đánh giá tác dụng phòng tụt huyết áp của rheosorbilact khi truyền trước khởi mê ở người cao tuổi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự phát triển tiến bộ của khoa học, tuổi thọ trung
bình của con người trên thế giới ngày càng tăng. Nếu như năm 1950-1955
tuổi thọ trung bình là 46,4 tuổi thì năm 2000-2005 tuổi thọ trung bình lên
đến 60,0 tuổi và dự kiến là 69,0 tuổi vào năm 2010-2015. Tỉ lệ người trung
lão và đại lão(>70 tuổi) năm 1950-1955 dưới 1% tăng lên 57% năm 2010-
2015. Pháp lệnh người cao tuổi ở Việt Nam quy định người cao tuổi là từ
60 trở lên. Theo quy định này tỉ lệ người cao tuổi chiếm gần 10% dân số
(năm 2010), ước tính 20 năm sau nữa tỉ lệ này lên đến 18,3%. Người cao
tuổi càng tăng cao đi kèm với sự tăng về nhu cầu chăm sóc y tế cũng như
dịch vụ y tế. Ở Mỹ, năm 1996 có khoảng 72 triệu ca bệnh, 47% trong số đó
trên 65 tuổi; Năm 2004, có 47 triệu ca phẫu thuật nội và ngoại trú, trong số
đó người cao tuổi chiếm 33% [1], [12], [13].
Gây mê cho người cao tuổi gặp nhiều khó khăn do tăng các nguy cơ
gặp biến chứng và tỉ lệ tử vong. Đa số người cao tuổi có bệnh lý phối hợp, đối
với người > 85 tuổi có tới 50% ASA từ 3-5 trong số đó 20% cần gây mê để
mổ cấp cứu (Pháp-1999). Giai đoạn khởi mê là giai đoạn có nhiều biến động
đặc biệt là những biến động về huyết động. Kèm theo, người cao tuổi mắc
bệnh tim mạch tới 50-65% càng làm nặng thêm tình trạng tụt huyết áp [8].
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật nhiều thuốc tốt và nhiều phương tiện kỹ
thuật hiện đại đã được áp dụng để giảm thiểu những tai biến có thể xảy ra.
Propofol-TCI cũng là một cách thức được lựa chọn để khởi mê cho người cao
tuổi với ưu điểm mê nhanh, tỉnh nhanh, êm dịu, ít gây co thắt thanh quản, ít
ảnh hưởng đến chức năng gan, thận Tuy nhiên, Propofol thường gây đau khi
tiêm và tụt huyết áp mạnh, mặc dù sự kết hợp Propofol-TCI có làm giảm tỉ lệ
2
tụt huyết áp nhưng nó vẫn giữ ở mức tương đối cao nhất là khởi mê cho người
cao tuổi (tụt huyết áp tâm thu 25-30% so với huyết áp ban đầu, theo nghiên
cứu của Đỗ Ngọc Hiếu-2012) [2].Trầm trọng thêm tụt huyết áp giai đoạn khởi
mê là tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn do nhịn đói trước mổ kèm tâm lý

lo sợ không dám ăn uống hoặc không ăn uống được bởi các bệnh lý đường
tiêu hóa. Khắc phục tình trạng này truyền dịch trước khởi mê để lấp đầy các
khoang dịch cơ thể là biện pháp hữu hiệu [11]. Có nhiều dịch được lựa chọn
như dịch keo (Albumin, Dextran, Gelatin, Hes…), dịch tinh thể (Ringer lactat,
NaCl 0,9%) hay các dung dịch đa điện giải ưu trương (Rheosorbilact,
Sorbilact). Rheosorbilact là dung dịch đa điên giải với thành phần điện giải
và PH tương tự như dịch ngoại bào của cơ thể, áp lực thẩm thấu gần
900mosmol/kg cao gấp 3 lần áp lực thẩm thấu huyết tương đã được chứng
minh cải thiện huyết động trong hồi sức đặc biệt là các tình trạng sốc [15].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam dịch tinh thể và dịch keo đã có nhiều đề
tài nghiên cứu và áp dụng lâm sàng nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh
giá về khả năng dự phòng tụt huyết áp giai đoạn khởi mê cho người cao
tuổi bằng dung dịch Rheosorbilact trên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng dự phòng tụt huyết áp của Rheosorbilact hoặc
Ringer lactat truyền trước khởi mê với Propofol - TCI ở người cao tuổi.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của 2 dung dịch
trên.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Người cao tuổi và gây mê hồi sức
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây mê hồi sức [1], [12]
1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Người cao tuổi da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm tím
khi tiêm truyền hay một chấn thương nhẹ. Mô dưới da mất tính đàn hồi và các
mạch máu dễ vỡ, vì vậy cần lưu ý săn sóc hậu phẫu để tránh loét do nằm lâu.
Răng lung lay, rụng, má hóp, gây khó úp mask và đặt nội khí quản.
Trương lực cơ của đường thở trên giảm, nên khi bệnh nhân được gây mê dễ bị
tụt lưỡi làm tắc đường thở, không thông khí được khi úp mask và bóp bóng.

