Bài giảng về bệnh sốt rét của Th.s Nguyễn Tiến Lâm

BỆNH SỐT RÉT
Th.S Nguyễn Tiến Lâm
Phó trưởng khoa
Khoa Vi rút Ký sinh trùng – HIV/AIDS
Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia
Phát hiện Ký sinh trùng sốt rét năm 1880
Người algeri, lần đầu tiên phát hiện ký sinh trùng sốt rét trong
máu bệnh nhân ngày 6 tháng 11 năm 1880. Nhờ phát hiện
này mà ông nhận được giải thưởng Nobel năm 1907.
Charles Louis Alphonse

Phát hiện ra muỗi truyền bệnh sốt rét (1897-1898)
Người Anh, Ngày 20 tháng 8 năm 1897, lần đầu tiên chứng
minh được muỗi làm lây truyền bệnh sốt rét. Nhờ phát hiện
này, ông nhận giải thưởng Nobel năm 1902.
Ronald Ross



Các vùng lưu hành sốt rét trên thế giới
Vùng có sốt rét
Theo báo cáo năm 2005 của Tổ chức Y tế thế giới về tình hình
sốt rét toàn cầu:
•
Cuối năm 2004, có 3.2 tỷ người sống tại 107 nước và
vùng lãnh thổ có nguy cơ bị mắc bệnh sốt rét.
•
Khoảng 350 đến 500 triệu người có biểu hiện lâm sàng
sốt rét mỗi năm.
•
Ít nhất 1 triệu người bị chết vì sốt rét/năm.

•
Khoảng 60% các trường hợp sốt rét và hơn 80% số chết
do sốt rét là ở châu Phi nam Sahara.
Vật chủ người
Người bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể có các biểu hiện rất
khác nhau: nhiễm trùng không triệu chứng, các triệu chứng cổ
điển của sốt rét (sốt, rét run, vã mồ hôi, đau đầu, đau cơ), các
biến chứng nặng (sốt rét thể não, thiếu máu nặng, suy thận)
có thể dẫn tới tử vong. Mức độ nặng của triệu chứng phụ
thuộc một số yếu tố: loại ký sinh trùng sốt rét và tình trạng
miễn dịch của người bị nhiễm.
Ký sinh trùng sốt rét
Có 4 loại ký sinh trùng sốt rét: Plasmodium falciparum, P.
vivax, P. ovale and P. malariae.
P.faciparum và P.vivax là tác nhân thường gặp. Plasmodium
falciparum gây bệnh nặng, tử vong cao (khoảng 700,000 - 2.7
triệu người chết/năm, chủ yếu là trẻ em châu Phi).
Plasmodium vivax và P. ovale có giai đoạn không phát triển ở
trong gan (thể ngủ "hypnozoites") gây tái phát hoặc biểu hiện
bệnh sốt rét sau vài tháng đến hàng năm sau khi bị muỗi đốt.
Plasmodium malariae gây nhiễm kéo dài và nếu không được
điều trị có thể tồn tại không triệu chứng ở người nhiều năm
thậm chí suốt đời.
Muỗi Anopheles
Bệnh sốt rét truyền từ người sang người do muỗi cái
Anopheles. Muỗi cái hút máu có chứa giao bào đực và giao
bài cái tạo trứng, đây là sự kết nối giữa chu kỳ ở muỗi và chuy
kỳ ở người. Người ta đã biết khoảng 430 chủng Anopheles,
nhưng chỉ khoảng 30-50chủng có khả năng làm lây truyền
bệnh sốt rét. Sự phát triển hoàn thiện của ký sinh trùng sốt rét

trong cơ thể muỗi (từ giai đoạn "gametocyte" đến
"sporozoite“) phụ thuộc một số yếu tố: quan trọng nhất là
nhiệt độ và độ ẩm xung quanh (nhiệt độ cao thúc đẩy sự phát
triển của ký sinh trùng sốt rét) và thời gian sống của muỗi
Anopheles đủ để ký sinh trùng hoàn thành chu kỳ trong cơ thể
muỗi.(từ 10 đến 18 ngày).

