chương v chết đột tử

CH¦¥NG V
ChÕt ®ét ngét
( Sudden Natural Death )

I. ại c ơng

Chết đột ngột trong giám định pháp y là một vấn đề khó
khn và phức tạp.

>90% ng ời trẻ Việt Nam không tỡm thấy nguyên nhân chết.

Các n ớc tiên tiến đã tỡm thấy nguyên nhân xấp xỉ 75%.

Chết đột ngột th ờng là nh ng tr ờng hợp chết tự nhiên,
nhanh, bất ngờ.

Hỡnh thái của chết đột ngột có 2 dạng chính:
- Chết nhanh.
- Rất nhanh.


Nguyên nhân của chết đột ngột có rất nhiều, ở mọi
lứa tuổi, nhiều loại bệnh lý khác nhau, do nhiều cơ
chế khác nhau.

ể tỡm đ ợc nguyên nhân bệnh lý tiềm ẩn cần phải
điều tra về tiền sử bệnh.

Việc khám nghiệm cần tỉ mỉ, chính xác, phải kiểm
tra toàn diện.

Trong thực tế ở n ớc ta do tập tục địa ph ơng, không
cho khám nghiệm, vỡ vậy mà gây khó khn cho
việc xác định nguyên nhân của chết đột ngột.

II. Sự phát hiện bệnh

Bảng ghi chỉ số của việc phân biệt nhng nguyên nhân
khác nhau của vòng trong nm, đã đ ợc phát hiện của
ngành y pháp tại Leeds.

Vùng điển hỡnh của thành phố công nghiệp. Nhng vùng
với đặc điểm địa lý khác nhau nh hải cảng hoặc quận
huyện nông thôn, có thể xuất hiện nhng loại bệnh khác
nhau

III. Nguyên nhân của chết đột ngột

Bệnh của hệ thống tuần hoàn.

Bệnh của động mạch vành.

Nhóm này là nguyên nhân phổ biến của chết đột ngột
trong thời gian này trên đất n ớc này, hẹp hoặc tắc động
mạch vành bởi xơ va là nhng lý do phổ biến.

Trong bệnh xơ va chung đặc biệt ảnh h ởng tới hệ động
mạch vành, nó chiếm cả hai mà trong nghiên cứu nú
chiếm phần lớn.

Trong quan niệm hiện tại của giải phẫu bệnh về xơ va
mạch vành do giảng viên đại học ( Crawford 1997 ) . Vị
trí của xơ va có thể đã đ ợc quyết định bởi nhng yếu tố
thuỷ động học.


Mảng canxi hoá có thể ảnh h ởng một số vùng của thành
mạch. Th ờng bắt đầu từ nhánh trái của động mạch và đó
là dịp làm cho độ dài của thành mạch trở nên khó khn và
dẫn tới vỡ mạch.

Nhng phần cấu trúc còn mềm mại còn lại của đám xơ va
thành mạch là có khả nng là nơi báo tr ớc cho sự xâm
nhập của xơ va tiếp vào trong lòng của thành
mạch.Nhng chi tiết đ ợc kiểm tra động mạch vành đ ợc
Osborn( 1967 ) mô tả sau:

Sự phân bố của tuổi nh ng tr ờng hợp đ ợc tính bằng nghẽn
mạch vành bởi xơ va.

>40 tuổi: 1,7%

>40-50 tuổi: 7%

>50- 60 tuổi: 18%

>60 tuổi:72%


Bệnh xơ va mạch vành tng lên theo tuổi, nh ng nhng

biểu hiện ở bệnh béo phỡ ng ời ta tỡm thấy ở nhng ng ời trẻ
vào tuổi 20 hoặc 30 tuổi. Kiểm tra Autopsie, về sinh hoá
bác sĩ Payne công bố:

N.E.F.A huyết thanh 0.89mEg/lit

T.E.F.A m/100ml

iện di huyết thanh massive Pre-beta

Cholesterol huyết thanh 444mg/100ml

Huyết khối mạch vành bằng kinh nghiệm nghiên cứu của
các tác giả trên đã thấy sự phân bố theo tuổi giống nh xơ
va mạch vành:

+ >40 tuổi: 2,4%

+ >40 - 50 tuổi: 9,8%

+ >50 - 60 tuổi: 14,7%

+ >60 tuổi: 73%


Trong số này trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 73% bị chết do bệnh
của hệ mạch vành.Huyết khối th ờng xảy ra ở nhánh xuống
của động mạch vành trái, động mạch vành phải và đoạn
cong của nhóm trái và ít hơn ở phần còn lại của nhánh trái

Huyết khối ng ời ta đã phát hiện mới đây ở 1 số phụ n trẻ
đã có gia i nh, nhng ng ời này đã dùng viên thuốc tránh
thai ( Radford và Oliver ,năm 1973)

Sự trôi qua của thời gian, huyết khối mạnh vành không
luôn luôn nguy hiểm trực tiếp, mà thành tổ chức hoá bởi
quan hệ giảm sự phát triển của thành mạch và tại đó có thể
có vài đ ờng nhỏ để máu chảy qua.

iều này đã đ ợc nêu lên nhiều về quá trỡnh bệnh xơ va
thành mạch từ nguồn gốc rỉ máu trong thành mạch và
tng sản nội mô.


Nhng chấn th ơng khác của hệ mạch vành hiếm
nh : Embolie từ xơ va gây Infatus di chuyển từ
nh ng mảng viêm bong ra của thành mạch,
nhng mảng của huyết khối, hoặc khối u của tâm
nhĩ hoặc sùi từ van tim trong viêm nội tâm mạc
(Osler) hoặc Embolie khác từ nhng chất béo.

Nhng phồng mạch vành nhỏ đặc biệt hiếm, chỉ có
một tr ờng hợp đ ợc phát hiện, trong nhng nm
gần đây, nhng động mạch viêm, viêm nhiều
mạch máu thể cục rất hiếm.

Nhng tử vong do tắc mạch vành hoặc huyết khối
quan hệ khác nhau với phù phổi.

2. Bệnh cao huyết áp:

Phỡ đại cơ tim

Bệnh biểu hiện từ thận: thận ứ n ớc, sỏi niệu quản, hẹp
động mạch thận.

Rất hiếm về bệnh rối loạn nhiễm sắc thể.
3. Bệnh của van tim:

Chấn th ơng van tim xảy ra ở nhóm ng ời lớn tuổi do hẹp
hở van 2 lá van động mạch chủ; ỏ mọi lứa tuổi do bệnh tự
miễn dịch(kèm thấp khớp)

Nhng tr ờng hợp đột tử gọi là triệu trứng thất bại của van.
Nhng ảnh h ởng lớn do qun van hơn do nhng lý do
khác và vi thể đã thể hiện sự thoái hoá của dạng
nhầy(Pomerance,1975).

Viêm nội tâm mạc do vi trùng là nguyên nhân của đột tử
cho đến nay vẫn hiếm, đặc biệt ở tr ờng hợp viêm bán cấp.

4. Bệnh của cơ tim:

Trong các Autopsie , tỡm nguyên nhân tử vong không rõ
ràng trong mọi tr ờng hợp có bệnh tim hoặc ít nhất xuất
hiện nhng khối(cục) từ tim, đ ợc kiểm tra bằng vi thể.

Nhng tổn th ơng rải rác và không đều có thể thiếu một
khối đơn độc của tổ chức viêm cơ tim đã đ ợc phân lập và là
một trong nh ng nguyên nhân đột tử.

Viêm cơ tim không đối xứng hoặc phỡ đại cơ tim, lần đầu
tiên đ ợc Jeare mô tả(1958).

iều kiện có thể ảnh h ởng đến con ng ời, không đ ợc chẩn
đoán hoặc đã đ ợc chẩn đoán d ới mức độ hẹp động mạch
chủ.


Sự xuất hiên bên ngoài của tim vẫn bnh th ờng hoặc là phỡ
đại nhẹ nh ng khi mổ ra với đặc điểm x ng phồng vách thất
trái, dây chằng, cột cơ bám vào vách đã đ ợc phóng to 3-4
lần, chúng có màu vàng nâu nhạt.