Những phản xạ bảo vệ đường thở giảm làm tăng nguy cơ hít phải chất trào
ngược dạ dày thực quản vào phổi (hội chứng Mendelson).
Hệ cơ xương: Hầu hết người cao tuổi bị loãng xương nên xương dễ
gãy, viêm khớp và các bệnh lý thoái hoá làm hạn chế cử động. Lồng ngực bị
cứng do vôi hoá các sụn sườn làm thở bụng nhiều hơn thở ngực. Vận động
của cột sống cổ hạn chế gây đặt NKQ khó. Cột sống ngực, lưng có nhiều biến
dạng như: cong vẹo, xẹp lún, vôi hoá cột sống và các dây chằng gây hạn chế
hô hấp, khó khăn khi gây tê tủy sống, ngoài màng cứng.
1.1.1.2. Sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
Hệ tim mạch: Trong quá trình tích tuổi, có những biến đổi cấu trúc:
vách thất trái và động mạch chủ dầy lên cùng tăng về kích thước. Ở người cao
4
tuổi, những tế bào cơ tim to lên và giảm số lượng do cơ chế lão hoá của tế bào
dù họ không có biểu hiện bệnh tim mạch. Thành phần chất tạo keo (collagen)
và elastin của cơ tim cũng tăng dần theo tuổi, đặc biệt ở hệ dẫn truyền mà hậu
quả là số tế bào tạo nhịp ở nút nhĩ giảm đi. Rung nhĩ thường thấy ở nhóm
người cao tuổi, có thể là do sự mất dần những tế bào tạo nhịp và dẫn truyền ở
nhĩ. Đáp ứng này bị giảm đi ở những bệnh nhân cao tuổi, do đáp ứng của thụ
thể β bị suy giảm và kết quả là sức co bóp bị giảm đi. Hiệu suất tim tối đa và
từ đó dự trữ chức năng của tim giảm đi với tích tuổi. Nhịp tim chậm, nhưng
tim ở người nhiều tuổi kém linh hoạt, kém thích ứng với tăng gánh, nhịp tim
bù trừ bị hạn chế và không kịp thời. Hút thuốc, cholesterol – máu tăng, huyết
áp cao, bệnh đái tháo đường tuyp II và xơ vữa động mạch gây rối loạn chức
năng nghiêm trọng do thiểu năng động mạch vành, động mạch não và động
mạch thận. Những bệnh tim mạch như: bệnh mạch vành, suy tim ứ huyết và
huyết áp cao là những nguyên nhân hàng đầu trong tai biến và tử vong ở
người cao tuổi. Cao huyết áp không phải là chống chỉ định với gây mê và
phẫu thuật, nhưng người gây mê phải thận trọng ngăn ngừa tình trạng huyết
áp cao dao động quá nhiều và tránh ưu thán làm tăng huyết áp gây tai biến
mạch máu não. Trên thực tế cần coi những bệnh nhân trên như những người

thiểu năng động mạch vành và có tình trạng thiếu oxy cơ tim tiềm tàng. Vì
vậy, gây mê trên bệnh nhân cao tuổi cần tránh tình trạng thiếu oxy và dao
động đột ngột huyết áp cùng nhịp tim.
Hệ hô hấp: Ở người cao tuổi, gần 30% tế bào của thành phế nang bị mất
đi giữa những tuổi từ 20 đến 80, làm giới hạn tính đàn hồi và lực kéo của nhu
mô phổi để giữ đường thở được ổn định. Do đó, những dung lượng phổi: tổng
dung tích phổi (TLC), dung lượng sống cố gắng (FVC), thể tích thở ra cố
gắng trong một giây (FEV1), dung tích sống (VC) và thể tích dự trữ hít vào
(IRV) đều giảm, trừ lượng khí cặn (RV) tăng. Tuy dung tích cặn chức năng
5
(FRC) không thay đổi, nhưng thể tích đóng (closing volume) tăng dần theo
tuổi, và có thể trở nên lớn hơn FRC. Hậu quả của những biến đổi này là
đường thở bị xẹp. Nhiều yếu tố về cơ – xương khiến thành ngực kém đàn hồi,
trong khi khối cơ hô hấp ngực giảm đi.
Tỷ lệ V/Q (thông khí/tưới máu phế nang) mất tương hợp và oxy – máu
thấp ngay cả trong lúc thở bình thường. Sự trao đổi khí trong phổi kém hoàn
hảo, mất thích ứng với hô hấp gắng sức. Sự đàn hồi của phổi kém, đưa đến
giảm khả năng thông khí ở phế nang cả trong lúc thở bình thường, dẫn đến
tăng công hô hấp và khó khăn trong cai thở máy. Sự thải CO2 bị ảnh hưởng
tối thiểu, tuy vậy CO2 – máu động mạch (PaCO2) vẫn không thay đổi, nó
giống như ở người trẻ . Tuy nhiên, ở người cao tuổi sự tăng thông khí suy
giảm rõ ràng trong đáp ứng với tình trạng oxy – máu thấp và ưu thán, do mất
khả năng của các thụ cảm và trung tâm hô hấp. Hiệu quả trao đổi khí giảm đi
và kết quả là PaO2 giảm đi theo tuổi. Khí phế thũng, hen phế quản, xơ phổi, giãn
phế quản, nhiễm trùng mạn tính là những bệnh thường thấy ở người cao tuổi.
Sau mổ, nhiều vùng xẹp phổi nhỏ, thuyên tắc phổi và nhiều vùng nề và ứ
đọng phế quản, bội nhiễm phổi thường thấy nhiều ở người cao tuổi, đặc biệt
sau phẫu thuật bụng hay ngực. Hoạt động của lông chuyển màng nhày không
hiệu quả, xấu hơn nếu bệnh nhân nghiện thuốc lá hoặc thuốc lào, nó làm gia
tăng nguy cơ xảy ra biến chứng. Vận động sớm, vật lý trị liệu và giảm đau tốt

