thảo luận các trường hợp dự phòng sau phơi nhiễm

1
Thảo luận các trường hợp :
Dự phòng sau phơi nhiễm
2
Trường hợp 1
•
Bạn là bác sĩ trực xử lí tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
•
Một BS đồng nghiệp 32 tuổi, đang làm việc ở
phòng cấp cứu gọi bạn & cho hay rằng anh ta vừa
bị kim đâm, đó là kim dùng để kh©u vết rách trên
mặt một bệnh nhân HIV.
•
Bây giờ bạn làm gì? (hãy xem như ban đã báo cáo
- Bước 2)
3
Trường hợp 1 (2)
Bạn cần: X¸c ®Þnh nguy c¬ HIV cho ngêi bÞ ph¬i nhiÔm
Bạn hỏi anh ta thêm chi tiết về:
•
Tình trạng tổn thương nơi kim đâm.
•
Tiền sử bệnh & kết quả khám lâm sàng của bệnh
nhân đó.
•
Tình trạng viêm gan B, tiêm chủng, tiền sử bệnh
khác & các thuốc bệnh nhân đó đang dùng.
4
Trường hợp 1 (3)
•
Bệnh nhân là người chích ma túy, được chẩn

đoán nhiễm HIV cách đây vài năm nhưng chưa
điều trị ARVs.
•
Tình trạng viêm gan B & C không rõ.
•
Khám lâm sàng: bệnh nhân gầy & có nấm miệng
5
Trường hợp 1 (4)
•
BS bị phơi nhiễm nói: anh đã có tiêm vaccin
viêm gan B cách đây 10 năm, nhưng chưa bao
giờ làm xét nghiệm tìm kháng thể HBsAb.
•
Anh khỏe mạnh & không có dùng thuốc.
6
Trường hợp 1 (5)
Bíc 5: §¸nh gi¸ nguy c¬ ph¬i nhiÔm
•
Kim đâm qua găng tay vào da ở ngón trỏ.
Không có máu chảy ra ở vết kim đâm.
•
Nhưng, kim có dính máu trước khi gây tổn
thương.
7
Trường hợp 1 (6)
•
Bạn đề nghị các đánh giá nào nữa cho
bệnh nhân & cho anh BS bị phơi nhiễm ?
8
Trường hợp 1 (7)

•
Bệnh nhân:
–
Thăm khám bệnh nhân để xác định tình trạng AIDS.
–
Làm xét nghiệm kháng thể HIV, kháng nguyên
HBsAg, kháng thể HCV , công thức máu, và ALT.
•
BS bị phơi nhiễm:
–
kháng nguyên HBsAg, kháng thể HCV , công thức
máu, và ALT
9
Trường hợp 1 (8)
C¸c c©u hái nµo b¹n cÇn ®Æt ra:
•
Câu hỏi 1: loại tổn thương? 
•
A. Vết thương xuyên da
•
B. Phơi nhiễm qua tiếp xúc màng niêm mạc/da lành
•
Câu hỏi 2: Loại phơi nhiễm? 
•
A. Nguy cơ thấp (kim không sắt nhọn & tổn thương nông)
•
B. Nguy cơ cao (kim nồng rỗng to/tổn thương qua da sâu) 
luôn luôn sử dụng 3 thứ thuốc ARVs
•
Câu hỏi 3: Tình trạng nguồn phơi nhiễm? 

•
A. Không triệu chứng/tải lượng virut thấp
•
B. AIDS/có triệu chứng lâm sàng/tải lượng virut cao  luôn luôn
sử dụng 3 thứ thuốc ARVs
10
Trường hợp 1 (9)
•
Nếu tình trạng phơi nhiễm được xác định, thì luôn điều trị
với ít nhất là 2 ARVs x 28 ngày.
•
Trường hợp này, bệnh nhân có biểu hiện AIDS (nấm
miệng) vì vậy phải điều trị bằng 3 thứ thuốc ARVs x 28 ngày:
D4T/3TC/EFV.
•
Lưu ý: tránh dùng NVP dự phòng phơi nhiễm (PEP) do
nguy cơ độc cho gan cao ở người có CD4 bình thường/.
11
Trường hợp 1 (10)
•
Nên khuyến nghị:
–
Làm XN HIV sau 1, 3, & 6 tháng sau phơi nhiễm
–
làm công thức máu & ALT trong 2 tuần
–
tăng liều vaccine HBV nếu có điều kiện
–
Theo dõi kháng thể HCV vào lúc 2, 6 & 12
tháng sau phơi nhiễm

12
Trường hợp 2
•
Bạn đuợc gọi 32 giờ sau khi một bé trai 9 tuổi bị tấn
công bằng kim & bơm tiêm do người hàng xóm
nghiện tiêm chích ma túy bị nhiễm HIV ở GĐLS 2.
•
Kim đâm vào vai & đùi
•
Bạn muốn hỏi điều gì?
13
Trường hợp 2 (2)
•
Có quá trễ để điều trị dự phòng sau phơi nhiễm
không ?
–
Không, PEP tốt nhất khi sớm nhưng có tác dụng ít
nhất 72 giờ sau phơi nhiễm và có thể lên tới cả 1
tuần sau.
•
Người gây phơi nhiễm đã có dùng ARVs không?
–
Không
•
Người gây phơi nhiễm có bị HBV hoặc HCV?
–
Không biết
•
Có máu trong ống bơm tiêm và ở vết đâm không?
–

Có, cho cả 2 câu hỏi
14
Trường hợp 2 (3)
•
Đánh giá của bạn: nguy cơ cao hoặc thấp?
–
cao
•
Kế hoạch của bạn:
–
Xét nghiệm:
•
Các xn ban đầu: CTM, chức năng gan ngay & 2 tuần
sau
•
Xn HIV: bây giờ & 3-4 tuần, 3 tháng, & 6 tháng sau
phơi nhiễm
•
Viêm gian B, C: bây giờ & 3-4 tháng sau phơi nhiễm
–
Điều trị:
•
Phác đồ : D4T + 3TC + EFV
•
Tiêm ngừa vaccine viêm gan B
15
Các điểm chính cần ghi nhớ
•
Máu, dịch tiết sinh dục & nước bọt đuợc xem là co nguy cơ
phơi nhiễm

•
Nuớc tiểu, mồ hôi & phân không có là nguy cơ phơi nhiễm
•
Vết cắn có nguy cơ nếu có máu ở vết răng xuyên qua da
•
Các phơi nhiễm quan trọng: khi chất dịch đi qua màng niêm
mạc (mắt, miệng), vào trong vết thương, & từ các tổn
thương xuyên thủng
•
PEP có tác dụng tốt nhất khi đuợc điều trị trong vòng mấy
giờ đầu tiên sau phơi nhiễm, nhưng vẫn có ích ngay cả khi
đuợc bắt đầu trị 1 tuần sau đó.