viêm gan virut mạn tính

Viªm gan virut m¹n tÝnh
1. ại cơng

VGMT là tổn thơng của gan từ viêm gan cấp đến
VGMT và cuối cùng đa đến xơ gan và ung th
gan. Dù các NN gây viêm gan mạn tính có khác
nhau nhng các biểu hiện về hỡnh thái học cơ bản
là giống nhau, cần phối hợp T/C LS và XN để chẩn
đoán chính xác.

ịnh nghĩa: Viêm gan mạn tính đợc xác định là
phản ứng viêm, hoại tử ở TB gan và bệnh diễn biến
kéo dài trong thời gian trên 6 tháng

LS: Thờng âm ỉ kín đáo và thờng dễ bỏ qua. Dấu
hiệu hay gặp nhất là mệt mỏi toàn thân. Ngời
bệnh có cảm giác đau tức hạ sờn phải. Nớc tiểu
sẫm màu, số lợng ít, chán n. Tuy nhiên các biểu
hiện này thờng không đặc hiệu và hằng định
II. Viêm gan virut B MN
2.1. Nét chung VGVR B mn.

Theo WHO hiện nay có khoảng 400 triệu ngời
trên thế giới mang HBV mạn tính. Nớc có tỉ lệ l
u hành HBV cao là châu Phi, ông Nam á
Nhiễm virut viêm gan virut B mạn tính đợc xác
định sau 6 tháng hay lâu hơn n a HBsAg (+) trong
huyết thanh.
Nhiễm HBV có thể chia làm 3 loại

Mang HBsAg nhng không có biểu hiện bệnh, tr

ớc kia gọi là ngời lành mang virut

Viêm gan virut B mạn có HBeAg +

Viêm gan virut B mạn HBeAg
HBsAg Prevalence
≥8% - High
2-7% - Intermediate
<2% - Low
Geographic Distribution of Chronic HBV Infection
Ph©n bè genotype cña HBV trªn
thÕ giíi

Vïng ph©n bè
A Bắc Mỹ
B và C Châu Á
D Bắc Âu, Địa trung hải, Trung cận
đông, Ấn độ
E Châu Phi đặc biệt sa mạc Sahara
F Polynesia
G Nước Mỹ, châu Âu (Pháp, Đức)
H Trung và Nam Mỹ
II. Viêm gan virut B MN
2.1. Nét chung VGVR B mn
Tất cả các trờng hợp VG B mạn với ADN HBV
(+), men gan t ng, có tổn thơng TB gan dù
HBeAg (-) hay (+) cũng cần xem xét sử dụng
thuốc chống virut.

Mục tiêu của điều trị VG B mạn: là giảm hay mất

ADN HBV, ức chế lâu dài sự nhân lên của virut từ
đó làm:

Bỡnh thờng hoá men gan

Cải thiện tỡnh trạng mô học của tế bào gan

Giảm tiến triển thành xơ gan

Chuyển đổi huyết thanh ở BN HBeAg (+)

Ng n ngừa tiến triển của bệnh (thành xơ gan, ung th
gan )
II. Viªm gan virut B MẠN
2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến VGVR B mạn
-
Tuổi > 40
-
Giới: Nam > nữ
-
Tình trạng miễn dịch
Số lượng virut
(> 10
4-5
copies/ml
Genotype Đột biến gen
C>B; D>A T17762/A1764
Yếu tố HBV
Yếu tố khác
Yếu tố vật chủ

-
Thói quen uống rượu
-
Thói quen hút thuốc
-
Phơi nhiễm với aflatoxin
-
Đồng nhiễm HDV, HCV,
HIV
HBV liên quan đến
bệnh gan tiến triển
Xơ gan và hoặc HCC
2.3. iều trị vg virut B m N

Thuốc cần tránh sử dụng:

Corticoit : Không dùng vỡ nếu không sẽ làm t ng nguy
cơ chuyển thành VGM

Rợu phải ngừng hoàn toàn

Các thuốc Oestrogen

Các thuốc điều trị bổ trợ gan:

