Bài giảng tổng quát về thuốc kháng sinh-giảng dạy ở ĐH y hà nội

Kháng sinh ( the Washington 31 dịch 3 )
Lựa chọn kháng sinh kinh ngiệm nên đợc bắt đầu dựa trên mầm bệnh dự kiến với từng
nhiễm trùng cụ thể. Nhiều vi khuẩn đang kháng kháng sinh, cần có nhận định về nhuộm
Gram, mùa, vị trí nhiễm khuẩn, quốc gia, xu hớng kháng kháng sinh trên thế giới để lựa
chọn kháng sinh kinh nghiệm. Nên đánh giá tiền sử dị ứng, có thai, cho con bú, vàI tác
nhân là chống chỉ định cho các trờng hợp này. Kháng sinh lựa chọn nên đIều chỉnh theo
kết quả nuôI cấy và kháng sinh đồ để thu hẹp nhất phổ tác dụng có thể. Nên chú ý chuyển
kháng sinh đờng tiem sang đờng uống khi có thể, vì nhiều kháng sinh đờng uống có tác
dụng tốt, vàI kháng sinh có tơng tác thuốc hoặc phảI giảm liều trong suy gan hoặc suy
thận hoặc cả suy gan và suy thận. ĐIều tri nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đ-
ợc trình bày trong phần riêng.
Các thuốc kháng vi khuẩn
1.Các penicillin ( PCNs )
thuyốc gắn không đảo ngợc với các protein gắn penicillin của vách vi khuẩn, gây ra vỡ do
thẩm thấu và tiêu diệt vi khuẩn.Ngày nay vai trò của PCNs có phần suy giảm do sự đề
kháng thuốc mắc phảI của vi khuẩn thông qua sự biến đổi các protein gắn PCNs hoặc ức
chế men thuỷ phân. Tuy nhiên, PCN vẫn là thuốc đợc lựa chọn cho các nhiễm khuẩn
giang mai, streptococus nhóm A, listeria monocytogenes, Pasteurella multocida,
Actinomyces, Enteropcocus nhạy cảm và vàI nhiễm khuẩn kị khí.
A. Aqueous penicillin G
2-4 triệu UI mỗi 4h
hoặc 18-24 triệu UI qd truyền TM
Công thức này là sự lựa chon cho nhiễm giang mai thần kinh ( xem chơng 13, đIều trị các
bênh nhiễm khuẩn ). Mặc dù dạng muối Kali đợc sử dụng rộng rãI, tuy nhiên dạng muối
Natri cũng có sẵn để sử dụng cho bệnh nhân tăng Kali máu hoặc tăng ure máu.
B. Procain penicillin G
Là một dạng của penicillin G tiêm bắp, sử dụng thay thế cho đIều trị giang mai thần kinh
với liều 2,4 triệu UI qd kết hợp với probeneci, 500 mg uống qid uống trong 10-14 ngày.
C. benzathin penicillin
Là dạng TB kéo dàI của PCN G, sử dụng nhiễm giang mai tiềm tàng sớm ( tồn tại < 1
năm, 2,4 triệu UI TB một liều duy nhất ) và nhiễm giang mai tiềm tang muộn ( tồn tại > 1

năm hoặc không rõ thời gian tồn tại, 2,4 triệu UI TB, qwk for 3 doses )
ĐôI khi sử dụng cho nhiễm streptococal hầu họng nhóm A, hoặc đIều trị dự phòng sau
viêm khớp cấp hoặc sau viêm thận bể thận do nhiễm streptococal.
D. penicillin V
250-500 mg uống qid là dạng penicillin uống đIều trị viêm hầu họng do nhiễm strptococal
nhóm A.
E. Ampicillin
2-3 gam TM mỗi 4-6 h.
Là thuốc lựa chọn cho nhiễm khuẩn Enterococus nhạy cảm và listeria monocytogenes
Ampicillin uống 250-500 mg qid sử dụng cho viêm xoang đơn giản, viêm hầu họng, viêm
tai giữa, viêm đờng tiết niệu.
Ampicillin/sulbactam 1,5 -3 gam TM mỗi 6 giờ kết hợp Ampicillin với sulbactam ức chế
men betalactamase do đó mở rộng phổ tác dụng với tụ cầu vàng nhạy cảm Oxacillin, vi
khuẩn kị khí và nhiều enterobacteriaceae. Thuốc có hiệu lực với các nhiễm khuẩn đờng hô
hấp trên và dới. đờng tiết niệu sinh dục, tiểu khung, ổ bụng, mô mềm, viêm mô tế bào
nặng do ngời hay súc vật cắn
F. Amoxicillin
250-500 mg uống tid
Nh ampicillin, Amoxicillin đợc sử dụng cho nhiễm khuẩn hầu họng, viêm tai giữa, nhiễm
khuẩn tiết niệu. Amoxicillin/clavulanic acid ( 875 mg uống bid, hoặc 500 mg uống tid,
hoặc 90 mg /kg/ngày chia làm mỗi 12h ( Augmentin ES-600 ) hoặc 2000 mg uống mỗi
12h ( Augmentin XR ) là kháng sinh uống tơng tự Ampicillin/sulbactam , kết hợp
amoxicillin / clavulanate ức chế betalactamase. Thuốc có tác dụng trong đIều trị viêm
xoang biến chứng, viêm tai giữa, viêm da, là thuốc dự phòmh cho nhiễm trùng vết thơng
do ngời hay xúc vật cắn sau khi đã đIều trị tại chỗ thoả đáng. Thờng lựa chọn cho liệu
pháp xuống thang sau đIều trị Ampicillin/sulbactam TM.
G.Nafcillin va Oxacillin
2g TM mỗi 4-6h .
Là kháng sinh PCN tổng hợp kháng men kháng penicillin.
Lựa chọn cho nhiễm tụ cầu vàng nhạy Oxacillin OSSA. ít tác dụng kháng enterococci

hoặc vi khuẩn gram âm. Giảm 1/2 liều ở bệnh gan mất bù.
Dicloxacillin và Cloxacillin 250-500 mg uống qid là kháng sinh uống có phổ tác dụng
giống Nafcillin Oxacillin đợc sử dụng cho nhiễm khuẩn da tại chỗ.
H. mezlocillin, ticarcillin va piperacillin
3 g TM mỗi 4h noặc 4g TM mỗi 6h.
Là kháng sinh nguồn gốc PCN phổ tác dụng rộng, cả gram âm. Các tác nhân này có tác
dụng cả Pseudomonas, nhng thờng phảI kết hợp Aminoglycosid trong nhiễm khuẩn nặng.
Mezlocillin và piperacillin có tác dụng mạnh với enterococcal.
I. Ticarcillin / clavulanic
3,1 g TM mỗi 4-6h.
Kết hợp Ticarcillin với clavulanic ức chế betalactamase. Sự kết hợp này mở rộng phổ
kháng khuẩn bao gồm hầu hết enterobacteriaceae, OSSA, kị khí làm cho ticarcillin /
claculanate trở thành kháng sinh có ích trong nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn mô mềm
phức tạp. Là kháng sinh duy nhất đIều trị Stenotrophomonas. Liệu pháp thay thế
Imipenem, meropenem, cefepime, hoặc fluoroquinolone nên đợc sử dụng khi vi khuẩn có
men betalactamase do AmpC đợc chứng minh là mầm bệnh chính ( AmpC- inducible beta
lactamase ) ( enterobacter, citrobacter freundii, serrstia, providencia, morganella )
Ticarcillin/clavulanic mang nhiều muối, nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân nguy cơ quá
tảI thể tích.
J. Piperacillin/tazobactam
3,375 g TM mỗi 4-6 h. hoặc 4,5 g TM mỗi 6h.
Kết hợp piperacillin với tazobactam ức chế men beta lactamase
Phổ tác dụng và chỉ định giống với ticarcillin/clavulanic và có tác dụng kháng enterococci
nhạy ampicillin
Nên kết hợp Piperacillin / tazobactam với aminoglycosid trong đIều trị P.aeruginosa hoặc
viêm phổi bệnh viện.
K.tác dụng phụ
Quá mẫn, tổn thơng thận kẽ, giảm bạch cầu.
Oxacillin và Nafcillin có thể gây viêm gân
Ticarcilin làm chảy máu trầm trọng thêm do tác động vào receptor adenosine diphosphate

tiểu cầu.
ĐIều trị dàI ngày, >2 tuần, liều cao nên giám sát CTM và creatinin máu cũng nh chức
năng gan hàng tuần.
Tất cả Bệnh nhân nên đợc hỏi về tiền sử dị ứng PCN hoặc Cephalosporine.
Các thuốc này không nên sử dụng cho bệnh nhân dị ứng nặng PCN, trớc đó cha có test da
hoặc giảI mẫn cảm hoặc cả hai.
2. cephalosporins
Cephalosporin tiêu diệt vi khuẩn bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách bằng cơ chế nh các
PCNs. Các tác nhân này có độc tính thấp, phổ kháng khuẩn rộng. Tuy nhiên, các
Cephalosporin hiện tại không có tác dụng chống lại enterococci và tụ cầu vàng kháng
Oxacillin, ORSA.
A. Cephalosporin thế hệ 1
Tác dụng kháng staphylôccci, E.coli mắc phảI tại cộng đồng, Klebsiella, proteus. ít tác
dụng kháng trực khuẩn gram âm đờng ruột và vi khuẩn kị khí.
Thuốc có phổ kháng khuẩn, chỉ định, và thờng đợc đIều trị cho nhiễm khuẩn da và mô
mềm , nhiễm khuẩn đờng tiết niệu, nhiễm tụ cầu vàng nhạy cảm với Oxacillin ( OSSA )
Cefazolin 1-2 g TB/TM mỗi 8h
Cefadroxil 500 mg-1g uống bid
Cephalexin 250-500 mg uống mỗi 6h
Cephradine 250-500 mg uống mỗi 6h
B. Cephalosporin thế hệ 2
Mở rộng phổ tác dụng, phủ cả trực khuẩn gram âm đờng ruột, và có thể chia thành các tác
nhân trên và dới cơ hoành.
B1. Cefuroxime 1,5 g TM mỗi 8h và cefamandole 1-2 g TM/TB mỗi 4-6h
Là kháng sinh có ích trong đIều trị nhiễm trùng trên cơ hoành. Chúng có hoạt động
kiháng streptococcal và staphylococcal chap nhận đợc, thêm vào đó là mở rộng phổ tác
dụng kháng ci khuẩn gram âm a khí, dợc sử dụng cho nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm
khuẩn tiết niệu phức tạp, viêm phổi cộng đồng.
Không có tác dụng với Bacteroides fragilis.
B2. Cefoxitin 1-2 g TM mỗi 4-8h, Cefotetan 1-3 g TM/TB mỗi 12h, và cefmetazole 2g

