi nhiều nhân lực cũng như các trang thiết bị hiện đại: máy thở, hệ thống hút đàm,
monitoring theo dõi… Để giảm bớt các biến chứng thở máy cũng như rút ngắn được thời gian thở
máy chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng chăm sóc đặc biệt chúng tôi thường chọn giải pháp MKQ để
có thể cai máy thở sớm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian MKQ trung bình 13,06 ± 3,513 ngày nằm
hồi sức (thời gian mở sớm nhất 6 ngày, trễ nhất 24 ngày). Kết quả này tương đối phù hợp với
nghiên cứu của Gurkin và cộng sự cũng cho rằng thời gian MKQ trung bình 13,3 ± 7 ngày
(7)
.
Teoh WH, Goh KY nghiên cứu tại bệnh viện Singapore (2001) cũng cho thời gian MKQ trễ đối
với bệnh nhân CTSN nặng 10,6 ± 2,7 ngày

(10)
. Như vậy thời điểm MKQ của chúng tôi trể hơn so
với các nghiên cứu khác, đa số chúng tôi MKQ từ ngày 10 trở đi. Đã có rất nhiều nghiên cứu gần
đây người ta khuyên rằng nên MKQ sớm trên bệnh nhân CTSN nặng thông thường trước 10
ngày, có những nơi trước 7 ngày thậm chí trước 4 ngày như thế sẽ có lợi hơn cho bệnh nhân:
Nghiên cứu của Admed N, Kuo YH đã chứng minh được trong nhóm MKQ sớm trước 7 ngày sẽ rút
ngắn được thời gian nằm ở ICU so với nhóm MKQ sau 7 ngày đối với bệnh nhân CTSN nặng phải
thở máy ở hồi sức
(1)
.
Nghiên cứu của Sugerman và cộng sự làm trên tất cả bệnh nhân đa chấn thương nói chung tại Mỹ đã
cho MKQ sớm từ 3 – 5 ngày sau khi nằm hồi sức
(9)
.
Nghiên cứu của D”Amelio LF và cộng sự tại bang New Jesey cũng cho rằng nên MKQ sớm trước 7
ngày đối với bệnh nhân CTSN nặng phải thở máy ở hồi sức.
Điều này cho thấy chúng tôi còn quá dè dặt trong việc MKQ do vẫn còn phụ thuộc vào nhiều yếu
tố khách quan khác, còn tâm lí cho rằng có thể rút được ống NKQ hay cai máy thở nếu chờ đợi
them vài ngày nữa, sẽ có sẹo hẹp khí quản về sau, và phẫu thuật MKQ do phẫu thuật viên làm…
Qua kết quả trên chúng tôi nhận thấy dù chưa có kết luận cho biết thời gian MKQ nào là tốt nhất
trên bệnh nhân CTSN nặng. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng nện MKQ sớm trước
7 ngày như vậy mới có thể cai máy thở sớm cho bệnh nhân và chuyển ra phòng hồi sức.
Đặc điểm bệnh nhân CTSN nặng MKQ
Trong nhóm bệnh nhân CTSN nặng phải thở máy dài ngày ở hồi sức được MKQ, chúng tôi thấy
thời gian thở máy 11,08 ± 3,281 ngày (nhỏ nhất 6 ngày, dài nhất 24 ngày) luôn cao hơn so với
thời gian thở máy của nhóm CTSN nặng chung 6,42 ± 3,898 ngày. Điều này do trong tổng số
bệnh nhân CTSN nặng phải thở máy có một số lượng bệnh nhân đã tử vong chỉ sau 1 – 2 ngày
điều trị, chiếm 24% (74/300 bệnh nhân). Nghiên cứu của Esteban và cộng sự cho kết quả thời
gian thở máy bệnh nhân MKQ 12,7 ± 7,6 ngày
(5)