Truyền dung dịch đờng glucose 5% hay 10%

Thuốc bảo vệ màng tế bào gan: legalon

Thuốc lợi mật: chophyton, sorbitol, MgSO4

Dung dịch đạm gan: morihepamin

Uống đờng glucose

Uống nhân trần, actiso, nớc hoa quả

Ăn thức n có nhiều chất dinh dỡng và dễ tiêu

Nghỉ ngơi và lao động nhẹ
2.3. iÒu trÞ vg virut B m NĐ Ạ
Thuèc ®iÒu trÞ viªm gan B m¹n tÝnh
•
C¸c thuèc ®iÒu hoµ miÔn dÞch:
•
Interferon (IFN)
•
Thymosin α1
•
Vacxin ®iÒu trÞ
•
C¸c thuèc chèng virut (nucleoside hay t¬ng ®ång
nucleoside)
•
Lamivudine
•
Adefovir dipiroxil (Hepsera)
•
Entecavir (Baraclude)
•

Telbivudine (1- β thymidine)
•
Tenofovir
•
Emtricitabine
•
C¸c thuèc t¬ng ®ång nucleoside kh¸c (Clevudine)
2.3. iều trị vg virut B m N
Thuốc điều trị viêm gan B mạn tính

Kết hợp thuốc điều hoà miễn dịch và thuốc chống
virut

Lamivudine với IFN-

Lamivudine với vacxin điều trị

Steroid trớc, sau đó dùng lamivudine, adefovir hay IFN-


Kết hợp các nucleoside tơng đồng.
2.3. iÒu trÞ vg virut B m NĐ Ạ
AASLD 2004 Keef et al 2004
HBeAg (+)
HBV ADN
ALT
>10
5
copies/ml
< 2 x BT kh«ng ®iÒu trÞ

>2 x BT ®iÒu trÞ
>10
5
copies/ml
ALT BT sinh thiÕt – n u H thì T ế Đ Đ
ALT t ng thì ®iÒu trÞă 
HBeAg (-)
HBV ADN
ALT
>10
5
copies/ml
< 2 x BT kh«ng ®iÒu trÞ

>10
4
copies/ml
ALT BT không T Đ
ALT t ng thì ®iÒu trÞă 
HBV ADN
ALT
>10
5
copies/ml
> 2 x BT kh«ng ®iÒu trÞ

>10
4
copies/ml
ALT BT sinh thiÕt – n u H thì Tế Đ Đ

ALT t ng thì ®iÒu trÞă 
Khuyến cáo điều trị viêm gan virut B
Khuyến cáo điều trị viêm gan virut B
MN
MN
có HBeAg (+)
có HBeAg (+)
(Adapted from Liaw Y-F et al. Liver International 2005 and
(Adapted from Liaw Y-F et al. Liver International 2005 and
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006)
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006)
HBeAg (+)
HBV DNA < 200000 UI/ml
(< 10
5
copies/ml)
HBV DNA > 200000 UI/ml
( 10
5
copies/ml)
ALT bỡnh thng
ALT
1-2 bỡnh thng
ALT gp 2 5 ln
bỡnh thng
ALT
bỡnh thng
ALT gp 5 ln
bỡnh thng
-

Khụng iu tr
-
Theo dừi HBV DNA
HBeAg, ALT 3-6 thỏng
-
Khụng iu tr
-
Theo dừi HBV DNA
HBeAg, ALT 3 thỏng
-
Khụng iu tr
-
Theo dừi HBV DNA
HBeAg, ALT 1-3 thỏng
- Chỉ định điều tr
-
Có thể theo dõi 3 tháng
để tự chuyển đổi huyết thanh
nếu viêm gan mất bù
-
Lamivudine hoặc entercavir,
có hiệu quả ức chế
và tác dụng nhanh đến sự
hoạt động nếu liên quan đến
viêm gan mất bù
- Chỉ định điều tr
-
Có thể theo dõi 3 tháng
để tự chuyển đổi huyết thanh
nếu viêm gan mất bù