sau mổ giúp giảm được biến chứng xẹp phổi.
Hệ thần kinh: Hệ thần kinh là cơ quan đích cho hầu hết những dược
chất gây mê, những biến đổi liên quan đến tuổi của chức năng thần kinh có
ảnh hưởng trực tiếp và quan trọng cho kế hoạch gây mê ở người cao tuổi. Sự
suy giảm chức năng của hệ thần kinh trung ương liên quan đến tuổi già
thường do những nguyên nhân: bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích
6
tố, do chấn kích, cũng như mất tế bào toàn thể dần dần. Khối lượng não
giảm khoảng 18% ở tuổi 80, mất nhiều ở vùng vỏ của não và tiểu não, cùng
với lưu lượng máu não và tiêu thụ oxy của não cũng giảm theo tuổi. Giảm
tổng hợp và tăng phá huỷ những chất dẫn truyền thần kinh (tyrosine
hydroxylase, dopa decarboxylase ) đưa đến những bệnh liên quan đến tuổi
như Parkinson hay Alzheimer. Kết quả thường gặp sau mổ là lú lẫn, tổn
thương về nhận thức, sa sút trí tuệ.
Rối loạn chức năng thần kinh tự động cũng chiếm ưu thế ở nhóm người
cao tuổi, hậu quả là huyết áp không ổn định và loạn nhịp tim. Phản xạ thụ thể
áp lực bị giảm, dẫn đến hạ huyết áp tư thế và tụt huyết áp trong lúc gây mê,
nhất là trên bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối.
Hệ thận-tiết niệu: Ở người cao tuổi, số lượng tiểu cầu thận còn chức
năng nguyên vẹn giảm, lưu lượng máu đến thận giảm phân nửa, do đó mức
lọc cầu thận giảm. Độ thanh thải urê giảm khoảng 50% và chức năng tái hấp
thu của ống thận cũng yếu đi, giảm khả năng cô đặc nước tiểu và hậu quả. Nội
mô ở cơ thể người cao tuổi vẫn giữu được thăng bằng, creatinine-huyết chỉ
hơi cao, không phát hiện được bằng nhưng xét nghiện thông thường. Khối cơ
ở người cao tuổi giảm nên creatinine cũng giảm, do đó ngay cả creatiniine-
huyết tăng lên chút ít cũng có thể tổn thương thận đáng kể. Chức năng thận
còn lại đủ để tránh tình trạng nitrogen-máu hay ure-huyết cao, nhưng chức
năng dự trữ của thận cần thiết để giữ được cân bằng nước và điện giải ở
những bệnh nhân cao tuổi là tối ưu.
Độ thanh thải của những dược chất đào thải qua thận giảm đi và sự cân

bằng nước ngày càng nguy kịch hơn vì sự đáp ứng với cho nước và mất nước
đều bị hư hại. Chức năng thận có thể bị hư hại nhanh chóng trên người cao
tuổi nếu khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những bệnh nhân dùng thuốc có
7
độc tính trên thận như: thuốc giảm đau chống viêm phi steroid, thuốc ức chế
men chuyển (Captopril) và một số thuốc kháng sinh (Aminoglycoside,
Polymycine B). Nếu phải chịu một cuộc mổ lớn, nhiều chấn thương, kích
thích, thận của người cao tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc mê và
một số dược chất, mất khả năng cân bằng kiềm toan, ít có khả năng chống đỡ
lại sự thay đổi pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hoá hay toan hô hấp.
Hệ tiêu hoá, dinh dưỡng: Miệng khô, răng lung lay, rụng, cơ nhai bị
teo, vị giác và khứu giác đều giảm, làm nguời già ăn không ngon. Ở dạ dày,
tiết dịch vị giảm, sức co bóp giảm. Nhu động ruột kém, hoạt tính các men
cũng giảm bớt, dễ bị liệt ruột và táo bón ở hậu phẫu. Khả năng làm rỗng dạ
dày chậm, dễ làm bệnh nhân hít phải thức ăn, dịch tiêu hoá trong lúc gây mê.
Chức năng gan về chuyển hoá đường, đạm, chất béo đều giảm. Tụy cũng
bị teo và xơ hoá. Do đó ở người cao tuổi dinh dưỡng thường thiếu năng
lượng, chất đạm, vitamin và khoáng chất, do vậy làm chậm quá trình liền vết
thương., dò, loét da Suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính gây tai biến và tử
vong trong phẫu thuật đường tiêu hoá ở người cao tuổi. Tăng cường dinh
dưỡng làm thời gian nằm viện và biến chứng hậu phẫu.
Gan: Khối lượng gan giảm đáng kể khoảng 40% ở tuổi 80, cùng với suy
giảm lưu lượng máu đến gan và nội tạng, do đó làm giảm độ thanh thải thuốc
của gan. Mất khối lượng gan làm suy kém chức năng gan. Hoạt dộng của một
số enzyme (cytochrome P-450) giảm theo tuổi. Tuy chức năng enzyme của tế
bào gan chỉ biến đổi ít về chất lượng, nhưng trên người cao tuổi nam (mà
không thấy trên nữ), hoạt động của cholinesterase-huyết thường giảm đáng
kể. Phản ứng của pha 1 (oxy hoá khử) và pha 2 (tiếp hợp) suy kém theo tuổi.
Hệ nội tiết: Khả năng dung nạp đường của gan giảm, kèm thêm những
biến đổi suy thoái ở tụy cho thấy người cao tuổi thường bị bệnh đái tháo