TM mỗi 6-12h
Có ích cho nhiễm trùng dới cơ hoành, Tác dụng kháng staphylococal và streptococcal
không đáng tin cậy.
Thuốc có phổ tác dụng mở rộng chống lại gram âm a khí và kị khí, gồm cả B.fragilis. Sử
dụng dự phòng hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc phẫu thuật phần phụ bao gồm viêm
túi thừa và viêm tiểu khung.
B3. cefuroxime acetil 250-500 mg uống bid, cefprozil 250-500 mg uống bid, cefaclor
250-500 mg uống bid
Là các cephalosporin thế hệ 2 lựa chon cho viêm phế quản, viêm xoang, viêm tai giữa,
nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng mô mềm tại chỗ, liệu pháp xuống thang cho viêm phổi
hoặc viêm mô tế bào đáp ứng cephalosporin ngoàI đờng tiêu hoá.
Loracarbef 200-400 mg uống mỗi 12-24h, đợc phân loại về hoá học giống nh carbapenem
hơn là cephalosporin nhng đợc chỉ định sử dụng nh cephalosporin thế hệ thế hệ 2 uống.
C. Cephalosporin thế hệ 3
Có phổ tác dụng chống lại vi khuẩn đờng ruột, trực khuẩn gram dơng a khí,
Có tác dụng streptococci trừ enterococci, tác dụng trung bình với vi khuẩn kị khí nhng
không đáng tin cậy trong việc phủ B.fragilis. Ceftazidime là C3 duy nhất có tác dụng đIều
trị nhiễm P.aeruginosa nặng. VàI kháng sinh loại này có thể thấm vào thần kinh trung ơng
và đợc lựa chọn đIều trị viêm màng não mủ. ( xem chơng 13, đIều trị các bệnh nhiễm
khuẩn )
C3 không đáng tin cậy trong đIều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn sản xuất
betalactamase, bất chấp kết quả kháng sinh đồ nh thế nào.
Các vi khuẩn này nên dợc đIều trị bằng cefepim, carbapenems, hoặc quinolone
C1. Ceftriaxone 1-2 g TM mỗi 12-24h, cefotaxim 1-2 g TM/TB mooix 4-12h, ceftizoxime
1-4 g TM/TB mỗi 8-12h, cefopeaole 2-4 g TM mỗi 12h.
Chỉ định và phổ tác dụng giống nh các kháng sinh khác cùng loại.
Dợc sử dụng nh kháng sinh kinh nghiệm cho nhiễm trùng thận, bể thận, sepsis đờng tiết
niệu, viêm phổi ( ceftriaxone, cefotaxime ), nhiễm trùng trong ổ bụng ( kết hợp với
Metronidazole ), lậu, viêm màng não ( Ceftriaxone và cefotaxime ). viêm xơng khớp có
shock septic, viêm nội tâm mạc, viêm mô mềm.

Kết thúc sử dụng kháng dinh kinh nghiệm một khi có kết quả vi khuẩn.
C.2 Cefpodoxime proxetil 100-400 mg uống bid, cefdinir 300 mg uống bid, ceftibuten
400 mg uống qd, và cefditoren pivoxil 200-400 mg uống bid.
Là các cephalosprin thế hệ 3 uống đIều trị viêm phế quản hoặc viêm xoang phức tạp viêm
tai giữa, nhiễm trùng tiết niệu
Sử dụng trong liệu pháp xuống thang khi bệnh nhân đã đáp ứng với cephalosporin thế hệ 3
tiêm.
Cefpodoxim có thể sử dụng trong đIều trị lậu không biến chứng bằng một liều duy nhất.
C.3 Ceftazidime 1-2 g TM/TB mỗi 8-12h.
Thuốc lựa chọn cho nhiễm P.aeruginosa nhạy cảm.
Kinh nghiệm còn hạn chế trong viêm màng não.
C.4 Cefepime
500 mg-2g TM/TB mỗi 8-12h.
Là cephalosporin thế hệ 4 phủ tốt trực khuẩn gram âm a khí, gồm P.aeruginosa, các vi
khuẩn sản xuất betalactamase khác. Phổ kháng khuẩn gram dơng của cefrpime giống các
cephalosporin thế hệ 3 khác ( ceftriaxone, cefotaxime ). Là kháng sinh sử dụng thờng qui
cho bệnh nhân giảm ạch cầu có sốt ( xem chơng 20, kiểm soát các bệnh ác tính )
Cefepime có vai trò trong đIều trị nhiễm trùng gram âm kháng kháng sinh và nhiễm trùng
đa vi khuẩn ( bao gồm gram âm và gram dơng ) ở nhiều vị trí.
C.5 Tác dụng phụ
Quá mẫn, viêm thận kẽ, giảm bạch cầu, thiếu máu
5-10% bệnh nhân dị ứng PCN có phản ứng chéo tăng nhạy cảm dị ứng với cephalosporin.
Không nên sử dụng cephalosporin cho bệnh nhân dị ứng mà không làm test da hoặc giảI
mẫn cảm hoặc cả hai. ĐIều trị kéo dàI > 2 tuần cần theo dõi công thức máu và creatinin
máu hàng tuần. Ceftriaxone ( có thể cả cefoperazone ) gây ra bùn mật và bệnh túi mật và
yêu cầu phảI ngừng đIều trị. Rối loạn đông máu có thể nặng lên nếu bệnh nhân đIều trị
cefamandole, cefmetazole, cefoperazone, cefotetan. Đây là các kháng sinh có nhóm N-
methylthiotetrazole làm ảnh hởng đến chuyển hoá các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin
K.
3. Aztreonam

1-2 g TM/TB mỗi 6-12h
là một monobactam chỉ có tác dụng kháng trực khuẩn gram âm a khí gồm cả
P.aeruginosa, tác dụng trên gram dơng và kị khí hạn chế. Aztreonam có ích ở bệnh nhân
đã biết là dị ứng với PCN hoặc cephalosporines
4. Carbapenems
Tiêu diệt vi khuẩn bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách của vi khuẩn. Giống nh
cephalosporin và PCNs, carbapenem là kháng sinh đợc lựa chọn cho nhiễm khuẩn gây ra
bởi vi khuẩn sản xuất AmpC-betalactamase, gồm P.aeruginosa. Carbapenem cũng có tác
dụng chống lại hầu hết vi khuẩn gram dơng và các vi khuẩn gram vi khuẩn gram âm khác
gồm cả kị khí. Là tác nhân quan trọng đIều trị nhiễm khuẩn kháng kháng sinh ở hầu hết
các cơ quan của cơ thể. Các tác nhân này thờng đợc sử dụng cho các nhiễm khuẩn đa vi
khuẩn và nặng gồm hoại th chi, thảm hoạ ổ bụng, sepsis ở vật chủ tổn hại miễn dịch.
Đáng chú ý là các vi khuẩn kháng carbapenem gồm enterococci kháng Ampicillin, tụ cầu
vàng kháng Oxacillin ( ORSA ), stenotrophomonas và burkholderia. Thêm vào đó,
carbapenem không chứng minh đợc việc chống lại P.aeruginosa, acinetobacter một cách
đáng tin cậy. Do đó imipenem hoặc meropenem đợc u tiên hơn trong nhiễm khuẩn bệnh
viện theo kinh nghiệm. Meropenem đợc u tiên hơn carbapenem trong đIều trị nhiễm trùng
hệ thần kinh trung ơng.
A. Imipenem 500 mg - 1 g TM/TB mỗi 6-8h, Meropenem 1g TM mỗi 8h, ertapenem 1g
TM mỗi 24h. Đây là các carbapenem hiện có dùng.
B. Tác dụng phụ
Carbapenem có thể thúc đẩy động kinh, đặc biệt ở ngời già, suy thận, bệnh nhân có bệnh
động kinh từ trớc hoặc bệnh lý thần kinh trung ơng. Carbapenem nên tránh sử dụng ở
những bệnh nhân này, chỉ dùng khi không có đIều trị thay thế khác thích hợp.
Giống nh cephalosporin, carbapenem cũng liên quan đến phản vệ, tổn thơng thận kẽ, thiếu
máu, giảm bạch cầu.
Bệnh nhân dị ứng cephalosporin, PCNs có thể có quá mẫn chéo với carbapenem. Không
nên sử dụng carbapenem ở bệnh nhân dị ứng PCN mà không có test da hoặc giảI mẫn
cảm trớc đó.
ĐIều trị kéo dàI > 2 tuần cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, creatinin máu hàng

tuần.
5. Aminoglycosides
Diệt vi khuẩn bằng cách bám vào ribosom vi khuẩn, làm cho đọc nhầm thông tin trong
quá trình dịch mã RNA thông tin của vi khuẩn. Thuốc đợc sử dụng nh một thành phần
trong đIều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram dơng và gram âm hiếu khí. Liều thấp
kéo dàI đợc sử dụng cho nhiễm trùng nội mạch do enterococcus, streptococi kháng PCNs,
cephalosporin, viêm nội tâm mạc do gram âm.
Aminoglycosid có khuynh hớng là thuốc bổ trợ với các thuốc tác động lên vách tế bào nh
PCNs, cephalosporin,vancomycin. Tuy nhiên aminoglycosid không có tác dụng chống lại
các vi khuẩn kị khí, hoạt tính của chúng bị suy giảm ở pH thấp, môI trờng oxy thấp của
khối áp xe.
Kháng một loại aminoglycosid không liên quan đến việc kháng hay không các thuốc khác
trong nhóm. Nên làm kháng sinh đồ trong trờng hợp nhiễm khuẩn nặng.
A. Liều thông thờng
Liều thông thờng của các aminoglycosid là mỗi 8h. ngỡng cao của liều đợc sử dụng cho
các nhiễm khuẩn nặng đe doạ tính mạng. Mức đỉnh và nền trong huyết thanh đợc kiểm tra
vào liều thứ 3 hoặc 4 và sau đó mỗi 3-4 ngày. Tiếp theo là theo dõi định kì creatinin máu.
Tăng kali máu hoặc mức đỉnh, nền cần đợc chú ý ngay. Liều thông thờng, không phảI liều
cao ngắt quãng, nên dùng cho phụ nữ có thai, viêm nội tâm mạc, bỏng >20%, xơ nang,
phù toàn thân, creatinin máu < 20 mL/phút.
B. Liều cao ngắt quãng
Là phơng pháp khác để dùng aminoglycosid và thuận tiện hơn cách dùng thông thờng.
Liều cao ngắt quãng đợc trình bày trong phần riêng của mỗi loại thuốc.
Nồng độ thuốc trong huyết thanh đợc kiểm tra mỗi 6-14h sau liều đầu tiên. Nên tra biểu
đồ để biết khoảng cách dùng liều tiếp theo ( biểu đồ 12-1 )
Theo dõi bao gồm xét nghiệm nồng độ của thuốc trong máu ở thời đIểm 6-14 giờ sau liều
đầu tiên ít nhất một tuần một lần và nồng độ creatinin máu 3 lần / tuần.
Bệnh nhân không đáp ứng đIều trị, nên kiểm tra nồng độ thuốc trong huyết thanh vào thời
đIểm 12 giờ, nếu mức này không đạt đợc, liều cao ngắt quãng nên đợc thay thế bằng liều
thông thờng. Các bệng nhân béo phì, cân nặng thực > 20% cân nặng lí tởng, nên sử dụng

bảng liều theo cân nặng cho ngời béo phì để xét liều cho cả phơng pháp thông thờng và
liều cao ngắt quãng.
C. Các tác nhân đặc hiệu
C1. Gentamycin
Là kháng sinh rẻ nhất trong nhóm.
Liều khởi đầu theo phơng pháp thông thờng là 2 mg / kg TM ( 2-3 mg / kg ở bệnh nhân
nặng ), tiếp theo là 1-1,7 mg / kg TM mỗi 8h ( đỉnh trong huyết thanh là 4-10 microgram /
mL, nền là < 2 microgram / mL.
Liều cao ngắt quãng là 5 mg / kg . Khoảng cách dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng
bảng 12.2
C2. Tobramycin
- Liều thông thờng 2 mg/ kg TM
2-3 mg / kg cho bệnh nhân nặng
tiếp sau 1-1,7 mg / kg mỗi 8 giờ, đỉnh 4-10 microgram / mL, nền < 2 microgram / mL
- Liều cao ngắt quãng ban đầu là 5 mg / kg
Thời gian dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng bảng 12.1
Tobramycin có dạng khí dung cho bệnh nhân xơ nang, giãn phế quản, nhiễm P.aeruginosa
( 300 mg khí dung, bid )
C3. Amikacin
Có vai trò thêm đIều trị Nocardia và mycobacteria
- Liều thông thờng
5-7,5 mg / kg TM
( 7,5-9 mg / kg ở bệnh nhân nặng )
tiếp sau 5 mg / kg TM mỗi 8 giờ hoặc 7,5 mg / kg mỗi 12 giờ.
Đỉnh 20-30 microram / mL , nền < 10 microgram / mL
- Liều cao ngắt quãng
15 mg / kg
Thời gian dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng bảng 12.1
C.4 Streptomycin
Thờng sử dụng đIều trị lao kháng thuốc

