Chiến lược điều trị trong hội chứng động mạch vành cấp

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRONG
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRONG
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
CẤP
CẤP
Dr Lim Soo Teik
National Heart Centre of Singapore
8 June 2005
The Seventh Scientific Cardiology Conference
Bệnh tim
thiếumáu
cụcbộ
Cơn đau thắtngực ổn định
Cơn đau thắtngực
không ổn định
Nhồimáucơ tim
“Heart Attack”
Độttử
do tim
Suy tim
sung huyết
Thiếumáucơ tim yên lặng
Hộichứng
Mạch vành cấp
XÓI MÒN –
bóc tách / xói mòn xuấthiệntrênbề mặtnộimạc
VỠ –
lỗ thủng hay rách thường ở đỉnh mảng xơ vữa giàu lipid
Tăng hoạt tính viêm bên trong lòng mảng xơ vữa

Đau ngực
Không do tim Do tim
Thiếumáucụcbộ Không thiếumáucụcbộ
Hộichứng mạch vành cấp
HC mạch vành cấp không ST chênh lên Nhồimáucơ tim ST chênh lên
Cơn đau thắtngực không ổn định
NHỒI MÁU CƠ TIM
Không sóng Q
Có sóng Q
Lâm sàng
Chẩn đoán
ECG
Markers
Sinh hóa
Chẩn đoán
xác định
Markers
Markers
chẩn
chẩn
đoán
đoán
trong
trong
Bệnh
Bệnh
động
động
mạch
mạch

vành
vành
Cơn đau thắt
ngực ổn
định
Cơn
Cơn
đau
đau
thắt
thắt
ngực
ngực
ổn
ổn
định
định
Cơn đau thắt
ngực không
ổn định
Cơn
Cơn
đau
đau
thắt
thắt
ngực
ngực
không
không

ổn
ổn
định
định
NMCT không
sóng Q
NMCT
NMCT
không
không
sóng
sóng
Q
Q
NMCT có
sóng Q
NMCT
NMCT
có
có
sóng
sóng
Q
Q
NMCT
ST chênh lên
NMCT
NMCT
ST
ST

chênh
chênh
lên
lên
CK-MB
Troponin T or I
HC mạch vành cấp
không ST chênh lên
HC
HC
mạch
mạch
vành
vành
cấp
cấp
không
không
ST
ST
chênh
chênh
lên
lên
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB
Saunders; 1997.
Prevent thrombosis
•
antiplatelet therapy
• antithrombin therapy

• other anticoagulation
system manipulation
Treat and prevent complications
of acute ischemia and necrotic
myocardium
•
beta-blockers
• ? antiarrhythmic agents
• AICD
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Promote healing
• ACE inhibitor
• ? antireperfusion injury
agent
Promote vasodilatation
• nitrates
• ? calcium channel blockers
Reduce recurring trigger
• bed rest
• BP control
• beta blockade

Prevent thrombosis
•
antiplatelet therapy
• antithrombin therapy
• other anticoagulation

system manipulation
Treat and prevent complications
of acute ischemia and necrotic
myocardium
•
beta-blockers
• ? antiarrhythmic agents
• AICD
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Promote healing
• ACE inhibitor
• ? antireperfusion injury
agent
Promote vasodilatation
• nitrates
• ? calcium channel blockers
Reduce recurring trigger
• bed rest
• BP control
• beta blockade

Tái
Tái
tưới
tưới
máu
máu

Mục
Mục
tiêu
tiêu
:
:
phục
phục
hồi
hồi
►
►
Lưu
Lưu
lượng
lượng
mạch
mạch
vành
vành
,
,
và
và
►
►
Tưới
Tưới
máu
máu

cơ
cơ
tim
tim
Tái
Tái
tưới
tưới
máu
máu
bằng
bằng
thuốc
thuốc
Điều
Điều
trị
trị
tiêu
tiêu
sợi
sợi
huyết
huyết
Điều
Điều
trị
trị
chống
chống

kết
kết
tập
tập
tiểu
tiểu
cầu
cầu
►
►
Aspirin;
Aspirin;
ticlopidine
ticlopidine
/
/
clopidogrel
clopidogrel
►
►
Ức
Ức
chế
chế
thụ
thụ
thể
thể
GP 2b3a
GP 2b3a