8
đường. Tần suất bệnh đái tháo đường tăng ở người cao tuổi và có thể lên đến
25% những bệnh nhân trên 80 tuổi, ở Mỹ có 8,7% người ≥ 65 tuổi bị bệnh đái
tháo đường. Bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi thường lành tính (tuýp II)
nếu phát hiện kịp thời và điều trị đúng cách. Tuy nhiên nó cũng có thể đột
ngột tiến triển nặng khi có thêm các yếu tốt khác như: nhiễm trùng, phẫu thuật
lớn, kích thích nội tạng, gây mê lâu, thiếu dưỡng khí. Chức năng vỏ thượng thận
cũng có thể biến đổi ở người cao tuổi và tiết 17-ketosteroids giảm đi, vì thế
người gây mê cần biết để điều trị thích hợp trong những trường hợp mổ lớn.
Điều hoà thân nhiệt: Trên người cao tuổi, chuyển hoá cơ bản và thân
nhiệt giảm do khối cơ-xương bị teo và được thay thế bằng mô mỡ. Thân nhiệt
có khuynh hướng thấp do khả năng điều hoà thân nhiệt trung ương kém và
những biến đổi của cơ thể.
Huyết học: Công thức máu (hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu,
prothrombin ) không thay đổi hoặc thay đổi không đáng kể so với lúc trẻ.
Nhưng khối lượng tuần hoàn giảm, khối lượng máu toàn phần giảm, do đó
người gây mê phải truyền đủ lượng máu mất và đồng thời không làm tăng
khối lượng tuần hoàn quá mức gây quá tải tuần hoàn.
1.1.2. Đáp ứng dược học của thuốc trên người cao tuổi.
Trên người cao tuổi, dược động học có thể bị biến đổi, vì lưu lượng máu
qua thận và gan bị suy giảm và nước toàn phần cơ thể giảm. Dược lực học
cũng có thể bị biến đổi, nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt những
thuốc làm suy nhược thần kinh trung ương. Dưới những điều kiện cân bằng,
liều hiệu quả trung bình (ED50), nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) luôn
giảm theo tích tuổi, giảm tới 30% giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4% cho mỗi
thập niên từ tuổi trên 40. Nhu cầu của tất cả những thuốc mê tĩnh mạch và
thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi. Số lượng những thụ cảm hoạt động,
9
cũng như những thụ cảm của thần kinh và thần kinh cơ, cùng những thụ cảm
của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưa đến quá liều lượng dược chất.

Khối cơ bị teo thay bằng mô mỡ, cùng với nước trong cơ thể giảm ở người
cao tuổi làm giảm thể tích phân phối của những dược chất tan trong mỡ. Ở
người cao tuổi, protein và albumin - huyết tương thường thấp, do đó đối với
những dược chất gắn vào protein và albumin - huyết tương, lượng protein gắn
thuốc và chất chuyển hoá cũng giảm, làm tăng lượng thuốc tự do, riêng chỉ có
thành phần tự do của dược chất có thể phân bố và có tác dụng dược lý trên
các thụ cảm của cơ quan đích. Giảm thể tích tuần hoàn cùng với thiểu năng
ttuần hoàn làm gia tăng sự phân bố thuốc đến tim và não, là các cơ quan có
lượng máu cần đến nhiều để tự bảo vệ, do đó dễ đưa đến ngộ độc.
Sụ hấp thu của một số dược chất vào tổ chức và tế bào với tốc độ và mức
độ kém, do hệ tiêu hoá kém đối với các loại thuốc uống, do thiểu năng tuần
hoàn đối với các loại thuốc tiêm.
Chuyển hoá các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tính các hệ
thống men trong chức năng chuyển hoá giảm, đưa đến điều trị không đạt kết
quả mong muốn lại dễ bị ngộ độc. Khả năng khử độc (gan và hệ thống võng
nội mô - reticuloendothelial system), cũng như khả năng bài xuất (thận,
mật ) kém nên dễ gây độc tính quá liều và tác dụng kéo dài.
Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm và đáp ứng quá mức, cũng
như khả năng chịu đựng và phản ứng kém đối với hầu hết các dược chất dùng
trong gây mê. Do đó người GMHS cần phải biết một số nguyên tắc sử dụng
thuốc đối với nhóm tuổi này.
Tử vong trong mổ người cao tuổi cao gấp 3 lần so với người trẻ. Ở người
cao tuổi thường có những biến đổi về sinh lý ảnh hưởng đến gây mê và phẫu
thuật hết sức quan trọng.
10
Không thể giản dị coi người cao tuổi là 1 người bình thường có số tuổi
cao đơn thuần. Những biến đổi về cơ thể, sinh lý, tâm lý và dược động học
trong quá trình tích tuổi hoàn toàn khác so với người trẻ. Sự lão hoá (tích
tuổi) là 1 tiến trình xảy ra sự mất tế bào dần dần, với 1 nhịp độ khác nhau,
trong từng cá thể bệnh nhân và những hệ cơ quan của họ. Chức năng các cơ