. Lao : 15 mg / kg / ngày
Liều tối đa 1 gam mỗi ngày và 1,5 g 2-3 lần mỗi tuần
. Viêm nội tâm mạc do enterococcal
7,5 mg / kg TM mỗi 12 gjờ
Liều tối đa 500 mg mỗi 12 giờ
Thuốc có ít tác dụng trên vi khuẩn gram âm hơn các aminoglycosid khác và không có tác
dụng với P.aeruginosa
Các chỉ định khác của Streptomycin cho tularemia, brucellosis, dịch hạch đã không còn
vị trí vì có gentamycin và các kháng sinh khác
C.5 tác dụng phụ
Độc tính trên thận là tác dụng phụ chính của aminoglycosid.
Nên theo dõi bởi nhân viên y tế và bằng các xét nghiệm hệ thống. Chức năng thận có thể
hồi phục nếu tổn thơng thận phát hiện sớm, nhng có thể không hồi phục nếu phát hiện
muộn hoặc chức năng thân kém.
Aminoglycosid nên sử dụng thận trọng hoặc tránh ở bệnh nhân có bệnh gan
Độc dây 8 ( tiền đình ốc tai ) có thể xảy ra nếu bệnh nhân dùng liều cao kéo dàI ( > 14
ngày ), yêu cầu kiểm tra thính lực hàng tuần.
Streptomycin là thuốc duy nhất trong nhóm gây nhiều nhiễm độc dây 8 hơn là tổn thơng
thận. Các thuốc khác gây độc thận nên tránh đIều trị cùng với aminoglycosid
( amphotericin C, foscarnet, kháng viêm non-steroid, pentamidine, polymyxins, cidofovir,
cisplatin )
6. Vancomycin
15 mg/kg mỗi 12 giờ
30 mg/kg trong viêm màng não.
Là một glycopeptide diệt vi khuẩn gram dơng bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách. Thuốc
gắn vào D-alanyl-D-alanine làm phá vỡ liên kết chéo Peptidoglycan ở hầu hết thành vi
khuẩn gram dơng.
Vancomycin là thuốc kìm khuẩn với enterocooci.
Nồng độ thuốc nền tối thiểu trong huyết thanh là 5-15 microgram / mL, nồng độ đỉnh nên
đo đạc ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc, viêm xơng, viêm màng não hoặc các nhiễm khuẩn

nặng khác, đỉnh là 30-45 microgram / mL.
Bệng nhân suy thận giai đoạn cuối nên cho liều duy nhất 15 microgram / kg sau đó cho
liều lặp lại khi nồng độ thuốc trong huyết thanh dới 10-15 microgram / mL
Các vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc, liều độc thấp, dễ sử dụng, là các yếu tố làm cho việc
sử dụng Vancomycin lan tràn và sự bùng nổ vi khuẩn kháng Vancomycin, hiện nay rất
nhiều tụ cầu vàng kháng Vancomycin ( VRSA )
A. Chỉ định
Ngày nay, hầu hết các bệnh viện đối mặt với vấn đề Enterococcus feacium kháng
Vancomycin ( VRE ), các báo cáo về tụ cầu vàng nhạy mức trung gian với Vancomycin
( VISA ) và tụ cầu vàng kháng Vancomycin ( VRSA ) ngày càng tăng và còn tiếp diễn.
Xem bảng 12.1 về chỉ định dùng Vancomycin.
Bảng 12.1. Chỉ định dùng Vancomycin
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi Staphylococcus aureus kháng
Oxacillin ( ORSA )
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi enterococci kháng Ampicillin
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi vi khuẩn gram dơng ở bệnh nhân dị
ứng với các đIều trị khác.
- Không đáp ứng với 2 đợt đIều trị viêm ruột kết do Clostridium difficile bằng
Metronidazole uống hoặc các viêm ruột kết nặng đe doạ tính mạng đang đợc đIều trị bằng
Metronidazole thất bại
- ĐIều trị dự phòng phãu thật đặt dụng cụ vào các cơ quan có tỉ lệ cao của nhiễm tụ cầu
vàng kháng Oxacillin hoặc ở bệnh nhân biết chắc chắn nhiễm tụ cầu vàng kháng
Oxacillin
- Sử dụng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm màng não nghi nhiễm vi khẩn gram dơng
cho đến khi phân lập đợc vi khuẩn và có kháng sinh đồ.
- Hội chứng sepsis nặng đe doạ tính mạng ở bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng
Oxacillin hoặc kéo dàI thời gian nằm viện cho đến khi phân lập đợc vi khuẩn.
- Đuợc chứng minh là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn staphylococcal coagulase âm
tính
- Sử dụng kinh nghiêm cho bệnh nhân lọc máu nhiễm trùng theo dòng máu nặng liên

quan đến catheter cho đến khi có kết quả cấy máu
B. Vancomycin không nên sử dụng ở các bệnh nhân
- ĐIều trị dự phòng sau phẫu thuật
- ĐIều trị dự phòng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu không có septic
- ĐIều trị cho bệnh nhân staphylococcus coagulase âm tính đợc phân lập bằng cấy máu
một lần hoặc cấy máu nhiều lần ra staphylococcus coagulase âm tính nhng vị trí nhiễm
trùng không phù hợp với mầm bệnh ( vd viêm phổi cộng đồng hoặc nhiễm trùng trong ổ
bụng )
- ĐIều trị thờng qui viêm ruột kết do Clostridium dificile
- Dùng Vancomycin đIều trị cuối cùng ở bệnh nhân mà vi khuẩn không phảI là
enterococci kháng ampicillin hoặc tụ cầu vàng kháng Oxacillin
- ĐIều trị dự phòng nhiễm trùng catheter
- Sử dụng kiểu bôI hoặc rắc tại chỗ. Không nên sử dụng Vancomycin ở bệnh nhân thận
nhân tạo nếu bằng chứng nhiễm trùng ORSA không chắc chắn. Không nên sử dụng
Vancomycin ở nhiễm trùng nhỏ khu trú xa vị trí Catheter.
C. Tác dụng phụ
Truyền tĩnh mạch chậm ít nhất 1 giờ.
Truyền nhanh có thể gây hội chứng red man, hội chứng liên quan đến phản ứng qua trung
gian histamin gây đỏ da nửa trên thân ngời. ( xem chơng 10, dị ứng và miễn dịch )
7. Fluoroquinolones
Diệt vi khuẩn bằng cách ức chế men gygase DNA và men đồng phân hoá của vi khuẩn,
các thuốc này hấp thu tốt bằng đờng uống, nồng độ thuốc trong huyết thanh đờng uống
gần bằng đờng tĩnh mạch.
Thuốc ít tác dụng với enterococci, mặc dù chúng có thể có ít tác dụng với nhiễm trùng tiết
niệu do enterococci khi các thuốc khác không có tác dụng hoặc chống chỉ định.
Các Fluoroquinolone có tác dung chống lại OSSA nhng chỉ nên cân nhắc dùng khi
oxacillin, nafcillin và cephalosporin thế hệ 1 bị chống chỉ định hoặc không có tác dụng
Các quinolone uống bị giảm hấp thu khi đIều trị cùng antacide có chứa muối nhôm,
magiê, surcrafate, bismuth, các ion uống, canxi uống, muối kẽm.
A. Nofloxacin

Nofloxacin 400 mg uống mỗi 12 giờ
Lomefloxacin 400 mg uống qd
Có ích lợi trong đIều trị nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn gram âm, tuy nhiên có nhiều
Fluoroquinolon khác đợc u tiên hơn trong bệnh cảnh này.
Nofloxacin và Lomefloxacin không đợc sử dụng để đIều trị nhiễm trùng hệ thống.
B. Ciprofloxacin
- Ciprofloxacin 250-750 mg uống mỗi 12 giờ hoặc 500 mg uống qd ( Cipro XR ) hoặc
200-400 mg TM mỗi 12 giờ.
- Levofloxacin
Levofloxacin 250-750 mg TM/uống mỗi 24 giờ.
- Ofloxacin 200-400 mg TM/uống mỗi 12 giờ
Là thuốc kháng vi khuẩn gram âm hiếu khí gồm các vi khuẩn sản xuất betalactamase, các
thuốc này thờng sử dụng cho nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận, ỉa chảy nhiễm
khuẩn, viêm tuyến tiền liệt, nhiễm trùng trong ổ bụng ( sử dụng cùng với Metronidazole )
Ciprofloxacin là quinolone tác dụng mạnh nhất kháng P.aeruginosa và là quinolone lựa
chọn cho nhiễm khuẩn nặng do mầm bệnh này, tuy nhiên ciprofloxacin ít tác dụng lên cầu
khuẩn gram dơng và kị khí, không nên lựa chọn kháng sinh này nh là kháng sinh đơn độc
theo kinh nghiệm cho viêm phổi cộnh đồng, nhiễm trùng da mô mềm hoặc nhiễm trùng
trong ổ bụng.
Ciprofloxacin 500 mg, levofloxacin 250 mg, ofloxacin 400 mg có thể sử dụng liều duy
nhất cho lậu.
Thuốc uống hoặc tiêm tĩnh mạch có nồng độ nh nhau trong huyết thanh, tuy nhiên thuôc
uống là phù hợp hơn trừ trờng hợp chống chỉ định hoặc đIều trị với các muối kim loại
khác
C. Levofloxacin 250-750mg uống hoặc TM mỗi 24h
Gatifloxacin 400mg uống/TM qd
Moxifloxacin 400mg uống/TM qd
Là các fluoroquinolones thế hệ mới phủ cả gram dơng hiếu khí ( streptococci,
staphylococci ) và các vi khuẩn không đIển hình đờng hô hấp ( Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma, Legionella ) nhng ít hoạt tính hơn với vi khuẩn gram âm (nh P.aeruginosa )

