đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacaine 0,5% - fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung đường bụngdocx

1
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
==========
BI TH BCH NGC
Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
bằng hỗn hợp Ropivacaine 0,5% - Fentanyl
trong phẫu thuật cắt tử cung đờng bụng
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN HU T
H NI 2013
3
CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASA : Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ
(American society of anesthesiologist )
BN : Bệnh nhân
DNT : Dịch não tủy
GMHS : Gây mê hồi sức
HA : Huyết áp
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
GTTS : Gây tê tủy sống
NMC : Ngoài màng cứng
NKQ : Nội khí quản
PT : Phẫu thuật
PTV : Phẫu thuật viên

T : Đốt sống ngực
L : Đốt sống thắt lưng
S : Đốt sống cùng
VAS : Thang điểm đánh giá độ đau ( Visual Analogue Score)
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung là bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ với tỉ lệ cao
[1].Thường gặp ở tuổi 35 trở lên, người da đen nhiều gấp 3 đến 4 lần so với
người da trắng.Bệnh thường được phát hiện ở tuổi 40- 50, có khoảng 3 % phụ
nữ ở tuổi 20 bị u xơ tử cung [1], [4].
Phẫu thuật cắt tử cung là biện pháp điều trị một số bệnh phụ khoa lành
tính và ác tính của phụ nữ.Có 3 phương pháp phẫu thuật cắt tử cung đó là cắt
tử cung nội soi, cắt tử cung qua đường âm đạo và cắt tử cung qua đường
bụng. Trong đó cắt tử cung qua đường bụng là phương pháp điều trị được áp
dụng nhiều nhất 65,2 %.
Tỉ lệ phụ nữ bị cắt tử cung trong bệnh lý phụ khoa là rất lớn. Hàng năm
người ta ước tính ở Pháp có từ 30.000 đến 40.000 trường hợp, ở Mỹ khoảng
59.000 trường hợp [4 ]. Ở Việt nam chưa có thống kê cụ thể nào nhưng tại
bệnh viện Phụ sản Hà Nội hàng năm thực hiện khoảng 1.200 đến 1.500
trường hợp.
Hiện nay với sự phát triển của ngành Gây mê hồi sức đã có nhiều
phương pháp vô cảm cho phẫu thuật cắt tử cung như gây mê toàn thân, gây tê
tủy sống, gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng…
Ở Việt nam việc sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp với Fentanyl để
gây tê tủy sống trong phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên bên
cạnh tác dụng tốt còn có những tác dụng không mong muốn như gây ức chế
thần kinh giao cảm gây giãn mạch, tụt huyết áp nhiều đặc biệt có thể gây độc
cho hệ thần kinh trung ương (TKTW) và tim mạch.
5
Ropivacaine là một loại thuốc gây tê mới ra đời thuộc họ amino amid.

Trong nghiên cứu tiền lâm sàng Ropivacaine ít gây độc tính trên thần kinh và
tim mạch hơn so với Bupivacaine [14 ].
Trên thế giới Ropivacaine đã được nghiên nghiên cứu tuy nhiên ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào vì vậy với mong muốn tìm ra một loại thuốc tê
mới an toàn hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng vô cảm
của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacaine 0,5% - Fentanyl trong
phẫu thuật cắt tử cung đường bụng” nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp
Ropivacaine0,5%- Fentanyl với Bupivacaine 0,5% -Fentanyl trong
phẫu thuật cắt tử cung đường bụng.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp vô cảm trên.
6
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử gây tê tủy sống
Lần đầu tiên gây tê tủy sống được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần
kinh học người Mỹ có tên J. Leonarde Corning làm thực nghiệm đã tiêm
nhầm Cocaine vào khoang DMN của chó. Sau k hi tiêm ông nhận thấy chó bị
liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và não bộ vẫn
bình thường.Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898, August Bier- nhà
phẫu thuật người Đức đã dùng Cocaine để GTTS cho chính bản thân ông và
những người tình nguyện.Kết quả là những người được gây tê khi mổ không
đau mà vẫn tỉnh táo.Từ đó GTTS chính thức được áp dụng trên người.
Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và
Taicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của Cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của Cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc.Năm 1877, Brown đã trộn adrenaline vào Cocaine để
GTTS [6].
Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác được phát hiện ít độc
tính hơn như:

