vết thương mạch máu

VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU
I- Đại cương.
- VM mạch máu là một cấp cứu ngoại khoa thương gặp nhiều nguyên nhân
khác nhau.
- VT mạch máu có nhiều hình thái lâm sàng (tránh quan niệm VTMM thì
phải chảy máu)
- Hay gặp ở chi dưới: 55%, chi trên: 35%.
- Siêu Âm Dopple màu có vai trò lớn trong việc chẩn đoán sớm VTMM.
- VTMM cần phải được chẩn đoán và xử trí sớm (6 giờ đầu được coi là thời
gian vàng).
II- Các hình thái lâm sàng.
1- VT đang chảy máu:
Trên thực tế ko phải hay gặp. Có 2 hình thái:
 VT chảy máu thành tia:
- Do tổn thương mạch nông dưới da (đùi, cảnh)
- Thường do tổn thương vật nhọn or sắc đâm vào.
- Việc chẩn đoán ko cần đặt ra vì quá rõ: chảy máu thành tia.
- Quan trọng là sơ cứu càng sớm, bằng mọi cách.
 VT thấm đẫm máu:
- Do các mô xung quanh dày, dập nát, ko thể chảy thành tia được,
nhưng cũng thẫm đẫm ra quần áo.
- Cũng có thể do tổn thương TM.
- Cũng cần phải chẩn đoán và xử trí càng sớm.
2- VT không còn chảy máu.
Cơ chế: Do cục máu đông bít lại.
Do các mô xung quanh ngăn lại.
Do sơ cứu VTMM đã được cầm lại.
Có thể gặp 2 hình thái:
 Máu tụ lan toả hay khu trú.
- Máu tụ lan toả: do tổ chức xung quanh lỏng lẻo (cổ, đùi) nên khối tụ
có đặc điểm:

+ Lan toả nhanh, to lên nhanh.
+ Đập giãn nở theo nhịp đập của tim.
+ Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu.
- Máu tụ khu trú: do khối máu tụ được tổ chức xung quanh, cân cơ
bọc lại (cẳng tay, cẳng chân).
+ Khối máu tụ to lên -> H/c chèn ép khoang: căng cứng cẳng tay,
cẳng chân, chèn ép vào TK, MM gây tê bì thiếu máu chi.
+ Tím da, mất mạch phía dưới khối máu tụ.
 Vết thương khô.
- Nhìn bên ngoài chỉ là VT phần mềm, không có biểu hiện nào khác,
nên rất dễ bỏ sót.
- Chẩn đoán dựa vào: khám và so sánh 2 chi:
o VT nằm trên đường đi của mạch máu.
o HC thiếu máu chi ngoại biên:
 Nhợt, lạnh, giảm cảm giác, giảm vận động.
 M giảm biên độ or mất.
- HC thiếu máu chi rất có giá trị chẩn đoán có thiếu máu chi hay ko.
Một khi đã phát hiện ra =>Nghĩ ngay đến tổn thương mạch máu và cần
phải xử trí ngay, kịp thời.
3- Chấn thương kín.
- Nguyên nhân: do đụng dập, gãy xương, các đầu xương chọc vào.
- Khám và so sánh 2 bên:
o H/c thiếu máu chi ngoại biên.
o Khám kỹ để phát hiện tôn thương gãy xương trên cùng 1 chi.
4- VTMM đã đặt Garo:
- Chi phía dưới chỗ garo tím, lạnh, mất mạch.
- Muốn chẩn đoán được phải tháo Garo:
- Điều kiện tháo Garo:
+ Garo < 5giờ.
+ Tháo tại phòng mổ.

+ Đề phòng chống sốc.
5- VTMM do thầy thuốc:
- Do các thủ thuật can thiệp: điện quang can thiệp, thông ĐM…
III- Cận lâm sàng.
Chỉ làm khi nghi ngờ, ko mất thời gian vàng.
1- Siêu Âm Dopple:
- Use đầu dò SÂ để phát hiện những thay đổi về cường độ dòng máu
chảy trong mạch, có thể định vị nơi tổn thương.
- Ưu: An toàn, làm được nhiều lần, kết quả chính xác.
- Nhược: Phụ thuộc vào người làm SÂ, máy móc đắt tiền.
2- Chụp ĐM.
- Chọc kim trực tiếp or luồn từ xa, đến vị trí phía trên tổn thương rồi bơm
thuốc cản quang.
- H/a: + Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch.
+ Hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch.
- Ưu: Chính xác.
- Nhược: Nhiều biến chứng, gây chảy máu, khó thực hiện khi cấp cứu.
3- Các XNo khác.
- CTM: đánh giá tình trạng mất máu.
- Chức năng Gan Thận…
IV- Xử trí.
1- Sơ cứu.
 Mục đích chính: cầm máu tạm thời.
 Băng ép: đắp gạc, dùng băng ép băng vòng quanh chi.
- Đây là PP phổ biến và nên làm nhất hiện nay.
 Nhét mét vào sâu trong VT để cầm máu.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao
 Garo :
- CĐ:
+ Các PP trên cầm máu ko hiệu quả.

