bệnh án tiền sản giật

BỆNH ÁN TIỀN SẢN
BỆNH ÁN TIỀN SẢN
GiẬT
GiẬT
Tổ 17- Y6A5
Tổ 17- Y6A5

I.Hành Chính
I.Hành Chính
1.Họ tên: CHU THỊ LÝ nữ 28t
2.Trình độ văn hóa: 9/12
3.Nghề nghiệp: Làm ruộng .
4.Địa chỉ: Quảng Xương, Thanh Hóa.
5.Họ tên chồng: Lê Văn Bình, 30 t
6.Trình độ văn hóa: 9/12
7.Nghề nghiệp: Làm ruộng
8.Ngày vv: Oh 15p 22/10/2011
9.Khi cần thông báo cho: chồng, cùng đ/c,
dđ 0122678467

II. Hỏi bệnh:
II. Hỏi bệnh:
1.Ldvv:
Con so thai 35 tuần, phù tăng dần, đau đầu.
2.Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 1, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 19/3/2011. Quản
lý thai nghén tại phòng khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng

thứ 7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng
sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg.
Cách 2 tuần trứơc vào viện, bị sốt nhẹ,xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm
khi ngủ dậy, tăng dần,nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm,ấn lõm, đau đầu
 vào viện
Khám lúc vào
- Tỉnh, đau đầu, không mờ mắt.
- Phù (+++), cân nặng 49,5kg.
- Mạch 80 ck/phút, Huyết áp 150/1000 mmHg
- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm
- Ngôi đầu, thế trái
- Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/phút.

III. Tiền sử:
III. Tiền sử:
•
Bản thân:
- Có kinh năm 18t, chu kì 30ngày, số lượng
vừa.
- Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 ( sẩy thai
2 tháng 1 lần 2010)
- Nội khoa: ko có CHA, bệnh thận.
- Ngoại khoa
•
Gia đình
ko có CHA, ĐTĐ

IV.Khám bệnh
IV.Khám bệnh
1.Toàn thân:

Bn tỉnh,tx tốt
Thể trạng tb, cao 1m54, cn 50kg, tăng
500g/tuần.
Da,nmạc hồng
Phù: mặt,tay,chân, trắng, mềm, ấn lõm,
cả ngày.
Ko xhuyết d.da
Tuyến giáp ko to
Hạch ngoại biên ko sờ thấy.


IV. Khám:
IV. Khám:
2. Tuần hoàn :
- M 80 ck/phút, HA 150/100 mmHg
- Mỏm tim đập ở ls V đường giữa đòn (T), T1,
T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.
3. Hô hấp :
- Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt.
- Nhịp thở 19 lần/phút
- RRPN đều 2 bên phổi, chưa phát hiện tiếng
bệnh lý.
4. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không u cục.
- Gan lách không sờ thấy

5. Tiết niệu
- 2 hố thận bình thường. Chạm thận (-),
bập bềnh thận (-)
- NT ít 500ml/24h,vàng đậm

6. Thần kinh
- Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần
kinh khu trú.
7. Mắt:
Ko mờ mắt, thị lực, thị trường bthg

8. Sản phụ khoa
-
Tử cung hình trứng, tư thế trung gian,
CTC 28cm. VB 87cm
-
Ngôi đầu, thế trái
- Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/phút,
nhịp sóng.

V.Tóm tắt bệnh án
Bn nữ 28t, PARA 0010 ( 1lần sảy thai 2 tháng
năm 2010), con so thai 35 tuần,vv vì phù tăng
dần, đau đầu.
Qua hỏi bệnh v thăm khám phát hiện những hội
chứng v triệu chứng sau:
- Phù (+++), tiểu ít 500ml/24h,vàng đậm.
- THA 150/100 mmHg
- Prôtein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu
nhiên)
- HCTM(-), HCXH(-).
- Thai trong BTC bthg: TT 140ck/p
 Con so ,thai 35tuần, TSG nặng.

VI.CLS

VI.CLS
1.Đề xuất
-
CĐ: TPPT NT
-
Tlg: CTM: HC, Hb, BC,TT,TC
SH: CN gan: SGOT, SGPT
CN thận: Ure, Cre ,A.Uric
Soi đáy mắt
TTrạng thai: SA, Doppler, Monitoring

CTM
CTM
HC Hb BC TT TC
3,8T/l 10,7g/l 9,9G/l 128G/l
giảm

Sinh hóa
Sinh hóa
Ure Cre A
Uric
SG
OT
SG
PT
Bil
tp
Bil
TT
Bil

GT
alb Can
xi
6,16
(0,3)
5,5
(1,8)
250
(4,5
mg/
l)
17
(m
mol
/l)
10
(m
mol
/l)
4 2 3 27
Mm
ol/l
1,8
(2,5
)

VII.Hướng điều trị:
VII.Hướng điều trị:
•
Nghỉ ngơi tuyệt đối

•
Ăn :Đủ dinh dưỡng,han chế muối
•
Uống :1,5-2l/ngày(ko muối)
•
Thuốc: Hạ áp: methyl DOPA,hydralazin,
MgSO4
Giảm phù: Alb+ Lợi tiểu + Ăn nhạt
•
TD hàng ngày: LS, CLS, Tình trạng thai
Đ/Ư tôt  Giữ thai đủ tháng
Ko Đ/ưng ĐCTN ngay cứu mẹ la chính

Đơn thuốc:
Đơn thuốc:
•
Lúc vào:MgSO4 15% x 3ống
G 5% x 200ml TM Xg/p
Methyl Dopa 250mg x 40v,chia 2
Seduxen 5mg x 2 viên,uốn
•
Htại: Aumentine 1g x 2lọ,TMC.chia 2
Methyl Dopa 250mg x 4v ,chia 2
MgSO4 15% x 3ống
G5% x 200ml,tm xg/p
Seduxen 5mg x 2v,u lúc 21h
Diprospan (5+2) mg x 1ống,TB

VIII.Theo dõi
VIII.Theo dõi

•
HA, Pr niệu, phù
•
Lượng nước tiểu
•
Xn: Cn gan, thận
•
Thai
•
Biến chứng v di chứng cho mẹ.