thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn

1
Thảo luận với nhân viên y tế khác
về bệnh nhân của bạn –
Trình bày trường hợp
VCHAP
Viet Nam-CDC-Harvard Medical School
AIDS Partnership
2
Mục tiêu học tập
Cuối bài trình bày, mỗi học viên có thể biết:
•
Tầm quan trọng biết được cách báo cáo
trường hợp bệnh nhân theo trình tự với nhân
viên y tế khác.
•
Các yếu tố chìa khoá trình bày trường hợp
bệnh nhân HIV/AIDS
•
Mẫu báo cáo súc tích, thông tin đầy đủ về
trường hợp bệnh
3
Báo cáo trường hợp là gì?
•
Một báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông tin
biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ ràng.

•
Trình bày bệnh sử của bệnh nhân theo mối liên quan tại
sao bệnh nhân đến khám tại phòng khám hoặc bệnh viện.

•

Mỗi một bệnh có các điểm nhấn mạnh riêng về bệnh sử -
có một vài yếu tố cần phải đề cập với mỗi điều kiện (ví dụ:
ung thư phổi - tiền sử hút thuốc)
•
Báo cáo trường hợp có thể dài và theo mẫu chính thức
trạng trọng hoặc ngắn không trang trọng, phụ thuộc vào
nơi báo cáo, báo cáo cho ai (cố vấn lâm sàng, một chuyên
gia khám bệnh nhân; một giáo sư hướng dẫn ở một trung
tâm y tế)
4
Những điểm chính trình bày chi tiết
trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS
1. Giới thiệu về bệnh nhân
2. Phàn nàn chính (CC)/ Bệnh sử bệnh hiện tại
(HPI)
3. Rà soát các triệu chứng hệ thống (ROS)
4. Tiền sử bệnh trước đây (PMH)
–
Bệnh sử về HIV
–
Tiền sử ngoại khoa (PSH)
5. Tiền sử dùng thuốc và dị ứng
6. Tiền sử tâm lý – xã hội
7. Tiền sử bệnh tật gia đình (FMH)
8. Khám thực thể
9. Xét nghiệm và chụp phim
10. Đánh giá lâm sàng
11. Kế hoạch điều trị
5
Những điểm chính trình bày tóm tắt

bệnh nhân HIV/AIDS
1. Giới thiệu về bệnh nhân
2. Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh hiện
nay (HPI)
3. Bệnh sử về HIV và những điểm khoá
của các thông tin đúng về sức khoẻ, tiền
sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền
sử dùng thuốc và dị ứng.
4. Tìm các dấu hiệu thích đáng qua khám
thực thể
5. Tìm các dấu hiệu liên quan qua xét
nghiệm và chiếu chụp phổi
6. Đánh giá lâm sàng
7. Kế hoạch điều trị
6
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh
nhân HIV/AIDS
1. Phàn nàn chính (CC):
•
Tóm tắt tại sao bệnh nhân đến
phòng khám hoặc tại sao anh/chị ấy
đến bệnh viện.
•
Không nhất thiết cho chẩn đoán
nhưng hỏi bệnh nhân than phiền về
cái gì và đã bao lâu?
Ví dụ - “xuất hiện ho và khó thở từ 5 ngày
nay”
Ví dụ - “bệnh nhân đến khám theo dõi sau 2
tuần bắt đầu điều trị ARV”

7
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
2. Giới thiệu về bệnh nhân:
Một câu giới thiệu về bệnh nhân gồm các thông tin
chính như:
tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, bệnh nhân đến phòng
khám hoặc bệnh viện từ bao giờ?
Ví dụ – “bệnh nhân nữ 24 tuổi, nông dân, đến từ Hải
dương; được theo dõi chăm sóc HIV ở bệnh viện
Bạch Mai từ năm 2000”
Ví dụ - “bệnh nhân nam 32 tuổi, lái xe taxi, đến từ Hà Nôi;
được theo dõi chăm sóc HIV tại Bạch Mai từ năm
ngoái, khi anh ấy được chuyển từ bệnh viện quận
Đống Đa”
8
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
3. Tiền sử HIV
a. Chẩn đoán HIV: khi nào, ở đâu, và tại sao được chẩn đoán HIV,
yếu tố nguy cơ. Có thể gổm cả giai đoạn lâm sàng của WHO vào
thời điểm chẩn đoán và/hoặc tế bào CD4 nếu biết.
ví dụ - “bệnh nhân được chẩn đoán HIV năm 2000 tại bệnh viện bà mẹ
và trẻ em, khi chị ấy được theo dõi thời kỳ có thai. Vào thời đó chị ấy
không có triệu chứng của HIV nhưng chồng chị ấy là người nghiễn
chichs matuý.”
ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV giai đoạn IV năm 2005, vào
thời điểm anh ấy đến khám ở bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lao
phổi. Bác sĩ đã cho thử xét nghiệm khi bệnh HIV bệnh nhân ở ngoại
trú; anh ấy có yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục không an toàn với gái