. Còn nghiên cứu của Combes A và cộng sự
cũng cho kết quả thời gian thở máy trung bình 12 ngày khi MKQ
(4)
. Tỉ lệ bệnh nhân còn thở máy
lúc MKQ của chúng tôi chiếm gần ½ (17/36 bệnh nhân) trong số MKQ, còn lại vẫn phải thở qua
hệ thống ống T có ống NKQ (19/36 bệnh nhân). Điều này cho thấy bệnh nhân CTSN nặng của
chúng tôi phải chịu thông khí nhân tạo một thời gian khá lâu > 10 ngày chiếm 58,3% (21/36
bệnh nhân). Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh việc thông khí nhân tạo dài ngày sẽ làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng, khó chăm sóc dễ tắc đàm và đặc biệt khó cai máy thở làm kéo dài thời gian
ở hồi sức sẽ làm tăng chi phí điều trị. Đã có rất nhiều tác giả ủng hộ MKQ sớm trên bệnh nhân
phải thở máy dài ngày ở hồi sức nói chung và bệnh nhân CTSN nặng nói riêng: Lesnik và cộng
sự cũng cho kết quả thời gian thở máy của nhóm bệnh nhân MKQ sớm 6 ± 3,4 ngày. Nghiên cứu
của Brook AD (2000, Mỹ) cũng cho kết quả thời gian thở máy của nhóm MKQ sớm 5,9 ± 7,2
ngày. Tương tự nghiên cứu của Teoh WH tại bệnh viện Singapore cho kết quả thời gian thở máy
của nhóm MKQ sớm 8,5 ± 3,5 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng còn cho thấy có sự
tương quan có ý nghĩa thống kê giữa MKQ và thời gian thở máy (p = 0,0001, OR = 14,47).
Những bệnh nhân bị CTSN nặng có thời gian thở máy > 10 ngày có tiên lượng MKQ cao gấp
gần 15 lần so với những bệnh nhân thở máy < 10 ngày.
Thời gian nằm ở hậu phẫu trung bình của nhóm MKQ 21,81 ± 6,637 ngày cao hơn nhiều so với
nhóm bệnh chung 9,79 ± 6,989 ngày đa số thời gian nằm ở hậu phẫu < 10 ngày. Như vậy trong
kết quả của chúng tôi bệnh nhân CTSN nặng MKQ thường phải nằm ở hồi sức rất dài, chi phí
điều trị tốn kém. Kết quả này tương tự nghiên cứu Admed N và Kuo YH cho thấy thời gian nằm
ở hậu phẫu của bệnh nhân CTSN nặng 19 ± 7,7 ngày và 25,8 ± 11,8 ngày tùy thuộc vào thời
điểm MKQ sớm hay trễ
(1)
. Nghiên cứu của nhóm tác giả ArabiY và cộng sự cũng cho kết quả
thời gian nằm ở hậu phẫu của bệnh nhân CTSN nặng dao động từ 10,9 đến 21 ngày
(2)
. Từ những
kết quả và các nghiên cứu trên chúng tôi thấy rằng cần phải quan tâm và làm thế nào để rút ngắn

được thời gian nằm ở hồi sức cho những bệnh nhân CTSN nặng thở máy. Như thế mới giảm
được chi phí điều trị cũng như giảm được những biến chứng và tai biến khi thở máy.
KẾT LUẬN
Từ kết quả trên chúng tôi muốn xây dựng tiêu chuẩn MKQ sớm trên bệnh nhân CTSN nặng phải thở
máy dài ngày ở hồi sức để phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện của từng đơn vị:
Thở máy > 7 ngày nhưng tình trạng tri giác không cải thiện Glasgow ≤ 8 điểm (không dùng an thần).
Ngoài ra cũng phải dựa vào hình ảnh học để đánh giá tổn thương não (CTScanner não).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Admed N, Kuo YH (2007), “Early versus late tracheotomy in patients with severe traumatic
head injury”, Surg Infect (Larchmt), 8(3), pp.343 – 347.
2. Arabi Y, Samir Hadad, Nehad Shirawi (2004), “ Early tracheostomy in intensive care trauma a
patients improves resource utilization: a cohort study and litersture review”, Critical Care, 8, pp.347
– 352.
3. Bouderka M.A, Fakhir B, Bouaggad A (2004), “Early tracheotomy versus prolonged
endotracheal intubation in severe head injury”, J Trauma, Aug, 57 (2), pp.251 – 254.
4. Combes A, Luyt CE, et col (2007), “Is tracheotomy associated with better outcomes for
patients requiring long – term mechanical ventilation?”, Crit Care Med, 35 (3), pp.802 – 807.
5. Esteban A, Anzueto A, Gordo F et col (2001), “ Impact of tracheostomy on outcome of
mechanical ventilation”, Am J Respir Crit Care Med, in press, 25, pp.123 – 131.
6. Fisher L, Erhart, Klerger GR et col (2000), “ Prevalence of tracheostomy in ICU patients. A
nationwide survey in Switzerland”, Intensive Care Med, 26, pp.1428 - 1433.
7. Gurkin S.A, Parikshak M, Kralovich K.A (2002), “Indicator for tracheotomy with trauma brain
injury”, Am, Surg, 68 (4), pp.324 – 328.
8. Richard I, Hamon. A, Ferrapie. LA, Rome. J et col (2005), “Trache1otomie et traumatisme
cranien grave: pour qui? Pourquoi ? Quand ? Comment?”, AFAR, Vol 24, No6, pp.659 – 662.
9. Surgeman H.J, Wolfe, Rogers F.B (1997), “Multicenter. Randomized, prospective trial of early
tracheostomy”, J Trauma, Nov, 43 (5), pp.741 – 747.
10. Teo W.H, Goh K.Y, Chan C (2001), “Theo role of early in critically ill neurosurgical patients”.
Ann Acad Med Singapore, May, 30 (3), pp.234 – 238.
11. Vũ Văn Đính (1995), “ Biến chứng của mở khí quản và ống nội khí quản”, Nguyên lí và thực

hành thông khí nhân tạo, Nhà Xuất Bản Y Học, tr.139 – 148.