- Năm 1904 phát hiện ra Storacaine
- Năm 1905 phát hiện ra Provacaine
- Năm 1929 phát hiện ra Dibuvacaine
- Năm 1931 phát hiện ra Tetracaine
- Năm 1943 phát hiện ra Lidocaine
- Năm 1957 phát hiện ra Mepivacaine
- Năm 1963 phát hiện ra Bupivacaine
- Năm 1990 phát hiện ra Ropivacaine [6]
7
Năm 1900, Alfred Barker- nhà phẫu thuật người Anh đã nêu trọng lượng
của thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống làm ảnh hưởng tới kỹ thuật
GTTS và sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê trong khoang DMN.
Năm 1907, Alfred Barker đã gây tê DMN bằng dung dịch tăng tỉ trọng
Storacaine Dextrose. Cùng năm đó Dean cũng mô tả kỹ thuật GTTS và sau
này Walter Lemmon và Edward đã hoàn thành kỹ thuật này và cho đó là một
kỹ thuật để mổ nửa người dưới.
Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng dung dịch procaine giảm tỷ
trọng để GTTS.Từ đó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư thế BN
để điều chỉnh mức tê được quan tâm trong quá trình GTTS [5], [7].
Năm 1938, Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS
làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hành này.
kích thước nhỏ dễ dàng hơn. Việc sử dụng kim gây tê có kích thước nhỏ
và điều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột sống làm giảm tổ thương
màng cứng nên hạn chế được biến chứng đau đầu sau GTTS [8 ].
Năm 1970, các thụ thể của Opioid ở tủy sống được phát hiện khi tiêm
thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác theo
khoanh tủy chi phối.
Năm 1977, Yaksh báo cáo về tác dụng giảm đau bằng morphin khi
GTTS cho chuột. Từ đó việc sử dụng morphin hoặc kết hợp morphine với
thuốc tê để GTTS được áp dụng nhiều trong lâm sàng.

Năm 1991, Ringler dựa trên ý tưởng của Dean (1907 ) đã sử dụng các
microcatherter để GTTS liên tục ( continuous spinal anesthesia ) là một kỹ
thuật có nhiều ưu điểm với chất lượng tốt về gây tê và giảm đau sau mổ.
8
Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòng
ngừa như những tai biến tụt HA nên truyền 500 ml HTM 0,9% trước GTTS để
hạn chế biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo hoặc kết hợp
với thuốc co mạch ephedrine để nâng HA, mạch chậm sử dụng atropine để nâng
mạch. Phòng ngừa đau đầu dùng kim nhỏ ( 27G- 29 G) [5], [6].
1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống.[5 ]
1.2.1. Cột sống.
Cột sống cong hình chữ S được cấu tạo bởi 32- 35 đốt sống hợp lại từ lỗ
chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tủy sống bao gồm : 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống
ngực ( T ), 5 đốt sống thắt lưng ( L ), 5 đốt sống cùng ( S ), 4- 6 đốt sống cùng
cụt ( SC ). Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4- T5, đốt sống cao nhất là
L2- L3.Chiếu cong của cột sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phối
thuốc trong DNT.
Khe đốt sống là khoảng giữa 2 gai sau của 2 đốt sống liền kề nhau, đây
thường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tùy từng đoạn
cột sống.
Các gai sau của đoạn thắt lưng gần như nằm ngang, do đó các khe liên
đốt sống rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang DMN. Càng lên cao
càng khó do các gai sau đốt sống càng chếch.
9
1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da phía lưng và khoang DMN là:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên sống: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau của các đốt sống.
- Dây chằng dưới sống hay còn gọi là dây chằng liên gai, nó liên kết các đốt
sống với nhau, ở phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa các