-
Lamivudine, Adefovir,
-
entercavir, Interferon l
Nh ng thu c ch n u tiờn
-
Sinh thiết gan nếu có thể,
-
nhất là ngời bệnh > 35 40 tuổi
-
iều trị nếu nặng hoặc
tiến triển viêm hoặc xơ trên sinh thiết
ỏp ng ỏp ng
Theo dừi HBV DNA,
HBeAg, ALT mừi
1 3 tháng sau điều trị
Cõn nhc chin lc khỏc
KhuyÕn c¸o ®iÒu trÞ
KhuyÕn c¸o ®iÒu trÞ
V
V
iªm gan virut B
iªm gan virut B
MẠN
MẠN
cã HBeAg (
cã HBeAg (
-
-
)

)
(Adapted from Liaw Y-F et al. Liver International 2005 and
(Adapted from Liaw Y-F et al. Liver International 2005 and
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006)
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006)
HBeAg (-)
HBV DNA < 20000 UI/ml
(< 10
4
copies/ml)
HBV DNA > 20000 UI/ml
(≥ 10
4
copies/ml)
ALT bình thường
ALT
1-2 bình thường
ALT gấp 2 – 5 lần
bình thường
ALT
bình thường
ALT gấp 5 lần
bình thường
-
Không điều trị
-
Theo dõi HBV DNA
ALT 6 - 12 tháng
-
Sinh thiết gan nếu

lâm sàng có chỉ định
-
Không điều trị
-
Theo dõi HBV DNA
ALT 3 tháng
-
Không điều trị
-
Theo dõi HBV DNA
ALT 1-3 tháng
ị
     ắ ộ đ ề ị kéoài
 ặ
ó hiệu quả ức
chế và tác dụng nhanh
đến sự hoạt động
ị

     ắ ộ đ ề ị kéodàii


là n  ữ ố
   đượ ử ụ ơ
ì ! ỷ ệ
kháng ố

"##$%
&!'()*+,- ./0–
-

Đ#11
#%21342 #
Đáp ứng Đáp ứng
Theo dõi HBV DNA,
ALT mõi 5 ,6–
 
Tiếp tục theo dõi để
khẳng định chậm đáp ứng
Cân nhắc chiến lược khác
KhuyÕn c¸o ®iÒu trÞ
KhuyÕn c¸o ®iÒu trÞ
XƠ GAN CÒN BÙ
XƠ GAN CÒN BÙ
(HBeAg dương tính hoặc âm tính)
(HBeAg dương tính hoặc âm tính)


(Adapted from Liaw Y-F et al. Liver International 2005 and
(Adapted from Liaw Y-F et al. Liver International 2005 and
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006)
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006)
Xơ gan còn bù
(HBeAg dương tính hoặc âm tính
HBV DNA < 20000 UI/ml
(< 10
4
copies/ml)
HBV DNA > 20000 UI/ml
(≥ 10
4

copies/ml)
-
Theo dõi HBV DNA
ALT (HBeAg nếu HBeAg +)
mỗi 3 tháng
ị
   Đ ề ị kéoài
    Đ ề ị ớ
 ặ

 7ặ
lựa chọn tốt hơn
Lammivudin vì kháng cao
Đáp ứng
Đáp ứng
Theo dõi HBV DNA, ALT
(và HBeAg nếu HBeAg +)
mỗi 5 ,6 –
Cân nhắc chiến
lược khác
Đáp ứngĐáp ứng
2.3. ĐiÒu trÞ vg virut B m NẠ
. I
. I




Đ
Đ

289:
289:
5;</
5;</
.
.
•
T
T


•
=# >?@
=# >?@
•
A*
A*
•
Đ
Đ
'B
'B
•
C  D
C  D
bình
bình
()
()
•

E*#'F@GH #I
E*#'F@GH #I
2.3. ĐiÒu trÞ vg virut B m NẠ
•








•
J GKI+L6JAMJNGKI
J GKI+L6JAMJNGKI
•
O+P!QHR'+L6
O+P!QHR'+L6
•
"#$%*29&S
"#$%*29&S
•
TS$ U*V
TS$ U*V
•
TS$*!W&X
TS$*!W&X
•
Bilirubin m¸u t¨ng Ýt
Bilirubin m¸u t¨ng Ýt