Chu kỳ Ký sinh trùng sốt rét
Muỗi
Chu kỳ
ngoại hồng
cầu
Chu kỳ
hồng cầu
Các triệu chứng của nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể rất khác
nhau: không triệu chứng, triệu chứng nhẹ và trung bình, bệnh
nặng thậm chí tử vong.
Bệnh sốt rét có thể được chia thành: sốt rét không biến chứng
và sốt rét nặng có biến chứng. Nhìn chung, bệnh sốt rét là một
bệnh có thể chữa khỏi nếu chẩn đoán đúng và và điều trị kịp
thời.
Triệu chứng
Thời kỳ ủ bệnh
Tính từ khi bị muỗi đốt đến trước khi xuất hiện triệu chứng:
thường từ 7 đến 30 ngày. P. falciparum có thời kỳ ủ bệnh
ngắn và P. malariae có thời kỳ ủ bệnh dài.
Các thuốc sốt rét sử dụng để phòng bệnh có thể làm chậm
thời gian xuất hiện triệu chứng hàng tuần đến hàng tháng sau
khi rời vùng dịch tễ sốt rét. (thường xảy ra với P. vivax và P.
ovale, là 2 loại có thể ngủ trong gan có thể gây bệnh vài tháng

sau khi bị muỗi đốt)
Cần nghĩ tới khả năng bị sốt rét ở người đi tới vùng sốt rét
trong khoảng thời gian 12 tháng.
Sốt rét không biến chứng
Khởi phát trong vòng 6-10 giờ với các triệu chứng:
•
Giai đoạn rét: cảm giác lạnh, run rẩy
•
Giai đoạn nóng (sốt, đau đầu, nôn; chóng mặt)
•
Giai đoạn vã mồ hôi (vã mồ hôi, nhiệt độ trở về bình thường, mệt mỏi)
Điển hình có biểu hiện sốt cách nhật (P. falciparum, P. vivax, and P. ovale) hoặc sốt cách 3 ngà y(P.
malariae).
Các triệu chứng thường gặp:
•
Sôt
•
Rét run
•
Vã mồ hôi
•
Đau đầu
•
buồn nôn, nôn
•
Đau mỏi người
•
Mệt mỏi.
Ở các nước sốt rét ít lưu hành, các triệu chứng có thể giống cúm, cảm lạnh, hoặc các nhiễm trùng thông
thường khác.

Các dấu hiệu thực thể:
•
Sốt
•
Vã mồ hôi
•
Yếu mệt
•
Lách to.
Nếu do P. falciparum có thể gặp:
•
Vàng da nhẹ
•
Gan to
•
Thở nhanh.
Chẩn đoán: soi tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu. Nếu do P. falciparum có thể thiếu máu nhẹ, giảm nhẹ
tiểu cầu, tăng bilirubin, tăng aminotransferases, albumin niệu.
Sốt rét nặng và biến chứng
Thường do P. falciparum với biểu hiện suy cấp nặng các phủ
tạng và rối loạn chuyển hóa. Các biến chứng nặng bao gồm:
•
Suy gan cấp
•
Suy thận cấp
•
Thể não: rối loạn hành vi, rối loạn tinh thần, hôn mê, co giật, tăng trương lực cơ v.v…
•
Thiếu máu nặng: do tán huyết
•