dây chằng xương sống. Dây chằng này nếu bị xơ hóa sẽ khó khăn cho việc
chọc kim vào màng nhện.
- Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợi chun tạo nên thành của ống sống chắc
nhất, là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và khoang dưới
màng cứng. Ở người già có thể bị vôi hóa làm khó khăn cho việc chọc kim
GTTS.
- Màng cứng: là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng chạy từ lỗ
chẩm tới đốt xương cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện. Màng cứng
che phủ toàn bộ ống tủy và phủ kéo dài theo các đôi dây thần kinh tới tận các
lỗ chia. Màng này có đặc điểm là những thớ sợi chạy dọc theo chiều dài của
cột sống. Đây là đặc điểm cần lưu ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang các sời
thớ này sẽ làm thoát DNT hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương và kích thích
màng cứng dễ gây đau đầu.
- Màng nhện: là một vùng cực mỏng áp sát phía trong của màng cứng, không
có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và để lại di
chứng tổn thương thần kinh. Màng này trượt trên màng cứng và bịt lỗ thủng
màng cứng do đó hạn chế được thoát DNT ra khoang NMC.
- Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chưc thần kinh. DNT được
chứa giữa màng nuôi và màng nhện.
1.2.3. Các khoang
10
Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trước là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và tất cả
các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống.Khoang có áp lực âm, áp lực này phụ
thuộc vào áp lực âm của lồng ngực.Ở người trưởng thành, tận cùng của
khoang tương đương với đốt sống cùng 2.
Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưới nhện dương tính, vì vậy nếu
dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc.
Nguyên nhân là do sự chênh lệch áp lực giữa 2 khoang màng bao quanh tủy
sống giới hạn bởi màng nhện và màng cứng. Nằm trong khoang dưới nhện là

tủy sống, các rễ thần kinh và DNT.
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức
L2. Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng
nhện và màng nuôi. Khi GTTS nên chọc kim ở mức L2 để tránh tổn thương
tủy sống.
Phần đuôi tủy sống hình chop, các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo
thành đuôi ngựa. Tủy sống có 2 đoạn phình tủy trong đó đoạn từ T10 ảnh
hưởng nhiều đến sự lưu thong DNT.Các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống. Rễ
trước là các rễ vận động, các rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên về não
( rễ thần kinh cảm giác ). Chúng kết hợp với nhau thành dây thần kinh tủy
sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống.
11
Tủy sống được cung cấp máu nhờ các động mạch trong tủy sống, sinh ra
từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tủy.Lưới này nối các động
mạch gai sau bên.Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, chia thành
động mạch gai trước và động mạch gai sau bên.Hệ động mạch chi phối cho
tủy sống đến nằm phía trước tủy nên ít gặp biến chứng khi GTTS.Trong khi ở
vùng tủy cổ có từ 4-8 đôi động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng thắt lưng
chỉ có 1 động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC rồi đổ vào tĩnh mạch
Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.
1.2.6. Dịch não tủy
Dich não tủy là dịch không màu, trong suốt được dẫn xuất từ đám rối
mạch máu của các não thất, thông với khoang dưới nhện qua các lỗ luchska ra
bề mặt não và các lỗ Magendi xuống tủy sống. DNT được hấp thụ ở các
nhung mao màng nhện nằm dọc hạt pachioni. Tuần hoàn dịch não tủy rất
chậm ( khoảng 3ml/giờ ) do vậy phân phối thuốc tê chủ yếu theo cơ chế
khuếch tán.