quan của người cao tuổi đều suy kém dần so với lúc còn trẻ. Vì vậy những
thay đổi này gây bất lợi và nguy hiểm cho bệnh nhân khi phải chịu gây mê và
phẫu thuật và là yếu tố chính gia tăng tai biến và tử vong ở nhóm tuổi này.
Suy giảm chức năng của tim mạch, hô hấp, thận hay hệ thần kinh trung ương
là những yếu tố quyết định quan trọng nhất của kết quả phẫu thuật dưới gây
mê toàn thể hay gây tê vùng.
1.2. Thuốc dùng trong khởi mê [5], [6], [7]
1.2.1. Propofol
- Là thuốc gây mê tĩnh mạch, gây ngủ, làm mất tri giác rất nhanh và ngắn
song song với tốc độ tiêm, tỉnh nhanh, chất lượng tốt.
- Khi tiêm tĩnh mạch thời gian bán hấp thu là 2-4 phút, thời gian bán hủy
là 1-3 giờ.
- Trên tim mạch, Propofol ức chế cơ tim và đáp ứng co mạch phụ thuộc
liều và nồng độ dùng thuốc, nó làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch
nên làm tụt huyết áp. Khởi mê bằng Propofol luôn gây giảm huyết áp
động mạch trung bình khoảng 20%-30%.
- Tần số tim có xu hướng giảm khi khởi mê bằng Propofol, có thể xuất
hiện nhịp chậm xoang ở người cao tuổi, giảm vừa phải lưu lượng tim,
giảm lưu lượng vành, giảm tiêu thụ Oxy của cơ tim.
- Propofol ức chế hô hấp, giảm tần số thở và giảm thể tích khí lưu thông.
- Liều lượng: Khởi mê: 1-3 mg/kg tĩnh mạch trong 30 giây - 2 phút, 6-21
mg/kg/h trong 1-5 phút.
11
Duy trì mê: 3-12 mg/kg/h
An thần, yên tĩnh trên người lớn: 9-21 mg/kg/h khởi đầu,
sau đó duy trì 28 mg/kg/h.
1.2.2. Fentanyl
Là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng giảm đau trung
ương, được sử dụng nhiều trong gây mê hồi sức.
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng
giảm đau mạnh hơn morphin 50 đến 100 lần.
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75 mcg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê.
Fentanyl gây nhịp chậm xoang nhất là lúc khởi mê. Điều trị bằng Atropin
thì hết. Fentanyl làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
Liều lượng: Khởi mê: 5-7 mcg/kg tùy thể trạng bệnh nhân. Tiêm trước
khi đặt NKQ 2-3 phút. Duy trì mê: 1,2-2 mcg/kg nhắc lại mỗi 30 phút.
Dùng giảm đau trong tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng: Fentanyl có thể
kết hợp với thuốc tê với liều 1,2-2 mcg/kg.
Giảm đau sau mổ, trong phòng hồi sức: 1-2 mcg/kg tiêm bắp, tĩnh mạch,
hoặc sử dụng PCA để điều trị giảm đau.
1.2.3. Tracrium
12
Là thuốc giãn cơ sử dụng trong lâm sàng năm 1980, thuộc nhóm
benzylisoquinodin diester.
Liều lượng: ED95 = 0,2mg/kg, gây tác dụng sau 3-5 phút, hồi phục co
cơ 95% là 60%-90%. Liều truyền duy trì là 7-10Mg/kg/phút.
Thải trừ bằng đường thoái biến tự nhiên trong cơ thể (thải trừ
Hoffmann), không phụ thuộc vào gan, thận, thời gian bán thải là 20 phút, thời
gian bán thải dài hơn theo tuổi.
Khi tiêm chậm liều (0,6 mg/kg) từ 15 giây-75 giây tránh được tiết
histamin và không gây ảnh hưởng đến huyết động.
1.2.4. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI)
TCI là một hệ thống tiêm truyền có kiểm soát bằng phần mềm máy
tính, nó cho phép các bác sĩ gây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cần đạt tới
theo yêu cầu của phẫu thuật và có thể dễ dàng kiểm soát độ mê bằng cách

điều chỉnh thay đổi giá trị nồng độ thuốc trong máu hoặc cơ quan đích.
TCI là một hệ thống bao gồm một bộ vi xử lý được lập trình dựa trên
mô hình dược động học của thuốc để điều khiển một bơm tiêm điện. Thay thế
cho việc cài đặt tốc độ tiêm truyền với giá trị mg/kg/h hoặc ml/h các bác sĩ
nhập vào các số liệu sau:
Cân nặng, chiều cao, tuổi, giới của bệnh nhân.
Nồng độ thuốc cần đạt trong máu hoặc não. (Nồng độ đích tính bằng µg/ml)
- Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI) ngày nay được
ứng dụng khá rộng rãi. Ngoài sử dụng trong gây mê phẫu thuật tại phòng mổ,
TCI còn được dùng trong gây mê ngoài phòng mổ (gây mê tại phòng chụp
XQ, phòng chụp cộng hưởng từ, phòng can thiệp mạch máu, phòng soi dạ
dày, ) hay sử dụng để an thần trong phòng hồi sức tích cực.
1.3. Dịch truyền
13
1.3.1.Rheosorbilact [20]
- Rheosorbilact
®
được sản xuất bởi công ty Yuria-Pharm LTD(Ucraina)
- Rheosorbilact
®
đóng chai thủy tinh 200-400ml, là chất lỏng không
màu, không mùi, trong suốt, có vị ngọt.
- Thành phần : Trong 100ml dung dịch có chứa
Sorbitol - 6 g
Natri lactat - 1,9 g
Natri clorid - 0,6 g
Canxi clorid - 0,01 g
Kali clorid - 0,03 g
Magie clorid - 0,02 g
Nước cất vừa đủ

Độ thẩm thấu lý thuyết 900 mOsmol/kg
рН 6,0-7,6
Thành phần ion: 1 ml thuốc chứa: Nа
+
6.395 mg, Ca
++
0.036 mg,
K
+
0.157 mg, Мg
++
0.051 mg, Сl¯ 3.995 mg, СН3СН(OH)СОО¯
15,635mg .
 Sorbitol ảnh hưởng mạnh lên dược động học của chế phẩm này
Đây là một rượu đa nhân do Boussingault tìm thấy năm 1868 khi
nghiên cứu thành phần quả thanh hương trà. Nhiều loại quả và hạt giàu
sorbitol, thành phần khiến chúng có vị ngọt.
Phần lớn sorbitol (90%) được chuyển hóa tại gan bởi men
sorbitoldehydrogenasa để tạo thành fructosa. Sau đó dưới tác động của các
men hexokinase và fructokinase, fructosa chuyển hóa thành fructose-6-
phosphat và fructose-1-phosphat, những chất này đóng vai trò chất nền cho
tổng hợp glycogen và/hoặc tham gia vàp chu trình Krebs để tạo năng lượng.
14
Phần sorbitol nhỏ hơn (10%) được chuyển hóa tại các tế bào cơ, mô bào của
tim và tế bào não.
 Natri lactat cao gấp 6 lần dung dịch Ringer lactat, nó giúp điều
chỉnh tình trạng toan chuyển hóa, vì 1 anion bicacbonat hình thành
sau khi 1 phân tử Natri lactat được chuyển hóa ở gan và thận.
- Chỉ định:
 Rheosorbilact được sử dụng trong mất máu cấp, chấn thương,