mại dâm”
ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV năm 2003 tại trung tâm tư
vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) Đống đa, vì ânh ấy lo lắng sau khi
dùng chung bơm kim tiêm với bạn, bạn của anh ấy gân đây bị ốm. Vào
thời điểm khi xét nghiệm anh ấy không có triệu chứng gì.”
9
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
3. Bệnh sử HIV:
b. Nhiễm trùng cơ hội: tiền sử - đã được chẩn
đoán và điều trị như thế nào, số lượng tế bào CD4
hoặc tổng lympho TLC, đánh giá lần đầu, giá trị số
lượng tế bào CD4 thấp nhất và giá trị gần đây nhất.
ví dụ - “Bệnh nhân có tiền sử lao phổi từ năm 1999,
chẩn đoán dựa vào soi đờm BK và được điều trị theo
phác đồ của quốc gia tại bệnh viện lao HàNội. Anh ấy
cũng có tiền sử bị nấm họng và zonna 2 lần, lần cuối
năm 2003. xét nghiệm số lượng tế bào CD4 lần cuối
2/2006 là 107 tháp hơn xét nghiểệm lần đầu 3/05 là
210
10
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
3. tiền sử HIV:
c. Các thuốc liên quan với HIV: gồm cả thuốc điều trị dự
phòng và ARV.
ví dụ - “ bệnh nhân đã điều trị Cotrimoxazole từ khi bắt
đầu đến khám tại Bạch Mai 2/05, tuân thủ điểu trị tốt,
không phát ban. Anh ấy cũng đã bắt đầu được điều trị
NVP + D4T + 3TC từ 3/06, anh ấy nói tuân thủ điều trị rất

tốt và chiỉ có phát ban nhẹ và được điều trị khỏi với
kháng HIstamin. Bệnh nhân đã mua indinavir 3 lần và
uống trước khi đến khám phòng khám của chúng tôi ở
Bạch mai. Nhưng anh ấy không nhơ uống thuốc kéo dài
bao lâu, anh ấy ước chừng khoảng 10 ngày mỗi đợt. Anh
ấy có dùng thuốc khác là flucozaole, 2 lần để điều trị nấm
miệng và thỉnh thoảng uống Effergen mỗi khi đau đầu

11
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
4. Bệnh sử bệnh hiện tại:
Hiện tại vấn đề gì xaỷ ra? Bệnh nhân có một vài triệu chứng hay
anh ấy đến theo lịch khám theo dõi định kỳ tại phòng khám?
Phần này chính là điểm chính giải thích vấn đề liên quan đến
bệnh nhân, triệu chứng…
ví dụ - “Hôm nay bệnh nhân đến phòng khám nói có sốt một tuần
trước. Anh ấy có ho khan. Nhưng không có các dấu hiệu khác,
không khó thở, không buồn nôn/nôn/ỉa chảy. Anh ấy nói ơ nhà
không ai bị ốm và anh ấy không biết có tiếp xúc với ai bị lao. Anh
ấy bị đau ở ngực trên bên phải và phía trước, đặc biệt khi ho.”
Ví dụ - “ Bệnh nhân nhập viện cách đây 5 ngày khi được đưa đến
phòng cấp cứu vì sốt hai tuần trên 39
0
. Đau đầu và cơn buồn
nôn. Anh ây nói anh ấy đau đầu sau khi sốt – đau ở phía trước và
liên tục. Anh ấy cũng nói có đau ở vùng cổ khi anh ấy ngẩng, cúi
đầu. Người nhà thông báo thỉnh thoảng anh ấy có cử chỉ không
bình thường”
12

Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
5. Rà soát hệ thống (ROS)
Bất kỳ triệu chứng nào bệnh nhân có thể có. Các triệu
chứng có hoặc có thể không liên quan với lý do phàn
nàn chính của bệnh nhân.
Ví dụ - “thêm vào, bệnh nhân nói có ngứa ở tay và
chân đặc biệt ở bàn tay khoảng từ 2 tháng trước đây.
Bôi kem chống ngứa không hết. Cũng có nhìn mờ đặc
biệt khi nhìn vật từ xa. Hiện tưọng nhìn mờ càng tăng
khi đau đầu
13
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
6. Tiền sử (PMH)
bất kỳ tiền sử về sức khoẻ nào mà bệnh nhân có thể có.
Những vấn đề này có thể có hoặc không liên quan với HIV.
Nếu tiền sử liên quan có ý nghĩa với lý do phàn nàn chính,
điều đó có thể bắt đầu với bệnh sử bệnh HIV
gồm cả tiền sử sản khoa – có thai Nếu là bệnh nhân nữ
ví dụ - “bêệnh nhân có tiền sử cao huyết áp từ 5 năm,
huyết áp không ổn dịnh mặc dù phối hợp hai thuốc. Bệnh
nhân thỉnh thoảng có đau đầu vùng trước trán khi huyết áp
tăng, mức độ tương tự như đau đầu hiện tại. Lần kiểm
tra huyết áp gần đây vào tháng trước.
Bệnh nhân có thai 3 lần (1987, 1999, 2003) nhưng chỉ sinh
2 con, cả hai lần đều đẻ thường. chị nạo thai lần đầu khi
thai 3 tháng. Chu kỳ kinh cuối vào giữa tháng 5. chị ấy
không mắc nhiễm trùng cơ hội
14

Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
7. tiền sử ngoại khoa (PSH)
Bất kỳ tiền sử ngoại khoa nào mà bệnh nhân
trải qua – khi nào, tại sao, ở đâu và tiền sử
truyền máu và các tai biến phẫu thuật và sau
mổ.
Bao gồm cả tiền sử mổ sản khoa - mổ đẻ…
ví dụ - “bệnh nhân có tiền sử mổ cắt ruột thừa
khi 12 tuổi. Năm 2003, chị sinh con gái, phải
mổ đẻ. Không có tai biến và không truyền
máu.”
15
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
8. tiền sử tâm lý xã hội:
Bất kỳ tiền sử nào biết về bệnh tâm thần - buồn
phiền, lo lắng, ý nghĩ tự tử. Hiện nay bệnh nhân sống
ở đâu? Với ai? Bệnh nhân đã có gia đình và/hoặc có
bạn tình? Lần cuối sinh hoạt không sử dụng bao cao
su khi nào? Con và kế hoặch có con trong tương lai?
Họ đã làm xét nghiệm HIV? Bệnh nhân đã nói với ai
về tình trạng HIV của mình. Bệnh nhân được hỗ trợ từ
đâu?
Bệnh nhân có dùng matuý hoặc rượu? Tiêm chích
matuý? Dùng chung bơm kim tiêm? Có tiền sử ở
trung tâm 06? Lần cuối bệnh nhân dùng heroin khi
nào ? Công việc? Công việc trước đây? Trình độ văn
hoá?
16

Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
8. tiền sử tâm lý xã hội:
ví dụ: “ bệnh sống ở nhà với chồng và 2 con.
Chồng có HIV + (tiền sử chích matuý) và họ sử
dụng bao cao su khi quan hệ tình dục lần gần
đây nhất. Họ có 1 con 6 tuổi và 1 con 9 tuổi,
chúng chưa làm xét nghiệm HIV nhưng chúng có
vẻ khoẻ. Bệnh nhân có thời kỳ rất buồn phiền về
chẩn đoán HIV của mình nhưng được sự giúp đỡ
của chồng và chị gái. Con chị không biết về tình
trạng bệnh của bố mẹ chúng. Bệnh nhân bán đồ
gia dụng tại một cửa hiệu gần nhà.
17
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
9. tiền sử sức khoẻ trong gia đình (FMH):
Đặc biệt tiền sử về bệnh lao trong gia đình (nếu bệnh
nhân có tiếp xúc gần với thành viên gia đình) và tiền sử
bệnh ung thư, cao huyết áp, tiểu đường và bệnh mạch
vành
Ví dụ - “mẹ bệnh nhân chết vì ung thư phổi ở tuổi 67.
Không một ai trong gia đình được chẩn đoán lao và điều
trị lao”
18
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
10. tiền sử dùng thuốc khác và dị ứng thuốc
Đặc biệt với bất kỳ thuốc nào khác - gồm cả
vitamin và thuốc thay thế (chè, thuốc lá …).