Tổng thể tích DNT khoảng 120- 140 ml, ở nhiệt độ37
0
C có tỷ trọng là
1.003- 1.009, pH: 7.35- 7.60; thành phần điện giải của DNT như trong huyết
tương bình thường.
- Glucose: 50- 80
- Cl
-
: 120- 130 mEq
- Na
+
: 140- 150 mEq
- HCO
3
-
: 25- 30 mEq
- Ni tơ: 20- 30 mg
- Protein rất ít
12
Các chất thấm có khả năng qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất
nhanh, đó là các chất có độ hòa tan trong mỡ cao.
Áp lực trung bình của não tủy là: 14.8 cm H
2
O, nó phụ thuộc vào các chỉ
số sau:
- Tăng áp lực của tĩnh mạch, áp lực của dòng máu ở động mạch, độ thẩm thấu
của huyết tương.
- Tổn thương do u não, viêm não, cao HA, suy tim.
- Co bóp cơ khi chuyển dạ đẻ.
- Thay đổi sinh lý do tư thế: khi nằm áp lực DNT đồng đều từ não xuống tủy

sống ( 7- 20 cm H
2
O ), khi ngồi DNT dồn xuống, khoang NMC hẹp lại và áp
lực DNT tăng dần ( 20- 25 cm H
2
O ). Ảnh hưởng của tư thế liên quan đến sự
lan tỏa thuốc tê trong các tư thế khác nhau khi GTTS. Tác dụng của DNT chủ
yếu là bảo vệ tổ chức não tủy, bù lại thể dịch cho tổ chức não, giảm bớt các co
kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh.
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật
Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tủy sống từ T1-
L2, theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng để
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Các sợi hậu hạch đi ra cùng với các dây thần
kinh ngoại vi và dây thần kinh tạng. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây
hiện tượng giãn mạch, hạ HA.
Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ
các tế bào sừng bên tủy sống đọa S2- S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các cơ
quan được chi phối khi GTTS, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnh hưởng trừ ở
mức S2, S3, S4 chi phối vùng tiểu khung.
1.2.8. Phân phối tiết đoạn
13
Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho
mỗi vùng cơ thể nhất định. Vì thế khi nắm được mối quan hệ này sẽ lựa chọn
mức chọc kim phù hợp và dự đoán được các tác dụng phụ cũng như biến
chứng có thể xảy ra ở mức tê tương ứng.
Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm
chọc kim nên trong GTTS cần kết hợp với các yếu tố sau:
- Thể tích thuốc tê
- Tư thế bệnh nhân
- Tỷ trọng của thuốc

- Tốc độ tiêm thuốc tê
- Có trộn hay không trộn them DNT.
Để đảm bảo thành công kỹ thuật, một số mốc chính cần ghi nhớ:
- Vùng vai do các đám rối cánh tay chi phối
- Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối
- Các nhánh chi phối cho tim từ T4
- Vùng bụng trên do các nhánh từ T6- T10
- Vùng rốn do các nhánh T10
- Vùng nếp bẹn do các nhánh T12
- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối.
- Bộ phận sinh dục nữ có nhánh chi phối từ T10, cổ và thân tử cung được chi
phối từ T11, T12 và một phần L1, thậm chí có thể cao hơn. Đôi khi tử cung
còn nhận được một số nhánh xuất phát từ buồng trứng.
Nếu BN có nhịp tim chậm tức là mức phong bế đã lên tới T4- T5. Nếu
BN thấy tê và không đếm được bằng ngón tay cái là mức tê đã tới C8- T1.
1.3. Tác dụng sinh lý của GTTS.[5], [6], [8]
1.3.1. Tác dụng vô cảm của GTTS.
14
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh
kích thước nhỏ, có và không bọc Myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê.
Như vậy tên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất
hiện nhanh sau trình tự từ cảm giác đau, nhiệt độ, thần kinh tự động, cảm giác
sờ… cuối cùng là ức chế vận động.
1.3.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động
Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinh
giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và
tụt HA. Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh cành cao, tụt HA càng nặng và

khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4 ức chế dẫn truyền trong tim,
nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim.
1.3.3. Tác động của GTTS lên chức năng hô hấp
GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế
hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ.Khi đó nó
mới ức chế vận động cơ hoành và các cơ liên sườn. Các tác giả đều cho rằng
tác động ức chế tuần hoàn vah hô hấp của GTTS không nguy hiểm nếu như
chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời.
1.3.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết
Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng stress với
phẫu thuật. Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì GTTS ức chế sự tăng
Cortisol, Cathecolamin và đường máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.
15
1.3.5. Tác đông của GTTS lên hệ tiêu hóa.
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà không
ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non vẫn còn,
chỉ có các cơ thắt là giãn ra.Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi
phối từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnh nhân
vẫn còn cảm giác đau tức tạng.
1.3.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục
GTTS có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm HA và gây
giảm mức lọc cầu thận ( 5- 10 % khi gây tê DMN ở mức cao).
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí đái sau mổ.
1.4. Thuốc dùng trong GTTS
1.4.1. Bupivacaine ( Marcaine )
1.4.1.1Tính chất lý hóa của bupivacaine:
Bupivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Bupivacaine được tổng
hợp vào năm 1957 bởi Af Ekenstam. Cấu trúc hóa học của bupivacaine gần
giống mepivacaine, chỉ khác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên
vòng piperidin.

Tên hóa học: 1. Butyl- 2,6- Pipecoloxyl Hydrochloride
Trọng lượng phân tử: 288
Tỷ trọng của Marcaine 0,5% để GTTS là: 1.026 ở 20
0
C
1.020 ở 37
0
C
( Tỷ trọng của dịch não tủy là 1.003- 1.009 )
16
Công thức cấu tạo:
Bupivacaine là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là
8,01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88-96%. Dung dịch muối
hydroclorid của bupivacaine tan trong nước, ở đậm độ 1% có PH từ 4,5- 6,0.
1.4.1.2. Dược động học của bupivacaine
Hấp thu: Các dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu
thuốc nhanh là gây tê thấm, tê đám rối, tê NMC, tê khoang cùng và TTS. Vì
tác dụng có hại của bupivacaine lên hệ tim mạch nên hiện nay không dùng
cho gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch.
Bupivacaine dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần
kinh. Một khi thuốc đã ngấm vào tuần hoàn chung thì ít có tác dụng trở lại tổ
chức thần kinh mà nó chỉ tác dụng ở các cơ quan khác như não, tim và đây
chính là tác dụng không mong muốn của gây tê tại chỗ. Các tác dụng không
mong muốn phụ thuộc vào mức độ phân bố trong lòng mạch, độ phân bố
ngoài lòng mạch, chuyển hóa và thải trừ thuốc tê.
Chuyển hóa và thải trừ: Chuyển hóa của bupivacaine là nhờ các enzyme
ở ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm chuyển hóa là 2,6- pipecoloxylidid
chiếm chủ yếu, 2,6- xylidin, pipecolic acid. Gần 5-10% sản phẩm được đào
thải qua đường nước tiểu dưới dạng hoạt động.
17

1.4.1.3)Dược lực học của bupivacaine
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacaine mạnh gấp 4
lần so với Lidocaine, tăng đậm độ lên nữa cũng tăng mạnh tác dụng nhưng
đồng thời cũng làm tăng độc tính. Dung dịch thuốc thường dùng trên lâm
sàng là 0,25 % và 0,5 %
Bupivacaine có pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự
do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy sự chênh lệch giữa ức
chế cảm giác và vận động, mức ức chế vận động ở đậm độ bupivacaine 0,75
% trong khi Lidocaine ức chế vận động và cảm giác gần như nhau.
1.4.1.4. Sử dụng bupivacaine trong lâm sàng
Chỉ định: Gây tê thấm, gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng,
gây tê NMC, gây TTS…
Dung dịch bupivacaine GTTS thường có nồng độ 0,5 % và 0,75 % và
chia làm 2 loại:
- Dung dịch đồng tỷ trọng là bupivacaine không pha glucose
- Dung dịch tăng tỷ trọng là dung dịch bupivacaine có pha thêm glucose 5 %
hoặc 8 %
- Liều lượng sử dụng bupivacaine trong GTTS không quá 15mg.
1.4.1.5. Độc tính của bupivacaine
Bupivacaine là thuốc tê có độc tính mạnh gấp 4 lần lidocaine và gấp
khoảng 1,5 lần edocain. Nhiễm độc bupivacaine thường rất nặng và khó điều
trị do thuốc có tác dụng trên kênh natri- kali ở màng tế bào theo cơ chế vào
nhanh ( fast- in) ra chậm ( slow- out).
18
Độc tính trên hệ thần kinh: Với nồng độ huyết tương 1.6 µg/ml thấy xuất
hiện ù tai, chóng mặt, mệt mỏi… với nồng độ 4µg/ml xuất hiện co giật. Nếu
tăng liều sẽ có biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và
hoạt hóa cả vỏ não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ TKTW có thể dẫn đến tử vong.
Độc tính trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc
thần kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacaine đối với tim mạch hơn