•
!6
!6
bình
bình
()
()
•
6
6
≥
≥
.Y
.Y
10
10
9
9
/l
/l
•
C
C
≥
≥
5//
5//
.
.
10

10
9
9
/l
/l
•
TS$ U*?Q
TS$ U*?Q
•
TSZ*9[
TSZ*9[
2.3. iÒu trÞ vg virut B m NĐ Ạ
•


•
T
T
)\(()X:P.#.]Q
)\(()X:P.#.]Q
•
!((^\. -*4_5!Q2–
!((^\. -*4_5!Q2–
•
T
T
2(`
2(`

,!Q_Q6a
,!Q_Q6a
•


•
b
b
•
c
c
•
Pegi
Pegi


s: Cã 2 lo¹i Peginterferons lµ
s: Cã 2 lo¹i Peginterferons lµ
•


peginterferon
peginterferon
α
α
-2a vµ peginterferon
-2a vµ peginterferon
α
α
-2b

-2b
2.3. ĐiÒu trÞ vg virut B m NẠ
•


•
C'?d\"e=Q4H`G(()
C'?d\"e=Q4H`G(()
Df2Q2I 8?g$
Df2Q2I 8?g$
•
CQHd\CQEH[[&@
CQHd\CQEH[[&@
E!>
E!>
•
J#F\E9Q%Q
J#F\E9Q%Q
•
J*eBd\AB23=
J*eBd\AB23=
(()69 69Y
(()69 69Y
•
6E=gH6\
6E=gH6\
Đ
Đ
6()e!9=
6()e!9=

năng
năng
 &Y
 &Y
2.3. iều trị vg virut B m N

Yếu tố dự đoán mất HBsAg
Yếu tố dự đoán mất HBsAg

Men gan t
Men gan t


ng cao
ng cao

ADN HBV trong huyết thanh t
ADN HBV trong huyết thanh t


ng vừa
ng vừa

Mới bị nhiễm HBV
Mới bị nhiễm HBV



áp ứng miễn dịch b
áp ứng miễn dịch b

ỡ
ỡ
nh thờng với HBV
nh thờng với HBV

ảnh hởng của genotype tới điều trị
ảnh hởng của genotype tới điều trị

Genotype B làm chuyển đổi huyết thanh HBeAg và làm
Genotype B làm chuyển đổi huyết thanh HBeAg và làm
b
b
ỡ
ỡ
nh thờng ALT nhanh hơn genotype C
nh thờng ALT nhanh hơn genotype C

Tỷ lệ mất HBeAg ở genotype A>B>C>D (47%, 44%,
Tỷ lệ mất HBeAg ở genotype A>B>C>D (47%, 44%,
28%, và 25%)
28%, và 25%)

Genotype A dờng nh rất tốt với điều trị Peg IFN
Genotype A dờng nh rất tốt với điều trị Peg IFN



Vi rút giảm nhanh trong nhóm điều trị phối hợp Peg
Vi rút giảm nhanh trong nhóm điều trị phối hợp Peg
IFN với lamivudine hơn là điều trị riêng lẻ.

IFN với lamivudine hơn là điều trị riêng lẻ.
2.3. iều trị vg virut B m N

Lamivudine
Lamivudine

Liều luợng 100 mg/ngày
Liều luợng 100 mg/ngày

Thời gian điều trị: 1 đến 4 năm
Thời gian điều trị: 1 đến 4 năm

ít có phản ứng phụ
ít có phản ứng phụ

Có thể dùng trong truờng hợp bệnh gan mất bù (Xơ gan
Có thể dùng trong truờng hợp bệnh gan mất bù (Xơ gan
mất bù)
mất bù)

Bệnh nhân không có chỉ định IFN
Bệnh nhân không có chỉ định IFN

Nhợc điểm:
Nhợc điểm:

Hay tái phát khi ngừng thuốc
Hay tái phát khi ngừng thuốc

Thời gian điều tri kéo dài

Thời gian điều tri kéo dài

Sau 4 n m điều trị có thể tới 70% xuất hiện YMDD.
Sau 4 n m điều trị có thể tới 70% xuất hiện YMDD.

