Các ngộ độc đặc hiệu và các chiến lược xử trí đặc hiệu (phần i)

Mocphin và các chế phẩm của mocphin (Opioids)
• Triệu chứng: An thần, suy hô hấp tăng nồng độ CO
2
máu, đồng tử co nhỏ
• Chẩn đoán: Chẩn đoán lâm sàng
• Điều trị: Naloxon, thông khí nhân tạo
Các bệnh nhân bị ngộ độc opiat có biểu hiện hội chứng điển hình bao gồm tình trạng giảm ý
thức, ức chế hô hấp, đồng tử co nhỏ và giảm nhu động ruột. Các biểu hiện có nguy cơ gây
tử vong của ngộ độc cấp opiat thường có liên quan với tình trạng ức chế hô hấp với các mức
độ có thể đi từ giảm thể tích khí lưu thông và tần số thở tới ngừng thở hoàn toàn. Kết quả
phân tích các chất khí trong máu động mạch điển hình cho thấy có tăng PaCO
2
và giảm
PaO
2
. Tụt HA (do giải phóng histamin gây nên) thường gặp hơn với ngộ độc một số chế
phẩm opiat (Vd: meperidin). Phù phổi cấp không do căn nguyên tim không phải hiếm gặp.
Tình trạng co giật có thể xẩy ra do hậu quả của ứ đọng các chất chuyển hóa gây độc thần
kinh của một số chế phẩm opiat (nhất là meperidin, propoxyphen và tramadol). Ngộ độc
acetaminophen và aspirin có thể làm phức tạp thêm bệnh cảnh lâm sàng ở các bệnh nhân
đến cấp cứu có dùng kết hợp thuốc giảm đau. Test sàng lọc thuốc có thể không phát hiện
được một số chế phẩm opiat (Vd: fentanyl, methadon). Chính vì vậy, bệnh nhân có hội
chứng độc phù hợp với ngộ độc opiat cần được điều trị bất kể kết quả test sàng lọc độc chất
dương tính hay âm tính.
Xử trí ngộ độc opiat chủ yếu phải tập trung vào việc đảm bảo kiểm soát đường thở và thông
khí thỏa đáng và sử dụng sớm naloxon là chất đối kháng với opiat. Naloxon được dùng với
liều khởi đầu là 0,4–2mg TM mỗi 2 phút cho tới khi có tác dụng hoặc đạt tới liều tối đa
10mg. Naloxon hải được xem xét sử dụng như một thuốc giúp tránh phải đặt NKQ cho bệnh
nhân thay vì sử sử dụng thuốc sau khi đã tiến hành thông khí nhân tạo cho bệnh nhân. Thời
gian tác dụng của naloxon kéo dài 1-2 giờ, song thời gian có tác dụng này có thể ngắn hơn
thời gian tác dụng của opiat gây nên tình trạng ngộ độc, do đó phải theo dõi bệnh nhân vài

giờ sau khi thấy có đáp ứng với naloxon. Ngộ độc các opiat tác dụng kéo dài có thể cần
dùng naloxon nhắc lại. Có thể cân nhắc truyền liên tục naloxon với liều truyền mỗi giờ bằng
2/3 liều tạo được đáp ứng ban đầu (Xem xét hỗ trợ tư vấn của dược sĩ về liều dùng). Các
bệnh nhân nghiện opiat có thể xuất hiện hội chứng cai opiat khi được điều trị bằng naloxon.
Bệnh nhân có thai có thể xuất hiện cơn co tử cung và chuyển dạ khi dùng naloxon. Quá liều
opiat dùng theo đường uống có thể được điều trị bằng than hoạt tính với một liều duy nhất,
trái lại các bệnh nhân vận chuyển ma tuý bằng cách nuốt các bọc đựng opioid (body
packers) phải được điều trị bằng than hoạt tính, rửa toàn bộ ruột và truyền naloxon nếu có
biểu hiện triệu chứng.
Dextromethophan
• Triệu chứng: Kích động, giãn đồng tử, hoa mắt chóng mặt và ảo giác
• Chẩn đoán: Khai thác tiền sử và bệnh sử và triệu chứng lâm sàng
• Điều trị: Naloxon khi có biểu hiện ức chế hô hấp
Dextromethorphan là một chế phẩm opia được sử dụng như một thuốc chống ho có trong
thành phần của một số thuốc ho và thuốc chống cảm lạnh bán không cần đơn (Vd:
Robitussin DM, NyQuil Nighttime Cold Medicine). Các sản phẩm có chứa dextromethorphan
thường bị lạm dụng do cố ý do thuốc có tác dụng hướng thần. Các bệnh nhân bị ngộ độc có
thể có biểu hiện kích thích vật vã, giãn đồng tử, thất điều, chóng mặt và ảo giác. Tình trạng
sững sờ , hôn mê và co giật có thể xẩy ra ở các trường hợp ngộ độc nặng. Cần phải loại trừ
các ngộ độc hỗn hợp nhiều loại thuốc vì các thuốc chống cảm lạnh bán không cần đơn
thường chứa nhiều thành phần khác (Vd: acetaminophen, aspirin). Tình trạng khó ở
(dysphoria) liên quan với ngộ độc dextromethorphan có thể được điều trị bằng
benzodiazepin, và naloxon có hiệu quả phần nào giúp phục hồi tình trạng ức chế hô hấp. Hội
chứng cường serotonin với tăng thân nhiệt, tăng HA và co cứng cơ có thể xẩy ra ở các bệnh
nhân bị ngộ độc dextromethorphan nếu các đối tượng này có uống đồng thời thuốc ức chế
MAO (monoamine oxidase inhibitors).
Propoxyphen là một thuốc giảm đau loại opioid có thể gây độc tính đáng kể đối với tim do
thuốc gây block kênh Na của cơ tim, gây tác dụng giảm co bóp cơ tim, kéo dài QRS và loạn
nhịp tim. Tác dụng độc trên cơ tim của propoxyphen được điều trị tốt nhất bằng truyền natri
bicarbonat TM theo cách tương tự như điều trị được sử dụng để điều trị tác dụng độc trên cơ