lidocain 10- 20 lần. Bupivacaine làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây hạ
HA, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim.
Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacaine là gây rối
loạn nhịp thắt, thay đổi song ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm
chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất, ngừng tim. Người ta cho rằng QT
kéo dài, QRS giãn rộng là dấu hiệu của tiềm tang của nhiễm độc bupivacaine.
Vì vậy cần thận trọng khi dùng thuốc cho trường hợp có nhịp tim chậm, rối
loạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis.
1.4.2. Ropivacaine
1.4.2.1.Tính chất lý hóa:
Ropivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, với tên hóa học: S-(-) –
1 – propyl-2’, 6’-pipecoloxylidine hydrochloride monohydrate.
Công thức hóa học:
Ropivacaine có một trung tâm quay cực dưới dạng đồng phân S. Nó tan
rất tốt trong dầu, giá trị PKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước là 141 ( ở 25o
C, n-octanol/ đệm phosphate với PH 7,4.
Công thức cấu tạo:
19
Dung dịch tiêm Anaropine ( Ropivacaine hydrochloride) là dung dịch vô
khuẩn , đẳng trương, đẳng áp. PH của dung dịch được điều chỉnh 4,0-6,0 bằng
natri hydroxide hoặc acid hydrochloric. Dung dịch không chứa chất bảo quản.
1.4.2.2. Dược động học:
Hấp thu: Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều,
loại phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacaine có dược lực học
tuyến tính.Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
Ropivacaine hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng
cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha
hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacaine, giải
thích lý do vì sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối
kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.

Phân bố: Trong huyết tương, ropivacaine chủ yếu lien kết với anpha1-
acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%.Thể tích phân bố ở trạng
thái hằng định là 47 lít.
Ropivacaine có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacaine tự do cân
bằng nhau ở mẹ và thai nhi. Lượng protein lien kết trong máu của thai nhi
thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần của
thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.
20
Chuyển hóa: Ropivacaine được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng
hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine( được chuyển hóa
bởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX ( được chuyển hóa bởi
CYP3A4). PPX là một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX
tự do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấp khoảng 20 lần so với
ropivacaine tự do. PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dung một
liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứng
lien tục.
Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1%
ropivacaine đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacaine có độ
thanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440ml/phút, độ thanh thải của
ropivacaine không gắn kết là 8 lít/ phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút.
Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỉ lệ chiết
xuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4.
1.4.2.3.Dược lực học:
Ropivacaine gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng
cách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng
có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim.
Ropivacaine có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây
tê phẫu thuật, còn dung liều thấp có thể gây ức chế cảm giác ( giảm đau ).
Việc dung them adrenaline không cải thiện được thời gian và cường độ của ức
chế do ropivacaine tạo ra.