so với ciprofloxacin. Moxifloxacin và gatifloxacin cũng có hoạt tính với vi khuẩn kị khí,
có thể mở rộng vai trò với nhiễm khuẩn hiếu/kị khí hỗn hợp. Các tác nhân này có ích
trong đIều trị viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi cộng đồng, và nhiễm trùng tiết niệu
UTIs, ( trừ moxifloxacin, thuốc đợc thảI trừ rất ít qua nớc tiểu ). Các thuốc trên là đIều trị
phù hợp cho nhiễm khuẩn mô mềm nếu PCNs hoặc cephalosporins không có tác dụng
hoặc chống chỉ định. Một số trong các tác nhân trên có hoạt tính chống mycobacteria và
có vai trò trong đIều trị lao kháng thuốc và nhiễm mycobacteria không đIển hình.
D. Tác dụng phụ
Nói chung, tác dụng phụ của fluoroquinolones là buồn nôn, các rối loạn thần kinh trung -
ơng( lơ mơ, đau đầu, bồn chồn, lo lắng, hoa mắt chóng mặt, đặc biệt ơ ngời già), nổi ban,
nhạy cảm ánh sáng. Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin có thể gây ra kéo dàI
khoảng QTc, không nên sử dụng thuốc ở BN dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 hoặc 2,
ở bệnh nhân biết rõ có rối loạn đIện giảI hoặc dẫn truyền, hoặc ở BN đang dùng thuốc kéo
dàI khoảng QTc hoặc gây ra nhịp chậm. Các thuốc này nên sử dụng thận trọng ở ngời già
mà các rối loạn dẫn truyền không triệu chứng là phổ biến. Fluoroquinolones không nên sử
dụng thờng qui ở bệnh nhân dới 18 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú vì nguy cơ sụn
khớp ở trẻ em. Các thuốc trên cũng có thể gây ra bệnh khớp liên quan đến tuổi đặc biệt ở
BN lớn tuổi. Các bệnh nhân này nên dừng thuốc nếu đau khớp hoặc viêm gân tăng
lên( đặc biệt gân Achilles ). Các tơng tác thuốc chính ( xem phụ lục C, tơng tác thuốc )
8. Macrolide
Là kháng sinh kìm khuẩn ngăn chặn tổng hợp protein bằng cách gắn tiểu phần 50s của
ribosome. Nhóm KS này chống lại cầu khuẩn gram dơng gồm streptococci và
staphylococci, và một vàI vi khuẩn gram âm đờng hô hấp trên, ít tác dụng trên trực khuẩn
gram âm đờng ruột.
Thờng đợc sử dụng để đIều trị viêm hầu họng, viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phế quản,
đặc biệt ở bệnh nhân dị ứng với PCN, là thuốc lựa chọn đIều trị Legionella, chlamydia,
Mycoplasma.
Các Macrolides mới có thể đợc sử dụng đơn trị liệu cho viêm phổi cộng đồng không có
nhiễm khuẩn huyết, và dự phòng nhiễm mycobacterium avium complex cho bệnh
nhânHIV ( xem chơng 14, HIV và AIDS ). Nhiều dòng pneumococci kháng PCN cũng

kháng luôn cả macrolides.
A. Erythromycin
250-500mg uống qid hoặc 0,5-1g TM mỗi 6h.
Erythromycin có hoạt tính kháng cầu khuẩn gram dơng ( trừ enterococci ), có thể sử dụng
để đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm xoang, viêm tai giữa, và nhiễm trùng mô
mềm ở bệnh nhân dị ứng PCN.
KS có tác dụng trong đIều trị viêm phổi không đIển hình do Legionella pneumophila ( 1g
TM mỗi 6h ), C.pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae. Tuy nhiên có sự kháng đáng kể
H.influenza với Erythromycin, do đó làm giảm hiệu quả của thuốc với các nhiễm khuẩn
hô hấp trên và dới.
KS có thể sử dụng đIều trị nhiễm Chlamydia trachomatis ( 500mg uống 4 lần / ngày ) và
là đIều trị thay thế cho bệnh nhân lậu dị ứng PCN.
B. Clarythromycin
250-500 mg uông bid
Thuốc có phổ tác dụng giống nh Erythromycin nhng có thêm tác dụng chống lại một số vi
khuẩn đờng hô hấp ( đặc biệt là Haemophilus )
KS có thể sử dụng để đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm xoang, viêm tai giữa,
và nhiễm trùng mô mềm và viêm phổi cộng đồng. KS có vai trò nổi bật trong MAC ở BN
nhiễm HIV. Là thành phần quan trọng trong công thức đIều trị diệt HP ( xem chơng 16,
bệnh đờng tiêu hoá )
C. Azithromycin
500mg uống ngày đầu, 250mg uống qd trong 4 ngày tiếp sau, 250-500 mg uống qd, 500
mg uống qd trong 3 ngày, 500 mg TM qd.
Có phổ tác dụng nh Clarithromycin và đợc đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm
xoang, viêm tai giữa, và nhiễm trùng mô mềm và viêm phổi cộng đồng.
KS có tác dụng nổi bật trong đIều trị dự phòng ( 1200mg uống qwk ) và đIều trị ( 250-
500mg uống ) ở bệnh nhân HIV.
KS thờng sử dụng đIều trị C.trachomatis ( 1g uống liều duy nhất ).
Ưu đIểm của thuốc là không có tơng tác với nhiều thuốc khác nh Erythromycin và
Clarythromycin.

D.Dirithromycin
500 mg uống qd
Thuốc có phổ tác dụng giống và ứng dụng lâm sàng nh erythromycin với liều sử dụng
thuận tiện 1 lần / ngày. Giống nh azithromycin, thuốc không có tơng tác với nhiều thuốc
khác nh Erythromycin và Clarythromycin.
E. Clindamycin
150-450mg uống tid-qid hoặc 600-900 mg TM mỗi 8h.
Đợc phân loại giống Lincosamid về mặt hoá học ( liên quan đến macrolides )
Thuốc có tác dụng chủ yếu với gram dơng giống nh erythromycin và gồm cả hoạt tính
chống lại hầu hết vi khuẩn kị khí kể cả B.fragilis. Thuốc có sinh khả dụng lớn (90%) đờng
uống và thấm tốt vào xơng và ổ áp xe.
Dùng đIều trị viêm phổi do hít và ap xe phổi ở ngời lớn. Đa số ORSA vẫn nhạy với
clindamycin, và thuốc có thể sử dụng nh đIều trị thay thế nhiễm ORSA táI diễn ( không
phảI điều trị ban đầu )
Là thuốc thứ hai trong kết hợp đIều trị nhiễm streptococal xâm lấn, làm giảm các sản
phẩm độc.
Thuốc đợc lựa chọn đIều trị các nhiễm trùng nghi ngờ là kị khí ( viêm quanh amidan/ áp
xe thành sau họng, viêm mạc hoại tử, trừ nhiễm trùng ổ bụng, nơI mà Metronidazole th-
ờng đợc sử dụng do thuốc này có hoạt tính chống lại B.fragitis đáng tin cậy hơn.
Clindamycin có thể dùng kết hợp với quinin trong đIwuf trị nhiễm kí sinh trùng Babesia,
kết hợp với pyrimethamine đIều trị toxoplasmosis, kết hợp primaquin đIều trị nhiễm
P.carinii
F. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của macrolide và clindamycin liên quan đến buồn nôn, co cứng cơ bụng,
thay đổi XN chức năng gan ( đặc biệt là erythomycin ). Chức năng gan nên kiểm tra trong
quá trình đIều trị. Ban da do quá mẫn cảm thờng thấy khi đIều trị clindamycin, viêm ruột
kết giả màng do đIều trị C.difficile. Erythromycin và clarythromycin có tơng tác thuốc
gây ra bởi ức chế hệ men cytocrom P-450. ( xem phần C, tơng tác thuốc )
9. Sulphamethoxazole, sulfadiazine, sulfisoxazole, trimetrexate, và trimethroprime diệt vi
khuẩn chậm bằng cách ức chế chuyển hoá axit pholic. Các thuốc nhóm này thờng đợc sử

dụng cho nhiễm trùng tiết niệu không có biến chứng, viêm xoang, viêm tai giữa. Thuốc có
vai trò duy nhất trong điều trị PCP, Nocardia, Toxoplasma, Stenotrophomonas.
A.Sulfamethoxazole
Sulphamethoxazole 2g uống sau đó 1g uống mỗi 12 giờ
Sulfisoxazole 1g uống mỗi 6 giờ
Trimethoprime 100mg uống bid
Là các kháng sinh đôI khi đợc sử dụng nh một đơn hoá trị liệu trong đIều trị nhiễm khuẩn
tiết niệu. Các thuốc này đợc sử dụng hợp lý khi kết hợp thuốc trong các phần sau. Kết hợp
Trimethroprime với dapson là đIều trị xen kẽ nhau trong viêm phổi do PCP mức độ nhẹ.
( xem chơng 13, đIều trị các bệnh nhiễm khuẩn )
B.Trimethoprime/Sulfamethoxazole là kết hợp kháng sinh (uống hoặc tiêm TM ) với tỉ lệ
tơng ứng là 1:5. Liều tiêm tĩnh mạch là 5mg/kg mỗi 8 giờ ( dựa trên thành phần của
Trimethoprime ) cho nhiễm trùng nặng.Dạng uống có sinh khả dụng lớn, nồng độ thuốc
đo đợc dạng uống và dạng tiêm tĩnh mạch là nh nhau ( 160mg Trimethoprime / 800mg
Sulfamethoxazole trong một viên double-streng ) . Cả hai thành phần của thuốc đều thấm
tốt vào mô bao gồm xơng, tuyến tiền liệt, thần kinh trung ơng. Việc kết hợp hai thuốc tạo
ra phổ tác dụng rộng nhng không ức chế đợc P.aeruginosa và vi khuẩn kị khí. Đây là lựa
chọn đIều trị cho PCP ( xem chơng 14, nhiễm HIV và AIDS ), stenotrophomonas,
maltophilia, tropheryma whipplli và nocardia. Thờng đợc sử dụng đIều trị viêm xoang,
viêm tai giữa, viêm phế quản,viêm tuyến tiền liệt, viêm đờng tiết niệu ( 1DS uống tid ).
Một vàI chủng tụ cầu vàng kháng Oxacillin (ORSA) vẫn nhạy cảm với
Trimethoprime/Sulfamethoxazole, thuốc có thể sử dụng nh một liệu pháp ức chế lâu dàI
( không phảI là đIều trị ban đầu) trong bối cảnh này. ĐIều trị dự phòng nhiễm PCP ở bệnh
nhân sau ghép tạng ( 1DS uống 3 lần/tuần, hoặc single streng hoặc DS hàng ngày ), bệnh
nhân ghép tuỷ xơng, bệnh nhân đIều trị Fludarabine, bệnh nhân HIV. Dạng tiêm tĩnh
mạch thờng đợc chuyển thành dạng uống tơng đơng cho bệnh nhân phảI đIều trị kéo dài.
Với các nhiễm trùng nặng, nh áp xe não do nocardia, việc theo dõi nồng độ đỉnh ( 100-
150 microgram/mL ) và nồng độ nền ( 50-100 microgram/mL ) thuốc trong huyết thanh
của Sulfamethoxazole đôI khi có ích trong quá trình đIều trị và đIều chỉnh liều. Bệnh
nhân suy thận, liều đIều chỉnh theo nồng độ đỉnh của Trimethoprime ( đỉnh 5-10

microgram/mL ). ĐIều trị kéo dàI có thể gây ra ức chế tuỷ xơng, có thể phảI đIều trị bằng
Leucovorin ( 5-10mg uống qd ) cho đến khi tế bào máu bình thờng.
C.sulfadiazine
1-1,5g uống mỗi 6 giờ kết hợp với pyrimethamine ( 200mg uống, tiếp theo là 50-75 mg
uống qd ) và Leucovorin ( 10-20mg uống qd ) là lựa chọn đIều trị nhiễm toxoplasmosis.
sulfadiazine cũng thỉnh thoảng đợc sử dụng đIều trị nhiễm nocardia.
D. trimetrexate
45 mg/m2 da TM qd kết hợp với leucovorin ( 20 mg / m2 da uống hoặc TM mỗi 6 giờ kéo
dàI 3 ngày sau liều trimetrexate cuối cùng ) là đIều trị luân phiên trong nhiễm PCP.
Thuốc có thể ức chế tuỷ xơng, suy thận, ngộ độc gan.
E. tác dụng phụ
Các thuốc này có thể gây ra vàng da ứ mật, ức chế tuỷ xơng, viêm thận kẽ, tăng creatinin
trong máu giả tạo, các phản ứng tăng nhạy cảm nặng ( hội chứng Stevens-Johnson / ban
đa hình tháI ). Nôn thờng thấy khi dùng liều cao. Tất cả bệnh nhân nên đợc hỏi về dị ứng
thuốc Sulfa và các tên thơng mại khác nên đợc liệt kê ( Bactrim hoặc Septra )
10. Cloramphenicol.
12,5-25 mg / kg TM mỗi 6 giờ, tối đa 1g TM mỗi 6 giờ.
Cloramphenicol là kháng sinh kìm khuẩn bằng cách gắn vào tiểu phần 50S của Ribosom,
làm tắc nghẽn tổng hợp protein ở vi khuẩn nhạy cảm. Thuốc có phổ tác dụng rộng kháng
vi khuẩn gram dơng, gram âm hiếu và kị khí gồm S.aureus, enterococci và trực khuẩn
gram âm đờng ruột. Thuốc cũng có tác dụng kháng spirochetes, richkettsia, mycoplasma,
và chlamydia. Ngày nay thuốc đợc sử dụng cho hầu hết các nhiễm trùng VRE nặng. Vì
thuốc ngấm tốt vào thần kinh trung ơng nên thuốc cũng có vai trò trong đIều trị các viêm
màng não do các vi khuẩn nhạy cảm ở bệnh nhân dị ứng PCN và viêm màng não do
Francisella tularensis hoặc Yersinia pestis.
Tác dụng phụ
Gồm thiếu máu do bất sản đặc ứng ( 1/30.000 ), ức chế tuỷ xơng liên quan đến liều
thuốc.Nồng độ thuốc đỉnh ( 1 giờ sau tiêm ) nên kiểm tra mỗi 3-4 ngày( đích đỉnh < 25
microgram / mL ) và đIều chỉnh liều phù hợp. Cần đIều chỉnh liều ở bệnh nhân có bệnh
gan. Kháng sinh này có tơng tác thuốc nghiêm trọng ( xem phụ lục C, tơng tác thuốc )

