chấn thương tụy trần công hoan

ChÊn th¬ng tôy
TrÇn C«ng Hoan
BV H÷u nghÞ ViÖt §øc Hµ néi

Đại cơng

Chấn thơng tụy là bệnh lý hiếm gặp trong cấp cứu bụng.

Nằm sâu sau phúc mạc trong khối tá tụy.

Chẩn đoán muộn do triệu chứng rất kín đáo.

Đợc chẩn đoán do những tổn thơng phối hợp.

Các phơng tiện chẩn đoán hình ảnh nh chụp bụng không
chuẩn bị, siêu âm ít hiệu quả để phát hiện tổn thơng trong
cấp cứu do tình trạng sốc, bụng chơng hơi.

CLVT có nhiều lợi ích để phát hiện những dấu hiệu trực
tiếp và những tổn thơng phối hợp để có phơng hớng
điều trị kịp thời và thích hợp.

Đại cơng

Nhân 5 trờng hợp đợc chẩn đoán chấn thơng tụy bằng
CLVT chúng tôi muốn nêu vài điểm sơ lợc về các dấu
hiệu nhận biết tổn thơng trên film chụp CLVT và thấy đ
ợc vai trò của CLVT để xác định chính xác tổn thơng tụy
trong chấn thơng bụng kín.

Bệnh án minh họa
Bệnh án 1: Nguyễn Văn T, 34t, bị đánh vào bụng, sau đó đau
bụng và nôn, vào BV Đoan hùng, điều trị rồi chuyển đến BV.
Việt Đức.

Khám LS: Tỉnh táo, mạch 90l/phút, HA 130/70mmHg, bụng
chớng nhẹ, mềm, không có phản ứng thành bụng, đau hạ s
ờn phải trái.

Xét nghiệm: Amylase máu 1004U/l, Amylase niệu 12460U/l.

Siêu âm: Có dịch ở khoang gan thận, mặt trên lách, mặt trớc
thân đuôi tụy. Thân đuôi tụy to (38mm), không phát hiện thấy
tổn thơng, ống tụy không dãn. Nằm ở vị trí đầu tụy là khối
dịch 5,2cm gianh giới rõ, không thể xác định đợc đầu tụy.

ổ địch vùng đầu tụy và
mặt trớc tụy
Đờng vỡ thân tụy

Bệnh án minh họa

Bệnh án 2: Nguyễn Trọng Ngh 13t, ngã xe đạp bị ghi
đông đập vào thợng vị cách 7 ngày, điều trị tại BV SPaul
5 ngày ra viện, đau bụng, vào BV Việt Đức

Khám LS: Đau thợng vị lan khắp bụng kèm nôn ra dịch
màu vàng, đắng, có vết bầm tím vùng mũi ức, tỉnh táo,
mạch 100l/phút, HA 110/70mmHg.

Amylase máu 1491U/l, Amylase niệu 15490U/l.

Siêu âm: Tụy to đặc biệt vùng đầu tụy, có khối giảm âm
38x25mm, có ít dịch quanh đuôi tụy. Không có dịch ở khoang
gan thận, khoang lách thận, Douglas. Không phát hiện đợc tổn
thơng nhu mô tụy.

ổ dịch vùng đầu tụy.
Đờng vỡ đứt đôi tụy ở phía tr
ớc ĐM-TMMTTT, dịch mặt tr
ớc đầu tụy
+C
-C

Bệnh án minh họa

Bệnh án 3: Trịnh Thùy Ph 5t, đi nhà trẻ bị đu quay va
vào bụng, sau tai nạn đau bụng nôn mửa, điều trị tại BVHà
nam 1tuần, chuyển BV Việt Đức với chẩn đoán liệt ruột
sau chấn thơng.

Khám: Tỉnh táo, đau quanh rốn, bụng mềm, không phản
ứng., mạch 100l/phút, HA 100/70mmHg.

Amylase máu 4362U/l, Amylase niệu 4300U/l.

Siêu âm: Không thấy tổn thơng gan lách thận, khoang gan
thận không có dịch, khoang lách thận Douglas có dịch
mỏng, có ổ dịch mặt trớcvùng đuôi tụy, không phát hiện
thấy tổn thơng nhu mô tụy, ống tụy không dãn.

Cã æ dÞch mÆt tríc th©n ®u«i tôy.
§êng vì vïng th©n tôy.

H¬i quanh thËn ph¶i

§ç ThÞ Dung 42t

æ ®ông dËp ®Çu tuþ

§ç ThÞ Phóc 40t

§ç ThÞ Phóc 40t

TRiệu chứng

Bệnh nhân đến viện muộn( 5-9 ngày),

Triệu chứng lâm sàng rất nghoèo nàn, tình trạng huyết động ổn
định.

Đều do chấn thơng trực tiếp vào bụng vùng trên rốn( ghi đông
xe đạp, bị đánh

Có biểu hiện của viêm tụy cấp (Amylase máu và nớc tiểu
cao).

Đều đợc chẩn đoán siêu âm nhng không phát hiện đợc tổn
thơng nhu mô.

Các phơng tiện cĐHA

Chụp bụng không chuẩn bị : Có thể phát hiện thấy tràn
khí trong phúc mạc và sau phúc mạc.

Siêu âm: Chẩn đoán rất khó khăn do tình trạng sốc, bụng ch
ớng hơi, không thay đổi t thế BN không phối hợp với thày
thuốc. Thờng chỉ thấy một số dấu hiệu bất thờng ở khoang
sau phúc mạc và dấu hiệu có dịch trong ổ bụng.