Ropivacaine có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn so
với levobupivacain và bupivacaine.
21
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật cho
thấy ropivacaine có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng
so với bupivacaine.
Ropivacaine ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacaine và sự
thay đổi xảy ra ở liều ropivacaine và levobupivacaine cao hơn so với
bupivacaine.
Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm
chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và
ngừng tim. Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacaine cho đến trụy tim
mạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacaine và bupivacaine,
mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn. Điều này cho thấy
ropivacaine có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường
hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều.
1.4.2.4. Chỉ định và liều lượng:
Chỉ định: - Gây tê NMC trong PT, bao gồm cả mổ đẻ
-Gây tê nội tủy mạc ( dưới màng nhện)
- Phong bế thần kinh lớn
- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc
- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn đẻ
giảm đau sau PT hoặc giảm đau sau đẻ…
Liều lượng và cách dùng:
Gây tê PT thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so với nồng độ
2mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp.
22
1.4.3. Fentanyl
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau
trung ương.

1.4.3.1. Dược động học
Sự hấp thu và thải trừ của thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều
đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm TS,
tiêm NMC.
Phân phối và thải trừ:
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận,
tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
- Thuốc có thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ
em.
Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70- 80 % nhờ hệ thống mono-
oxygenase bằng các phản ứng N- Dealkylation oxidative và phản ứng thủy phân.
Đào thải: Thuốc đào thải 90% qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
không hoạt động và 6 % dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.4.3.2. Dược lực học
Tác dụng trên TKTW: Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau
sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều
nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 50- 100 lần morphin,
có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo.Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm
23
tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây
tình trạng quên nhưng không thường xuyên.
Tác dụng trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động
ngay cả khi dùng liều cao. Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành
mạch nên không gây tụt HA lúc khởi mê. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là
lúc khởi mê, thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
Tác dụng trên hô hấp: Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức
chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thong khi
dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng

ngực, điều trị bằng bezodiazepin thì hết.
1.4.3.3. Sử dụng trong lâm sàng
Dùng trong gây mê thong thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc
ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.
Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: Khi phối hợp Fentanyl với
bupivacaine liều 1- 2 µg/kg
24
Chỉ định
Nồng độ
mg/ml
Thể tích
ml
Liều dùng
mg
Thời gian
khởi phát
( phút)
Thời gian tê
(giờ)
Tiêm NMC
vùng thắt
lưng trong PT
7,5 15-25 113-188 12-20 3-5
Tiêm NMC
vùng thắt
lưng trong
mổ đẻ
7,5 15-20 113-150 10-20 3-5
Tiêm NMC
vùng ngực

giảm đau sau
PT
7,5
5-15 phụ
thuộc cấp
độ tiêm
38-113 10-20
Gây tê tủy
sống trong
PT
5,0 3-4 15-20 1-5 2-6
Phong bế
thần kinh lớn
(phong bế
đám rối TK
cánh tay)
7,5 10-40 75-300 10-25 6-10
25
1.4.2.5. Chống chỉ định:
Ropivacaine tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch.
Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp,
thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch .
Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid.
1.4.2.6. Độc tính của Ropivacaine
Sau khi tiêm tủy sống, thường không xuất hiện độc tính toàn thân do dùng
liều thấp.Tiêm tủy sống liều quá cao có thể gây phong bế toàn bộ tủy sống.
- Độc tính lên TKTW: diễn ra từ từ, với các triệu chứng và phản ứng ngày càng
nặng. Các triệu chứng đầu tiên là xây xẩm, mất cảm giác quanh miệng, tê
lưỡi… Mất ý thức và động kinh cơn lớn có thể xảy ra và kéo dài từ vài giây
đến nhiều phút.

- Độc tính trên tim mạch: Thường bắt đầu bằng các dấu hiệu nhiễm độc TKTW.
Nồng độ thuốc trong máu cao có thể dẫn đến hạ HA, chậm nhịp tim, loạn nhịp
tim và thậm chí ngừng tim. Trong một số trường hợp hiếm gặp ngừng tim có thể
xuất hiện mà không có các dấu hiệu nhiễm độc TKTW báo trước.
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật cho
thấy ropivacaine có độc tính trên tim thấp hơn cả về số lượng và chất lượng
so với bupivacaine.