Trên vi thể đ ợc kiểm tra bao gồm tổ chức không bỡnh th
ờng, phỡ đại cơ - xơ theo hỡnh thái không đều và quan hệ
tính chất xơ ở các khe kẽ.

Có thể biết rằng nhng hoạt động phỡ đại của cơ nh là
trọng tâm bị sai lạc của nhng nhịp bất th ờng và có thể suy
đoán, và có thể âm thầm xơ buồng tâm thất.

Bệnh cơ tim còn là thoái hoá dạng bột xâm nhập của tim ở
nhng ng ời trung niên.Cơ tim có màu vàng, màu nâu
đục.Kiểm tra bằng vi thể thấy thoái hoá dạng bột lan rộng
biểu hiện màu hồng.

5. Bệnh của động mạch:

Bệnh của động mạch là nguyên nhân gây nên đột tử, sự

quan trọng của nó là nhng phồng mạch tng lên của động
mạch chủ bụng, th ờng ở nam giới >50 tuổi.

Mổ nhng phồng động mạch chủ ít phổ biến hơn phồng
động mạch chủ bụng, th ờng xảy ra ở trong của động mạch
chủ ngực.Chúng bắt đầu từ sự rạn nứt, rạn nứt áo ngoài
gần van động mạch chủ tới màng ngoài tim.Nguyên nhân
của tử vong từ tràn máu bao tim.

Tại một số ng ời trẻ rạn nứt thành động mạch đ a tới rạn
nứt nhiều giống nh có quan hệ với điều kiện nặng ở gia
xơ,nó có thể trở lại của nhng triệu chứng bất th ờng của
triệu chứng Marfan.


Nhng tổn th ơng tiến tới thành động mạch chủ xuất hiện
trở nên suy yếu, giãn và mỏng, phía trên van động mạch
chủ và có thể rạn nứt tới vành ngoài tim. Nó không rạn ở
phần nằm hoặc hỡnh thành huyết khối.

Phồng mạch do giang mai ngày nay nhỡn chung trên thế
giới hiếm nhng bệnh khác ảnh h ởng đến thành của động
mạch chủ.

Trong hệ thống tĩnh mạch, mặc dù nh ng bệnh của hệ
mạch máu đáng chú ý là giãn tĩnh mạch ở thận nhỡn chung
điều này khó xảy ra đột tử.

Chất l ợng của máu xảy ra tử vong, là thực tế về máu bẩn
của cơ thể là th ờng đã bị hạn chế tới tay và chân , là cần

phải chẩn đoán.

6. Tắc mạch ối:

Tắc mạch ối là hiếm do chửa đẻ. Nó xuất hiện qua báo cáo
<100 tr ờng hợp.

Tai nạn th ờng xuất hiện do sự tấn công đột ngột về sự suy
yếu của phổi, khía cạnh khác do biến cố lao động về sức
khoẻ của phụ n .

7. Do sự điều khiển tổ chức tim:

Sự điều khiển của tổ chức tim có thể quan sát khi nghiên
cứu tr ờng hợp chết đột ngột không rõ nguyên nhân.

Về khía cạnh khác nhng nang lốm đốm của viêm cơ tim
có thể đã tỡm thấy.Ng ời ta đã phát hiện thấy nhng vùng
chảy máu nhỏ của nhng bó hoặc nhánh ở nơi có liên quan
với sốt cao, do bị ngộ độc Amphetamine.

8. Hệ thống hô hấp:

Nguyên nhân của đột tử có quan hệ với một số bệnh của hô
hấp, viêm phế quản cấp hoặc phế quản phế viêm, một số
bệnh phối hợp viêm phế quản mãn tính, xơ phổi và phù
phổi.

Tuy nhiên nhiều nhiễm trung cấp tính có thể xảy ra nhanh
chóng và là nguyên nhân chết sau khi ốm một hai ngày,

mặc dù đã đ ợc điều trị chu đáo.

Nhng xuất hiện viêm phổi đã đ ợc tỡm ra bởi nguyên nhân
nhiễm trùng(Macgnegor 1939).

Viêm phổi từ cúm gây nên trong phạm vi rộng của đại dịch
nm 1920, với sự xuất hiện xanh tím và tử vong vài giờ,
ngày nay hầu nh không có. Thỉnh thoảng viêm phổi do
virus vẫn xảy ra.


Nguyên nhân của đột tử từ bệnh của một phần bị nhiễm
trùng của hệ thống hô hấp là tắc mạch phổi bởi huyết khối,
bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ngoại biên.

Nhng nguyên nhân dẫn đến làm giảm tốc độ tuần hoàn
nh viêm tĩnh mạch huyết khối suy yếu của tim, bệnh béo
phỡ, giãn tĩnh mạch của chân, giãn mạch máu của đám rối
tiền liệt tuyến.

Với bệnh ung th phổi, sự n mòn nh ng mạch máu tạo nên
một khối ho ra máu.

Sự rạn nứt của hiện t ợng phù thũng với sản phẩm phế
quản phế viêm đột ngột thấy hiếm gặp trong đột tử.

Mặc dù hen phế quản không đ ợc xem xét th ờng xuyên về
sự suy sụp, nh ng tử vong về bệnh này xảy ra sau 2-3 n m
trong phần lớn thực tế y pháp.

Tr ớc đây một số nạn nhân chết do bị hen cấp tính
do dùng quá liều thuốc Isopre-naline, hoặc khi lên
cơn hen cấp ở ng ời già mãn tính mà không có sự
can thiệp kịp thời của y tế dẫn tới chết đột ngột.

Phổi phù nặng, nguyên nhân trầm trọng của tim
hay não, phải nghĩ nhi u do nhiễm độc (nhiễm độc
Barbituric cấp tính và thuốc Sedative narcotic).
9. Hệ thống thần kinh:

Nhng vấn đề liên quan đến chết nhanh của hệ
thống thần kinh trung ơng là hậu quả của chảy
máu. Chảy máu nội sọ liên quan tới huyết áp cao
hoặc chảy máu d ới màng nhện do sự rạn nứt bởi
phồng mạch của 1 mạch máu.


Về khía cạnh khác th ờng có sự hỡnh thành chảy
máu trong sọ ở vùng cầu não. iều này th ờng có
quan hệ với cao huyết áp và xảy ra tuổi trung
bỡnh 69 tuổi ở cả 2 giới nam và n.

iều này th ờng khá rõ ràng đó là nh ng chảy máu
tự phát, từ thực tế không lý do hoặc có tiền sử
chấn th ơng, nh ng nó xuất hiền chảy máu bất ngờ.

Chảy máu màng mềm(d ới màng nhện) tự phát là
đa số do rạn nứt của phồng mạch não, nếu trong
thực tế vùng rạn nứt gây chảy máu đã biến mất vỡ

phần phồng mạch nhỏ.

Ng ời ta chứng minh số ít phồng mạch có rò rỉ tr ớc
chứa máu đã thay đổi màu nâu của vùng màng
nuôi và xung quanh bề mặt não.


Trong nh ng tr ờng hợp chảy máu nội sọ chảy máu tự phát
vùng d ới màng nhện, tuy nhiên có tr ờng hợp không chứng
minh thấy huyết áp trong sự phỡ đại cơ tim, sự thoái hoá
biểu hiện từ sự xơ v a thành mạch của vùng phồng mạch
là đủ nguyên nhân tạo cho thành mạch rạn nứt.

Nh ng dạng khác nhau của chết tự nhiên bởi hệ thống
thần kinh trung ơng ít nhiều có quan hệ tới chết đột ngột

Sự tắc động mạch nh vậy của nhiều đoạn gây thiếu máu
cục bộ ở não, nh ng nhồi máu từng đoạn đ ờng th ờng hiếm
và nhiều đoạn chung tỡm thấy ở trong não có sự xuất hiện
nh ng nang nhỏ vào khoảng 7/16 inch (=1.05cm) hoặc nhỏ
hơn.


Nhng ph ơng pháp khác nhau đã đ ợc mô tả qua
chứng minh bằng đại thể của nhồi máu não sớm.
Một sự thay đổi PH của tổ chức bị nhồi máu bởi
dung dịch chỉ thị thông th ờng qua chất não cắt
mỏng.

