ct viêm tụy cấp trần công hoan

Viªm tôy cÊp
TrÇn C«ng Hoan
BÖnh viÖn H÷u nghÞ ViÖt §øc Hµ néi

Đại c ơng

VTC là tình trạng viêm cấp tính của tụy với việc giải phóng
men tụy, tự động phá huỷ tuyến tụy.

Thực chất không phải là tụy tấy đỏ, mà là phù nề, hoại tử,
chảy máu do nhiều nguyên nhân, viêm là hậu quả của tình trạng
trên.

VTC là cấp cứu bụng th ờng gặp.

Diễn biến âm thầm, có thể gây nhiều BC nguy hiểm và tỷ lệ tử
vong cao.

Cần phải thận trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị.

Đại c ơng
Hai thể lâm sàng:

VTC lành tính còn gọi là thể phù tụy.

VTC nặng hoặc thể hoại tử chảy máu (15 %) và tiên l ợng của
nó phụ thuộc vào tổn th ơng quanh và ngoài tụy.
Giữa 2 thể trên còn có nhiều thể trung gian, không có sự
song hành giữa dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa và tổn th ơng trên
hình ảnh.

Đại c ơng

Vấn đề chính của VTC là chẩn đoán thể bệnh, mức độ
tổn th ơng để quyết định ph ơng thức điều trị.

Có nhiều ph ơng tiện chẩn doán hình ảnh nh Xquang, S
Â, CLVT, CHT Trong hoàn cảnh VN hiện nay SÂ,
CLVT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán tiên l ợng
bệnh.

Ngày nay CLVT là kỹ thuật chính để chẩn đoán, tiên l
ợng và theo dõi để phát hiện biến chứng, trong một số tr
ờng hợp h ớng dẫn XQ can thiệp.

Chụp CHT cần thiết để làm bilan về nguyên nhân.

Giải phẫu bệnh lý

Ng ời ta phân chia 2 thể VTC tùy thuộc vào sự xuất hiện của tổ
chức hoại tử: VTC phù nề và VTC hoại tử chảy máu.

VTC phù nề (không hoại tử) d ới 3 thể:

VTC xung huyết và phù: Tụy tấy s ng, c ơng máu, phù. Trên lĩnh
vực tổ chức học vách giữa các thuỳ, mô quanh tụy là tổ chức
xung huyết mao mạch và phù tổ chức kẽ. Có thể là giai đoạn đầu
của hoại tử chảy máu.

VTC thể kẽ: Xác định d ới dạng đại thể. Trên lĩnh vực tổ chức học

có xung huyết mao mạch, phù kẽ, viêm nhiêm xâm lấn đa dạng.

VTC m ng mủ, biểu hiện d ới thể nhiều ổ apxe hoặc viêm tấy tụy.

Giải phẫu bệnh lý

VTC hoại tử chảy máu: Bắt đầu từ tụy nh ng lan rộng rất nhanh tới
thanh mạc và các tạng trong ổ bụng. Về mặt đại thể tụy s ng tấy, có
những ổ chảy máu hoặc bị căng ra bởi những lớp chảy máu hợp l u
lại. Tụy màu xám do hoại tử, đỏ do chảy máu hoặc vàng do hoại tử
nang tuyến, th ờng phối hợp với huyết khối TM, những đảo
Langerhans không bị tổn th ơng.

Nếu tiến triển quá 36 giờ tổn th ơng lan rộng khắp tụy, trong ổ bụng
d ới dạng vảy nến.

Các tạng trong ổ bụng: Tổn th ơng hoại tử chảy máu.

Diễn biến rất thay đổi: Hoại tử tuyến có thể biến mất, hoặc tổ chức
hóa, vôi hoá. Biến chứng có thể thấy là giả nang hoại tử, xơ hóa.

Sinh lý bệnh

Có thuyết giải thích cơ chế làm hoạt hóa trypsin của tụy
trong bệnh lý VTC là do sỏi mật hoặc giun. Sỏi và giun
làm tắc đ ờng mật chính tại bóng Vater làm dịch mật hoặc
dịch tá tràng trào ng ợc vào ống Wirsung, hoạt hóa men
trypsin tại đây và gây VTC.

Trên cơ chế này khi VTC nguyên nhân do sỏi, giun thì

phẫu thuật lấy sỏi giun dẫn l u đ ờng mật mang lại kết quả
tốt.

Sinh lý bệnh

Những công trình nghiên gần đây cho thấy những men tiêu
protein của tụy nh trypsin, chymotrypsin, elastase,
carboxypeptidase phospholipase A do tụy tiết ra d ới dạng
tiền men cần đ ợc hoạt hóa mới có tác dụng tiêu huỷ
protein. Trypsin có vai trò trung tâm trong sự hoạt hóa này.

Đầu tiên trypsin đ ợc hoạt hóa bởi men enterokinase tiết ra
từ tá tràng, sau đó trypsin hoạt hóa các men tiêu protein
khác.

lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng.

Nôn, bí trung đại tiện.

Sốt: Ngoài nguyên nhân do sỏi giun, BN th ờng không sốt.

Triệu chứng toàn thân

Thể nhẹ: Nói chung không trầm trọng.