+ Chi đã bị cắt cụt.
+ Chi không còn khả năng bảo tồn do dập nát.
+ Thời gian điều trị thực thụ sau đặt garo ko quá 2 tiếng.
+ Khi chờ mổ.
- Hạn chế tối đa PP này: Do có nhiều biến chứng như hoại tử chi…
 Các PP khác:
- Đút 1 ống thông Foley vào lòng mạch, sau đó bơm căng quả bóng.
- Dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng, nối giữa đầu trên và đầu dưới =>
đảm bảo chi được nuôi dưỡng tốt phía dưới.
 Hồi sức:
- Giữ HA, M,
- KS chống nhiễm trùng, Thuốc chống đông: Heparin.
2- Điều trị thực thụ.
Điều trị thực thụ nhằm các mục đích sau:
 Hồi sức:
- Duy trì huyết động ổn định: M, HA, Eo PVC…: truyền máu, khi ko
có máu mới truyền dịch khác thay thế.
+ Mục đích: đảm bảo lưu lượng máu cung cấp cho đoạn chi tổn
thương.
 Chống nhiễm trùng:
- Trước hết: Cắt lọc sạch VT.
- Có cắt lọc tốt mới nghĩ đến vấn đề khâu phục hồi lưu thông dòng
máu.
- Kháng sinh hỗ trợ.
 Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu.
- Thắt ĐM:
+ Ngày nay ít được sử dụng. Chỉ được sử dụng ở những nơi không
có chuyên môn và phương tiện
+ Biến chứng: hoại tử đoạn chi phía dưới chỗ tắc.
- Phục hồi lưư thông dòng máu:

+ Khâu nối trực tiếp 2 đầu sau khi cắt lọc.
+ Khâu nối 2 đầu có đoạn ghép ở giữa: bằng đoạn mạch tự thân (tĩnh
mạch hiển trong) hoặc đoạn mạch nhân tạo: Teflan…
+ Vá vết thương or khâu VT bên.
+ Bóc lớp áo ngoài rồi phong bế Xylocain tại chỗ.
Phải đảm bảo không sót tổn thương.
 Xử trí các tổn thương phối hợp.
- Nhiều khi các tổn thương này quyết định tương lai chi gãy.
- Chi gãy: nên cố định ngoài bằng nẹp vít, khung cố định ngoài.
- Đứt thần kinh: nên mổ khâu nối luôn. Nếu ko có điều kiện thì khâu
nối sau vài tháng.
- Tổn thương TM lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn): khâu phục hồi.
 Mở cân:
- Là rạch rộng các cân, tuỳ theo chi tổn thương mà các đường rạch
khác nhau => Nhằm làm giảm áp trong H/c chèn ép khoang và chống
thiếu Oxy phía chi tổn thương.
* Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:
- BN đến muộn.
- Chi đã phù nề, nhất là thấy các cơ đã cứng.
- Thương tổn TM nặng. ĐM đã được thắt.
- Dập nát phần mềm nhiều.
- Chóng or hạ HA kéo dài.
- VT vùng khoeo, cần mở cân theo hệ thống.
 Chỉ định cắt cụt thì đầu:
Cần phải nhận định đúng mức độ của thương tổn, -> tránh xử trí sai.
Những chỉ định cắt cụt thì đầu:
- Garo > 5 giờ:
- Dấu hiệu tổn thương chi không hồi phục do thiếu máu: nốt phỏng ở
da, các cơ căng cứng, đau, mất cảm giác.
- VT tại chỗ nặng: VT tĩnh mạch, thần kinh, cơ dập nát tại chỗ nhiều,

mất da và phần mềm nhiều.
- Choáng nặng dẫn đến không hồi phục nếu kéo dài cuộc mổ.
- VT phối hợp nặng: CTSN, ngực bụng…
3- Theo dõi sau mổ:
Có thể gặp các biến chứng sau:
 Chảy máu:
- Trong vòng 24 – 48giờ: do sai sót kỹ thuật:
+ Miệng nối quá căng, chảy máu ở miệng nối.
+ Cố định xương ko tốt.
- Chảy máu thứ phát, sau khoảng > 1 tuần:
+ Do nhiễm trùng bục chỗ khâu.
 Thiếu máu:
- Miệng nối bị tắc hoàn toàn or 1 phần.
- Chưa cắt bỏ hết tổn thương nội mạc cuả thành mạch trước khi khâu.
- Kỹ thuật khâu nối không tốt gây hẹp ĐM.
Cần phát hiện sớm tránh biến chứng hoại tử.
 Phù: sau khi phục hồi lưu thông. Thương do:
- Thương tổn TM kèm theo mà ko xử trí, hoặc khâu nối lại nhưng tắc.
- Can thiệp muộn, thời gian thiếu Oxy chi nặng, choáng kéo dài.
Cần phải mở cân sớm ngay khi phát hiện tổn thương phù. Can thiệp
muộn -> nguy cơ hoại tử chi và cắt cụt cao.