bỏng nặng, nhiễm độc, nhiễm trùng nặng, đợt cấp của viêm gan
mạn tính, dùng cho giai đoạn trước phẫu thuật và giai đoạn hậu
phẫu. Dung dịch có tác dụng cải thiện lưu thông mạch máu do đó
nó phòng ngừa viêm tắc tĩnh mạch và huyết khối.
- Chống chỉ định:
 Nhạy cảm với các thành phần của thuốc.
 Rheosorbilact
®
không nên được sử dụng trong các trường hợp bị
nhiễm kiềm, trong trường hợp chống chỉ định với truyền khối
lượng dịch lớn như: Xuất huyết não, huyết khối, suy tim mất bù,
suy thận giai đoạn cuối, tăng huyết áp giai đoạn 3.
 Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Cách dùng và liều lượng .
Rheosorbilact
®
được dùng cho người lớn bolus tĩnh mạch hoặc truyền
nhỏ giọt.
Trường hợp chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật 600-1000 ml (10-15
ml/kg trọng lượng cơ thể bệnh nhân) bolus liều đầu sau đó truyền nhỏ giọt.
Viêm gan mãn tính 400 ml (6-7 ml/kg trọng lượng cơ thể) truyền nhỏ giọt.
Mất máu cấp tính 1500-1800 ml (25 ml/kg trọng lượng cơ thể).
15
Trong trường hợp này truyền Rheosorbilact
®
được khuyến cáo ở giai
đoạn trước khi nhập viện.
Trong giai đoạn trước phẫu thuật và sau khi phẫu thuật liều lượng 400
ml (6-7 ml/kg trọng lượng cơ thể/ngày trong vòng 3-5 ngày ).
Cho trẻ em dưới 6 tuổi dùng thuốc được khuyến khích trong các liều 10

ml/kg trọng lượng cơ thể, từ 6 đến 12 tuổi - liều làm một nửa liều người lớn.
Đối với trẻ em hơn 12 tuổi cùng một liều lượng được khuyến cáo như
đối với người lớn.
Phản ứng bất lợi .
Nhiễm kiềm, phản ứng dị ứng có thể xuất hiện (da nổi mẩn đỏ, ngứa)
Quá liều.
Nhiễm kiềm, nhanh chóng biến mất ngay khi dừng thuốc.
Thận trọng: Dùng thuốc nên có sự kiểm soát thăng bằng axit-bazơ
Tương tác thuốc.
Rheosorbilact
®
không nên được trộn lẫn muối chưa gốc phosphate và
carbonate. Không dùng để pha thuốc khác.
Thời hạn sử dụng: 2 năm.
Điều kiện bảo quản. Lưu trữ tại nơi khô ráo, tránh ánh sáng, để xa tầm
tay trẻ em.
Bảo quản ở nhiệt độ 2-25 ° С.
1.3.2. Ringer lactat [4]
- Tên chung quốc tế: Ringer lactate
- Dạng thuốc và hàm lượng: Dịch truyền Ringer lactat: Natri clorid
0,6%, kali clorid 0,04%, natri lactat 0,25%, calci clorid 0,027% (dịch
16
truyền chứa 131 milimol Na
+
, 5 milimol K
+
, 2 milimol Ca2
+
, 29
milimol HCO3-(lactat), 111 milimol Cl- /lít). Chai 250 ml, 500 ml.

- Chỉ định: Bù nước và điện giải trước, trong và sau phẫu thuật; sốc do
giảm thể tích máu.
- Chống chỉ định: Chứng nhiễm kiềm hô hấp hay chuyển hoá; Tăng calci
huyết, tăng kali huyết, suy tim, ứ nước, đang dùng digitalis.
- Thận trọng: Hạn chế truyền trong suy chức năng thận, suy tim, tăng
huyết áp, phù phổi, nhiễm độc thai nghén.
- Liều lượng và cách dùng
Bù nước và điện giải hoặc sốc do giảm thể tích máu: truyền tĩnh mạch, liều
dùng cho người lớn và trẻ em được xác định dựa vào lâm sàng và nếu có thể
theo dõi nồng độ điện giải.
- Tác dụng không mong muốn: Truyền quá mức có thể gây nhiễm kiềm
chuyển hoá; truyền liều lớn có thể dẫn đến phù.
- Quá liều và xử trí: Phù, phù phổi cấp, rối loạn điện giải, suy tim cấp.
Ngừng truyền ngay. Cho điều trị thích hợp (tiêm tĩnh mạch lợi tiểu, thở
oxygen…).
- Độ ổn định và bảo quản: Bảo quản ở nhiệt độ phòng. Loại bỏ các chai
vẩn đục.
1.4 . Gây mê cho người cao tuổi.
Tỉ lệ tử vong chu phẫu trên người cao tuổi tăng dần theo độ tuổi, tùy
thuộc vào việc tối ưu hóa tình trạng bệnh nhân trước mổ. Giai đoạn khởi mê
có nhiều biến loạn trên huyết động, lấp đầy các khoang đặc biệt lòng mạch
trước khởi mê, trước gây tê tủy sống liệu có phải biện pháp hữu hiệu? Đi tìm
lời giải cho vấn đề này nhiều tác giả đã truyền trước gây tê tủy sống 500-
1000ml Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% để dự phòng tụt huyết áp nhưng theo
17
nghiên cứu của Rout và cộng sự (1999) thì biện pháp này không hiệu quả. Tỉ
lệ tụt huyết áp khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không
truyền dịch tinh thể (55% so với 71%, p>0,05) [17].
Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1 lít Ringer lactat hay không
truyền gì trước gây tê tủy sống vẫn tụt huyết áp sau gây tê tủy sống như nhau