11. metronidazole
250-750mg uống / TM mỗi 6-12 giờ
metronidazole diệt vi khuẩn kị khí và vàI loại đơn bào bằng chuyển hoá độc cùng lúc làm
tác động đến nhiều quá trình sing học. Thuốc thấm tốt vào mô gồm các ổ áp xe, xơng và
thần kinh trung ơng. Metronidazole có hoạt tính kháng vi khuẩn gram âm nhiều hơn là vi
khuẩn gram dơng kị khí nhng thuốc có hoạt tính kháng Clostridium perfingens và
C.dificile. Thuốc là đơn trị liệu lựa chọn đIều trị viêm kết tràng do C.dificile và viêm âm
đạo do vi khuẩn. Metronidazole đợc sử dụng kết hợp với kháng sinh khác trong đIều trị
nhiễm trùng ổ bụng hoặc áp xe não ( xem chơng 13, đIều trị các bệnh nhiễm khuẩn ) Các
nhiễm đơn bào thờng đợc đIều trị bằng Metronidazole gồm Giardia, Entamoea
hystolytica, và viêm âm đạo do Trichomonas. Giảm liều ở bệnh nhân có bệnh gan mất bù.
Tác dụng phụ
Nôn, rối loạn vị giác, disulfiram-like reactions to alcohol, các rối loạn thần kinh trung ơng
nhẹ ( đau đầu, bồn chồn ). Hiếm khi, thuốc liên quanđến co giật và bệnh lý thần kinh
ngoại vi.
12. Tetrecyclines
Kháng sinh kìm khuẩn bằng cách bám vào tiểu phần 30S của ribosom ngăn cản quá trình
tổng hợp protein. Các thuốc này có vai trò độc nhất trong đIều trị Rickettsia, Ehrlichia,
Chlamydia, Nocardia, Mycoplasma. Thuốc đợc sử dụng đIều trị Lyme, sử dụng nh một
đIều trị thay thế cho bệnh nhân lậu hoặc nhiễm P.multocida dị ứng PCN. Thuốc đợc sử
dụng hạn chế vì các vi khuẩn kháng ngày càng lan tràn.
A. Tetracycline
250-500mg uống mỗi 6 giờ
Thuốc đợc sử dụng phổ biến trong viêm nang lông nặng, và trong đIều trị diệt H.pylory
( xem chơng 16, bệnh đơng tiêu hoá ). Thuốc đợc sử dụng trong Lyme borreliosis cấp, sốt
Rocky Mountain, ehrlichiosis, psittacosis, viêm phổi do mycoplasma, viêm phổi do
chlamydia hoặc nhiễm chlamydia ở mắt hoặc sinh dục tiết niệu, nhng các nhiễm trùng
này thờng đợc đIều trị bằng doxycyclin hoặc kháng sinh khác. Các thuốc giảm axít có
chứa muối nhôm hoặc magie, các thuốc uống chứa canxi hoặc sắt có thể làm giảm đáng
kể hấp thu của tetracycline, và nên tránh sử dụng trong khoảng 2 giờ sau khi dùng thuốc

kháng sinh.
B. Doxycycline
100 mg uống hoặc TM mỗi 12 giờ.
Là Tetrecyclines đợc sử dụng rộng rãI nhất và là đIều trị chuẩn cho C.trachomatis, sốt
Rocky mountain, ehrlichiosis, psittacosis. Thuốc này cũng có tác dụng dự phòng sốt rét
và đIều trị viêm phổi cộng đồng.
C. Minocycline
200mg TM hoặc uống, tiếp theo là 100mg TM hoặc uống mỗi 12 giờ.
Giống Doxycycline ở phổ tác dụng và chỉ định lâm sàng là lựa chọn thứ 2 trong đIều trị
viêm phổi do nocardia ( pulmonary nocardiosis ) và viêm cổ mặt do actinomycosis
( cervicofacial actinomycosis )
D. Tác dụng phụ
Buồn nôn và tăng nhạy cảm da với ánh sáng là tác dụng phụ thờng thấy.
Bệnh nhân nên đợc cảnh báo tránh phơI nắng. Hiếm khi thuốc liên quan đến giả khối u
não ( pseudotumor cerebri ). Không nên sử dụng phổ biến cho trẻ em, phụ nữ có thai và
cho con bú vì thuốc có thể gây mất màu men răng ở trẻ em. Minocycline gây ra các rối
loạn tiền đình.
13. Streptogramins
Là kháng sinh thế hệ mới, gắn vào ribosom của vi khuẩn để ức chế tổng hợp protein.
A. Quinupristin/Dalfopristin
7,5mg/kg TM mỗi 8 giờ
Là thuốc đầu tiên trong nhóm đợc FDA chấp thuận. Kháng sinh này chống lại các vi
khuẩn gram dơng kháng kháng sinh, đặc biệt là VRE, ORSA, VISA và các chủng
Streptococus pneumoniae kháng kháng sinh. Thuốc có ít tác dụng kháng vi khuẩn gram
âm đờng hô hấp trên ( HI, moraxella ) và vi khuẩn kị khí nhng có nhiều kháng sinh khác
phù hợp hơn đIều trị các nhiễm khuẩn này.
Quinupristin/Dalfopristin là kháng sinh kìm khuẩn với enterococci và có thể sử dụng để
đIều trị nhiễm trùng nặng do VRE và VISA ( tuy nhiên, thuốc có rất ít tác dụng với
enterococus faecalis ) Thuốc có thể dùng đIều trị nhiễm trùng nặng do ORSA và
S,pneumoniae khi mà Vancomycin không thể dung nạp đợc Thuốc này có thể thay thế cho

nhiễm trùng VRSA.
B. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ gồm đau khớp và đau cơ xuất hiện thờng xuyên và có thể cần phảI dừng
đIều trị. Đau và viêm tĩnh mạch huyết khối là phổ biến khi thuốc đợc tiêm đờng tĩnh
mạch ngoại biên. Thuốc cũng liên quan đến tăng men gan, bệnh nhân suy gan cần đIều
chỉnh liều. Quinupristin/Dalfopristin có tơng tác thuốc giống nh erythromycin .
14. Oxazolidinones
Oxazolidinones là kháng sinh thế hệ mới, ngăn chặn lắp ráp các thành phần ribosom làm
ức chế tổng hợp protein.
Linezolid ( 600mg TM/uống ) là kháng sinh đầu tiên của nhóm đợc FDA chấp thuận,
nồng độ thuốc trong huyết thanh dạng uống hoặc dạng tiêm là nh nhau. Thuốc có hoạt
tính kháng vi khuẩn gram dơng gồm enterococci kháng thuốc, staphylococci,
streptococci. Hoạt tính kháng ORSA của thuốc có thể so sánh với Vancomycin. Tuy
nhiên, thuốc không có hoạt tính đầy đủ kháng enterobacteriaceae và có hoạt tính kháng
trung gian với Moraxella và H.influenzae. Sử dụng Linezolid nên giới hạn cho các nhiễm
trùng nặng do VRE, cho các bệnh nhân có chỉ định dùng vancomycin nhng kgông dung
nạp với thuốc này, và có thể dùng cho liệu pháp uống của nhiễm trùng ORSA khi đờng
tiêm tĩnh mạch không dùng đợc ( không có sẵn để dùng ?) . các dữ liệu ủng hộ rất ít cho
việc đIều trị viêm tuỷ xơng, viêm nội tâm mạc, viêm màng não. Việc sử dụng thờng qui
cho các nhiễm trùng này không đợc khuyến cáo nếu không có các dữ liệu lâm sàng thêm
vào. Vi khuẩn gia tăng kháng kháng sinh, các ổ áp xe nên đợc dẫn lu ngay một cách thoả
đáng để hạn chế nguy cơ kháng thuốc.
Tác dụng phụ chủ yếu của khnág sinh này là ỉa chảy, buồn nôn và đau đầu. Giảm tiểu cầu
thờng xuất hiện ở bệnh nhân đIều trị kéo dàI quá 2 tuần, đếm tiểu cầu series đợc chỉ định
trong trờng hợp này. Xét nghiệm công thức máu, creatinin, men gan nên đợc kiểmỉta mỗi
1-2 tuần trong suốt quá trình đIều trị kháng sinh mới này.
Linezolid có vàI tơng tác thuốc quan trọng
Thuốc ức chế nhẹ men oxydas monoamine, bệnh nhân nên tránh dùng selective serotonin
reuptake inhibitor. Các phơng pháp đIều trị ( over-the-counter cold ) có chứa
pseudoephedrin hoặc phenylpropanolamine nên tránh, vì đIều trị kết hợp với lezolide có