Hiện nay tỷ lệ HBV kháng với lamivudin cao.
Hiện nay tỷ lệ HBV kháng với lamivudin cao.
2.3. iều trị vg virut B m N

Adefovir (Hepsera)

Cơ chế: ức chế sự nhân lên của vi rút

Tác dụng:

Tác dụng tốt với BN viêm gan B có HBeAg(+)/(-)

Sử dụng trong tròng hợp kháng
lamivudine. Adefovir 10
lamivudine. Adefovir 10
mg/ngày phối hợp với lamivudine có hiệu quả trong điều trị
mg/ngày phối hợp với lamivudine có hiệu quả trong điều trị
ngời bệnh viêm gan virut B mạn kháng với lamivudin.
ngời bệnh viêm gan virut B mạn kháng với lamivudin.

Sử dụng trong trờng hợp ghép gan

Xơ gan còn bù hay mất bù

Ngời bệnh viêm gan B có nhiễm HIV

Liều lợng: viên 10 mg. Ngày 1 viên, thời gian điều trị
ít nhất là 12 tháng

Tác dụng phụ: Rất ít, cần theo dõi chức n ng thận (ure
và creatinin máu)
2.3. iều trị vg virut B m N

Entecavir (Baraclude) 0,5 1mg/viên

Entecavir thuộc nhóm tơng đồng nucleoside có tác
dụng chống lại HBV polymerase của HBV. Thuốc có
thời gian bán huỷ 15 giờ.

Có thể điều trị phối hợp với lamivudine, adefovir và một
số thuốc tơng đồng nucleoside khác. Thuốc có thể điều
trị viêm gan B mạn tính hoặc viêm gan B mạn tính bị
nhiễm HIV. Entercavir 1mg/ngày có hiệu quả với
nh ng trờng hợp dai dẳng với lamivudin.

Thuốc đợc dùng bằng đờng uống trớc hoặc sau H
ăn 2 giờ.
III. Viêm gan virut C

HCV lây truyền chủ yếu qua đờng máu. Có đến
70 - 80% trờng hợp TCMT bị nhiễm HCV. Tỉ lệ
chuyển thành viêm gan mạn tính của HCV là rất
cao: 80%. Do đó, câu hỏi đặt ra là có nên điều trị
viêm gan virut C ngay từ giai đoạn viêm gan cấp
hay không ?

Từ n m 1986 ngời ta đã biết sử dụng interferon
để điều trị BN viêm gan mạn NANB (không A
không B). Hiện nay ngời ta đã thấy interferon có
tác dụng rất tốt trong điều trị viêm gan virut C.
Phác đồ điều trị tối u nhất đối với viêm gan virut
C là sử dụng PegInterferon kết hợp với
Ribavirine.
III. Viªm gan virut C
•
 ! "
#
•
hMQ,f2(`6ai$\
•
b
•
c
•
'j ehMH6
•
hMQ2(`5fGkI
•
kGkαPI
•
k  GkαPI
•
ke^`!&]//_'
1!bình:5///5P//_'
III. Viêm gan virut C

Các yếu tố dự đoán khả n ng đáp ứng tốt với
điều trị

Thuốc: Interferon liều cao, Peg interferon có tác
dụng hơn

Dịch tễ :

N i u trị có kết quả hơn

Bệnh nhân còn trẻ:

Lây truyền qua tiêm chích ma tuý

Mới bị lây nhiễm

Hỡnh thái học của gan

Tổn thơng gan nhẹ

Gan cha bị xơ

Sinh hoá: Men gan thấp, GT thấp, Nồng độ sắt
thấp