Đái huyết cầu tố (có Hb trong nước tiểu) do tan máu cấp nặng
•
Phù phổi, Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), có thể biểu hiện ngay cả khi số lượng ký sinh trùng đã
giảm sau khi đã điều trị.
•
Rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu.
•
Trụy tim mạch, sốc
Các thể bệnh khác:
Tỷ lệ hồng cầu nhiễm ký sinh trùng cao trên 5%
•
Toan chuyển hóa (nồng độ axit trong máu và dịch mô cơ thể cao), thường liên quan với thiếu ôxy
máu
•
Giảm đường huyết: thường gặp ở phụ nữ có thai ngay cả khi bị sốt rét không biến chứng, hoặc sau
khi sử dụng Quinin.
Sốt rét nặng thường xảy ra ở người chưa có miễn dịch với sốt rét hoặc người suy giảm miễn dịch. Những
người này ở vùng không hoặc ít lưu hành sốt rét, trẻ em và phụ nữ có thai ở vùng lưu hành sốt rét cao.
Sốt rét nặng là một cấp cứu cần điều trị kịp thời và tích cực.
Sốt rét tái phát
Bệnh nhân bị sốt rét do P. vivax và P. ovale có thể bị tái phát sau
vài tháng hoặc thậm chí vài năm do P. vivax và P. ovale có giai
đoạn ngoại hồng cầu trong gan (“thể ngủ"). Sau khi điều trị cắt cơn,
cần cho thuốc điều trị diệt thể ngoại hồng cầu này để tránh tái phát.
Các biểu hiện khác của sốt rét
•
Biểu hiện thần kinh đôi khi kéo dài sau khi bị sốt rét thể não, đặc biệt
là ở trẻ em bao gồm: rối loạn vận động (ataxia), liệt, khó nói, điếc, mù.
•
Tái phát do P. falciparum thường gặp ở thể thiếu máu nặng, đặc biệt ở

trẻ em vùng nhiệt đới châu Phi do điều trị không đầy đủ.
•
Sốt rét trong thời kỳ mang thai (nhất là do P. falciparum) có thể gây
bệnh nặng ở mẹ và có thể gây đẻ non, trẻ thiếu cân.
•
Hiếm gặp sốt rét do P. vivax gây vỡ lách hoặc gây hội chứng suy hô
hấp cấp (ARDS).
•
Hội chứng hoại tử cầu thận (mạn tính, bệnh thận nặng) có thể do bị
nhiễm đi nhiễm lại P. malariae.
•
Lách to quá mức do sốt rét (còn gọi là hội chứng lách to nhiệt đới) ít
gặp và do đáp ứng miễn dịch bất thường với nhiễm sốt rét tái diễn.Biểu
hiện: Gan và lách rất to, các dấu hiệu bất thường về miễn dịch, thiếu
máu, và mẫn cảm với các nhiễm trùng khác (như nhiễm khuẩn da và
nhiễm khuẩn hô hấp).
Chẩn đoán lâm sàng
dựa trên các triệu chứng và thăm khám lâm sàng.
Các triệu chứng: sốt, rét run, vã mồ hôi, đau đầu, đau cơ, buồn nôn
và nôn) thường không đặc hiệu và cũng có ở các bệnh khác như cảm
cúm và các nhiễm vi rút khác. Các dấu hiệu thực thể thường cũng
không đặc hiệu (sốt, vã mồ hôi, mệt mỏi).
Trong các trường hợp sốt rét nặng do Plasmodium falciparum, các
dấu hiệu lâm sàng như lẫn lộn, hôn mê, dấu hiệu thần kinh khu trú,
thiếu máu nặng, khó thở thường gặp và có thể nghi ngờ bị sốt rét.
Dù vậy, ở hầu hết các trường hợp các dấu hiệu lâm sàng trong giai
đoạn sớm của sốt rét không điển hình và cần phải khẳng định bằng
xét nghiệm.
Chẩn đoán bằng kính hiển vi
Ký sinh trùng sốt rét có thể được tìm thấy

bằng soi kính hiển vi theo kỹ thuật giọt đặc
và giọt đàn (nhuộm Giemsa). Kỹ thuật này là
tiêu chuẩn xét nghiệm vàng để xác định ký
sinh trùng sốt rét. Tuy nhiên, nó phụ thuộc
vào chất lượng của hóa chất, kính hiển vi, và
vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên.
Phát hiện kháng nguyên
Có nhiều loại TET KIT để phát hiện kháng nguyên ký sinh trùng sốt
rét. Như là: Test miễn dịch ("immunochromatographic") thường
được sử dụng dưới dạng que thử cho kết quả sau 2-15 phút. Các Test
chẩn đoán nhanh này " (RDTs) thường được sử dụng thay thế cho xét
nghiệm lam máu trong trường hợp không có kính hiển vi. Các Test
xét nghiệm nhanh sốt rét hiện nay được sử dụng ở một số chương
trình và cơ sở lâm sàng. Tuy nhiên, trước khi các Test này được sử
dụng rộng rãi, vẫn còn tồn tại một số vấn đề cần giải quyết như tăng
độ chính xác, giảm giá thành.
Chẩn đoán phân tử
Các a xít nhân của KST sốt rét được phát hiện
bằng kỹ thuật PCR. Kỹ thuật này rất chính xác,
tuy nhiên đắt và đòi hỏi phòng xét nghiệm đặc
biệt, máy móc thiết bị.
Các kỹ thuật khác:
Chẩn đoán huyết thanh:
Chẩn đoán huyết thanh phát hiện kháng thể
chống lại ký sinh trùng sốt rét, sử dụng cả kỹ
thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (indirect
immunofluorescence (IFA) và kỹ thuật miễn
dịch men (enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA). Phát hiện cả nhiễm từ trước.