Chụp l"u thông ruột: Phát hiện tổn thơng nứt tá tràng.

Các phơng tiện cĐHA

Cắt lớp vi tính

Đối với những bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định
cần phải dùng thuốc cản quang đờng uống, có thể qua ống
sonde dạ dày để bơm thuốc vào trong dạ dày, khung tá
tràng và hỗng tràng đoạn gần. Sử dụng 500 - 800ml thuốc
cản quang tan trong nớc 3%(Telebrix, Gastrografin )
Bình thờng ruột sẽ cản quang tốt sau 30 phút.

Các phơng tiện cĐHA

Cắt lớp vi tính
Chiến l"ợc thăm khám: Cắt lớp kiểu xoắn ốc trớc và sau
khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, các lớp cắt mỏng 3-
5mm tập trung vùng tụy. Các lớp cắt có tiêm thuốc chụp ở thì
tĩnh mạch cửa, tiêm tĩnh mạch 80-100ml thuốc cản quang n

ớc (370mgI/ml) với tốc độ 3ml/s sử dụng bơm tiêm máy, thời
điểm chụp là 40 - 60 giây sau khi bắt đầu tiêm.

Các phơng tiện cĐHA

Chụp tụy nội soi ng"ợc dòng:
- Có giá trị đánh giá tổn thơng ống tụy trong giai đoạn cấp
tính mà cắt lớp vi tính không thể phát hiện đợc.
- Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân có nang giả tụy, ap xe, dò
tụy sau chấn thơng cũng có thể phát hiện thấy tổn thơng
ống tụy.

Cơ chế Chấn thơng

Chấn th"ơng trực tiếp:
- Cùng sảy ra tổn thơng đầu tụy và trá tràng rất hay gặp
- Eo tụy có thể tổn thơng đơn độc do cột sống nh là cái thớt để
chém.
- Đuôi tụy có thể bị xé nát phối hợp với tổn thơng lách.
- Quai tá tràng có thể bị vỡ đơn độc do áp suất d.

Chấn th"ơng gián tiếp: ít gặp ngã từ trên cao với tổn th
ơng góc Treitz.

Một vài cơ chế chấn th"ơng mà tình trạng sốc nặng giải
thích những tổn thơng phối hợp của ổ bụng và ngoài ổ bụng.

phân loại tổn thơng tụy
Có nhiều cách phân loại: Theo Kinnaire có 4 loại tổn th"
ơng:

Loại I: Đụng dập đơn thuần hoặc chảy máu lan tràn với
một dạng của viêm tụy cấp.

Loại II: Rách, đặc trng bởi tổn thơng nhu mô không đều
bao quanh một vùng dập, không có tổn thơng mạch máu
và ống Wirsung.

Loại III: Cắt ống tuyến, thờng là theo phơng thẳng đứng
hay gặp ở eo tụy mà cột sống nh là cái thớt để chém, rất
hiếm gặp tổn thơng ở đuôi tụy có thể tổn thơng cả rốn
lách.

Loại IV: Nghiền nát với máu tụ lớn sau phúc mạc phối hợp
với tổn thơng các tạng khác.

phân loại tổn thơng tụy
Theo Lucas: Phân chia 4 độ:

Loại I: Đụng dập nông đơn thuần, không có tổn th"ơng
ống tụy.

Loại II: Rách sâu thủng hoặc cắt ngang phần thân đuôi
tụy, ống tụy có thể bị tổn th"ơng.

Loại III: Tổn th"ơng trầm trọng, thủng đứt ngang vùng
đầu tụy, có học không tổn th"ơng ống tụy, tá tràng còn
nguyên vẹn.

Loại IV: Kết hợp tổn th"ơng tá tụy:

- IVa: Tụy tổn th"ơng nhẹ.
- IVb: Tổn th"ơng tụy trầm trọng phá vỡ ống tụy.

Tổn thơng trên CLVT

Đờng vỡ trớc cột sống hoặc ngay bên trái mạch mạc treo, vì
lý do có nhiều mạch máu vùng này nên gây ra máu tụ. Đờng
vỡ không hoàn toàn biểu hiện bởi đờng vỡ bên bờ của tuyến có
thể ở bờ trớc hay sau. Mỗi bên của đờng vỡ nhu mô tách ra
nh quyển vở mở. Đờng vỡ hoàn toàn biểu hiện bởi đờng vỡ
hai bờ, ngắt quãng có máu tụ khi tổn thơng mới.

Máu tụ trong nhu mô gây ra hình tụy to khu trú hình giả nang.

Viêm tụy cấp hay gặp.

ổ dịch tụy biểu hiện giai đoạn tiến triển cuối cùng, giả nang th
ờng sau VTC hoặc ổ dịch do đứt ống Wirsung

Vai trò của CLVT trong CT tụy

Xác định có tổn th"ơng nhu mô tụy.

Có định h"ớng phẫu thuật nh":

Có máu tụ đơn thuần: Hút dạ dày, nuôi dỡng ngoài đờng
tiêu hóa với sự theo dõi của SA.

Tổn thơng loại II,III: Tổn thơng từ trái tới eo: Cắt lách, cắt
đuôi tụy. Tổn thơng đầu tụy tá tràng có thể cắt khối tá tụy.

Lấy tổ chức hoại tử trong viêm tụy.