thể gây tăng huyết áp. Không cần đIều chỉnh liều lezolid ở bệnh nhân suy gan hoặc thân.
15. Daptomycin
4mg/kg TM mỗi 12 giờ. Thuộc họ kháng sinh mới gọi là Lipopeptide vòng. Thuốc có hoạt
tính diệt khuẩn nhanh tróng trên vi khuẩn gram dơng gồm enterococci, và treptococci. .
Daptomycin duy trì hoạt tính kháng nhiều vi khuẩn kháng methicillin và vancomycin, và
hiện đợc FDA chấp thuận cho đIều trị nhiễm khuẩn da và cấu trúc da biến chứng
( complicated )
Tác dụng phụ
Gồm rối loạn tiêu hoá, phản ứng tại vị trí tiêm, tăng men gan, tăng creatinin máu. Creatin
máu nên đợc theo dõi hàng tuần, vì Daptomycin liên quan đến tác dụng lên cơ xơng. Bệnh
nhân nên đợc theo dõi triệu chứng yếu cơ và đau, dừng thuốc nếu các triệu chứng này
tăng lên kèm theo tăng creatinin máu . Nên xem xét cẩn thận việc sử dụng Daptomycin
cùng với các chất ức chế men khử HMG-CoA vì tăng nguy cơ của bệnh cơ.
16. Fosfomycin
3g tan trong nớc nguội uống một lần.
Kháng sinh diệt khuẩn bằng cách ức chế giai đoạn sớm của tạo vách. Phổ kháng khuẩn
gồm hầu hết vi khuẩn đờng tiết niệu gồm P.aeruginosa, Enterobacter, và Enterococci
( gồm VRE ). ĐIều trị tốt nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng ở phụ nữ do E.coli và
E.faecalis nhạy cảm. Không nên sử dụng cho viêm thận bể thận hoặc nhiễm trùng hệ
thống. Thuốc chỉ nên dùng một lần duy nhất vì nồng độ thuốc trong nớc tiểu duy trì xấp
xỉ 48 giờ.
Tác dụng phụ là ỉa chảy. Không nên sử dụng cùng với metoclopramide vì thuốc này ngăn
cản hấp thu Fosfomycin.
17. Nitrofurantoin
50-100mg dạng đại tinh thể uống qid ( macrocrystals )
hoặc 100mg dạng dual-release bid trong 5-7 ngày.
Nitrofurantoin là kháng sinh diệt khuẩn uống tốt cho đIều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không
biến chứng trừ các nhiễm trùng do Proteus, P.aeruginosa, hoặc Serratia. Thuốc đợc chuyển
hoá thành dạng trung gian độc. Thuốc thờng có tác dụng kháng VRE nhiễm trùng tiết
niệu không biến chứng Tránh dùng thuốc để dự phòng nhiễm trùng tiết niệu, mặc dù trong

quá khứ thuốc đã đợc sử dụng, vì đIều trị kéo dàI có thể gây ra hội chứng đờng hô hấp
chết ngời. Không nên sử dụng Nitrofurantoin để đIều trị viêm thận bể thận, hoặc nhiễm
trùng hệ thống.
Tác dụng phụ
Buồn nôn, nên dùng thuốc khi ăn no.
Tiểu sẫm thứ phát do thuốc. Không nên dùng thuốc cho bệnh nhân tăng creatinin máu vì
nguy cơ phát triển bệnh thần kinh liên quan đến đIều trị. Nitrofurantoin không nên đIều
trị cùng với probenecid vì sự kết hợp làm giảm nồng độ Nitrofurantoin trong nớc tiểu.
18. Methenamine
1-2 viên uống qid
Là thuốc sát khuẩn đờng tiết niệu và bàng quang do chuyển hoá thành dạng formaldehyde
trong nớc tiểu khi pH dới 6. Vì hoạt tính của thuốc là formaldehyde nên hầu hết vi khuẩn
và nấm đáp ứng với đIều trị. Formaldehyde đuợc sinh ra khi nớ tiểu chứa trong bàng
quang do vậy Methenamine chỉ có tác dụng ở đờng tiết niệu thấp và thuốc không có tác
dụng khi bệnh nhân đặt sond tiểu. Nhiều kháng sinh có thể thay thế để sử dụng, do vậy
Methenamine rất ít đợc dùng. Thuốc có vai trò hạn chế trong đIều trị nhiễm khuẩn tiết
niệu không biến chứng gây ra do vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc vi khuẩn lên men ( yeast )
Tác dụng phụ
Gồm kích thích bàng quang, đáI khó, đáI máu. Một đợt đIều trị không nên quá 3 tuần và
phảI kiểm tra pH niệu trong quá trình đIều trị để đảm bảo axít niệu phù hợp. Vitamin C có
thể sử dụng để hỗ trợ toan hoá nớc tiểu.
Chống chỉ định trong trờng hợp Glocom, suy thận nặng, toan chuyển hoá. Không sử dụng
cùng với sulfonamide vì các thuốc này hình thành dạng không tan trong nớc tiểu.
19. Colistin
Muối colistimethate; polymyxin E; tiêm tĩnh mạch 2,5-5mg/kg/ngày chia 2-4 lần. Liều tối
đa là 5mg/kg/ngày. Polymyxin B 12,000-15,000 U/kg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục
( pha 500,000 U trong 500mL Glucose 5% )
Là kháng sinh diệt khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn bằng cách phá vỡ màng của vi khuẩn gram
âm. Thuốc có vai trò trong đIều trị trực khuẩn gram âm đa kháng, chủ yếu là P.aeruginosa,
ở bệnh nhân giãn phế quản hoặc bệnh xơ nang. Thuốc chỉ nên sử dụng dới sự hớng dẫn

của một chuyên gia lâm sàng vì đIều trị ngoàI đờng tiêu hoá có tác dụng phụ lớn với hệ
thần kinh trung ơng và tiềm tàng ngộ độc thận.
Dạng khí dung 75mg tid, đợc dung nạp tốt, chỉ kích thích đờng hô hấp trên nhẹ, và có tác
dụng phụ vào thêm trong đIều trị P.aeruginosa.
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ khi đIều trị ngoàI đờng tiêu hoá gồm dị cảm, noi lắp, tê bì, ngứa và ngộ độc
thận. Nên thận trọng giảm liều ở bệnh nhân suy thận vì quá liều gây block thần kinh cơ và
ngừng thở. Nếu tác dụng phụ thần kinh trung ơng với liều đIều trị 3 lần / ngày, nên thay
đổi bằng truyền TM liên tục hoặc chia nhỏ liều 4 lần / ngày ( pha thuốc trong 500mL
Glucose 5% truyền liên tục / 24h )
Nên XN creatinin máu hàng ngày trong những ngày đầu, sau đó theo dõi định kì trong
những ngày sau. Không sử dụng cùng với Aminoglycosides, các thuốc đã biết có độc với
thận, hoặc các thuốc ức chế thần kinh cơ.
Các thuốc kháng lao
ĐIều trị nhiễm Mycobacterium tuberculosis ( MBT ) cần phảI kết hợp hoá trị liệu với ý đồ
ngăn chặn các vi khuẩn kháng thuốc và tạo ra hiệu quả đIều trị tối đa. Sự gia tăng kháng
thuốc kháng lao thông thờng dẫn đến việc sử dụng nhiều phác đồ phức tạp và làm cho
kháng sinh đồ trở thành một phần không thể thiếu trong kiểm soát lao ( xem chơng 13,
đIều trị các bệnh nhiễm khuẩn )
1. Isoniazid
INH, 300mg uống qd, diệt mycobacteria nhạy cảm bằng cách ngăn chặn tổng hợp thành
phần lipid của màng tế bào. Thuốc hấp thu tôt bằng đờng uống và thấm tốt vào cơ thể
gồm cả thần kinh trung ơng. INH là thành phần trong hầu hết các phác đồ, và có thể dùng
3 lần 1 tuần có kiểm soát trực tiếp (15mg/kg/liều, tối đa là 900mg ) ?
Tác dụng phụ
Gồm tăng Transaminase ( 20% ). Tác dụng này có thể là đặc ứng nhng thờng thấy ở bệnh
nhân có bệnh gan nền hoặc thấy ở bệnh nhân uống rợu và có thể tiềm tàng mạnh lên bởi
rifampin. Tăng Transaminase quá 3 lần bình thờng cao cần phảI dừng đIều trị. Bệnh nhân
có rối loạn chức năng gan nên kiểm tra chức năng gan định kỳ hàng tuần trong giai đoạn
đầu đIều trị. INH có thể gây kháng Vitamin B6 và gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên.

Tránh hoặc hạn chế tác dụng phụ này bằng cách cho pyridoxine 25-50 mg uống qd cùng
với INH, đặc biệt ở ngời già, phụ nữ có thai, đáI đờng, suy thận, nghiện rợu, động kinh.
2. Rifamycins
Diệt mycobacteria nhạy cảm bằng cách ức chế polymerase RNA phụ thuộc DNA, làm
dừng quá trình sao chép.
A. Rifampin
600mg uống qd hoặc 3 lần / tuần.
Hoạt tính chống lại nhiều vi khuẩn gram dơng, gram âm gồm cả lao. Thuốc đợc sử dụng
đIều trị kết hợp nhiễm trùng nội tâm mạc van nhân tạo do Staphylococci ( 300mg uống
mỗi 8 giờ ), Dự phòng cho ngời tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân nhiễm Neisseria
meningitis ( 600mg uống mỗi 12 giờ ), Kết hợp trong đIều trị viêm tuỷ xơng do đặt dụng
cụ. Thuốc hấp thu tốt bằng đờng uống và thấm tốt vào dịch não tuỷ.
B. Rifabutin
300mg uống qd,
Là thuốc chính trong đIều trị lao và nhiễm MAC ở bệnh nhân HIV dơng tính đang đIều trị
liều cao thuốc kháng Retrovirus vì thuốc ít tác dụng độc hơn Rifampin trên chuyển hoá
chất ức chế men tiêu protein ( protease inhibitor metabolism ) ( xem chơng 14, nhiễm
HIV và AIDS )
C. Rifapentine
600mg uống 2 lần mỗi tuần/ 2 tháng, sau đó qwk đến hết đợt đIều trị. Là Rifamycins bị
kháng nhiều hơn Rifampin. Không đợc sử dụng nh là lựa chọn đầu tay.
D. Tác dụng phụ
Dịch cơ thể đổi màu đỏ cam ,và không nên mang kính áp tròng trong quá trình đIều trị.
Ban da, rối loạn tiêu hoá, tổn thơng thận kẽ, viêm gan có thể xuất hiện. Viêm màng mạch
nho liên quan đến rifabutin và tăng axít uric máu do rifapentine.
Kháng sinh này có nhiều tơng tác thuốc. ( xem phần C, tơng tác thuốc )
3. Pyrazinamide
15-30mg/kg uống qd; tối đa 2g hoặc 50-75mg/kg uống 2 lần / tuần; tối đa 4g/liều ) Tiêu
diệt vi khuẩn trong đại thực bào bằng cơ chế cha rõ ràng. Hấp thu tốt bằng đờng uống và
thấm tốt vào dịch não tuỷ. Pyrazinamide đợc sử dụng trong 2 tháng đầu của đIều trị.

Tác dụng phụ gồm tăng axít uric máu và viêm gan.
4. Ethambutol
15-25mg/kg uống qd hoặc 50-75mg/kg uống 2 lần / tuần. Tối đa 2,5g/liều.
Là thuốc kìm khuẩn cơ chế cha rõ ràng.
Ethambutol đợc sử dụng trong phác đồ chống lao ban đầu ở vùng mà tỉ lệ lao kháng INH
lớn hơn hoặc bằng 4%.
Nên giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
Tác dụng phụ
Viêm dây thần kinh thị giác, biểu hiện giảm nhận biết màu đỏ-xanh, giảm thị lực.
Nên khám mắt hàng tháng trong quá trình đIều trị.
5. Streptomycin
Là Aminoglycosid có thể sử dụng thay thế Ethambutol và lao kháng thuốc. Không thấm
vào thần kinh trung ơng một cách thoả đáng do vậy không sử dụng đIều trị lao màng não.
( xem thuốc kháng vi khuẩn, chơng 5, C,4 )
Thuốc kháng virus
Các thuốc kháng virus hiện tại chỉ ức chế sự nhân lên của virus. Sự ngăn chặn hoặc thải
trừ virus cần phải có đáp ứng miễn dịch đầy đủ của vật chủ.
1. Thuốc kháng Influenza
Gồm hai thuốc hiện tại là zanamivir và oseltamivir ức chế men neuraminidases của
Influenza A và B. Hoạt tính của men giúp virus trồi lên bề mặt và giải phóng ra khỏi tế
bào nhiễm virus. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy thuốc có hoạt tính trung bình, cải
thiện triệu chứng lâm sàng trong 1-2 ngày ở bệnh nhân mà triệu chứng kéo dài dới 48
giờ. Tiêm phòng vác xin influenza hàng năm vẫn là lựa chọn cho tất cả bênh nhân có
nguy cơ cao và nhân viên y tế ( xem phụ lục F, miễn dịch và điều trị sau phơi nhiễm )
A. Amantadine và Rimantadine
100mg uống bid cho cả hai loại, 100mg uống qd cho bệnh nhân già, lọc máu, hoặc
bệnh gan mất bù.
Thuốc ngăn chặn Influenza A thâm nhập vào trong tế bào bằng cách hạn chế axít hoá
nội bào, quá trình cần thiết cho sự hợp nhất virus vào màng tế bào vật chủ.
Amantadine và Rimantadine không có tác dụng với Influenza B. Thuốc có tác dụng