(p>0,05) [21].
Năm 2001 Morgan và Riley đã chứng minh là truyền dịch keo trước
gây tê tủy sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt huyết áp hơn dịch tinh thể [22].
Năm 2010 Ngô Đức Tuấn đã so sánh truyền Voluven 6% trước mổ
phòng tụt huyết áp sau gây tê cao hơn rõ rệt so với truyền NaCl 0,9% trước
hoặc trong mổ (0% so với 80% và 60%, p<0,05) [12].
Rõ ràng với dịch keo đã chứng minh khả năng phòng tụt huyết áp của
nó. Tuy nhiên, tháng 6/2013, các Cơ quan quản lý dược phẩm Châu Âu, Hoa
Kỳ, Canada, Anh, Pháp đã liên tiếp có những quyết định khuyến cáo nguy cơ
tác dụng phụ, cảnh báo thận trọng và hạn chế chỉ định sử dụng dịch truyền
chứa Hydroxyethy starch (HES) do nguy cơ tổn thương thận cần thẩm tách
máu và nguy cơ tử vong của bệnh nhân nặng cao hơn so với các dịch truyền
tinh thể. Trong lúc tấm màn về Heas chưa được hé mở, các dung dịch đa điện
giải đặc biệt là Rheosorbilact có thể là lựa chọn cho các tình huống sốc?
Nghiên cứu của Glumcher F.S và Chernyshov V.I trong sốc chấn
thương khi truyền 800ml Rheosorbilact so với NaCl 0,9% ông thấy có cải
thiện đáng kể về huyết động ở chỉ số tim (CI tăng 30% so với 8% với p<0,05)
(2009) [15].
Muntyan S.A. và cộng sự đã sử dụng Rheosorbilact cho bệnh nhân giãn
tĩnh mạch thực quản giúp cải thiện vi tuần hoàn, sửa chữa huyết động và cân
bằng nọi môi (2008) [18].
18
Georgiyanc M.A., Kosunov V.A sử dụng Rheosorbilact cho trẻ em bị
nhiễm trùng huyết liều 10ml/kg trong vòng 20 phút tăng thể tích thất trái cuối
tâm trương, thể tích nhát bóp và chỉ số tim (p>0,05) [20].
Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trên chưa có nghiên cứu nào cho
Rheosorbilact truyền trước khởi mê nhất là ở người cao tuổi để giảm thiểu
những rủi ro trong giai đoạn chu phẫu.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân cao tuổi được gây mê NKQ, phẫu thuật tại trung tâm GMHS
và chống đau, bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi ≥ 60
- ASA I-II, Mallampati I-II, khoảng cách giáp-cằm ≥ 6cm
- Phẫu thuật theo chương trình
- Gây mê NKQ
- Không có bệnh lý tim mạch, không có bệnh lý mạn tính kèm theo
- Kết quả xét nghiệm Công thức máu, Sinh hóa máu trong giới hạn
bình thường
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Không thỏa mãn các tiêu chuẩn trên
19
- Bệnh nhân có chống chỉ định với Propofol, Fentanyl, tracrium,
Rheosorbilact, Ringer lactat.
- Bệnh nhân có BMI >25 hoặc <18
- Bệnh nhân đặt NKQ khó
- Bệnh nhân đái tháo đường
2.2. Thời gian, địa điểm
Thời gian: Từ tháng 01/03/2014 đến 30/08/2014
Địa điểm: Trung tâm GMHS và chống đau Bệnh viện trường ĐH Y Hà Nội
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp có đối chứng
Chọn mẫu: Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm đối
tượng nghiên cứu (Nhóm I, II) bằng phương pháp bốc thăm khi vào phòng mổ.
Cỡ mẫu: 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
Phương tiện kỹ thuật:
+ Thuốc và dịch truyền:

Thuốc dùng trong gây mê: Diprivan PFS 1% ống 500mg/50ml của hãng
Atra–Zeneca, Fentanyl, Tracrium.
Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Ephedrine, Atropin, Adrenalin, Ventolin.
Dịch truyền: Rheosorbilact, Ringerlactat.
+ Phương tiện gây mê hồi sức:
Bơm tiêm điện TERUMO TE-371 có phần mềm “Diprifusor_TCI” để sử
dụng riêng cho sản phẩm “Diprivan PFS” của hãng Atra-Zeneca.
Mornitor theo dõi mạch, huyết áp động mạch xâm lấn, PVC, ECG, SpO
2
.
Kim luồn số 18G, 20G; khoá chạc 3; dây truyền; dây nối bơm tiêm điện;
bơm tiêm nhựa 5 ml, 10 ml, 20 ml; điện cực tim, băng dính.
20
Bóng Ambu, Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ các số, sonde hút, máy hút,
máy Bis.
Phương pháp thu thập số liệu:
Chuẩn bị bệnh nhân:
Tại phòng bệnh, khoa Ngoại:
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, siêu âm
tim, khám gây mê trước ngày phẫu thuật.
- Chuẩn bị trước mổ thường qui: Thụt tháo, nhịn ăn uống từ 21 giờ
tối trước mổ, uống thuốc an thần: 2 viên seduxen 5mg.
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm để bệnh nhân
hợp tác thực hiện.
Tại phòng mổ:
- Cho bệnh nhân nằm trên bàn mổ, đặt tư thế đầu bằng.
- Lắp mornitor theo dõi ECG, SpO
2
.
- Cho bệnh nhân thở oxy qua mask 6-8 l/ph.