Cũng cần khai thác các thông tin về dị ứng thuốc
– Chính xác điều gì đã xảy ra khi bệnh nhân
uống thuốc?
ví dụ – “ bệnh nhân uống nhiều vitamin và chè để
điều trị mất ngủ. dị ứng với Ciprofloxacin – phát
ban.”
19
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
11. Khám thực thể:
Từ đầu tới chân, dấu hiệu thực thể dương tính và/hoặc
dấu hiệu âm tính gồm khám thần kinh nếu là thăm khám
lần đầu hoặc nếu bệnh nhân phàn nàn về triệu chứng
thần kinh. Khám thực thể luôn luôn kiểm tra cân nặng,
huyết áp, nhiệt độ. .
ví dụ – “ bệnh nhân nữ, người Việt, gầy cân nặng 45kg.
Huyết áp bình thưòng, không sốt, nhiệt độ miệng 37.6
0
Khám thực thể các bộ phận đầu, mắt, tai bình thường.
Không có nấm họng, hạch cổ không sở thấy. Cổ mềm.
Tiếng tim nhịp đều tần số bình thường. Khám phổi nghe
phổi rõ….
.
20
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
11. Khám thực thể:
Từ đầu tới chân, dấu hiệu thực thể dương tính
và/hoặc dấu hiệu âm tính gồm khám thần kinh
nếu là thăm khám lần đầu hoặc nếu bệnh nhân

phàn nàn về triệu chứng thần kinh. Khám thực
thể luôn luôn kiểm tra cân nặng, huyết áp, nhiệt
độ. .
ví dụ – “……….khám bụng phát hiện gan lách to. chị ấy không có
loét sinh dục. chị có một vài nốt viêm nang lông ở tay và chân. Không
chảy mủ tại nơi viêm nang lông. chị khoẻ bình thường và phản xạ
các chi bình thường. chị lanh lợi, tự chăm sóc bản thân”

21
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
12. Làm các xét nghiệm cần thiết và chụp phim
Kiểm lại tất cả các kết quả xét nghiệm âm tính
và dương tính . .
ví dụ – “công thức máu bạch cầu 5000, HgB 13,
tiểu cầu 160; ALT 30; AST 35; Creatinine 0.6; cấy
máu 2 mẫu âm tính với vi khuẩn từ 5/3/06; soi đờm
3 lần âm tính với BK từ 1/5/06; 2/5/06; 3/5/06
phim chụp phổi có thâm nhiễm ở thuỳ dưới phổi
phải“
22
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
13. Đánh giá lâm sàng
Bác sĩ cần tóm tắt lại các dấu hiệu tìm được ở
bệnh nhân. Luôn nhắc lại tuổi, giới, giai
đoạn lâm sàng của WHO, tế bào CD4 (nếu
biết) và những điểm chính tìm thấy về bệnh
sử và khám thực thể, với một chẩn đoán
phân biệt của tình trạng bệnh cấp tính.

ví dụ -” bệnh nhân nữ 26 tuổi chẩn đoán HIV + năm 2000, giai
đoạn lâm sàng III, hiện tại có sốt, xuất hiện ho và vã mồ hôi về
đêm từ 2 tuần. Phim chụp phổi có thâm nhiễm và đang chờ kết
quả soi BK đờm. Chẩn đoán phân biệt giữa lao phổi và viêm phổi
nhiễm khuẩn”.
23
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
14. Kế hoạch điều trị
Kế hoạch điều trị nên sắp xếp theo thứ tự số. Bác sĩ có thể
ghi y lệnh điều trị, tham khảo điều trị, và hẹn tái khám
Ví dụ
1. bắt đầu điều trị thử với viêm phổi nhiễm khuẩn bằng Ceftriaxone 1 g 12 giờ một lần đường
tĩnh mạch.
2. chờ kết quả cấy máu, soi BK đờm.
3. Điều trị nấm họng với Diflucan 200 mg uống 1 liều sau đó uống100 mg/ngày trong 7
ngày.
4. Bắt đầu điều trị dự phòng Cotrimoxazole 960 mg/ngày.
5. Bệnh nhân được tập huấn về HIV, sử dụng bao cao su, và điều trị.
6. Tư vấn bệnh về việc cần thiết xét nghiệm HIv cho bạn tình.
24
Những điểm chính trình bày tóm tắt bệnh nhân HIV/AIDS
1. Giới thiệu về bệnh nhân
2. Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh hiện nay
(HPI)
3. Bệnh sử về HIV và những điểm khoá của các
thông tin đúng về sức khoẻ, tiền sử sản khoa,
tiền sử tâm lý – xã hội, tiền sử dùng thuốc và dị
ứng.
4. Những lý do phàn nàn khác khi rà soát hệ

thống (ROS)
5. Tìm các dấu hiệu thích đáng qua khám thực
thể
6. Tìm các dấu hiệu liên quan qua xét nghiệm và
chiếu chụp phổi
7. Đánh giá lâm sàng
8. Kế hoạch điều trị
25
Cảm ơn!
Câu hỏi?