Nhng nhiễm trùng hệ thống thần kinh hiếm đối

với nguyên nhân đột tử. Trong một vùng thoái hoá
cấp tính ở thân não có thể là nguyên nhân chết đột
ngột mà có nguyên nhân từ hô hấp hoặc suy tim.

Không chẩn đoán đ ợc u não không hiếm trong khi
Autopsie Y pháp, nh ng th ờng xảy ra và là nguyên
nhân chết. Nhng khối u nh vậy th ờng gặp là u
màng não, hoặc u tuyến yên.


ộng kinh là nguyên nhân chết đột ngột thỡ th ờng
khó khăn trong chẩn đoán.

Riêng về vi thể đã chứng minh nó là một trong
nhng chấn động sau khi kiểm tra Autopsie điều này
sẽ thể hiện đ ợc nguyên nhân chết, nh ng nghèo nàn
và tổn th ơng ở l ỡi và bàng quang rỗng, 1 bàng quang
đầy gợi ý cái chết trong sự hôn mê là do tắc (bí đái)

Trong một số nm tr ớc đây, ng ời ta đã ghi lại 1 tr ờng
hợp đột tử do chảy máu bởi u xơ thần kinh mà bệnh
nhân đã phải chịu đựng từ bệnh Von-
Reckllinghausen.

10. Hệ thống tiêu hoá:

Trong nh ng tr ờng hợp của hệ thống tiêu hoá th
ờng nguyên nhân chết đột ngột do chảy máu.

Nhng nguyên nhân phổ biến là rạn tĩnh mạch thực

quản đã có quan hệ với xơ gan hoặc chảy máu từ
khối dạ dày, khác n a là ổ loét lớn ung th hoá, hoặc
xảy ra sự mòn của đỉnh khối u của thành dạ dày.

Nhng vỡ mạch ngẫu nhiên ở dạ dày đã đ ợc Davis
ghi lại (1963)

Tuy nhiên viêm phúc mạc cấp tính có thể là nguyên
nhân chết trong vài giờ tr ớc khi có sự can thiệp của
y học hoặc nh ng quan hệ khác do phẫu thuật ruột
thừa.


Vỡ ruột thừa cấp tính nói chung hiếm, bởi vỡ
nhng ng ời trẻ đã đ ợc điều trị và chẩn đoán sớm.

Nguyên nhân của viêm phúc mạc quan hệ tới tử
vong, đặc biệt ở nhng ng ời già, do tắc ruột cấp
tính hoặc là sự co thắt do thoái vị nghẹt hoặc do
ung th đại tràng.

Rất nhiều tr ờng hợp xảy ra thí dụ về viêm phúc
mạc do bởi nhồi máu mạc treo ruột th ờng là động
mạch.

Một trong số nhng bệnh cấp tính là viêm chảy
máu tuỵ cấp, điều này xảy ra có thể là nguyên
nhân của 1 số tr ờng hợp sốc dẫn đến chết đột ngột.

Nguyên nhân giảm huyết áp và chết nh bệnh thiếu

máu cục bộ ở tim, nhng bệnh của tuỵ là viêm tuỵ
chảy máu cấp tính, nó quan hệ với đột ngột hoặc
không đ ợc giải thích rõ ràng về cái chết là bệnh
đái đ ờng.


Rất hiếm trong giải phẫu bệnh y pháp dẫn tới
hôn mê đột ngột và chết nhanh liên quan với bệnh
của 1 số cơ quan nh gan.
11. Hệ thống tạo huyết:

Nhng bệnh của lách không chỉ là nguyên nhân
chết đột ngột nếu chúng là nguyên nhân của chấn
th ơng vỡ lách.

Bệnh s t đa tng bạch cầu đơn nhân ở một n ớc do
nguyên nhân làm tng đột ngột của lách trong 1 số
bệnh nhân và vỡ đa tng đột ngột hiếm xảy ra trên
sức khỏe của phụ n có thai.

Nhng bệnh của máu và tuỷ x ơng sẽ rất hiếm là
nguyên nhân chết, trừ nh ng thoái hoá cơ tim do
thiếu máu, trong đó cơn đau thắt ngực khó thở
cấp xuất hiện do tiêm mà ng ời ta đã thấy.