- Đặt 02 đường truyền: 01 ở cẳng tay bằng kim luồn số 20G, 01 ở
tĩnh mạch cảnh ngoài bằng kim luồn số 18G.
- Đo huyết áp động mạch xâm lấn ở động mạch quay vùng cổ tay
(kim luồn 20G).
Tiến hành:
Trước khởi mê:
- Nhóm I : Truyền Rheosorbilact liều 4ml/kg trong vòng 30 phút,
truyền trước khởi mê.
21
- Nhóm II : Truyền Ringer lactat liều 8ml/kg trong vòng 30 phút,
truyền trước khởi mê.
Sau đó, ở cả 2 nhóm: Sử dụng Propofol-TCI: Nhập cân nặng, tuổi bệnh
nhân. Đặt nồng độ đích tại não ban đầu Ce=1,5mcg/ml. Tăng thêm 0,2mcg/ml
mỗi 2 phút đến khi BIS giảm xuống dưới 60 (trong khoảng 40-60), tiêm
Fentanyl 2mcg/kg, sau 60s tiêm Tracrium 0,5mg/kg. Khi có tụt huyết áp, cho
bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao, cho thuốc ephedrin 3-10 mg tĩnh mạch.
Nhắc lại sau 5 phút nếu huyết áp chưa về mức bình thường. (Tụt huyết áp là
khi huyết áp của bệnh nhân giảm đi quá 20% huyết áp nền). Dịch truyền duy
trì trong và sau mổ cho cả 2 nhóm bằng Ringer lactat 5ml/kg/h.
Mạch chậm dưới 55 lần/phút được điều trị bằng Atropin 0,5 mg
tiêm tĩnh mạch.
Các chỉ số nghiên cứu:
Số liệu được thu thập theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn bởi người nghiên
cứu. Gồm các thông tin:
- Đặc điểm bệnh nhân: Họ và tên, giới, tuổi, chiều cao, cân nặng,
BMI, ASA, Mallampati, khoảng cách giáp-cằm, loại bệnh lý phẫu thuật,
bệnh kèm theo.
- Các chỉ số: M, HATT, HATr, HATB, PVC theo dõi trước khi khởi
mê, liên tục từ khi tiêm thuốc mê đến khi đặt xong NKQ 10 phút.
- Xử trí khi có tụt huyết áp, mạch chậm: số lần phải điều chỉnh tư thế đầu

thấp, ước lượng lượng dịch đã truyền, lượng thuốc ephedrin, atropin đã dùng.
- Các chỉ số : Khí máu ( Đường máu, điện giải, PH, BE, HCO
3
¯) trước
truyền dịch, sau truyền dịch và sau khởi mê 30 phút, phản ứng dị ứng, đau
chỗ truyền dịch, khó thở, khó chịu khác.
22
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần
mềm SPSS 16.0.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân.
- Các dung dịch truyền cho bệnh nhân đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Giới, tuổi, cân nặng
Bảng 3.1. Tuổi, cân nặng, giới, BMI theo nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Tuổi Cân nặng Giới BMI P(so sánh 2
nhóm)
Nhóm I
Nhóm II
3.1.2. Phân loại ASA theo nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.2. Phân loại ASA theo nhóm nghiên cứu
Đặc điểm ASA I ASA II Tổng
P (so sánh
2 nhóm)
Nhóm I

Nhóm II
Tổng
23
3.1.3. Tỷ lệ nhóm bệnh phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu
Bảng 3.3. Tỷ lệ nhóm bệnh phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II Tổng
PT tiêu hóa
PT tiết niệu
PT khác
3.2. Sự thay đổi một số chỉ số huyết động
3.2.1. Sự thay đổi nhịp tim
3.2.1.1. Sự thay đổi nhịp tim ở nhóm I
Bảng 3.4. Nhịp tim của nhóm I ở các thời điểm
Thời điểm
Nhịp tim
(l/ph)
Giảm so với T0
(l/ph)
p
(so với T0)
Ban đầu (T0)
Sau truyền dịch (T1)
Ngay trước đặt NKQ (T2)
Ngay sau NKQ (T3)
Sau NKQ 5ph (T4)
Sau NKQ 10ph (T5)
3.2.1.2. Sự thay đổi nhịp tim ở nhóm II
Bảng 3.5. Nhịp tim của nhóm II ở các thời điểm
Thời điểm
Nhịp tim

(l/ph)
Giảm so với T0
(l/ph)
p
(so với T0)
Ban đầu (T0)
Sau truyền dịch (T1)
Ngay trước đặt NKQ (T2)
Ngay sau NKQ (T3)
Sau NKQ 5ph (T4)
24
Sau NKQ 10ph (T5)
3.2.1.3. So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm
Bảng 3.6. Nhịp tim tại các thời điểm theo nhóm nghiên cứu
Thời điểm
Nhịp tim (l/ph) p
(so sánh 2 nhóm)
Nhóm 1 Nhóm 2
Ban đầu (T0)
Sau truyền dịch (T1)
Ngay trước đặt NKQ (T2)
Ngay sau đặt NKQ (T3)
Sau đặt NKQ 5ph (T4)
Sau NKQ 10ph (T5)
3.2.2. Sự thay đổi huyết áp
3.2.1.1. Sự thay đổi HATT, HATr, HATB nhóm I
Bảng 3.7. Huyết áp của nhóm I ở các thời điểm
Thời điểm
HA
(mmHg)

Giảm so với T0
(l/ph)
p
(so với T0)
Ban đầu (T0)
Sau truyền dịch (T1)
Ngay trước đặt NKQ (T2)
Ngay sau đặt NKQ (T3)
Sau NKQ đặt 5ph (T4)
Sau NKQ 10ph (T5)
25
3.2.1.2. Sự thay đổi HATT, HATr, HATB ở nhóm II
Bảng 3.8. Huyết áp của nhóm II ở các thời điểm
Thời điểm HA(mmHg) Giảm so với T0
p
(so với T0)
Ban đầu (T0)
Sau truyền dịch (T1)
Ngay trước đặt NKQ (T2)
Ngay sau đặt NKQ (T3)
Sau đặt NKQ 5ph (T4)
Sau NKQ 10ph (T5)
3.2.1.3. So sánh sự thay đổi HATT, HATr, HATB giữa 2 nhóm
Bảng 3.9. Huyết áp tại các thời điểm theo nhóm nghiên cứu
Thời điểm HA(mmHg) p
(so sánh 2 nhóm)
Nhóm I Nhóm II
Ban đầu (T0)
Sau truyền dịch (T1)
Ngay trước đặt NKQ (T2)

Ngay sau đặt NKQ (T3)
Sau đặt NKQ 5ph (T4)
Sau NKQ 10ph (T5)
3.2.1.3. So sánh sự thay đổi PVC giữa 2 nhóm
Bảng 3.10. PVC tại các thời điểm theo nhóm nghiên cứu