bệnh án sản khoa

BỆNH ÁN SẢN KHOA
Tổ 20 – Y6A5

HÀNH CHÍNH

Họ tên : PHẠM THU THỦY

Tuổi : 22

Nghề nghiệp : Nhân viên

Địa chỉ : Lương Tài – Văn Lâm – Hưng Yên

Khi cần báo tin cho : chồng-Phạm Văn Hướng
01676275773

Ngày vào viện : 7h30 ngày 04/10/2011

LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 43 tuần, con so, chưa có dấu hiệu chuyển dạ

TIỀN SỬ
BẢN THÂN
1,Sản khoa: PARA 0000
Mang thai lần đầu, KCC 4/12/2010
2,Phụ khoa:
Thấy kinh năm 15 tuổi,
Chu kỳ 30 ngày,đều,hành kinh 3-4 ngày.
Chưa từng mắc các bệnh phụ khoa nào khác
3,Nội – Ngoại khoa : Không mắc các bệnh mạn tính

(ĐTĐ,hen,THA,…);không có tiền sử mổ cũ,không
có tiền sử dị ứng….
GIA ĐÌNH : Chưa phát hiện gì đặc biệt

BỆNH SỬ
Thai phụ mang thai con so,KCC ngày 4/12/2010,hiện tại
thai 43
2/7

tuần.Bệnh nhân quản lý thai nghén tại bệnh
viện huyện Hưng Yên,khám thai trung bình
2tháng/lần,có siêu âm 3D,4D vào tuần 12,22,32 và
không phát hiện bất thường thai nhi.

BỆNH SỬ (Tiếp)
Quá trình mang thai :thai phụ tăng 13kg,mang thai tuần
7 phát hiện dịch màng nuôi,điều trị trong 5
ngày(không rõ điều trị),thai tuần 20 bị Rubella,được
tư vấn giữ thai.Thai máy tháng 4.Bệnh nhân đã tiêm
uốn ván 2 mũi tháng 6 và 8.
Trong quá trình mang thai,sản phụ không phù,tiểu
buốt,tiểu rắt,không đau bụng,không ra máu bất
thường.
Ngày qua,thai 43
2/7
,thai phụ không đau bụn,rỉ ối,ra nhày
hồng,đi khám được bác sỹ chỉ định nhập viện.

KHÁM BỆNH
Toàn thân


Tỉnh,tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Không phù,không xuất huyết dưới da

Cao : 169cm,nặng 73kg

Vóc dáng cân đối không gù vẹo

Mạch : 80l/p ; HA : 110/70 mmHg
T
o
: 36,8
o
C

KHÁM BỆNH (Tiếp)
Bộ phận
1,Sản khoa

Khám ngoài :
Tử cung hình trứng,trục dọc
CTC/VB = 32/96cm , thai ước 3200+/- 300(g)
Ngôi đầu,thế trái,đầu cao
Tim thai : Nghe ở ổ ¼ dưới rốn T,tần số 150l/p,đều,rõ.
Cơn co tử cung : Thưa,nhẹ

KHÁM (Tiếp)

Khung chậu ngòai :Các đường kính khung chậu ngoài
bình thường.
-
Lưỡng gai : 22,5 cm
-
Lưỡng mào : 25,5 cm
-
Lưỡng mấu :27,5 cm
-
Beaudeloque : 17,5 cm
-
Ụ ngồi : 11cm
-
Trám Michealis cân đối
Âm hộ,Tầng sinh môn : Âm hộ không viêm,không
xung huyết,tầng sinh môn chắc

KHÁM (Tiếp)

Khám trong:
Âm đạo trơn,không polyp
CTC mềm,tư thế trung gian,xóa 50%,lọt 1 ngón tay
Ối phồng,ối chưa vỡ
Đầu cao
2,Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 22 tuổi,con so,PARA 0000,KCC 4/12/2010,vào viện vì
thai 43
2/7

tuần chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
Qua hỏi bệnh,thăm khám phát hiện:
-Thai lần 1,43
2/7
tuần,ngôi đầu,thế trái,đầu cao;thai ước 3200g
-CTC/VB = 32/96 cm
-Khung chậu sản khoa bình thường
-CTC xóa 50%, lọt 1 ngón tay, ối phồng
-CCTC thưa, nhẹ
-Không có dấu hiệu suy thai
-Tiền sử bản thân và gia đình chưa phát hiện gì đặc biệt

CHẨN ĐÓAN SƠ BỘ
Chuyển dạ đẻ con so 43
2/7
tuần,ngôi đầu,thế trái,ối
phồng,đầu cao,Chuyển dạ giờ thứ 3 giai đoạn Ia

XÉT NGHIỆM

Siêu âm thai :
1 thai, ngôi đầu, tim thai 140ck/p, cử động (++)
Lưỡng đỉnh : 91mm
TB bụng 112cm
Xương đùi 70mm
Rau bám mặt sau
Chỉ số ối : 58 + 5 + 5 + 33=101mm

XÉT NGHIỆM


CT máu :
BC 8,87 G/l (TT:62%,L : 38%)
HC 4,62 T/l Hb 122g/l HCT 38,6%
TC 200G/l

Nhóm máu : B+

Sinh hóa : Glucose 3,5 mmol/l

Đông máu CB :
PT 98% Fib 5,22g/l APTT 0,87R

HIV (-), HBsAg(-), BWTPHA (-)

XỬ TRÍ

Theo dõi Monitor sản khoa : CCTC,tim thai

Theo dõi độ xóa mở CTC, ngôi thế,độ lọt,nước ối…
KẾT QUẢ : trong 24h
-CCTC tần số thưa
-Tim thai đều 140-150ck/p
-CTC lọt 2 ngón tay,ối phồng,đầu cao
-Test núm vú (-)
BN được CĐ truyền oxitocin 5UI x 1ống 2ml
Điều chỉnh giọt theo CCTC

THE END