tim trong ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng (Xem “Thuốc chống trầm cảm ba vòng”).
Acetaminophen
• Triệu chứng: Không có triệu chứng ở giai đoạn sớm, buồn nôn và nôn, suy gan
• Chẩn đoán: Nồng độ acetaminophen trong huyết thanh
• Điều trị: N-acetylcystein (NAC)
Phần lớn các trường hợp uống acetaminophen gây tình trạng ngộ độc không có ý nghĩa lâm
sàng, song tổn thương gan có nguy cơ đe dọa tính mạng và thậm chí tử vong có thể xẩy ra
khi dùng quá liều acetaminophen. Uống cấp một liều 150mg/kg (khoảng 10g) hoặc uống
kéo dài mạn tính liều > 4g/ngày có thể gây nên tình trạng ngộ độc lâm sàng. Hình thành
chất chuyển hóa gây độc, N-acetyl-p-benzoquinoneimin (NAPQI) bởi hệ thống oxydase có
chức năng hỗn hợp thuộc hệ thống cytochrom P-450 của cơ thể (đặc biệt là enzym CYP2E1)
xẩy ra trong bối cảnh các glutathion gan bị quá tải sẽ dẫn đến tổn thương gan và thận. Tình
trạng gây cảm ứng với CYP2E1 (Vd: bởi ethanol, rifampin, isoniazid, hay carbamazepin)
hoặc kho dự trữ glutathion bị giảm đi (như xẩy ra trong suy dinh dưỡng mạn do nghiện
rượu) sẽ làm tăng nguy cơ ngộ độc acetaminophen.
Biểu hiện lâm sàng của quá liều acetaminophen phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân đến cấp
cứu và lượng acetaminophen đã uống. Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng,
nhưng các triệu chứng sớm bao gồm chán ăn, buồn nôn và nôn. Tình trạng tổn thương gan
thường xảy ra trong vòng 24-36 giờ sau uống thuốc và được chứng minh bằng tăng nồng độ
aspartat aminotransferase (ASAT) và alanin aminotransferase (ALAT) máu. Tình trạng gây
độc gan tối đa thường được thấy sau uống thuốc 72-96 giờ và có thể dẫn tới bệnh não gan,
rối loạn đông máu, suy thận, hạ đường huyết và sốc. Tăng hoạt độ enzym tụy và tổn
thương cấp cơ tim cũng đã được báo cáo.
Đối với tất cả các trường hợp biết chắc chắn hoặc nghi ngờ có quá liều acetaminophen, cần
định lượng nồng độ acetaminophen trong máu sau khi uống 4 giờ hoặc định lượng càng
nhanh càng tốt nếu bệnh nhân đến cấp cứu sau 4 giờ và đối chiếu thời gian trên toán đồ
Rumack-Matthew (Hình 33.1). Các nồng độ huyết tương ở trên đường thẳng phía dưới (“ có
thể có nguy cơ”) là chỉ định để điều trị bằng N-acetylcystein (NAC). Không được trì hoãn
điều trị bằng N-acetylcystein (NAC) để đợi kết quả nồng độ acetaminophen máu trong
trường hợp thấy có độc tính gan rõ hoặc ở phụ nữ có thai. Cần xem xét tiến hành định lượng