Điều
Điều
trị
trị
kháng
kháng
đông
đông
►
►
Heparin
Heparin
không
không
phân
phân
đoạn
đoạn
►
►
Heparin
Heparin
trọng
trọng
lượng
lượng
phân
phân
tử
tử

thấp
thấp
►
►
Kháng
Kháng
thrombin
thrombin
khác
khác
Tái
Tái
tưới
tưới
máu
máu
cơ
cơ
học
học
Nong
Nong
bằng
bằng
bóng
bóng
Đặt
Đặt
Stent
Stent

Điều
Điều
tri
tri
thuốc
thuốc
hỗ
hỗ
trợ
trợ
Những
Những
dụng
dụng
cụ
cụ
khác
khác
Độ đặchiệu
Fibrin
Độ đặchiệu
Fibrin
C
C
ấ
ấ
u
u
trúc
trúc

phân
phân
t
t
ử
ử
c
c
ủ
ủ
a
a
Tiêu
Tiêu
s
s
ợ
ợ
i
i
huy
huy
ế
ế
t
t
TNK-tPA
TNK-tPA
t-PA
t-PA

r-PA / n-PA
r-PA / n-PA
SK
SK
TNK t-PA
(tenecteplase)
r-PA
(reteplase)
t-PA
(alteplase)
n-PA
(lanoteplase)
Những nghiên cứulớnso sánhtỉ lệ tử vong 30 hoặc
35 ngày giữacácthuốctiêusợihuyết
Những
Những
nghiên
nghiên
cứu
cứu
lớn
lớn
so
so
sánh
sánh
tỉ
tỉ
lệ
lệ

tử
tử
vong
vong
30
30
hoặc
hoặc
35
35
ngày
ngày
giữa
giữa
các
các
thuốc
thuốc
tiêu
tiêu
sợi
sợi
huyết
huyế
t
12
9.2
7.4
6.3
7.2

7.5
9.5
9
6.6
6.77
6.15 6.17
0
2
4
6
8
10
12
ISIS-2 GUSTO-I GUSTO-III INJECT InTIME-2 ASSENT- 2
12
9.2
7.4
6.3
7.2
7.5
9.5
9
6.6
6.77
6.15 6.17
0
2
4
6
8

10
12
ISIS-2 GUSTO-I GUSTO-III INJECT InTIME-2 ASSENT- 2
SK
SK
SK t-PA
SK t-PA
SK r-PA
SK r-PA
t-PA r-PA
t-PA r-PA
t-PA n-PA
t-PA n-PA
Thuốc
Thuốc
*
*
P=NS
P=NS
Tỉ lệ tử vong %
Tỉ lệ tử vong %
TNK -
tPA
TNK -
tPA
Placebo
Placebo
t-PA
t-PA
2P<0.00001

2P<0.00001
P=NS
P=NS
P=NS
P=NS
P=0.001
P=0.001
P=NS
P=NS
*XH nặng ít hơnvới
TNK-tPA
(4.7% vs 5.9%;
P=0.0002).
*XH nặng ít hơnvới
TNK-tPA
(4.7% vs 5.9%;
P=0.0002).
P=NS
P=NS
Hiệuquả
tương dương
Hiệuquả
tương dương
Hiệuquả
vuợttrội
Hiệuquả
vuợttrội
*Tỉ lệ XH nộisọ cao
hơnvới n-PA
(0.62% vs 1.13%;

P=0.003).
*Tỉ lệ XH nộisọ cao
hơnvới n-PA
(0.62% vs 1.13%;
P=0.003).
CM Gibson, 2000
CM Gibson, 2000
60 60
57
63
0
20
40
60
80
100
tPA rPA NPA TNK
40
Bức
Bức
tường
tường
90
90
phút
phút
:
:
60% TIMI 3 sau
điềutrị

% TIMI 3 Flow
Tắc nghẽn
Tắc nghẽn
Thấm qua
Thấm qua
Dòng chảychậm
Dòng chảychậm
TướI máu bình thường
TướI máu bình thường
TIMI 0
TIMI 0
TIMI 1
TIMI 1
TIMI 2
TIMI 2
TIMI 3
TIMI 3
% Tỉ lệ tử vong
% Tỉ lệ tử vong
9.3%
9.3%
6.1%
6.1%
3.7%
3.7%
p<0.0001 vs TIMI 0/1
p<0.0001 vs TIMI 2
p<0.0001 vs TIMI 0/1
p<0.0001 vs TIMI 2
P=0.003 vs TIMI 0/1