khi đợc điều trị trong vòng 48 giờ từ khi có triệu chứng đầu tiên và duy trì trong 7-10
ngày. Bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao ( nh suy giảm miễn dịch, già, đái đờng,
thận nhân tạo hoặc bệnh tim, phổi ) nên đợc điều trị ngay cả khi triệu chứng đã quá 48
giờ, cha có nghiên cứu nào chuyên sâu vào điều trị ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Các
thuốc này đợc điều trị dự phòng ở bệnh nhân không có miễn dịch mà bị phơi nhiễm
với virus Influenza hoặc nhân viên y tế và bệnh nhân trong suốt vụ dịch.
Tác dụng phụ
Rối loạn tiêu hoá và rối loạn hệ thần kinh trung ơng gồm hoa mắt chóng mặt, lo lắng,
lẫn lộn, nói lắp, nhìn mờ, rối loạn giấc ngủ. Rimantadine ít tác dụng phụ hơn
Amantadine.
B. Zanamivir
10mg ( khí dung 2 lần ) mỗi 12 giờ trong 5 ngày, bắt đầu trong vòng 48 giờ từ khi có triệu
chứng.
Zanamivir là chất ức chế neuraminidases dạng khí dung có hoạt tính kháng influenza
A và B. . Zanamivir đợc chỉ định trong nhiễm influenza cấp không biến chứng ở ngời
lớn và thanh thiếu niên trên 12 tuổi có triệu chứng dới 48 giờ. Khi sử dụng thuốc trong
vòng 30 giờ từ khi có triệu chứng nhiễm virus, . Zanamivir làm giảm thời gian bệnh
trung bình 1-2 ngày. Các bằng chứng hạn chế về thành công của thuốc trong dự phòng
nhiễm influenza đã đợc đa ra, tuy vậy vẫn cha đợc FDA chấp nhận cho sử dụng.
Tác dụng phụ
Đau đầu, hoa mắt chóng mặt, rối loạn tiêu hoá, triệu chứng đờng hô hấp trên. Co thắt
phế quản hoặc suy sụp chức năng hô hấp, hoặc cả hai có thể xuất hiện ở bệnh nhân có
bệnh phổi nền và có thể cần kiểm soát bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh.
C.Oseltamivir
75mg uống bid trong 5 ngày.
Oseltamivir là chất ức chế neuraminidase đờng uống có hoạt tính khnág influenza A
và B. Thuốc đợc chỉ định trong nhiễm influenza cấp không có biến chứng ở ngời lớn
có triệu chứng dới 2 ngày hoặc điều trị dự phòng nhiễm influenza sau phơi nhiễm.
Dùng Oseltamivir trớc 40 giờ từ khi có triệu chứng làm cho thời gian cải thiện lâm
sàng giảm hơn 1-3 ngày

Tác dụng phụ
Buồn nôn, nôn, , ỉa chảy. Có thể hoa mắt chóng mặt, đau đầu
2. Thuốc kháng Herpes
Là các chất giống Nucleotide ức chế tổng hợp DNA của virus.
A. Acyclovir
400mg uống tid cho herpes simplex virus ( HSV )
800mg uống 5 lần/ngày cho nhiễm varicella-zoster virus ( VZV )
5mg / kg TM mỗi 8 giờ cho nhiễm HSV nặng
10mg / kg TM mỗi 8 giờ cho nhiễm ZSV nặng và viêm não do HSV.
Thuốc không có tác dụng cho điều trị nhiễm herpes tiềm tàng. Acyclovir đợc chỉ định
điều trị nhiễm herpes sinh dục lần đầu hoặc tái phát, viêm dạ dày nặng do herpes và viêm
não do herpes simplex. Thuốc cũng đợc sử dụng cho nhiễm herpes zoster mắt, VZV
nguyên phát ở ngời lớn, và , VZV nguyên phát rải rác nặng ở trẻ con. Dự phòng ở ngời
lớn thờng xuyên nhiễm HSV tái phát ( 400mg uống bid )
Tác dụng phụ
Gồm bệnh thận do lắng đọng có thể hồi phục, có thể xuất hiện ở bệnh nhân có suy thận từ
trớc, mất nớc, tiêm TM bolus làm tăng nguy cơ này, đặc biệt khi dùng liều cao ở bệnh
nhân lớn tuổi hoặc suy thận
B. Valacyclovir
1000mg uống mỗi 8 giờ cho herpes zoster
1000mg uống mỗi 12 giờ cho giai đoạn đầu nhiễm HSV sinh dục
Là tiền chất của acyclovir điều trị nhiễm herpes zoster cấp, điều trị hoặc ngăn chặn
nhiễm HSV sinh dục.
Tác dụng phụ là buồn nôn, hiếm có rối loạn thần kinh trung ơng
Liều cao có thể gây ra hội chứng HUS / TTP ở ngời suy giảm miễn dịch gồm bệnh
nhân HIV, ghép tuỷ xơng, ghép tạng.
C. Famciclovir
500mg uống mỗi 8 giờ cho herpes zoster
500mg uống mỗi 8 giờ cho giai đoạn đầu của nhiễm HSV sinh dục
125mg uống mỗi 12 giờ cho nhiễm HSV sinh dục tái phát

Thuốc uống điều trị herpes zoster cấp, điều trị hoặc ức chế nhiễm HSV sinh dục
Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, nôn, ỉa chảy.
D. Ganciclovir
15mg/kg TM mỗi 12 giờ trong 14-21 ngày cho viêm võng mạc do cytomegalovirus
( CMV ) tiếp theo là 6mg/kg TM 5 ngày /mỗi tuần hoặc 5mg / kg TM qd.
Liều uống là 1000mg tid khi no.
Sử dụng điều trị CMV. Thuốc có hoạt tính kháng HZV và VZV, nhng đã có thuốc
khác an toàn hơn cho các nhiễm trùng này. Thuốc hấp thu tốt, ngấm cả vào dịch não
tuỷ. Chỉ định cho viêm võng mạc do CMV ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và các
bệnh khác do CMV, điều trị duy trì kéo dài ở bệnh nhân AIDS để ức chế CMV
Valganciclovir 900mg uống qd-bid là dạng tiền chất dạng uống của Ganciclovir, thuốc
có sinh khả dụng tốt và có thể sử dụng điều trị viêm võng mạc do CMV , do vây thuốc
dần thay thế ganciclovir, là thuốc có sinh khả dụng kém hơn
Tác dụng phụ lớn nhất là giảm bạch cầu, có thể phải sử dụng thuốc kích thích bạch
cầu ( 300mg SC qd-qwk ) . Giảm tiểu cầu, ban da, lẫn lộn, đau đầu, độc tính trên thận,
rối loạn tiêu hoá có thể xuất hiện. XN công thức máu và điện giải nên đợc theo dõi
hàng tuần khi bênh nhân đang điều trị. Các thuốc khác độc thận hoặc ức chế tuỷ xơng
có thể làm tăng tác dụng phụ của ganciclovir.
E. Foscarnet
60mg / kg TM mỗi 8 giờ hoặc 90mg / kg TM mỗi 12 giờ trong 14-21 ngày là điều trị
bớc đầu, tiếp theo là 90-120mg/kg TM qd để điều trị duy trì cho nhiễm CMV.
40mg/kg mỗi 8 giờ cho nhiễm HSV kháng acyclovir và VZV
Thuốc đợc sử dụng điều trị viêm võng mạc do CMV ở bệnh nhân AIDS, cho bệnh
nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với Ganciclovir.
Foscarnet đôi khi đợc sử dụng cho bệnh nhân ghép tuỷ xơng nhiễm CMV để tránh tác
dụng phụ ức chế tuỷ của Ganciclovir. Thuốc có vai trò trong điều trị nhiễm HSV/VZV
kháng acyclovir hoặc CMV kháng Ganciclovir
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ lớn nhất là độc thận, nên kiểm tra độ thanh thải creatinin trớc khi điều trị và
định kỳ hàng tháng trong quá trình điều trị.

Tránh sử dụng thuốc ở BN có creatinin máu <2,8 mg / dL hoặc độ thanh thải creatinin <
50 mL / phút. Tránh sử dụng cùng các thuốc khác độc với thận nh amphotericin,
aminoglycosydes, pentamidine, kháng viêm không steroide, cisplatin, cidofovir. Foscarnet
liên kết với các ion hoá trị 2 gây ra tetany ngay cả khi canxi máu bình thờng. Sử dụng
Foscarnet với pentamidine có thể gây ra hạ canxi máu nặng.
Các tác dụng phụ khác gồm co giật, hạ canxi máu nặng, viêm tĩnh mạch, ban da, loét sinh
dục
Điều trị kéo dài cần có bác sỹ theo dõi và làm XN hệ thống.
F. Cidofovir
5mg / kg TM qwk trong 2 tuần khởi đầu, tiếp theo là 5mg/kg TM q14d duy trì.
Điều trị viêm võng mạc ở bệnh nhân AIDS. Tác dụng của thuốc không đợc chứng minh ở
BN nhiêmc CMV tạng hoặc không mắc AIDS.
Thuốc có thể tiêm TM ngoại biên.
Tác dụng phụ là độc thận, tránh sử dụng nếu BN có độ thanh thải creatinin < 55 mL/phút
hoặc creatinin máu >1,5 mg / dL.
Mỗi liều cidofovir nên cho cùng với probenecid 2 g uống 3 giờ trớc khi truyền và tiếp
theo là 1g ở thời điểm 2 giờ và 8 giờ sau khi truyền.
Truyền 1L muối đẳng trơng sau khi tiêm thuốc 1-2 giờ trớc khi truyền thuốc để hạn chế
độc thận.
Bệnh nhân nên kiểm tra creatinin máu và protein niệu trớc mỗi lần dùng cidofovir
Bệnh nhân nên đợc theo dõi định kì và làm XN có hệ thống.
Thuốc chống nấm
1. Amphotericin B
Amphotericin B diệt nấm bằng cách tơng tác với ergosterol để phá huỷ màng của nấm. Sự
tái tạo ( reformulation ) của thuốc dới nhiều dạng phức hợp lipid làm giảm tác dụng phụ
của thuốc.
A. Amphotericin B deoxycholate
Liều 0,3-1,25 mg / kg / ngày truyền 1 lần trong 2-4 giờ.
Amphotericin B deoxycholate là liệu pháp chính cho bệnh nhân nặng mắc nấm. Tổng liều
cho điều trị nhiễm nấm không phải candada là 1-1,5 g. Thuốc không coa tác dụng với