Thể nặng: Biểu hiện choáng, mạch nhanh HA thấp, trụy

mạch, tình trạng toàn thân nặng.

lâm sàng

Triệu chứng thực thể:

Bụng ch ớng.

Đau bụng trên rốn có phản ứng thành bụng.

Điểm s ờn l ng đau: Đ ợc mô tả từ 1906 bởi Mayo Robson
và Korte, Tôn Thất Tùng nhấn mạnh dấu hiệu này coi là
dấu hiệu rất quan trọng.

Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi, mảng bầm tím
mạng s ờn hoặc quanh rốn biểu hiện chảy máu tại tụy và
quanh tụy.

Khi mới vào viện :

- Tuổi > 50
- BC > 16 000/mm3
- Đ ờng huyết > 11 mmol/l
- LDH > 350 UI/l (> 1,5 x N)
- SGOT > 250 UI/l (> 6 x N)

Trong 48 giờ dầu:

-
Hộmatocrite giảm > 10 %

-
Tăng u rê huyết > 1,8 mmol/l
-
Canxi máu < 2 mmol/l
-
PaO2 < 60 mmHg
-
Thiếu hụt cơ bản > 4 mEq/l
-
ứ đọng các chất dịch > 6 lít
Tử vong :
3 tiêu chuẩn 33 %
5 tiêu chuẩn 58 %
7 tiêu chuẩn 100 % .
Chỉ số Ranson

- Tuæi >55 - B¹ch cÇu > 15. 000 mm3.
- § êng huyÕt > 10mmol/L. - LDH > 6000U/L
- U rª huyÕt > 16mmol/L - Canxi huuyÕt < 2mmol/L
-PaO2 < 60mmHg - Albumin huyÕt < 32g/L
- ASAT (Aspartat amino- transferase) > 100U/L (hoÆc
SGOT).
ChØ sè Imrie

Sinh hóa

Amylase trong máu và n ớc tiểu tăng cao là có thể xác định VTC, Amylase
máu tăng cao trong những giờ đầu, bài tiết ra n ớc tiểu, sau đó giảm đi
trong vài ngày, bình th ờng Amylase máu <220U/l và Amylase
tiểu<1000U/l. Nhiều tác giả cho rằng amylase máu tằng gấp 4-6 lần là

VTC. Cần l u ý rằng Amylase máu không tăng không phải là yếu tố loại
trừ VTC do đã quá GĐ Amylase máu tăng cao hoặc VTC hoại tử toàn bộ.

Amylase máu cao không dặc hiệu trong VTC có thể gặp trong thủng dạ
dày, GEU, nhồi máu mạc treo, bóc tách ĐMC, phồng ĐM chủ bụng vỡ,
suy thận, tắc ruột

Lipase máu tăng trong VTC, có giá trị hơn Amylase, kéo dài hơn.

NGuyªn nh©n

Hai nguyªn nh©n chÝnh:
•
Sái ® êng mËt, giun OMC, giun tôy: Cã mèi liªn quan
gi÷a sái ® êng mËt chÝnh vµ VTC, th êng g©y ra dµy èng
tói mËt, trµo ng îc mËt vµo èng Wirsung.
•
NghiÖn r îu: Vai trß cña r îu ® îc ®¸nh gi¸ kh¸c nhau, th
êng g©y ra viªm tôy m·n.

NGuyªn nh©n

C¸c nguyªn nh©n kh¸c:

T¨ng mì protein huyÕt.

C êng cËn gi¸p tr¹ng.

RL vËn ®éng c¬ trßn Oddi.


Sau phÉu thuËt.

Sau chôp mËt ng îc dßng.

Sau chÊn th ¬ng tôy.

U tôy.

Tôy chia

C¸c kü thuËt C§HA

Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ

Siªu ©m.

CLVT.

CHT.

Siªu ©m néi soi.

Chôp m¹ch m¸u.

Chẩn đoán hình ảnh

Rất nhiều mục đích:

Khẳng định chẩn đoán.

Đánh giá mức độ nặng, tiên l ợng.

Tìm nguyên nhân.

Theo dói tiến triển và phát hiện biến chứng.

H ớng dẫn cách thức điều trị.

H ớng dẫn Xquang can thiệp.

Chụp bụng không chuẩn bị

Ch ớng hơi ở góc tá hỗng tràng.

Tắc ruột khu trú, ch ớng hơi ở góc ĐT ngang, đối quang
với không có hơi ở góc ĐT trái.

Tràn dịch màng bụng.

Xóa bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc.

Vôi hóa tụy.

Chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày tắc ruột, lồng ruột.

TDMP, hay gặp bên trái.

Siêu âm

Đ ợc chỉ định tr ớc tất cả các BN có HC bụng cấp tính nh ng

rất hạn chế trong cấp cứu do bụng ch ớng hơi, BN béo, chỉ
có thể thực hiện đ ợc trong khoảng 20%.

Mục đích:
- Chẩn đoán VTC.
- Loại trừ viêm túi mật cấp, apxe gan, tắc ruột, phát hiện sỏi,
giun đ ờng mật.
- Tìm dịch trong ổ bụng.
- Doppler tìm biến chứng mạch máu.
- Theo dõi tiến triển.

Sái OMC

Sái tói mËt

Giun tói mËt

Viªm tói mËt cÊp
do sái

Viªm tói mËt ho¹i tö

Giun OMC