P=0.003 vs TIMI 0/1
Team 2
Team 2
Team 2
Team 2
Team 2
Team 2
German
German
German
German
German
German
GUSTO 1
GUSTO 1
GUSTO 1
GUSTO 1
GUSTO 1
GUSTO 1
TAM I 1-7
TAM I 1-7
TAM I 1-7
TAM I 1-7
TAM I 1-7
TAM I 1-7
TIM I 1,4
5,10B
TIM I 1,4
5,10B
TIM I 1,4

5,10B
TIM I 1,4
5,10B
TIM I 1,4
5,10B
TIM I 1,4
5,10B
CM Gibson 1998 in Acute Coronary Syndromes
CM Gibson 1998 in Acute Coronary Syndromes
Cỡ mẫucủa nghiên cứu Pooled : 5,498
Cỡ mẫucủa nghiên cứu Pooled : 5,498
0
2
4
6
8
10
12
0
2
4
6
8
10
12
10
10
16
16
33

33
34
34
44
44
27
27
8
8
4
4
13
13
19
19
9
9
15
15
18
18
29
29
34
34
Khôi phục dòng chảymạch máu thượng tâm mạc“bìnhthường”
cho kếtquả tốthơn
Khôi phục dòng chảymạch máu thượng tâm mạc“bìnhthường”
cho kếtquả tốthơn
Tầnsuấtchỉđạt

71%
Tầnsuấtchỉđạt
71%
64 tuổiCh/
nam
NMCT thành
dướigiờ thứ 4
Huyếtkhối động
mạch vành phải
ở đoạngầngây
tắc nghẽn dòng
máu
Hút huyếtkhối
với catheter Export
®
(Percusurge
®
system)
Sau hút huyếtkhối
Sau đặt stent
động mạch
vành phải
Dòng
Dòng
chảy
chảy
TIMI 3
TIMI 3
Stone et al. Circ 2000; 102: II
Stone et al. Circ 2000; 102: II

-
-
664,
664,
Barragan
Barragan
et al Circ 2000; 102: II
et al Circ 2000; 102: II
-
-
662
662
p = 0.04
p = 0.04
p = NS
p = NS
p = 0.01
p = 0.01
p = NS
p = NS
ADMIRAL
ADMIRAL
CADILLAC
CADILLAC
5.4
87.6
20.3
93.8
16.8
93.1

23.8
96.1
0
25
50
75
100
Lúc vào
nghiên cứu
Kếtquả
sau cùng
Tầnsuất(%)
Stent, không dùng Abx Stent, có dùng Abx
Kếtquả
sau cùng
Lúc vào
nghiên cứu
p = 0.01
p = 0.01
p = 0.04
p = 0.04
p = NS
p = NS
p = NS
p = NS
Tử vong
Tử vong, trừ
SHOCK data
NMCT tái phát
Không tử vong

TMCB
tái phát
Độtquỵ
chung
Độtquỵ
do XH
XH
nặng
Tử vong, NMCT
tái phát không
tử vong, hoặc
Độtquỵ
“ Can thiệp MV qua da tiên phát – nong
và/hoặc đặtstentcóhoặc không có dùng tiêu
sợihuyếttrước đó, là biệnphápđược ưa
chuộng khi chúng ta có thể thựchiệnthủ thuật
trong vòng 90 phút đầukể từ lúc liên lạc được
vớinhânviêny tế.”
ESC Task Force on the Mx of AMI , 2003
yếutố thờigian
ekip kinh nghiệmvà
có độingũ hỗ trợ
những trung tâm can thiệp
mạch vành vớisố lương lớn
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Enhance myocardial salvage
• distal protection device for primary PTCA

• hypothermia
• hyperbaric oxygen
• anti-cytokines / anti-inflammatory therapy
• pharmacologic agent e.g adenosine, nicorandil
Cơ chế củatáitướimáukém
TSH/Can thiệp
MV
Tắcnghẽnvi mạch
Tổnthương do tái tướimáu?
Huyếtkhối
Vi huyếtkhối
do tiểucầu
thuyên tắcdo
mảng xơ vữa
Tắcnghẽn
Co thắt
Hoạitử
cơ tim
Phù mô
Co thắt
vi mạch
Nút
bạch cầu
GốcO2
tự do
Hori M et al.
Am J Physiol
1986: 250
Tắcnghẽnvi mạch
Dòng chảythượng tâm mạc được duy trì hoặcthậmchítăng do tăng

lượng máu ở các vùng nhỏ cơ tim quanh chỗ thuyên tắc, kèm shunt quanh
vùng tắcnghẽn