Điều trị bệnh sốt rét
•
Điều trị đặc hiệu
•
Các biện pháp điều trị hỗ trợ
“Điều trị đoán chừng"
Ở các vùng sốt rét lưu hành cao (đặc biệt là
châu Phi), rất nhiều trường hợp sốt rét không
triệu chứng và thiếu nguồn lực (thiếu kính và
thiếu người sử dụng kính đã qua đào tạo), nên
đã hướng dẫn cho y tế địa phương “Điều trị
đoán chừng". Bệnh nhân bị sốt chưa tìm thấy
nguyên nhân khác thì nghĩ tới và điều trị như bị
sốt rét chỉ dựa vào các nghi ngờ lâm sàng
không có khẳng định bằng xét nghiệm.
Tuy nhiên, điều đó cũng dẫn tới các chẩn đoán
sai và không cần thiết phải sử dụng thuốc sốt
rét. Điều này cũng dẫn tới tăng chi phí và làm
tăng nguy cơ tạo ra ký sinh trùng sốt rét kháng
thuốc.
Điều trị đặc hiệu
•
Điều trị cắt cơn
•
Chống lây
•
Điều trị chống tái phát
Các thuốc chống sốt rét
-
Quinin: tdụng với cả 2

-
Chloroquin: chỉ tdụng với P. Vivax
-
Pyrimethamin + Sulfadoxin: Tdụng với cả 2
-
Artemisinin và các dẫn chất: Tdụng với cả 2
-
Mefloquin: tdụng diệt thoa trùng, chống lây lan
-
Primaquin: tdụng diệt giao bào, chống tái phát
Các phác đồ điều trị
-
Nhiễm P.falci:
- Artersunnat: Ngày 1: 2ống cách nhau 4 giờ
Ngày 2 – 7: mỗi ngày 1 ống
-
Mefloquin: Ngày 7: 250mg x 3 viên
-
Nhiễm P.vivax:
- Chloroquin: Ngày 1 – 2- 3: tỷ lệ 4 -2- 2
- Mefloquin: Ngày 7: 250mg x 3 viên
-
Primaquin: 13,2 base; 20 viên: 4viên/ngày x 5 ngày
2viên/ngày x 10ngày
-
Nhiễm cả 2:
- Artersunnat: Ngày 1: 2ống cách nhau 4 giờ
Ngày 2 – 7: mỗi ngày 1 ống
-
Mefloquin: Ngày 7: 250mg x 3 viên

-
Primaquin: 13,2 base; 20 viên: 4viên/ngày x 5 ngày
2viên/ngày x 10ngày

Chu kỳ Ký sinh trùng sốt rét
Điều trị
chống lây
Điều trị
chống tái
phát
Điều trị
cắt cơn
Điều trị hỗ trợ
•
Hạ nhiệt, thuốc chống co giật
•
Bồi phụ nước, điện giải
•
Chống suy tuần hoàn
•
Chống suy gan
•
Chống suy thận: chú ý K
+
tăng chaỵ thận sớm
•
Chống suy hô hấp
•
Truyền máu
•

Chống toan: NaHCO
3
: 1,4% hoặc 4,2%
•
Chống bội nhiễm
•
Corticoid: chỉ dùng trong thể đái huyết cầu tố để dẹp pư mdịch
•
Chăm sóc điều dưỡng