Pseudallescheria boydii và vài laọi nấm không thông thờng khác.
B. Các dạng phức hợp lipid của Amphotericin B
Gồm Amphotericin B lipid complex ( 5mg / kg TM qid ), Liposomal amphotericin B ( 3-
5mg / kg TM qid ), và Amphotericin B colloidal dispersion ( 3-4 mg / kg TM qd ) làm
giảm độc tính thận, và giảm phản ứng liên quan đến tiêm truyền hơn so với Amphotericin
B deoxycholate. Mặc dù có những u điểm nh vậy, Các dạng phức hợp lipid cũng không
thể so sánh đợc với điều trị Amphotericin B chuẩn trong hâu hết các nhiễm nấm. Dựa trên
các dữ liệu lâm sàng hiện tại, không có bằng chứng về việc tăng hiệu quả khi sử dụng
dạng phức hợp lipid, và có rất ít nghiên cứu so sánh dạng phức hợp lipid với các dạng
khác. Tuy nhiên các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng dạng lipid ít nhất cũng ngang bằng
hoặc u thế nhẹ hơn dạng Amphotericin B chuẩn trong điều trị kinh nghiệm sốt giảm bạch
cầu.
C. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của tất cả các dạng Amphotericin B là độc với thận.
Bệnh nhân nên đợc truyền 500-1000 mL Natriclorua 0,9% trớc mỗi lần tiêm thuốc để hạn
chế độc với thận. Suy thận không hồi phục xuất hiện ở bệnh nhân tích luỹ liều
( cumulative dosing ). Do vậy nên tránh dùng thuốc với các thuốc khác cũng gây độc với
thận.
Các tác dụng phụ liên quan đến tiêm truyền gồm sốt, rét run, nôn, đau đầu, đau cơ. Cho
dùng trớc 500-1000 mg acetaminophen và 50mg điphenhydramine có thể kiểm soát đợc
các tác dụng phụ trên.
Các phản ứng nặng có thể ngăn chặn đợc bằng cách dùng trớc hydrocortisone 25-100mg
TM. Vài tác giả ủng hộ liều test 1-5 mg, nhng không cần thiết.
Thêm nữa, Amphotericin B liên quan đến mất Kali và Magiê. Nồng độ Kali và magiê
máu, các chất điện giải và creatinin máu nên kiểm tra 2-3 lần / tuần.
3. Flucytosine
25-37,5mg uống mỗi 6 giờ
Diệt candida và cryptococus nhạy cảm bằng cách làm rối loạn tổng hợp DNR
Sử dụng lâm sàng chính làkết hợp Amphotericin B điều trị viêm màng não do cryptococus
và nhiễm nấm candida nặng

Tác dụng phụ
Tác dụng phụ là ức chế tuỷ xơng và ỉa chảy phân máu do khuẩn hệ đờng ruột chuyển
flucytosin thành 5-fluorouracil.
Theo dõi nồng độ đỉnh của thuốc để duy trì ở mức 50-100microgram / mL. Bệnh nhân suy
thận cần điều chỉnh liều và giám sát chặt trẽ nồng độ thuốc trong máu.
XN chức năng gan nên kiểm tra một lần / tuần.
4. Azoles
Là thuốc kìm nấm, ức chế tổng hợp ergosterol
A. Itraconazole
200-400 mg uống qd hoặc 200mg TM mỗi 12 giờ ì 4 lần , tiếp theo là 200mg TM qd.
Là triazole có phổ kháng nấm rộng thờng đợc sử dụng để điều trị hystoplasmosis,
blastomycosis, và sporothrix. Intraconazole đợc coi nh là lựa chon thứ 2 cho điều trị
Aspergillus và thờng đợc sử dụng điều trị củng cố cho đợt điều trị Amphotericin B thông
thờng. Thuốc cũng đợc sử dụng để điều trị nhiễm trùng do dermatophytes gồm nhiễm
nấm onychomycosis móng chân ( 200mg uống qd trong 12 tuần ) và móng tay ( 200mg
uống bid / 1 tuần, nghỉ 3 tuần, tiếp đợt điều trị thứ 2 200mg uống bid / 1 tuần. Hấp thu
thuốc Dạng viên con nhộng cần có axít dạ dày thích hợp, nên uống thuốc khi no, ngợc lại,
dạng thuốc nớc không bị ảnh hởng đáng kể bởi axít dạ dày và đợc hấp thu tốt khi đói.
B. Fluconazole
100mg uống / TM qd
Fluconazole là thuốc lựa chon cho nhiễm candidas khu trú nh đờng tiết niệu, ta miệng,
viêm thực quản, viêm màng bụng, và nhiễm trùng gan lách.
Fluconazole cũng là thuốc sử dụng đợc cho nhiễm candidas rải rác, và là lựa chọn thứ hai
trong viêm màng não do cryptococal ( 400mg uống qd trong 10-12 tuần, sau đó 200mg
uống qd ). Fluconazole cũng đợc sử dụng để ngăn chặn viêm màng não do cryptococal ở
bệnh nhân suy giảm miễn dịch ( 200mg uống qd ) sau điều trị ban đầu bằng Amphotericin
B và flucytosine. Điều trị một liều duy nhất có tác dụng ở nấm âm đạo ( 150mg uống 1
lần ). Fluconazole không có hoạt tính kháng Aspegillus, do đó không nên sử dụng để điều
trị các nhiễm trùng do nguyên nhân này. Hấp thụ thuốc không phụ thuộc vào axít dạ dày.
C. Ketoconazole

200-600mg uống qd.
Ketoconazole có ích trong điều trị nhiễm nấm hystoplasmosis, plasmomycosis, và
chromomycosis ngoài hệ thần kinh trung ơng, nhng chỉ định của thuốc đã bị thay thế
phần lớn bằng các azole mới hơn. Thuốc cũng không có tác dụng với Aspegillus. Hấp thụ
thuốc phụ thuộc vào axít dạ dày.
D. Voriconazole
Liều tấn công 6mg / kg TM ì 2 lần cách nhau 12 giờ, duy trì 4mg / kg TM mỗi 12 giờ
hoặc 200mg uống bid ( 100mg uống bid nếu BN < 40 kg )
Là Triazole mới, có hoạt phổ rộng, kháng lại hầu hết các loại nấm. Thuốc có hoạt tính
invitro nổi bật kháng hầu hết các tác nhân quan trọng trên lâm sàng gồm Aspegillus,
candidas (gồm nonalblican ) Scedosporium apiospermum, P.boydii, và Fusarium.
Voriconazole đợc chỉ định cho nhiễm aspegillosis xâm lấn, tỉ lệ đáp ứng đợc chứng minh
là 40-50% và tốt hơn điều trị Amphotericin B thờng qui ( N Engl J Med 347: 408, 2002 ).
Một nghiên cứu lớn cho thấy điều trị Voriconazole kinh nghiệm ở bệnh nhân sốt giảm
bạch cầu thì khả năng chọc thủng đợc phòng tuyến nhiễm trùng thấp hơn ở bệnh nhân
điều trị bằng liposomal Amphotericin B. nhng không chứng minh đợc equivalence for
overall response (N Engl J Med 346 : 225, 2002 ). Voriconazole cũng có tác dụng với các
nấm candidas thực quản và nhiễm trùng do scedosporium và fusarium.
Một u điểm của Voriconazole là dễ dàng chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống vì thuốc có
sinh khả dụng tốt. Liều tăng 50% với các bệnh tái phát là có ích. Giảm liều duy trì còn 1/2
ở bệnh nhân suy gan. Thuốc đợc chuyển hoá do hệ Cytocrom P-450 ( men 2C19, 2C9, và
3A4 ), có vài tơng tác thuốc quan trọng cần đợc xem xét. Rifampicin, rifabutin,
carbapenem ( làm giảm nồng độ thuốc một cách rõ rệt ), sirolimus ( làm tăng nồng độ
thuốc ),và astemizole ( làm QTc kéo dài ) là các chống chỉ định khi bệnh nhân đang điều
trị Voriconazole. Điều trị cùng lúc với cyclosporin, tacrolimus, và warfarin cần theo dõi
cẩn thận.
E. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của nhóm azole là buồn nôn, ỉa chảy, nổi ban da. Viêm gan hiếm gặp nhng
là biến chứng nặng. Theo dõi chặt trẽ chức năng gan ( XN hàng tuần ) và nên theo dõi
định kì ở bệnh nhân sử dụng thuốc lâu dài. Nồng độ Itraconazole nên đợc kiểm tra sau khi

điều trị một tuần để đánh giá hấp thu thuốc. Tránh tiêm tĩnh mạch Itraconazole ở bệnh
nhân suy tim nặng và bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 30 mL / phút để tránh tích
luỹ thuốc quá mức của tá dợc hydroxyl-beta-cyclodextrin. Tơng tự nh vậy, dạng tiêm tĩnh
mạch của Voriconazole cũng không nên sử dụng ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <
50 mL / phút vì khả năng độc do thuốc. Rối loạn thị giác thoáng qua là tác dụng phụ th-
ờng thấy của Voriconazole (30%) . Ketoconazone kháng lại chuyển hoá testosterol và
kháng androgen có thể thấy khi điều trị kéo dài. Kháng sinh này có nhiều tơng tác thuốc (
xem phụ lục C, Tơng tác thuốc )
5. Caspofungin acetate
Liều tấn công 70mg TM, duy trì 50mg TM mỗi 24 giờ.
Là thuốc đầu tiên của nhóm echinocandin kháng nấm có hoạt động ức chế tổng hợp vách.
Tiêu diệt hầu hết aspegillus và candidas, gồm các chủng candidas kháng azole. Tuy nhiên,
candidas guilliermondi và candidas parapsilosis có thể kháng. Thuốc có hoạt tính kháng
không đáng kể cryptococus, histoplasma, hoặc mucor. Thuốc không thể hấp thu qua đờng
tiêu hoá, chỉ có dạng tiêm. Chuyển hoá hầu hết ở gan, hệ cytocrom P-450 không tham gia
đáng kể.
Caspofungin là thuốc đợc FDA chấp thuận nh một điều trị ( salvage ) nấm aspegillus xâm
lấn dựa trên số liệu lâm sàng hạn chế cho thấy đáp ứng rốt ở một số bệnh nhân không
dung nạp amphotericin B hoặc intraconazole. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng
Caspofungin acetate ít nhất cũng có hiệu quả bằng hoặc dung nạp tốt hơn amphotericin B
trong điều trị viêm thực quản do candidas, nhiễm candidas máu, candidas xâm lấn ( N
Engl J med 347:2020, 2002 ) dẫn đến sự chấp thuận cho các chỉ định này. Thêm vào đó,
nghiên cứu invitro và các nghiên cứu lâm sàng gợi ý một tác dụng hiệp đồng khi dùng
caspofungin kết hợp với intraconazole, Voriconazole hoặc amphotericin B trong nhiễm
aspegilus.
Tác dụng phụ gồm sốt, nổi ban, viêm tắc tĩnh mạch ở vị trí tiêm truyền.
Tăng liều thuốc có thể cần thiết nếu bệnh nhân sử dụng các thuốc làm tăng chuyển hoá ở
gan ( efavirenz, nelfinavir, phenytoin, rifampin, dexamethasone )
Liều duy trì nên giảm đến 35mg ở các bệnh nhân suy gan mức độ trung bình. Không cần
giảm liều trong suy thận.

6. Terpinafine
250mg uống qd trong 6-12 tuần.
Terpinafine là một allylamine diệt nấm bằng cách ức chế tổng hợp ergosterol. Thuốc đợc
chấp nhận cho điều trị nấm móng tay do onychomycosis ( 6 tuần ), nấm móng chân (12
tuần ). Không sử dụng cho nhiễm nấm hệ thống.
Tác dụng phụ là đau đầu, rối loạn tiêu hoá, ban da, bất thờng chức năng gan, rối loạn vị
giác.
Terpinafine không nên sử dụng ở bệnh nhân xơ gan, hoặc độ thanh thải creatinin < 50
mL / phút
Thuốc chỉ có ái lực trung bình với hệ men cytocrom P-450 và không ức chế chuyển hoá
cyclosporin một cách có ý nghĩa ( giảm 15% ) hoặc warfarin