lại nồng độ acetaminophentrong huyết thanh đối với các trường hợp uống chế phẩm được
phóng thích chậm nếu giá trị ban đầu nằm dưới ngưỡng nồng độ cần được điều trị. Mặc dù
toán đồ Rumack-Matthew đánh giá nguy cơ gây độc vơi các nồng độ được định lượng trong
khoảng thời gian từ 4 đến 24 giờ sau uống thuốc, các bệnh nhân đến viện sau uống thuốc
24 giờ song nồng độ acetaminophen máu vẫn còn phát hiện được hoặc có tình trạng tăng
các enzym gan cũng vẫn cần được chỉ định điều trị N-acetylcystein trong khi chờ đợi có
thêm các dữ liệu hoặc thông tin từ Trung tâm chống độc.
N-acetylcystein làm tăng cả tổng hợp glutathion (là chất có tác dụng như một chất chống
chống oxy hóa) đồng thời cũng làm tăng quá trình chuyển đổi acetaminophen thành
acetaminophen sulfate (không độc) thay vì thành NAPQI. Một số phác đồ dùng N-
acetylcystein khác nhau đã được sử dụng và có hiệu quả tương tự nhau (Bảng 33.9).
Một lối đặc hiệu thường gặp khi xử trí quá liều acetaminophen xẩy ra ở các bệnh nhân dùng
thuốc kéo dài hoặc thời gian uống thuốc không được biết, do các trường hợp này không thể
đối chiếu được trên toán đồ Rumack-Matthews. Khi xét tới đặc điểm tương đối an toàn của
điều trị bằng N-acetylcysteinvà hậu quả thảm họa khi không điều trị ngộ độc
acetaminophen, điều trị sớm bằng N-acetylcystein được khuyến cáo. Tất cả các bệnh nhân
có nghi vấn lâm sàng bị ngộ độc acetaminophen song không biết rõ thời gian uống thuốc
cần được điều trị khi thấy (1) nồng độ acetaminophen có thể định lượng được ( ngay cá khi
nồng độ này ở dưới đường điều trị của toán đồ Rumack-Matthews), hoặc (2) hoạt độ
transaminase gan trong huyết thanh (Vd: AST) tăng cao hơn giá trị nền. Nói chung, ngừng
dùng N-acetylcystein được coi là thích hợp sau khi liên hệ với thày thuốc chuyên khoa độc
chất học một khi đã kết thúc liệu trình điều trị, hoạt độ transaminase huyết thanh trở về giá
trị bình thường, hoặc xác định rõ tiền sử uống thuốc của bệnh nhân.
Điều trị bằng N-acetylcystein có thể sử dụng các chế phẩm hiện có trên thị trường hoặc
dạng tiêm TM hoặc dạng uống. Mặc dù không dạng bào chế nào cho thấy có hiệu quả vượt
trội hơn dạng khác, song nhiều trung tâm hiện tại sử dụng các chế phẩm dùng theo đường
tĩnh mạch để làm đơn giản hóa việc điều trị. Nói chung, điều trị bằng N-acetylcystein được
dùng liên tục trong suốt thời gian điều trị (20 giờ đối với dùng đường tĩnh mạch, 72 giờ đối
với đường uống) ngoại trừ các trường hợp suy gan đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài hơn. Ngộ
độc acetaminophen nặng gây tình trạng suy gan tối cấp (fulminant hepatic failure) cần được

hội chẩn sớm với thầy thuốc chuyên khoa gan giúp hỗ trợ xử trí cấp cứu cũng như để đánh
giá cơ may ghép gan. Các đối tượng có ý tưởng tự tử, lạm dụng rượu hay nghiện ma túy
không phải là tiêu chuẩn loại bỏ cơ may được lựa chọn để ghép gan, nhưng các đối tượng
này cần được đánh giá tâm thần kỹ lưỡng. Yếu tố tiên liệu thường được sử dụng nhất giúp
xác định nhu cầu ghép gan sau khi ngộ độc acetaminophen là tiêu chuẩn của bệnh viện
trường đại học King (King’s College Hospital criteria): (a) pH<7,25 mặc dù đã hồi sức dịch
thỏa đáng hoặc (b) kết hợp bệnh não gan độ III-IV, nồng độ creatinin máu > 300µmol/L
(3,4mg/dL) và thời gian prothrombin > 100 giây. Suy thận cấp thường gặp trong bệnh cảnh
suy gan tối cấp do ngộ độc acetaminophen và có thể do nhiều nguyên nhân tham gia gây
nên. Có thể cần tiến hành theo dõi huyết động để đánh giá thể tích trong lòng mạch. Cần
tránh dùng các chất gây độc cho thận và điều chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận.